Prevenção primária
As medidas estabelecidas para prevenção primária de acidente vascular cerebral (AVC) incluem: atividade física, prevenção de obesidade, dieta adequada, tratamento da hipertensão, da hipercolesterolemia e do diabetes, abstinência ao tabagismo, uso de drogas ilícitas ou consumo excessivo de álcool.[98][99]
Medidas preventivas adicionais podem estar indicadas em grupos particulares de pacientes.
A prevenção de um AVC adicional em paciente com ataque isquêmico transitório (AIT) é classificada como prevenção secundária.
Anticoagulação e fechamento do apêndice atrial para os indivíduos com fibrilação atrial
Em comparação com a terapia antiagregante plaquetária, a dose individualizada da varfarina e anticoagulantes orais associados reduzem o risco de AVC, AVC incapacitante e outras ocorrências vasculares importantes em cerca de um terço para pessoas com fibrilação atrial não valvar.[100] Para cada paciente, os benefícios da terapia de anticoagulação devem ser avaliados em comparação ao risco de hemorragia, especialmente as intracranianas.
Em pacientes com fibrilação atrial não valvar, os anticoagulantes orais diretos (AODs) como dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana são tão efetivos quanto a varfarina na prevenção do AVC, além de apresentarem um risco menor de hemorragia intracraniana.[101]
Em pacientes com fibrilação atrial, o fechamento cirúrgico do apêndice atrial esquerdo pode ser benéfico para reduzir o risco de AVC. Em pacientes com fibrilação atrial não valvar que apresentam AVC, o apêndice atrial esquerdo é a localização identificada do trombo em 90% das vezes.[102] Em um ensaio clínico randomizado realizado com 2379 pacientes com fibrilação atrial, ocorreu AVC isquêmico ou embolia sistêmica em 3.8 anos em 4.8% do grupo de oclusão do apêndice atrial esquerdo, em comparação com 7.0% do grupo sem oclusão.[103] A maioria desses pacientes (75%) continuou recebendo terapia antitrombótica contínua. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou um dispositivo para fechamento do apêndice atrial. No entanto, a eficácia do fechamento do apêndice atrial esquerdo comparada à dos AODs é desconhecida.[102] Em pacientes com alto risco de sangramento em decorrência da anticoagulação oral, o fechamento do apêndice atrial esquerdo pode reduzir o risco de sangramento em longo prazo, com um risco de AVC isquêmico comparável ao da anticoagulação com um antagonista da vitamina K (por exemplo, varfarina).[102]
Tratamento da hiperlipidemia
O uso do agente redutor de colesterol ezetimiba está associado com redução no risco de AVC.[104][105]
Há uma sólida base de evidências para os benefícios dos inibidores da pró-proteína convertase subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9) (por exemplo, evolocumabe, alirocumabe), e de que eles reduzem o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C).[106] BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events Opens in new window O evolocumabe reduziu os lipídios e os eventos cardiovasculares em pacientes com hiperlipidemia, em comparação com a terapia padrão.[107][108] O evolocumabe foi aprovado pela FDA dos EUA e pela European Medicines Agency para a redução do LDL-C em pacientes que não conseguem alcançar os níveis desejados de LDL-C com a dose máxima tolerada de estatina, isoladamente ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes em pacientes com contraindicação ou intolerantes a estatinas.
