Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
tomografia computadorizada (TC) do crânio
Exame
Todos os pacientes com possível AVC isquêmico devem ser submetidos inicialmente a uma TC do cérebro para descartar a possibilidade de hemorragia intracraniana.[102][119][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste mostrando infarto ganglionar basal isolado esquerdo subagudo com efeito de massa protuberante frontal esquerdaCortesia do BMJ Case Reports 2009; (doi:10.1136/bcr.10.2008.1139) [Citation ends].
O exame mais importante, necessário para diferenciar o AVC hemorrágico do isquêmico, como um passo essencial para o tratamento de AVC agudo.[135]
Utilize a Alberta stroke programme early CT score (ASPECTS) 1 (um escore de TC quantitativa topográfica de 10 pontos) para avaliar alterações iniciais decorrentes do AVC isquêmico.
Em muitos casos, a TC é normal nas primeiras horas após um AVC isquêmico.[136]
Resultado
hipodensidade (áreas mais escuras) do parênquima cerebral; perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta e apagamento de sulcos; hiperdensidade em uma artéria indica uma possível trombose; visualização direta de trombo ou ausência de preenchimento venoso podem indicar trombose venosa cerebral.
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica
Exame
A RNM do cérebro, particularmente com sequências ponderadas por difusão e ecogradiente, fornece uma informação mais precisa sobre a lesão do AVC que a TC, destaca claramente a área de infarto isquêmico e pode fornecer mais pistas sobre as causas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Imagem por ressonância magnética nuclear (IRM) ponderada em T1 sem contraste. (B) IRM ponderada em T1 pós-contraste mostrando aumento mínimo em vasos leptomeníngeos na região frontal direita. (C) Imagem ponderada por difusão (DWI) mostrando uma área hiperintensa na região frontal direita. (D) Mapa de coeficiente de difusão aparente (CDA) mostra a lesão hipointensa, indicando difusão restrita que correlaciona com alta intensidade em IPD e difusão exponencial. (E) O valor do CDA é 0.22 x 10¯³ mm²/segundo, correspondente a um infarto hiperagudoDo acervo pessoal do Dr. Eric E. Smith; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Uma imagem de ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T2 mostrando hiperintensidade, representando T2 prolongado. Exibição de T2 anormal de 153.38 ms à esquerda, comparado com o lado contralateral normal (96 ms). Observe que a lesão é localizada no giro frontal ascendente. (B) Imagens de ecogradiente detectam compostos de hemossiderina devido à susceptibilidade magnética do ferro. Neste caso, o resultado é negativoDo acervo pessoal do Dr. Eric E. Smith; usado com permissão [Citation ends].
No entanto, a RNM pode demorar mais de 30 minutos para ser concluída e nem sempre está disponível.
Apresenta uma sensibilidade mais elevada para infarto e sensibilidade equivalente para hemorragia, quando comparada com a TC.[137] Nos pacientes que acordam com um AVC ou apresentam um tempo de início indeterminado >4.5 horas da linha basal ou do momento em que estavam sabidamente bem, a RNM pode ser usada para identificar as lesões negativas para recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR) positivas para imagem por difusão. A discrepância entre a imagem ponderada por difusão e os achados da FLAIR na RNM pode ser útil para selecionar os pacientes que podem se beneficiar da administração de alteplase por via intravenosa até 4.5 horas a partir do reconhecimento dos sintomas de AVC, ou até 10 horas depois da última vez em que o paciente estava sabidamente bem.[119] A RNM com imagem ponderada por difusão (IPD) e sequências de FLAIR pode identificar tecido cerebral recuperável (aparece como uma lesão visível na IPD, mas não nas sequências de FLAIR) em pacientes com AVC agudo e AVC ao acordar, ou em pacientes cujo momento do início do AVC nas 24 horas anteriores for desconhecido.[121] Ambos os grupos de pacientes podem se beneficiar da trombólise intravenosa.[122][123]
É contraindicada em pacientes com certos implantes metálicos, como o marca-passo.
Alguns centros especializados em AVC usam a RNM como método de imagem de escolha na avaliação inicial, substituindo a TC.
Pode ser realizada na fase subaguda após a TC em alguns centros.
