Abordagem

Uma avaliação e diagnóstico rápidos são fundamentais para o sucesso do tratamento do AVC isquêmico. Priorize a estabilização do paciente pelo manejo de qualquer insuficiência de vias aéreas, respiratória e circulatória que requeira tratamento urgente; continue oferecendo cuidados de suporte conforme a necessidade (consulte a seção "Cuidados de suporte"). Os objetivos do tratamento são:

  • Restaurar o fluxo sanguíneo

  • Suportar o metabolismo energético no tecido isquêmico

  • Tratar complicações de edema relacionado ao AVC

  • Prevenir complicações médicas agudas comuns.

Trombólise intravenosa

Consulte a seção "Candidatos a trombólise intravenosa com alteplase" para obter recomendações sobre quais pacientes são elegíveis para tratamento com trombólise intravenosa.

Há três formulações intravenosas para ativador de plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA) disponíveis nos EUA: alteplase, tenecteplase e reteplase. Apenas a alteplase está aprovada atualmente para uso no AVC isquêmico agudo. As outras duas estão aprovadas para uso apenas no infarto agudo do miocárdio.

A alteplase promove a trombólise e, assim, a recanalização e a reperfusão. A administração precoce de alteplase intravenosa é recomendada para determinados pacientes que atendem aos critérios definidos para trombólise.[119] O início precoce da trombólise intravenosa (ou seja, até 4.5 horas do início dos sintomas, se não houver contraindicação) está associado com melhores desfechos funcionais.[143][144] Em um estudo de coorte retrospectivo realizado com mais de 61,000 pacientes com 65 anos de idade ou mais com AVC isquêmico agudo, um menor tempo porta-agulha foi associado com uma taxa menor de mortalidade por todas as causas e de reinternação por todas as causas a 1 ano.[144] A administração de alteplase não deve ser protelada em decorrência de testes adicionais, a não ser que haja suspeita de contraindicação específica que deva ser descartada. A glicemia deve ser normalizada antes de iniciar o tratamento com alteplase.[119] O edema orolingual, embora seja uma complicação rara, é potencialmente grave.

Na situação frequente em que o início dos sintomas não foi testemunhado, deve-se presumir que o tempo de início seja o momento em que se observou que o paciente estava bem.

Ensaios clínicos com alteplase para trombólise em pacientes com AVC isquêmico agudo e sem contraindicações sugerem que a janela de oportunidade para o tratamento é de 4.5 horas após o início dos sintomas neurológicos.[119][145]​ Para pacientes com AVC agudo grave, a meta de tempo entre a chegada ao pronto-socorro e o início da administração intravenosa de alteplase (se indicada) é de 60 minutos.[117][146] A alteplase está aprovada nos EUA para uso em até 3 horas e na Europa para uso em até 4.5 horas desde o início dos sintomas de AVC.

A tenecteplase é pelo menos tão segura e efetiva quanto a alteplase.[147][148][149]​​​​​[150]​ As American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam considerar a tenecteplase como uma alternativa à alteplase nos pacientes com comprometimento neurológico leve e ausência de oclusão intracraniana importante.[119]

O paciente (se competente,) ou seu representante pela tomada de decisões (se presente), deve ser informado sobre os benefícios e riscos da trombólise intravenosa. Um consentimento verbal ou escrito deve ser obtido se possível. Na situação frequente em que o paciente não está em condições de tomar decisões sobre o tratamento e familiares ou responsáveis pela tomada de decisões não tenham sido identificados ou abordados no momento certo, é justificável proceder com a alteplase em um paciente adulto elegível com AVC isquêmico incapacitante.[119] Se o paciente não tiver capacidade para decidir, se não houver diretrizes antecipadas (que ofereçam orientações sobre essa situação geralmente imprevista) e se não houver um representante autorizado, as intervenções podem ser realizadas com base na ética e na presunção de consentimento; ou seja, com base na ideia de que indivíduos razoáveis consentiriam com o tratamento se pudessem opinar. O risco iminente de incapacidade significativa também justifica o tratamento de emergência nessas circunstâncias.[151]

Os tomadores de decisão devem ser informados de que o tratamento com r-tPA está associado a um melhor desfecho em cerca de 1 em 3 indivíduos tratados, e a um desfecho pior em aproximadamente 3 em 100 indivíduos tratados.[152] De modo geral, uma em cada oito pessoas tratadas com r-tPA apresenta uma recuperação completa, ou quase completa, pois de outra forma teria ficado incapacitada.[153] A ausência de evidências definitivas sobre a eficácia da trombólise e da terapia endovascular em pacientes com incapacidade pré-mórbida ou demência resulta em decisões difíceis sobre o uso dessas terapias. Uma abordagem pragmática caso a caso é recomendada para esses pacientes.[154]

Contraindicações para trombólise intravenosa com alteplase

São contraindicações para o tratamento com alteplase previstas nas diretrizes da AHA/ASA:[119]

Contraindicações absolutas:

  • Início dos sintomas >9 horas[155]

  • A TC revela hemorragia intracraniana aguda

  • História de trauma cranioencefálico grave

  • Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide

  • Pacientes com plaquetas <100,000/mm³, razão internacional normalizada (INR) >1.7, TTP ativada (TTPa) >40 segundos ou tempo de protrombina >15 segundos

  • O paciente recebeu uma dose de heparina com baixo peso molecular nas 24 horas anteriores

  • Evidências de sangramento ativo ao exame físico

  • Sintomas condizentes com endocardite infecciosa

  • Associação conhecida ou suspeitada entre o AVC isquêmico agudo e uma dissecção do arco aórtico.

Contraindicações relativas:

  • História de AVC prévio nos 3 meses anteriores

  • História pregressa de hemorragia intracraniana

  • História de cirurgia intracraniana/intraespinhal nos últimos 3 meses

  • O paciente está fazendo uso de agentes antiplaquetários que inibem o receptor da glicoproteína IIb/IIIa

  • História de neoplasia intracraniana intra-axial

  • História de malignidade gastrointestinal ou evento de sangramento recente nos últimos 21 dias

  • História de cirurgia de grande porte ou trauma grave nos 14 dias anteriores

  • O paciente está fazendo uso de inibidores diretos da trombina ou inibidores diretos do fator Xa, a não ser que exames de laboratório como TTPa, INR, contagem plaquetária, tempo de coagulação da ecarina, tempo de trombina ou testes adequados da atividade direta do fator Xa estejam normais ou o paciente não tenha recebido uma dose desses agentes há >48 horas (presumindo que a função de metabolização renal esteja normal).

Consulte o formulário de medicamentos local para ver as contraindicações ao uso de tenecteplase.

Candidatos para trombólise intravenosa com alteplase

Segundo as diretrizes da AHA/ASA, as recomendações para tratamento com alteplase são:[119]

  • Dentro de 3 horas do início dos sintomas de AVC ou última vez que o paciente estava bem sem os sintomas ou sinais típicos ou em estado inicial:

    • Pacientes clinicamente elegíveis com ≥18 anos de idade (igualmente recomendado para pacientes <80 e >80 anos de idade)

    • Pacientes com sintomas de AVC graves ou sintomas de AVC leves, mas debilitantes

  • Dentro de 3.0 a 4.5 horas do início dos sintomas de AVC ou última vez que o paciente estava bem sem os sintomas ou sinais típicos:

    • Pacientes ≤80 anos de idade

    • Aqueles sem história de diabetes mellitus e AVC

    • Aqueles com escore basal ≤25 na escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS)

    • Aqueles que não fazem uso de nenhum anticoagulante oral

    • Aqueles sem evidências, em exame de imagem, de lesão isquêmica que envolva mais de um terço do território da artéria cerebral média

  • Pacientes cuja pressão arterial possa ser reduzida com segurança para <185/110 mmHg com agentes anti-hipertensivos

  • Pacientes com nível de glicose inicial >2.8 mmol/L (>50 mg/dL)

  • Pacientes com alterações isquêmicas iniciais em TC sem contraste de extensão leve a moderada (que não seja hipodensidade franca)

  • Pacientes que se submeteram a monoterapia antiplaquetária ou terapia combinada antes do AVC, desde que o benefício da alteplase supere o possível aumento do risco de hemorragia intracerebral sintomática

  • Pacientes com doença renal em estágio terminal em hemodiálise e com TTPa normal.

Outras recomendações para o tratamento com alteplase podem ser encontradas nas diretrizes da AHA/ASA.[119]

Normalização dos níveis glicêmicos

O nível de glicose deve ser >2.8 mmol/L (>50 mg/dL) antes de iniciar o tratamento com alteplase intravenoso. Para obter mais informações, consulte a seção "Cuidados de suporte" abaixo.

Redução da pressão arterial

A pressão arterial deve estar <185/110 mmHg antes de iniciar o tratamento com alteplase intravenoso.[119] Para obter mais informações, consulte a seção "Cuidados de suporte" abaixo.

Pacientes com deficits importantes e pacientes idosos

Ao tratar um paciente com deficits importantes, a probabilidade de desfecho favorável diminui quando há aumento do risco de hemorragia após uma trombólise.[119] As diretrizes da AHA/ASA estabelecem que, para pacientes clinicamente elegíveis ≥18 anos de idade, a administração de alteplase dentro de 3 horas é igualmente recomendada para pacientes ≤80 e >80 anos de idade.[119][156] Embora o uso de alteplase tenha sido limitado a indivíduos com menos de 80 anos de idade, evidências mostram que os pacientes com mais de 80 anos obtêm os mesmos benefícios (redução da mortalidade ou da dependência, desfechos funcionais melhores) do alteplase que aqueles com menos de 80 anos, principalmente se tratados até 3 horas após o AVC.[143][157][158]

Aspirina e terapia antiagregante plaquetária dupla

As diretrizes recomendam que os pacientes com AVC isquêmico recebam aspirina, sejam ou não elegíveis para alteplase.[119] No entanto, se for administrado alteplase, deve-se adiar a utilização de aspirina por 24 horas e ela deve ser prescrita somente após demonstração de ausência de hemorragia intracraniana na TC de crânio.[119][159]

A administração precoce (por exemplo, em 24 horas) de aspirina em pacientes com AVC isquêmico agudo tratados com alteplase, não mostrou nenhuma melhora significativa nos desfechos em 3 meses.[159]

Pacientes com AVC pequeno

Para pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico ou ataque isquêmico transitório (AIT), as diretrizes das AHA/ASA recomendam aspirina, clopidogrel ou a combinação de aspirina associada a dipiridamol de liberação prolongada para prevenção secundária do AVC isquêmico.[102] Em pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico recente menor (escore NIHSS ≤3) ou AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4), a AHA/ASA recomenda que a terapia antiagregante plaquetária dupla seja iniciada de maneira precoce (idealmente, até 12-24 horas após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias desde o início) e que seja mantida por 21-90 dias, seguida pela terapia antiagregante plaquetária única, para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente.[102][119][160][161] O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para reduzir o risco de AVC nos pacientes com AVC isquêmico agudo com escore NIHSS ≤5 ou AIT de alto risco. Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção do AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi suspenso em dezembro de 2021. Com base nos dados de estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado à aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal.

Evidências que dão suporte à terapia antiagregante plaquetária dupla

Uma metanálise constatou que a terapia antiagregante plaquetária dupla com clopidogrel associado a aspirina dentro de 24 horas após um AVC isquêmico de pequeno porte (escore NIHSS ≤3; pacientes não candidatos à trombólise intravenosa) ou alto risco de AIT reduziu em 2% o risco absoluto de AVC subsequente, em comparação com a aspirina isolada.[162] A mortalidade por todas as causas não diferiu entre os grupos de tratamento; o clopidogrel associado a aspirina foi relacionado a um pequeno aumento do risco absoluto de sangramento extracraniano moderado ou grave (0.2%).[162] Em uma segunda metanálise, o risco de AVC isquêmico recorrente em pacientes com AVC isquêmico agudo ou AIT reduziu significativamente com a administração em curto prazo (≤1 mês; RR 0.53, IC de 95% 0.37 a 0.78) e médio prazo (≤3 meses; RR 0.72, IC de 95% 0.58 a 0.90) de aspirina associada a clopidogrel em comparação com a aspirina isolada. No entanto, o tratamento combinado em longo prazo (>3 meses) não reduziu o risco de AVC isquêmico recorrente (RR 0.81, IC de 95% 0.63 a 1.04).[163] O tratamento combinado de médio prazo (RR 2.58, IC de 95% 1.19 a 5.60) e de longo prazo (RR 1.87, IC de 95% 1.36 a 2.56) aumentou significativamente o risco de sangramento importante, o que não ocorreu no tratamento de curto prazo (RR 1.82, IC de 95% 0.91 a 3.62).[163]

O estudo THALES de 11,016 pacientes (nenhum dos quais recebeu trombólise ou trombectomia ou necessitou de anticoagulação) demonstrou que, em comparação com aspirina isolada, o tratamento duplo com ticagrelor associado a aspirina reduziu o risco de AVC incapacitante ou morte em 30 dias (4.0% vs. 4.7%).[164] Sangramento grave ocorreu com mais frequência com ticagrelor associado a aspirina do que com aspirina isolada (0.5% vs. 0.1%), incluindo hemorragia intracraniana (0.4% vs. 0.1%). Para pacientes com AVC recente com escore NIHSS <5, ticagrelor associado a aspirina por 30 dias foi mais eficaz para prevenir o AVC isquêmico recorrente que a aspirina isolada.[164]

Para pacientes com AVC isquêmico agudo e um escore NIHSS <5, o uso de ticagrelor associado a aspirina por 30 dias reduziu os eventos isquêmicos recorrentes em um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, duplo cego. No entanto, o sangramento intenso foi mais frequente com ticagrelor associado a aspirina que com aspirina isolada.[164]

Em pacientes chineses com AVC menor e AIT de alto risco (escore NIHSS <3) portadores do alelo de perda de função CYP2C19, o uso de ticagrelor associado a aspirina reduziu modestamente o risco de AVC em 90 dias, em comparação com clopidogrel associado a aspirina. O tratamento combinado ocorreu por 21 dias, seguido de ticagrelor ou clopidogrel isolado por até 90 dias.[165] 