O alirocumabe reduziu significativamente os níveis de LDL em pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica que receberam terapia com estatina na dose máxima tolerada.[109] Em um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado por placebo realizado em pacientes com síndrome coronariana aguda prévia e que recebiam terapia com estatina de alta intensidade, o risco de eventos cardiovasculares isquêmicos recorrentes foi menor entre aqueles que receberam alirocumabe que entre aqueles que receberam placebo.[110]
Terapia antiagregante plaquetária
Pacientes sem doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica preexistente: as diretrizes variam de acordo com a idade do paciente e o risco de sangramento. As diretrizes do ACC/AHA afirmam que a aspirina em baixas doses pode ser considerada para a prevenção primária da DCV aterosclerótica em adultos com idade entre 40-70 anos que estão em maior risco de DCV aterosclerótica, mas não em risco aumentado de sangramento.[111] A US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda que a decisão de iniciar o uso de aspirina em baixas doses para a prevenção primária da DCV em adultos de 40 a 59 anos com risco de DCV de 10% ou mais em 10 anos seja individual.[112] Evidências indicam que o benefício líquido do uso da aspirina neste grupo é pequeno. Aqueles que não apresentam aumento do risco de sangramento e estão dispostos a tomar a aspirina em baixas doses diariamente têm maior probabilidade de se beneficiar.[112] A relação de risco-benefício difere nos pacientes idosos. As diretrizes da AHA declaram que a aspirina em baixas doses não deve ser administrada de maneira rotineira para a prevenção primária da DCV aterosclerótica nos adultos acima de 70 anos, ou a adultos de qualquer idade com risco elevado de sangramento.[111][113][114][115] A USPSTF recomenda contra iniciar o uso de aspirina em baixas doses para a prevenção primária da DCV em adultos com 60 anos ou mais.[112]
Pacientes com doença arterial coronariana ou doença arterial periférica preexistente: em um grande ensaio clínico randomizado e controlado, os pacientes com doença arterial coronariana ou doença arterial periférica preexistente receberam aspirina, rivaroxabana ou rivaroxabana associada a aspirina. Durante um acompanhamento médio de 23 meses, um número menor de pacientes apresentou AVC no grupo de rivaroxabana associada a aspirina que no grupo da aspirina (83 [0.9% por ano] vs. 142 [1.6% por ano]). Os AVCs isquêmicos/incertos foram reduzidos quase pela metade (68 [0.7% por ano] vs. 132 [1.4% por ano]), e os AVCs fatais e incapacitantes também foram reduzidos pela combinação (32 [0.3% por ano] vs. 55 [0.6% por ano]). Portanto, a rivaroxabana associada a aspirina em baixas doses parece oferecer uma prevenção primária e secundária significativa a essa população contra o AVC.[116]
Prevenção secundária
A American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) publicou recomendações para a prevenção secundária do AVC isquêmico.[102]
As medidas de prevenção secundária devem ser iniciadas para todos os pacientes assim que possível após a confirmação do diagnóstico.
Os pacientes devem ser orientados em relação à modificação do estilo de vida, incluindo recomendações para:[102]
Fazer exercícios regularmente
Manter uma dieta saudável
Controlar o peso
Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas
Abandonar o hábito de fumar.
Consulte Abordagem de tratamento para obter detalhes adicionais sobre as recomendações abaixo.
Anticoagulação para pacientes de AVC com fibrilação atrial (FA)
As diretrizes da AHA/ASA recomendam iniciar a anticoagulação oral 4-14 dias após o início dos sintomas de AVC.[119]
Em pacientes com FA não valvar e AVC ou AIT, a anticoagulação por via oral é recomendada para reduzir o risco de AVC recorrente, independentemente de o padrão da FA ser paroxístico, persistente ou permanente.[102]
Os anticoagulantes orais de ação direta (AODs) como apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana são recomendados em vez de varfarina para pacientes com AVC ou AIT e FA que não apresentem estenose mitral moderada a grave nem têm valva cardíaca mecânica.[102]
A faixa de razão normalizada internacional (INR) para pacientes que recebem varfarina é 2.0 a 3.0.[102][184] Um escore validado deve ser usado para avaliar o risco de sangramento do paciente; se for alto, o paciente deverá ser acompanhado com mais cuidado.[185][270] Consulte Fibrilação atrial de início recente.
Consulte Abordagem de tratamento para obter mais informações.
Terapia antiagregante plaquetária para pacientes com AVC sem FA
Para os pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico ou AIT, aspirina, clopidogrel ou a combinação de aspirina e dipiridamol de liberação prolongada são indicados para a prevenção secundária do AVC isquêmico.[102]
Em pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico recente menor (escore NIHSS ≤3) ou AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4), as diretrizes da AHA/ASA recomendam que a terapia antiagregante plaquetária dupla seja iniciada de maneira precoce (idealmente, até 12-24 horas após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias desde o início) e que seja mantida por 21-90 dias, seguida pela terapia antiagregante plaquetária única, para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente.[102]
O ticagrelor é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para reduzir o risco de AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo ou AIT de alto risco. O ticagrelor liga-se e inibe reversivelmente o receptor P2Y12 nas plaquetas. O estudo THALES de 11,016 pacientes (nenhum dos quais recebeu trombólise ou trombectomia ou necessitou de anticoagulação) demonstrou que, em comparação com aspirina isolada, o tratamento duplo com ticagrelor e aspirina reduziu o risco de AVC incapacitante ou morte em 30 dias (4.0% vs. 4.7%).[164] O sangramento grave ocorreu com mais frequência com o ticagrelor associado a aspirina do que com a aspirina isolada (0.5% vs. 0.1%), incluindo hemorragia intracraniana (0.4% vs. 0.1%).[164] Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados do estudo e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado a aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramento fatal e não fatal.