Resultado
o infarto isquêmico agudo aparece brilhante na imagem ponderada por difusão (IPD); em estágios avançados, imagens em T2 também podem mostrar sinais de intensidade elevada no território isquêmico; uma lesão observada na sequência de IPD, mas não na sequência de recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR) mais de 4.5 horas após o início do AVC pode indicar a presença de tecido cerebral recuperável; visualização direta de trombo ou ausência de preenchimento venoso podem indicar trombose venosa cerebral
Angiotomografia ou angiografia por ressonância magnética
Exame
Todos os pacientes com suspeita de oclusão de grandes vasos que se apresentam em até 6 horas após o início de um AVC e indicação para trombectomia mecânica devem fazer uma angiotomografia (ATG) ou angiografia por ressonância magnética para avaliar se uma trombectomia é indicada. Nos pacientes com infarto cerebral da circulação anterior sintomático ou ataque isquêmico transitório (AIT) que são candidatos a revascularização, o exame de imagem da carótida cervical não invasivo com ultrassonografia da carótida, a ATG ou a angiografia por RM são recomendadas para se fazer o rastreamento de estenose, ou de placas, nos vasos intracranianos, na carótida ou na aorta.[102][120] A ATG do crânio é o meio de avaliação mais rápido da vasculatura intracraniana para o AVC por oclusão de grandes vasos.[120] A ATG do pescoço pode ser obtida com rapidez, em conjunto com a ATG do crânio, pode fornecer informações adicionais sobre a etiologia do AVC e pode ser útil para o planejamento cirúrgico endovascular para a terapia endovascular.[102][120]
Resultado
identifica estenose ou oclusão arterial
Perfusão por TC ou RNM
Exame
Para os pacientes com AVC e AVC ao despertar ou início dos sintomas nas últimas 24 horas, deve-se realizar uma ATG ou angiografia por ressonância magnética associada a perfusão por TC ou RNM em busca de oportunidades de trombectomia entre 6 e 24 horas após a última vez em que o paciente esteve sabidamente bem.[119][120][123]
Resultado
um desequilíbrio entre os exames de perfusão e difusão indica a presença de penumbra e sugere que o tratamento ainda pode ser eficaz após os pontos de corte usuais
glicose sérica
Exame
Para excluir a hipoglicemia como causa dos sinais neurológicos focais.
A hiperglicemia foi associada a desfecho desfavorável e ao risco de transformação hemorrágica no AVC isquêmico.[138][139][140]
Todo paciente com AIT ou AVC deve ser avaliado para diabetes mellitus com a medição de glicemia de jejum ou hemoglobina A1c, ou com um teste oral de tolerância à glicose.[102]
A avaliação da glicose sanguínea deve preceder a iniciação da trombólise intravenosa.[119]
Resultado
pode excluir a hipoglicemia ou a hiperglicemia
eletrólitos séricos
Exame
Para excluir distúrbios eletrolíticos como causa dos sinais neurológicos focais.
Resultado
pode descartar distúrbios eletrolíticos, como hiper ou hiponatremia, ou hiper ou hipocalemia
ureia e creatinina séricas
Exame
A insuficiência renal pode ser uma contraindicação potencial para algumas intervenções no AVC.
Resultado
pode excluir insuficiência renal
enzimas cardíacas
Exame
O AVC pode estar associado a infarto do miocárdio concomitante.[102]
Resultado
pode descartar infarto do miocárdio
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Realizado para excluir arritmia ou isquemia cardíacas, relativamente comuns no AVC isquêmico.[102]
Os protocolos de diagnóstico sugerem um mínimo de 24 horas de monitoramento por ECG após um AVC isquêmico para excluir fibrilação atrial. Foi relatado que o monitoramento por ECG junto com o uso de um monitor cardíaco implantável foi superior a monitoração por ECG convencional para diagnosticar a fibrilação atrial em pacientes com AVC criptogênico.[124]
Os pacientes com AVC criptogênico ou AIT com 55 anos de idade ou mais devem realizar o ECG ambulatorial não invasivo com um alvo de 30 dias, já que isso possibilita que os médicos diagnostiquem e tratem a fibrilação atrial paroxística.[125] O monitoramento do ritmo em longo prazo (com telemetria ambulatorial cardíaca móvel, loop event recorder implantável ou outra abordagem) é razoável para detectar a fibrilação atrial intermitente em pacientes com AVC de etiologia indeterminada.[102]
Resultado
pode excluir arritmia ou isquemia
Hemograma completo
Exame
Usado para detectar condições que podem ser contraindicações potenciais para alguns tratamentos e intervenções no AVC agudo. Exclui anemia e trombocitopenia previamente a possível iniciação de trombolíticos, anticoagulantes e antitrombóticos.
Resultado
pode descartar anemia, trombocitopenia ou policitemia
rastreamento para coagulopatia
Exame
Se o paciente não tiver história de uso de anticoagulante, ou de coagulopatia ou uma condição que conduza a tal, a trombólise intravenosa não precisará ser adiada até que os resultados do teste estejam disponíveis.[119] Nos pacientes com AVC criptogênico e trombose venosa cerebral confirmada, é razoável realizar testes para estado hipercoagulável hereditário ou adquirido.[8][102]
Resultado
pode mostrar coagulopatia
Investigações a serem consideradas
análise toxicológica sérica
Exame
Realizada em pacientes selecionados, se houver suspeita de ingestão de substâncias tóxicas. Em pacientes com AVC criptogênico, é razoável realizar testes para uso de substâncias ilícitas (por exemplo, cocaína e anfetaminas). Os sinais e sintomas podem mimetizar um AVC.[102]
Resultado
pode excluir abuso de álcool e de drogas
rastreamento de infecção
Exame
Em pacientes com AVC criptogênico, é razoável realizar testes para detectar infecções no líquido cefalorraquidiano ou na corrente sanguínea e infecções que possam causar vasculite do sistema nervoso central (por exemplo, vírus da varicela-zóster, HIV e sífilis).[102] Nos pacientes com trombose venosa cerebral confirmada, é razoável realizar testes para infecções como a COVID-19.[8][92][93]
Resultado
positivo se houver presença de infecção (por exemplo, vírus da varicela-zóster, HIV, sífilis, COVID-19)
teste genético
Exame
Nos pacientes com AVC criptogênico ou trombose venosa cerebral confirmada, é razoável realizar testes genéticos para doenças hereditárias associadas com AVC´s, conforme clinicamente indicado.[8][102] Os testes podem identificar distúrbios de gene único que têm o AVC como manifestação primária (por exemplo, arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia [CADASIL], arteriopatia cerebral autossômica recessiva com infartos subcorticais e leucoencefalopatia [CARASIL], angiopatia amiloide cerebral familiar).[126]
Resultado
pode mostrar evidências de um distúrbio genético
radiografia torácica
Exame
Na presença de sinais e sintomas cardiopulmonares, uma radiografia torácica pode detectar outras afecções pertinentes.
Resultado
normal; ou cardiomegalia, dissecção da aorta, pneumonia
venografia por TC ou ressonância magnética ou venografia digital por subtração
Exame
Se estudos de imagem de rotina não mostrarem oclusão arterial, e se a imagem de infarto e o quadro clínico mostrarem características de AVC venoso (por exemplo, tecido isquêmico não correspondente com região vascular, transformação hemorrágica grave e/ou edema, convulsões intratáveis como sintoma inicial, sinais de pressão intracraniana aumentada), a patência de seios venosos cerebrais poderá ser avaliada por TC, ressonância magnética ou venografia digital por subtração.[8] A venografia por ressonância magnética é recomendada para confirmar o diagnóstico de trombose venosa cerebral.[8] A venografia por TC é uma alternativa razoável em centros com recursos limitados, ou se a probabilidade pré-teste for baixa.[8] A venografia digital por subtração normalmente é usada apenas quando tratamentos invasivos estiverem sendo considerados.[8]
Resultado
identifica falha de enchimento ("sinal do delta vazio"), infartos venosos
ultrassonografia de carótidas
Exame
Mais frequentemente realizado no estágio subagudo para investigação de estenose de carótida, ou em pacientes que não podem realizar RNM ou contraste.
Resultado
identifica estenose crítica ou oclusão de artéria cervical
ecocardiograma
Exame
Em pacientes com AVC criptogênico, a ecocardiografia com ou sem contraste é razoável para avaliar possíveis origens cardíacas ou vias transcardíacas para embolia cerebral.[102] A embolia cardioaórtica para o cérebro é responsável por, aproximadamente, 15% a 30% dos AVCs isquêmicos.[2][127] A ecocardiografia transtorácica (ETT) é preferível à ecocardiografia transesofágica (ETE) para a detecção de trombo ventricular esquerdo (VE), mas a ETE é superior à ETT na detecção de trombo arterial esquerdo, ateroma aórtico, anormalidades em valva protética, anormalidades em valva nativa, anormalidade do septo atrial e tumores cardíacos.[102]
Resultado
identifica trombo atrial e ventricular, ateroma aórtico, anormalidades de valva protética, anormalidades de valva nativa, anormalidades septais atriais e tumores cardíacos
ultrassonografia com Doppler transcraniano
Exame
Em pacientes com AVC isquêmico ou AIT em quem o fechamento do forame oval patente (FOP) é contemplado, o Doppler transcraniano com detecção de embolia pode ser razoável para fazer o rastreamento de shunt direita-esquerda.[102] O Doppler transcraniano se compara favoravelmente à ecocardiografia transtorácica para a detecção de shunt direita-esquerda, o qual geralmente, resulta de um FOP.[102]
Pode ser usada para identificar oclusão arterial dos principais ramos arteriais do círculo de Willis. Especialmente útil para detectar vasoespasmos em pacientes com hemorragia subaracnoide e anemia falciforme em crianças.
A resolução espacial é limitada em comparação com a obtida com angiografia por TC ou ressonância magnética.[120]
Resultado
detecção de shunt intracardíaco como FOP, ou shunt intrapulmonar arteriovenoso; êmbolos de artéria para artéria; pode revelar oclusão de artéria intracraniana ou estenose crítica; monitoramento de vasoespasmo e anemia falciforme em crianças.
angiografia convencional (invasiva)
Exame
Tem a maior resolução espacial e temporal de todos os exames de imagem vascular. Devido à natureza invasiva da angiografia orientada por cateter, outras modalidades normalmente são preferíveis na investigação inicial para o AVC.[120] Reservada para aqueles pacientes nos quais a intervenção endovascular é uma opção, ou se mais informações forem necessárias para avaliar melhor o estado hemodinâmico da isquemia cerebral (por exemplo, para definir o suprimento sanguíneo colateral) para tratamento adicional (por exemplo, revascularização).[102][120]
Resultado
estenose ou oclusão vascular, vasculite, dissecção arterial, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, doença de Moyamoya (oclusão vascular afetando o círculo de Willis) ou displasia fibromuscular
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