Etiologia

O AVC isquêmico é causado por uma redução crítica transitória ou permanente no fluxo sanguíneo cerebral decorrente da estenose ou oclusão arterial. A identificação de mecanismos e etiologias subjacentes é importante, uma vez que permitem iniciar uma terapia adequada para diminuir o risco de AVC recorrente.

Embora tenha limitações, o esquema de classificação de AVC isquêmico desenvolvido para o estudo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) é comumente usado e fornece um algoritmo para determinar o mecanismo de AVC, com implicações quanto à identificação das etiologias subjacentes.[2]​​[3] Há outros sistemas de classificação disponíveis.[4][5][6]

A aterosclerose em artérias de grosso calibre afeta a carótida extracraniana ou as artérias vertebrais, ou, menos comumente, as artérias intracranianas principais, como a artéria cerebral média.[24] É um local para formação de trombo que, então, emboliza para locais distais e/ou obstrui o vaso.

O AVC de pequenos vasos (lacunar) é causado por oclusão trombótica de uma pequena artéria penetrante afetada por lipo-hialinose (acúmulo de lipídeos decorrente de envelhecimento e hipertensão), resultando em um infarto <1.5 cm no território de perfusão do pequeno vaso afetado.

O cardioembolismo resulta de uma formação de trombo no coração, que então emboliza para a circulação intracraniana e é associado a doenças cardíacas, como a fibrilação atrial. A placa aterosclerótica aórtica é outra fonte potencial de formação de trombo com embolização.[25][26]

AVCs de outras etiologias determinadas podem ser causados por várias doenças dos vasos intracranianos e extracranianos (por exemplo, vasoespasmos, dissecção, vasculite, trombose venosa) ou do sistema hematológico (por exemplo, anemia falciforme, policitemia, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo e outros estados hipercoaguláveis).

AVCs de etiologias indeterminadas, apesar de uma investigação exaustiva, não são incomuns. O Northern Manhattan Stroke Study revelou que em 32% dos AVCs a etiologia é desconhecida.[27]

Fisiopatologia

Independente da etiologia, um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ocorre quando o suprimento de sangue para uma região vascular cerebral é seriamente reduzido em decorrência da estenose crítica ou oclusão de uma artéria cerebral. Uma minoria dos AVCs isquêmicos é causada por trombose sinusal cerebral ou por trombose venosa cortical. Isso é frequentemente associado com um estado protrombótico (hipercoagulabilidade ou hiperagregabilidade), resultando em insuficiência venosa e fluxo sanguíneo reduzido.

Fisiopatologicamente, um AVC isquêmico pode ser amplamente classificado como:

  • Patologias vasculares primárias (por exemplo, aterosclerose, vasoespasmo, dissecação arterial, vasculite) que reduzem diretamente a perfusão cerebral e/ou resultam em embolização de artéria para artéria (ou seja, estenose ou oclusão de uma artéria distal por um êmbolo originado em uma artéria proximal)

  • Patologias cardíacas (por exemplo, mixoma atrial, fibrilação atrial, isquemia ou infarto do miocárdio, forame oval patente, endocardite) que levam a uma oclusão arterial cerebral decorrente do embolismo

  • Patologias hematológicas (por exemplo, estados protrombóticos caracterizados por hipercoagulabilidade ou hiperagregabilidade) que precipitam diretamente uma trombose cerebrovascular (particularmente venosa) ou facilitam uma formação venosa sistêmica ou um trombo intracardíaco e cardioembolismo.

Classificação

Há vários sistemas de classificação de AVC, como os critérios TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), o sistema de classificação do Oxford Community Stroke Project, A-S-C-O (fenotípico) e a subclassificação chinesa de AVC isquêmico (CISS). O TOAST é o sistema mais usado.

Critérios TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)[2]​​

Classificação de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico de acordo com fisiopatologia:

Aterosclerose em artéria de grosso calibre

  • Infarto no território de uma artéria extracraniana ou intracraniana com estenose >50% e nenhuma outra causa provável de AVC.

Cardioembolismo

  • Infarto na presença de pelo menos um problema cardíaco fortemente associado com AVC, como a fibrilação atrial.

Oclusão de pequenos vasos

  • Infarto com <1.5 cm de diâmetro no território de um pequeno vaso sanguíneo penetrante.

AVC de outra etiologia determinada

  • Por exemplo, infarto cerebral causado por vasculite, dissecção arterial e estados hipercoaguláveis.

AVC de etiologia indeterminada

  • Infarto dentro um quadro clínico de duas ou mais etiologias potenciais diferentes, nenhuma etiologia apesar de avaliação diagnóstica completa ou uma avaliação incompleta.

Critérios TOAST modificados para classificação das causas de AVC[3]

Este algoritmo informatizado foi validado para classificar os AVCs isquêmicos em subtipos de acordo com o mecanismo fisiopatológico. As categorias são:

  • Aterosclerose em artéria de grosso calibre

  • Embolia cárdio-aórtica

  • Oclusão de artéria de pequeno calibre

  • Outras causas

  • Causas indeterminadas.

Causas indeterminadas são divididas em:

  • Desconhecida - AVC embólico de fonte indeterminada

  • Desconhecida - múltiplas causas

  • Desconhecida – avaliação incompleta.

Cada subtipo, exceto pelo grupo indeterminado, é subdividido com base na importância da evidência, como:

  • Evidente

  • provável

  • Possível.

Sistema de classificação do Oxford Community Stroke Project[4]

Subtipos de AVC isquêmico de acordo com a localização vascular do infarto:

  • Infarto total da circulação anterior

  • Síndrome da circulação parcial anterior

  • Infarto lacunar

  • Infarto da circulação posterior.

Sistema de classificação do AVC A-S-C-O (fenotípico)[5]

Cada paciente é caracterizado pelo A-S-C-O:

  • A: aterosclerose

  • S: doença dos pequenos vasos

  • C: cardioembolismo

  • O: outra causa

Cada fenótipo também é classificado em grau 0, 1, 2 ou 3 (quando a classificação em graus não for possível devido a investigação insuficiente, o grau 9 é atribuído):

  • 0: ausência total de doença

  • 1: definitivamente uma causa potencial do AVC padrão

  • 2: causalidade incerta

  • 3: improvável causa direta do AVC padrão, mas há presença de doença.

Por exemplo, um paciente com artéria carótida normal, AVC lacunar, sem fibrilação atrial e sem estado hipercoagulável é classificado como A3-S1-C3-O3. Um paciente sem exame de imagem do cérebro, ECG normal e exame de imagem cardíaco normal é classificado como A3-S9-C3-O3.

Subclassificação chinesa de AVC isquêmico (CISS)[6]

A CISS é um sistema de duas etapas que classifica o AVC por etiologia e por mecanismo subjacente.

A primeira etapa classifica o AVC em cinco categorias:

  • Aterosclerose em artéria de grosso calibre, incluindo aterosclerose do arco aórtico e de artérias de grosso calibre intracranianas e extracranianas

  • AVC cardiogênico

  • Doença arterial penetrante

  • Outra etiologia

  • Etiologia indeterminada.

A segunda etapa classifica o mecanismo subjacente do AVC isquêmico da aterosclerose em artéria de grosso calibre intracraniana ou extracraniana em:

  • Artéria parenteral (placa ou trombose) ocluindo a artéria penetrante

  • Embolia de artéria para artéria

  • Hipoperfusão/depuração de êmbolos comprometida

  • Múltiplos mecanismos.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal