Prevenção secundária
A profilaxia secundária se refere à prevenção da recorrência do tromboembolismo venoso. O risco de tromboembolismo venoso recorrente em pacientes com um primeiro episódio de tromboembolismo venoso sem fatores precipitantes que completaram pelo menos 3 meses de tratamento anticoagulante foi estimado em 10% no primeiro ano, 16% em 2 anos, 25% em 5 anos e 36% em 10 anos, com 4% dos eventos recorrentes de tromboembolismo venoso resultando em óbito.[152] Quando uma trombose venosa profunda (TVP) aguda ou uma embolia pulmonar (EP) é diagnosticada, a terapia anticoagulante é prescrita não só para tratar os sintomas locais, como dor e edema, e para evitar a extensão da TVP e/ou EP, mas também para fornecer a profilaxia secundária. A profilaxia em longo prazo é um termo utilizado principalmente para descrever o uso em longo prazo (e muitas vezes indefinido) de anticoagulação terapêutica em pacientes com tromboembolismo venoso que têm risco extremamente elevado de recorrência se a anticoagulação for interrompida.
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Isso inclui pacientes com trombofilia que têm um risco relativo de 1.65 de tromboembolismo venoso recorrente, em comparação com pacientes sem trombofilia, e pacientes com câncer ativo.[16][104]
O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda oferecer anticoagulação de fase prolongada com AOD em doses reduzidas (apixabana ou rivaroxabana) para pacientes com tromboembolismo venoso não provocado ou para aqueles com tromboembolismo venoso provocados por um fator de risco persistente (por exemplo, câncer ativo ou síndrome antifosfolipídica).[153]
A American Society of Clinical Oncology recomenda o seguinte tratamento para pacientes com câncer com tromboembolismo venoso estabelecido para prevenir a recorrência:[154]
A anticoagulação inicial pode envolver heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada (HNF), fondaparinux, rivaroxabana ou apixabana. Para pacientes que iniciam o tratamento com anticoagulação parenteral, HBPM é preferível à HNF para os 5-10 dias iniciais, desde que não haja comprometimento renal grave (definido como clearance da creatinina <30 mL/min).
Para profilaxia de longo prazo (≥ 6 meses), HBPM ou anticoagulantes orais diretos (AODs) (edoxabana, rivaroxabana ou apixabana) são preferíveis a antagonistas da vitamina K devido a sua melhor eficácia. Há uma redução na trombose recorrente, mas um aumento no risco de sangramento não importante clinicamente relevante com AODs, em comparação com HBPM. Portanto, recomenda-se precaução no uso de AODs em caso de malignidades gastrointestinais e geniturinárias e outros cenários com alto risco de sangramento da mucosa.
O teste de trombofilia pode ser considerado em pacientes selecionados com tromboembolismo venoso estabelecido, pois um resultado positivo pode afetar a duração do tratamento anticoagulante para profilaxia secundária.[16]
Nos EUA e na Europa, os AODs apixabana, dabigatrana e rivaroxabana são aprovadas para a prevenção do tromboembolismo venoso recorrente. Edoxabana também está aprovada na Europa, mas não nos EUA, para essa indicação. Vários estudos avaliaram o uso de AODs para tromboprofilaxia secundária:
Rivaroxabana é o único AOD que foi diretamente comparado com a aspirina para a prevenção secundária do tromboembolismo venoso.[153] O estudo EINSTEIN CHOICE randomizou pacientes de modo a receberem 12 meses de aspirina ou rivaroxabana depois de concluírem 6-12 meses de anticoagulação aguda após um tromboembolismo venoso agudo (provocado ou não provocado). Este ensaio mostrou uma redução absoluta de risco de 3% no tromboembolismo venoso recorrente com o uso de rivaroxabana. No entanto, 60% dos pacientes que participaram do EINSTEIN CHOICE apresentavam tromboembolismo venoso provocado, que não é o cenário habitual para profilaxia secundária prolongada.[155] [
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Um estudo clínico randomizado, duplo-cego, de fase 3, que contou com participação de pacientes com tromboembolismo venoso agudo, constatou que a edoxabana não é inferior à varfarina na prevenção do tromboembolismo venoso recorrente. Os eventos de sangramento importante foram semelhantes com ambos os medicamentos.[156]
Outro estudo constatou que a edoxabana não é inferior à dalteparina para o desfecho composto de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento importante em pacientes com câncer que apresentavam tromboembolismo venoso agudo sintomático ou incidental.[157]
No ensaio AMPLIFY-EXT, uma dose profilática de apixabana administrada como prevenção secundária foi tão eficaz quanto uma dose terapêutica para prevenir recorrência de tromboembolismo venoso e mortalidade. Este benefício ocorreu sem um aumento do risco de sangramento importante comparado com placebo.[158]
As preferências do paciente e o risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento devem influenciar na decisão de proceder com, ou continuar, a terapia anticoagulante de fase prolongada. Os pacientes que recebem anticoagulação de fase prolongada devem ter essa decisão reavaliada pelo menos uma vez ao ano, e, às vezes, podem haver mudanças significativas no estado de saúde. A anticoagulação de fase prolongada não tem uma data de término predefinida; há evidências limitadas disponíveis para orientar a decisão sobre quando (ou se) a anticoagulação deve ser interrompida.[153]
Em pacientes com tromboembolismo venoso provocado que interrompem a terapia anticoagulante (por escolha própria ou recomendação médica), aspirina pode ser oferecida como profilaxia secundária alternativa (embora menos eficaz). O ACCP considera isso preferível à ausência de tratamento. Os benefícios da aspirina devem ser ponderados em relação aos seus efeitos colaterais, particularmente o risco de sangramento.[153]
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