Intervenções endovasculares

Como ocorre com alteplase, o início das intervenções endovasculares deve ser realizado o mais rápido possível.[119] Trombólise intravenosa com alteplase até 4.5 horas após o início dos sintomas associada a trombectomia mecânica até 6 horas do início dos sintomas é o procedimento padrão para tratar AVCs causados pela oclusão de grandes vasos em pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade.[119][132][166][167][168] Ensaios clínicos e dados de registro comprovaram a eficácia dessa abordagem.[169][170][171][172]

O papel da trombectomia isolada sem trombólise intravenosa (por exemplo, quando há contraindicação para a trombólise) ainda não foi estabelecido. A trombectomia intra-arterial pode ser considerada sem trombólise intravenosa para:

  • Pacientes que se apresentam entre 4.5 e 6.0 horas após o início do AVC[119]

  • Pacientes que se apresentam 6-24 horas após o início do AVC (desde a última vez em que estavam normais) e atendem aos critérios de elegibilidade específicos.[119]

As intervenções endovasculares incluem dispositivos mecânicos de remoção de coágulos, como trombectomia com stent autoexpansível e trombólise intra-arterial. As diretrizes da AHA/ASA recomendam trombectomia com stent autoexpansível em relação à trombólise intra-arterial e outros dispositivos de trombectomia mecânica (por exemplo, stents autoexpansíveis concêntricos) como terapia endovascular de primeira linha para o AVC isquêmico agudo; no entanto, dispositivos que não sejam os de trombectomia com stent autoexpansível podem ser aceitáveis em algumas circunstâncias.[119] O uso de um cateter-guia de balão proximal ou cateter de grosso calibre, em vez de apenas um cateter-guia cervical, juntamente com os stents autoexpansíveis, também pode ser útil em determinados pacientes cuidadosamente selecionados.[119] Além disso, pode ser razoável usar intervenção adjuvante (por exemplo, trombólise intra-arterial) para chegar a uma reperfusão aceitável, se for realizada em até 6 horas após o início dos sintomas.

Uma revisão sistemática constatou que, mesmo em pacientes com AVCs leves decorrentes de obstrução de grandes vasos que não eram elegíveis para trombólise intravenosa com alteplase, a trombectomia mecânica resultou em melhores desfechos funcionais em 90 dias e sugeriu que esse tratamento pode ter um papel importante para pacientes não elegíveis para alteplase intravenoso.[173] Análises de três ensaios clínicos randomizados controlados (1,092 pacientes) não detectaram diferenças nos desfechos funcionais de pacientes elegíveis para trombólise intravenosa com oclusão aguda de grandes vasos que recebem tratamento endovascular direto, em comparação com o tratamento endovascular precedido de trombólise intravenosa.[174] Os autores observaram que, como a incerteza da maioria dos endpoints continua grande e os dados disponíveis não são suficientes para descartar a possibilidade de benefícios ou danos gerais, são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados adicionais.[174] Um ensaio clínico randomizado subsequente (539 pacientes) constatou que o tratamento endovascular isolado não foi superior nem não inferior a alteplase intravenoso, seguido pelo tratamento endovascular direto, em relação ao desfecho de incapacidade 90 dias após o AVC, sem diferença na taxa de hemorragia.[175]

O risco de complicações com sequelas para pacientes da trombectomia mecânica foi estimado em, aproximadamente, 15%; essas complicações devem ser minimizadas e controladas efetivamente para maximizar os benefícios da trombectomia.[176]

A anestesia geral durante a trombectomia endovascular está associada a piores desfechos do paciente, comparado com um cenário sem anestesia geral (com ou sem sedação).[177]

Candidatos para intervenções endovasculares

As diretrizes da AHA/ASA determinam que pacientes elegíveis para alteplase sejam tratados com alteplase mesmo quando forem possíveis candidatos à terapia endovascular com trombectomia com stent autoexpansível.[119] Não é necessário observar pacientes para uma resposta clínica ao alteplase intravenoso antes do uso da terapia endovascular.[119]

As diretrizes da AHA/ASA sugerem que pacientes que atendam a todos os seguintes critérios sejam submetidos à trombectomia com stent autoexpansível:[119]

  • Escore 0-1 na escala de incapacidade de Rankin modificada antes do AVC

  • Apresentam oclusão causativa da artéria carótida interna ou da artéria cerebral média (M1) proximal

  • Idade ≥18 anos

  • Escore NIHSS ≥6

  • Pontuação ≥6 na Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)

  • Podem iniciar a terapia endovascular (punção da virilha) até 6 horas após o início dos sintomas.

Embora haja falta de evidências a favor da trombectomia com stents autoexpansíveis em pacientes com AVC isquêmico fora desses critérios, pode-se considerar a sua utilização em pacientes com oclusão da artéria circular anterior que não podem ser tratados com trombólise intravenosa ou em pacientes com oclusão de outros vasos, como a porção M2 ou M3 da artéria cerebral média, das artérias cerebrais anteriores, artérias vertebrais, artéria basilar ou artéria cerebral posterior. Eles também podem ser considerados em pacientes com <18 anos de idade ou que apresentam escore >1 na escala de incapacidade de Rankin modificada ou pontuação <6 na ASPECTS, se iniciados até 6 horas após o início dos sintomas, mas os possíveis benefícios não são claros, pois não há evidências nesses pacientes.[119]

Em relação à trombectomia, as diretrizes da AHA/ASA determinam:[119]

  • A trombectomia é recomendada até 6-16 horas desde a "última vez que o paciente estava bem sem os sintomas ou sinais típicos" em pacientes selecionados com AVC isquêmico agudo, que apresentam oclusão de grandes vasos na circulação anterior e atendem a outros critérios de elegibilidade DAWN ou DEFUSE 3 (ver tabela)

  • A trombectomia é razoável até 16-24 horas desde a última vez que o paciente estava bem sem os sintomas ou sinais típicos em pacientes selecionados com AVC isquêmico agudo, que apresentam oclusão de grandes vasos na circulação anterior e atendem a outros critérios de elegibilidade DAWN (ver tabela).

O ensaio clínico DAWN utilizou o desequilíbrio entre as imagens clínicas (combinação do escore NIHSS e de achados nas imagens da TC por perfusão ou RNM ponderada por difusão) como critério de elegibilidade para pacientes selecionados, com oclusão de grandes vasos na circulação anterior, para trombectomia mecânica 6-24 horas desde a última vez que o paciente estava bem sem os sintomas ou sinais típicos.[178]

O ensaio clínico DEFUSE 3 utilizou o desequilíbrio perfusão-core e o tamanho máximo do core como critérios de imagem para pacientes selecionados com oclusão de grandes vasos na circulação anterior para trombectomia mecânica 6-16 horas desde a última vez que o paciente estava bem sem os sintomas ou sinais típicos.[179]

Para pacientes que atendem aos critérios para trombectomia mecânica, o exame de imagem não invasivo de vasos das artérias intracranianas é recomendado durante a avaliação por imagem inicial.[119] Uma penumbra adequada na TC de perfusão ou ressonância magnética de perfusão é essencial antes da trombectomia.

O tratamento inicial com trombólise intra-arterial pode ser considerado em pacientes cuidadosamente selecionados com AVC isquêmico significativo de <6 horas de duração causado pela oclusão da circulação anterior, inclusive da artéria cerebral anterior, artéria cerebral média ou artéria carótida interna distal, ou em pacientes com contraindicações ou uma resposta incompleta à trombólise intravenosa.[180] No entanto, as evidências de efetividade são fracas, e não há intervenções trombóticas intra-arteriais aprovadas para uso em AVC.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dados dos ensaios clínicos DAWN e DEFUSE-3 (fluxo sanguíneo cerebral [FSC]; tempo até o máximo [Tmáx]; artéria carótida interna [ACI]; artéria cerebral média [ACM])Criado no BMJ Knowledge Centre utilizando dados de Dawn-Nogueira et al. N Engl J Med. 2018 378(1):11-21 and Defuse-Albers et al. N Engl J Med. 2018 22;378(8):708-18 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@47499d3f

Anticoagulação

De modo geral, não se recomenda a anticoagulação urgente em pacientes não selecionados com AVC isquêmico, com o objetivo de melhorar desfechos de AVC agudo.[119] As metanálises não foram capazes de demonstrar redução na incapacidade relacionada ao AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo tratados com anticoagulantes, porém mostraram um aumento no risco de transformação hemorrágica de AVC, particularmente em pacientes com maior volume do infarto.[181] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A]

Embora um ensaio clínico não tenha encontrado benefícios significativos da heparina de baixo peso molecular (HBPM) sobre a aspirina em pacientes com doença oclusiva de grandes artérias, análises de subgrupos e um ensaio clínico randomizado e controlado não cego sugerem que a HBPM pode prevenir a deterioração neurológica precoce em subgrupos de pacientes como idosos e pacientes com doença arterial da circulação posterior sintomática.[182][183]

Pacientes com fibrilação atrial

O momento ideal para iniciar a anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial após AVC isquêmico agudo ou AIT não está claro. As diretrizes da AHA/ASA recomendam iniciar a anticoagulação oral 4-14 dias após o início dos sintomas de AVC.[119]

Em pacientes com fibrilação atrial não valvar e AVC ou AIT, a anticoagulação por via oral (por exemplo, apixabana, edoxabana, rivaroxabana, dabigatrana ou varfarina) é recomendada para reduzir o risco de AVC recorrente, independente de o padrão da fibrilação atrial ser paroxístico, persistente ou permanente.[102] Anticoagulantes orais de ação direta (AODs) como apixabana, edoxabana, rivaroxabana ou dabigatrana são recomendados em vez de varfarina para pacientes com AVC ou AIT e fibrilação atrial que não apresentem estenose mitral moderada a grave nem têm valva cardíaca mecânica.[102] Ensaios clínicos randomizados de grande porte mostraram que os AODs reduzem clinicamente o risco de AVC trombótico com menos risco de sangramento, em comparação com antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina).[102]

A faixa de razão normalizada internacional (INR) para pacientes que recebem varfarina é 2.0 a 3.0.[102][184] Um escore validado deve ser usado para se avaliar o risco de sangramento do paciente; se for alto, o paciente deverá ser acompanhado de maneira mais estrita.[185][186] Consulte Novo episódio de fibrilação atrial.

AVC ou AIT com estenose de uma artéria intracraniana principal

Em pacientes com AVC ou AIT causado por 50% a 99% de estenose de uma artéria intracraniana principal, a aspirina é preferencialmente recomendada em relação à varfarina para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente e morte vascular.[24][102]

Em pacientes com AVC ou AIT dentro de 30 dias atribuível a estenose grave (70% a 99%) de uma artéria intracraniana principal, a adição de clopidogrel à aspirina por até 90 dias é recomendada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente em pacientes com baixa risco de transformação hemorrágica.[24][102]

Em pacientes com AVC menor ou AIT de alto risco em 24 horas e estenose concomitante ipsilateral >30% de uma artéria intracraniana principal, a adição de ticagrelor à aspirina por até 30 dias pode ser considerada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente.[102] O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado nos EUA pela FDA para reduzir o risco de AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo com escore NIHSS ≤5 ou AIT de alto risco. Na Europa, um pedido à EMA para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi suspenso em dezembro de 2021. Com base nos dados de estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado à aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal.

Endarterectomia da artéria carótida (EAC) e colocação de stent na artéria carótida (CSAC)

Em pacientes com estenose da artéria carótida sintomática (isto é, AIT ou AVC não incapacitante) nos últimos 6 meses e estenose da artéria carótida ipsilateral grave (70% a 99%), a EAC é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro. Isso é adequado apenas se o risco de morbidade perioperatória e de mortalidade for estimado em <6%.[102]

Em pacientes com menos de 68 anos e com estenose da carótida sintomática (ou seja, AIT ou AVC não incapacitante), a CSAC é preferível à EAC se o grau de estenose for entre 50% e 69% (conforme determinado pela angiografia digital por subtração). Isso é adequado apenas se o risco perioperatório de morbidade e de mortalidade for <6%. A EAC ou a CSAC é benéfica para pacientes com estenose de 70% a 99% sem oclusão proximal. Não foi encontrada nenhuma evidência de benefícios em pacientes com estenose de <50% ou oclusão proximal.[45][46][187]

Em pacientes com mais de 68 anos e com AIT ou AVC isquêmico e estenose da artéria carótida moderada ipsilateral (50% a 69%) (conforme documentado por exame de imagem por cateter ou não invasivo), a EAC é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro. Isso é adequado apenas se o risco perioperatório de morbidade e de mortalidade for <6%. Fatores específicos do paciente, como idade, sexo e comorbidades, também afetarão a elegibilidade para EAC.[102]

A EAC e a CSAC mostraram benefícios similares na prevenção do AVC, em um ensaio clínico randomizado e controlado. A colocação de stent tendeu a ser mais eficaz em pacientes com menos de 68 anos, e a endarterectomia tendeu a ser mais eficaz em pacientes com mais de 68 anos. A colocação de stent foi associada a um número um pouco maior de AVCs, e a endarterectomia foi associada a um número um pouco maior de infarto do miocárdio e danos ao 12o nervo craniano.[188] A durabilidade da colocação de stent na artéria carótida foi comprovada em um acompanhamento de 10 anos; a taxa de sobrevida foi um pouco menor no grupo de colocação de stent que no grupo de endarterectomia (provavelmente devido a diferenças peri-procedimento no risco).[189]

Consulte Estenose da artéria carótida.

Forame oval patente (FOP)

Fechamento do FOP (com terapia antiagregante plaquetária), terapia antiagregante plaquetária isolada ou anticoagulantes isolados são opções para a prevenção secundária de AVC em pacientes com AVC isquêmico criptogênico secundário ao FOP.[190] As opções antiplaquetárias incluem aspirina ou clopidogrel.[191] Em pacientes com alto risco de escore embolia paradoxal (RoPE), o fechamento do FOP reduz a recorrência de AVC, comparado ao tratamento clínico isolado.[192][193][194][195][196]

Em pacientes com menos de 60 anos com FOP e infarto aparentemente embólico, sem nenhum outro mecanismo de AVC identificado, os médicos podem recomendar o fechamento. Essa decisão deve sempre incluir uma discussão dos potenciais benefícios (redução do risco absoluto de AVC recorrente de 3.4% em 5 anos) e riscos (taxa de complicação periprocedimento de 3.9% e aumento da taxa absoluta de fibrilação atrial não periprocedimento de 0.33% ao ano).[190]

O fechamento do FOP pode ser considerado em outras populações, como um paciente com idade entre 60-65 anos com um grau muito limitado de fatores de risco vasculares tradicionais (ou seja, hipertensão, diabetes, hiperlipidemia ou tabagismo) e nenhum outro mecanismo de AVC detectado após uma avaliação detalhada, inclusive com monitoramento prolongado da fibrilação atrial.[190]

Todos os pacientes com AVC prévio devem ser tratados com um medicamento antitrombótico por tempo indefinido se não houver contraindicação relativa a sangramento, independente da presença ou do fechamento do FOP.