AVC ou AIT com estenose de uma artéria intracraniana principal
Em pacientes com AVC ou AIT causado por 50% a 99% de estenose de uma artéria intracraniana principal, a aspirina é preferencialmente recomendada em relação à varfarina para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente e morte vascular.[24][102]
Em pacientes com AVC ou AIT recente (dentro de 30 dias) atribuível a estenose grave (70% a 99%) de uma artéria intracraniana principal, a adição de clopidogrel à aspirina por até 90 dias é recomendada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente nos pacientes com baixo risco de transformação hemorrágica.[24][102]
Em pacientes com AVC menor recente (em 24 horas) ou AIT de alto risco e estenose concomitante ipsilateral >30% de uma artéria intracraniana principal, a adição de ticagrelor à aspirina por até 30 dias pode ser considerada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente.[102]
Em pacientes com AVC ou AIT atribuível a 50% a 99% de estenose de uma artéria intracraniana principal, a adição de cilostazol à aspirina ou clopidogrel pode ser considerada para reduzir o risco de AVC recorrente.[102]
Endarterectomia da artéria carótida (EAC) e colocação de stent na artéria carótida (CSAC)
Em pacientes com estenose da artéria carótida sintomática (isto é, AIT ou AVC não incapacitante) nos últimos 6 meses e estenose da artéria carótida ipsilateral grave (70% a 99%), a EAC é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro, desde que a morbidade perioperatória e o risco de mortalidade seja estimado em <6%.[102]
Em pacientes com menos de 68 anos e com estenose da carótida sintomática (ou seja, AIT ou AVC não incapacitante), a CSAC é preferível à EAC se o grau de estenose for entre 50% e 69% (conforme determinado pela angiografia digital por subtração). Isso é adequado apenas se o risco perioperatório de morbidade e de mortalidade for <6%. A EAC ou a CSAC é benéfica para pacientes com estenose de 70% a 99% sem oclusão proximal. Não foi encontrada nenhuma evidência de benefícios em pacientes com estenose de <50% ou oclusão proximal.[45][46][187]
Em pacientes com mais de 68 anos e com AIT recente ou AVC isquêmico e estenose da artéria carótida ipsilateral moderada (50% a 69%) (conforme documentada por exame de imagem por cateter ou não invasivo), a EAC é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro, desde que o risco de morbidade e mortalidade perioperatória seja <6%. Fatores específicos do paciente, como idade, sexo e comorbidades, também afetarão a elegibilidade para EAC.[102]
Forame oval patente
Fechamento do FOP (com terapia antiagregante plaquetária), terapia antiagregante plaquetária isolada ou anticoagulantes isolados são opções para a prevenção secundária de AVC em pacientes com AVC isquêmico criptogênico secundário ao FOP.[190] As opções antiplaquetárias incluem aspirina ou clopidogrel.[191]
A abordagem escolhida depende do risco de embolia paradoxal, da idade, da preferência do paciente e dos fatores de risco vascular.
Os medicamentos usados na prevenção secundária devem ser revistos. Alguns pacientes podem ter começado a receber esses medicamentos no momento do diagnóstico.
Terapia antiagregante plaquetária
Para pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico ou AIT, as diretrizes da AHA/ASA recomendam aspirina, clopidogrel ou a combinação de aspirina e dipiridamol de liberação prolongada para prevenção secundária do AVC isquêmico.[102] Em pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico recente menor (escore NIHSS ≤3) ou AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4), a AHA/ASA recomenda que a terapia antiagregante plaquetária dupla seja iniciada de maneira precoce (idealmente, até 12-24 horas após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias desde o início) e que seja mantida por 21-90 dias, seguida pela terapia antiagregante plaquetária única, para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente.[102][119][160][161]
Em 2020, a Food and Drug Administration (FDA) nos EUA aprovou o esquema antiagregante plaquetário duplo de aspirina e ticagrelor para reduzir o risco de AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo com escore NIHSS ≤5 ou AIT de alto risco. Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção do AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi suspenso em dezembro de 2021. Com base nos dados de estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado à aspirina na prevenção do AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal
Anti-hipertensivos
Uma revisão sistemática constatou que o tratamento para baixar a pressão arterial reduziu o risco de AVC recorrente em indivíduos com AVC ou AIT. As evidências derivam principalmente de ensaios clínicos que estudavam um inibidor da ECA ou um diurético.[271] Em pacientes com hipertensão que sofreram AVC ou AIT, o tratamento com um diurético tiazídico, inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II é útil para diminuir a pressão arterial e reduzir o risco de AVC recorrente.[102] Uma meta de pressão arterial no consultório de <130/80 mmHg é recomendada para a maioria dos pacientes para reduzir o risco de AVC recorrente e eventos vasculares. Os esquemas de medicação devem ser individualizados para levar em consideração as comorbidades do paciente, a classe farmacológica do agente e a preferência do paciente.[102]
A American Academy of Neurology recomenda uma meta de pressão arterial de longo prazo <140/90 mmHg nos pacientes com estenose arterial aterosclerótica intracraniana sintomática.[24] Os esquemas de medicação devem ser individualizados para levar em consideração as comorbidades do paciente, a classe farmacológica do agente e a preferência do paciente.[24][102][272]
Anticoagulantes
Devem ser iniciados nos indivíduos com AVC e fibrilação atrial paroxística, persistente ou permanente ou flutter atrial, uma vez que um sangramento intracraniano e outras contraindicações (como hipertensão não controlada) tiverem sido descartados.
Tratamentos hipolipemiantes
O tratamento com estatinas com efeitos hipolipemiantes intensivos é recomendado para pacientes com AVC isquêmico ou AIT para reduzir o risco de AVC ou de eventos cardiovasculares.[102][205] A taxa de eventos cardiovasculares ou AVC recorrente é menor nos pacientes cujo LDL é controlado para <70 mg/dL em comparação com aqueles com LDL entre 90 e 110 mg/dL.[24][206] O monitoramento de enzimas hepáticas é recomendado para pacientes que recebem estatinas. Recomenda-se cautela ao prescrever estatinas de alta intensidade a pacientes com história de hemorragia intracerebral.
Em pacientes com AVC isquêmico sem nenhuma doença coronariana conhecida, nenhuma origem cardíaca principal de embolia e colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, a atorvastatina é indicada para reduzir o risco de recorrência de AVC.[102]
Em pacientes com AVC isquêmico ou AIT e doença aterosclerótica (intracraniana, carotídea, aórtica ou coronariana), recomenda-se a terapia hipolipemiante com uma estatina e também ezetimiba, se necessária, para uma meta de LDL-C <70 mg/dL para reduzir o risco de eventos cardiovasculares importantes.[102]
Em pacientes com AVC isquêmico de risco muito alto (definido como AVC associado a outra DCV aterosclerótica importante ou AVC associado a múltiplas condições de alto risco) que estiverem recebendo terapia com estatina e ezetimiba máxima tolerada e ainda apresentarem um LDL-C >70 mg/dL é razoável realizar o tratamento com inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) para prevenir eventos cardiovasculares ateroscleróticos.[102] BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events Opens in new window
Em pacientes com AVC ou AIT e hiperlipidemia, a adesão às mudanças no estilo de vida e os efeitos do medicamento redutor de LDL-C devem ser avaliados pela medição dos lipídios em jejum e indicadores de segurança apropriados 4-12 semanas após o início da estatina ou ajuste de dose e a cada 3-12 meses posteriormente, com base na necessidade de se avaliar a adesão ou a segurança.[102]
Em pacientes com AVC isquêmico ou AIT, com triglicerídeos de jejum de 135 a 499 mg/dL e LDL-C de 41 a 100 mg/dL que estiverem recebendo terapia com estatina de intensidade moderada ou alta com HbA1c <10% e sem história de pancreatite, fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca grave, o tratamento com etil icosapente é razoável para reduzir o risco de AVC recorrente.[102][273]
Em pacientes com hipertrigliceridemia grave (ou seja, triglicerídeos em jejum ≥500 mg/dL [≥5.7 mmol/L]), é razoável identificar e abordar as causas da hipertrigliceridemia e, se os triglicerídeos estiverem persistentemente elevados ou aumentando, reduzir ainda mais os triglicerídeos para reduzir o risco de eventos cardiovasculares ateroscleróticos através da implementação de uma dieta hipogordurosa rigorosa, evitando carboidratos refinados e álcool, consumo de ácidos graxos ômega-3 e, se necessário para prevenir a pancreatite aguda, terapia com um fibrato.[102]
Medidas preventivas secundárias adicionais podem ser necessárias dependendo dos fatores de risco para AVC e das doenças associadas descobertas durante investigações para determinar a causa do AVC.[102][274]
Estudos do sono devem ser considerados para os pacientes com AVC, pois a apneia do sono é comum neste subgrupo. Em pacientes com AVC isquêmico ou AIT e apneia obstrutiva do sono, o tratamento com pressão positiva nas vias aéreas (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP]) pode ser benéfico para melhorar a apneia do sono, a pressão arterial, a sonolência e outros desfechos relacionados à apneia.[102]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal