Complicações
A profilaxia do tromboembolismo venoso diminui o risco de desenvolver um tromboembolismo venoso, mas não o anula. Portanto, os médicos e enfermeiros responsáveis devem procurar rotineiramente por sinais e sintomas de TVP quando os pacientes são hospitalizados. Se houver suspeita de TVP, exames diagnósticos adequados devem ser realizados rapidamente para excluir essa complicação potencialmente fatal. A mobilização precoce facilitada pela equipe de atendimento nas enfermarias é fortemente encorajada para reduzir a probabilidade de desenvolvimento de um coágulo. Além disso, a tromboprofilaxia não deve ser interrompida, a menos que haja uma razão válida (por exemplo, sangramento ativo). A tromboprofilaxia mecânica deve, então, ser implementada.
Por causa da elevada mortalidade nos estágios iniciais da EP, o tratamento agressivo é necessário no caso de pacientes de alto risco (escore de Wells modificado >4, PA sistólica <90 mmHg).[148] A hipoxemia com pressão arterial sistólica <90 mmHg sugere EP maciça, que apresenta uma alta mortalidade.
O protocolo O2/ALS (suporte avançado de vida), o suporte hemodinâmico (incluindo o uso criterioso de inotrópicos) e a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada devem ser instituídos o mais rapidamente possível em todos os pacientes que apresentam essas características de alto risco.
A decisão de se iniciar trombólise ou anticoagulação deve ser feita numa base caso a caso de acordo com o quadro clínico, risco de EP e morbidade preexistente. A decisão tende a variar de acordo com a experiência local e os equipamentos do centro.
A colocação de filtro na veia cava inferior e a embolectomia cirúrgica podem ser apropriadas quando anticoagulação e/ou os trombolíticos são contraindicados. As decisões de risco/benefício precisam ser feitas de forma individual de acordo com os recursos locais e o quadro clínico.
Após a fase aguda, a anticoagulação em longo prazo com varfarina deve ser adaptada à doença subjacente (por exemplo, trombofilia) e aos fatores de risco.[149]
O risco de sangramento por anticoagulante varia de acordo com o tipo de anticoagulante (modo de administração, meia-vida e reversibilidade) e com os fatores de risco do paciente (com afecção não cirúrgica/cirúrgica, coagulopatia). Doses profiláticas obviamente causam menos sangramento que doses terapêuticas. Além disso, a definição de sangramento de grande e pequeno porte não é padrão entre os estudos, e a incidência de sangramento relatada nas publicações varia.
Os fatores de risco para sangramento (por exemplo, úlcera péptica ativa, doença hepática, trombocitopenia, hemostasia pós-cirúrgica, anestesia neuroaxial) devem ser cuidadosamente avaliados antes de qualquer decisão de se prescrever anticoagulantes profiláticos. Avaliações clínicas diárias de sangramento, bem como o monitoramento da hemoglobina ajudam a identificar qualquer fonte de sangramento precoce.
O manejo do sangramento associado à anticoagulação depende da localização e gravidade do sangramento.[150] Geralmente exige-se, de imediato, a remoção do anticoagulante, administrando um antídoto, se disponível (para a heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM) e varfarina), e oferecendo tratamento de suporte com transfusões. Por exemplo, Kcentra®, um concentrado de complexo protrombínico que contém 4 fatores dependentes da vitamina K, como o fator II, fator VII, fator IX e fator X, assim como as proteínas C e S, foi aprovado para a reversão do sangramento mediado por antagonista da vitamina K.[150]
Concentrados de complexos protrombínicos podem ser administrados seguindo as recomendações do fabricante, mas nenhum grande estudo publicado dá suporte à eficácia dessa abordagem. Um fator de coagulação Xa recombinante (alfa-andexanete) é um análogo de bioengenharia do fator Xa, sem nenhum efeito direto sobre a cascata da coagulação, que age como um chamariz para os inibidores do fator Xa. É aprovado nos EUA e na Europa para pacientes tratados com rivaroxabana e apixabana, quando a reversão da anticoagulação é necessária devido a sangramento descontrolado ou com risco de vida. Idarucizumabe, um anticorpo monoclonal que se liga à dabigatrana, foi considerado eficaz na normalização de testes de coagulação no ensaio REVERSE-AD.[151] Foi recentemente aprovado para reversão dos efeitos anticoagulantes da dabigatrana em situações de emergência. Embora os dados sejam limitados, a dabigatrana (mas não a rivaroxabana ou a apixabana) parece ser removida por diálise.
A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma complicação rara, mas grave em pacientes que estão recebendo ou que receberam heparina recentemente. Geralmente manifesta-se por uma queda de 50% ou mais da contagem plaquetária em 5 a 14 dias após o início de um ciclo de heparina. É mais comumente associada à heparina não fracionada (HNF) do que à heparina de baixo peso molecular (HBPM). Portanto, a TIH pode ser prevenida usando-se HBPM em vez da HNF como agente profilático. A trombose é uma complicação importante da TIH.
Para detectar a TIH, a medição da contagem plaquetária é recomendada pelo menos em dias alternados para os pacientes de maior risco (pacientes pós-cirúrgicos que estejam recebendo HNF profilática). Para os pacientes cirúrgicos que receberam HBPM profilática ou lavagens de cateteres com HNF, bem como para pacientes com afecções não cirúrgicas que receberam HNF profilática, a medição das contagens plaquetárias, pelo menos a cada 2 a 3 dias, é recomendada durante 4 a 14 dias. Nenhuma contagem plaquetária de rotina é recomendada para pacientes com afecções não cirúrgicas que receberam HBPM profilática (baixo risco).[3] No entanto, qualquer paciente que desenvolver trombose ou uma reação necrótica no local da injeção ao receber HNF ou HBPM deve realizar um hemograma completo para medir as plaquetas. Se houver suspeita de TIH, uma consulta com hematologista ou especialista em trombose é recomendada.
As reações podem incluir sintomas com grave risco de vida, como dificuldades respiratórias, sibilância e angioedema com edema da face, dos lábios, da língua ou da garganta. Essas reações requerem assistência médica imediata. As reações menos graves incluem erupção cutânea ou reações alérgicas no local da injeção. Para todas essas reações, recomenda-se a interrupção do agente desencadeante e um médico deve ser consultado.
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