Para pacientes com menos de 60 anos, o fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária provavelmente é benéfico para a prevenção do AVC secundário, comparado à terapia anticoagulante.[191] O fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária é preferível à terapia antiagregante plaquetária isolada, se a anticoagulação for contraindicada ou recusada.[191][197]

A fibrilação atrial é mais frequente em pacientes com FOP fechado, mas, na maioria dos casos, é transitória.[195][197]

Consulte Forame oval patente.

Pacientes com trombose venosa cerebral (TVC)

A trombose venosa cerebral (TVC) pode causar hemorragia venosa intracerebral, AVC isquêmico, edema cerebral, desvio na linha média e elevação da pressão intracraniana. O tratamento com anticoagulantes deve ser iniciado assim que o diagnóstico de TVC for confirmado.[8][83]​​​​​ Deve-se buscar orientação de um especialista sobre a escolha entre heparina de baixo peso molecular (HBPM) e heparina não fracionada. A American Heart Association e a European Stroke Organisation sugerem preferencialmente a HBPM em relação à heparina não fracionada devido a administração mais prática, efeito anticoagulante mais previsível, menor risco de trombocitopenia, eficácia da HBPM e taxas mais baixas de complicações hemorrágicas.[8][198]​​​​​ A presença de hemorragia venosa não constitui uma contraindicação para a anticoagulação.[8][199][200]​​​ Para a prevenção subsequente da TVC, a duração do tratamento depende do número de episódios de TVC e de se há uma causa subjacente conhecida identificada. A duração do tratamento deve ser discutida com um hematologista. Os anticoagulantes orais usados para a TVC incluem os antagonistas da vitamina K como a varfarina (faixa de INR de 2.0 a 3.0), e os AODs. Os AODs parecem ser uma opção alternativa segura e efetiva aos AVKs, de acordo com estudos randomizados abertos retrospectivos e prospectivos.[8][201][202][203][204]​​ Em casos selecionados de TVC, as terapias endovasculares (trombectomia direta ou a trombólise intracoágulo com r-tPA) podem ser consideradas por uma equipe multidisciplinar.[83] Devido à ausência de estudos controlados (e desfechos desfavoráveis nas metanálises), as terapias endovasculares são reservadas para os pacientes com evidência de propagação do trombo, para os indivíduos com deterioração neurológica apesar da terapia medicamentosa, ou para aqueles com contraindicações à anticoagulação.[8]​

Estatinas

O tratamento com estatinas com efeitos hipolipemiantes intensivos é recomendado para pacientes com AVC isquêmico ou AIT para reduzir o risco de AVC ou de eventos cardiovasculares.[102][205] O tratamento com estatina não deve ser iniciado imediatamente. Há um consenso de que é seguro iniciar as estatinas após 48 horas.[132] O tratamento com estatina deve ser mantido em indivíduos que já fazem uso de estatinas.[132]

Há evidências de que a taxa de eventos cardiovasculares recorrentes ou AVC é menor em pacientes cuja lipoproteína de baixa densidade (LDL) é controlada para <70 mg/dL em comparação com aqueles com LDL entre 90 e 110 mg/dL.[24][206] O monitoramento de enzimas hepáticas é recomendado para pacientes que recebem estatinas. Recomenda-se cautela ao prescrever estatinas de alta intensidade a pacientes com história de hemorragia intracerebral.

  • Em pacientes com AVC isquêmico sem nenhuma doença coronariana conhecida, nenhuma origem cardíaca principal de embolia e colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, a atorvastatina é indicada para reduzir o risco de recorrência de AVC.[102]

  • Em pacientes com AVC ou AIT e hiperlipidemia, a adesão às mudanças no estilo de vida e os efeitos do medicamento redutor de LDL-C devem ser avaliados pela medição dos lipídios em jejum e indicadores de segurança apropriados 4-12 semanas após o início da estatina ou ajuste de dose. Essa avaliação deve ser repetida a cada 3-12 meses posteriormente, com base na necessidade de avaliar a adesão ou a segurança.[102]

Cuidados de suporte

Simultaneamente à avaliação aguda para trombólise e/ou trombectomia, as seguintes etapas devem ser adotadas:

  • Dar suporte à oxigenação sanguínea. Deve ser fornecido um suplemento de oxigênio somente quando a saturação sanguínea do oxigênio for <94%. O uso liberal de oxigênio está associado a uma maior mortalidade nos pacientes gravemente doentes.[207][208] Pacientes com redução do nível de consciência ou hipoxemia refratária podem precisar de intubação com ventilação mecânica.[119][209]

    Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
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  • Dê suporte à pressão arterial sistêmica. O manejo da pressão arterial no AVC isquêmico agudo é controverso devido às evidências conflitantes e à ausência de ensaios clínicos controlados em grande escala.[119] Muitos pacientes com AVC isquêmico apresentam elevação inicial da pressão arterial. A redução da pressão arterial pode reduzir a pressão de perfusão cerebral e promover a extensão do AVC.[119][213] No entanto, as diretrizes da AHA/ASA recomendam o tratamento precoce da hipertensão quando necessário devido a comorbidades. Comorbidades particulares incluem evento coronariano agudo concomitante, insuficiência cardíaca aguda, dissecção da aorta, hemorragia intracerebral sintomática pós-fibrinólise ou pré-eclâmpsia/eclâmpsia. O manejo desses pacientes deve ser individualizado, mas, em geral, a redução inicial da pressão arterial em 15% é uma meta razoável.[119] É necessário que a pressão arterial esteja <185/110 mmHg antes de iniciar alteplase intravenoso. Ficou constatado que a redução intensiva da pressão arterial sistólica para 130-140 mmHg até 1 hora antes do tratamento com alteplase é segura, mas não pareceu melhorar os desfechos clínicos, comparada a uma pressão desejada de <180 mmHg.[214][215]

  • Normalize o nível glicêmico (necessário antes de iniciar alteplase intravenoso).

    • A hipoglicemia pode causar lesão cerebral, e deve ser evitada. Um ensaio clínico randomizado constatou que, em pacientes com AVC isquêmico agudo e hiperglicemia, o controle agressivo dos níveis de glicose com infusões de insulina intravenosa não resultou em uma diferença significativa nos desfechos funcionais favoráveis a 90 dias, comparado ao controle glicêmico padrão, mas foi associado a hipoglicemia grave em um número maior de pacientes (2.6%).[216] A hipoglicemia pode ser bem controlada com injeções de insulina subcutâneas frequentes, com base em uma escala móvel.[217]

    • A hiperglicemia foi associada a desfecho desfavorável e ao risco de transformação hemorrágica no AVC isquêmico.[119][138][139][140] O tratamento da glicose sanguínea significativamente elevada é recomendado, pois as evidências indicam que a hiperglicemia hospitalar persistente durante as primeiras 24 horas após o AVC isquêmico agudo está associada a desfechos mais desfavoráveis que a normoglicemia.[119]

  • Reduza a febre. A febre pode estar associada a desfechos desfavoráveis em pacientes com AVC.[119][218] Portanto, é razoável instituir um tratamento para febre, apesar de sua efetividade não ter sido demonstrada em ensaios clínicos controlados.[119][219][220][221]

Essas medidas, ainda que sua efetividade não tenha sido demonstrada em ensaios clínicos, podem retardar a evolução ou prevenir extensão do AVC ao otimizar a oferta de substratos energéticos e o metabolismo energético dos tecidos.

Após a avaliação e tratamento no pronto-socorro, os pacientes com AVC isquêmico devem ser transferidos para uma unidade especializada em AVC.[132] Essas unidades melhoram o desfecho funcional do AVC e a sobrevida.[119][222][223]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ As unidades de AVC devem ter equipes multidisciplinares que incluam médicos, equipe de enfermagem e profissionais de reabilitação especializados em AVC.[224] Supõe-se que melhorar os cuidados de suporte, evitar complicações, como infecção, e iniciar a terapia de reabilitação mais precocemente sejam alguns dos mecanismos que fazem com que as unidades de AVC obtenham melhores desfechos.

Suporte nutricional, terapia de reabilitação (fisioterapia, terapia ocupacional e/ou fonoterapia, conforme indicado), prevenção de aspiração (avaliação da deglutição) e prevenção de trombose venosa profunda (TVP)/tromboembolismo venoso são todos necessários na fase subaguda de cuidados hospitalares. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O comprometimento da deglutição é comum no AVC e está associado a aumento do risco de pneumonia por aspiração e morte.[225][226] As diretrizes corroboram a realização de teste de deglutição à beira do leito antes de comer e de beber, apesar de não fornecerem dados específicos sobre a administração e a interpretação do teste.[119] A abordagem sensata consiste da suspensão da ingestão oral caso se observe tosse ou voz embargada após a deglutição de pequeno volume de água. Os pacientes que não podem ser alimentados por via oral devem receber fluidos isotônicos (para reduzir o risco de edema cerebral) e alimentação enteral por tubo nasogástrico, nasoduodenal ou de gastrostomia percutânea. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV)

O tromboembolismo venoso é a causa de cerca de 10% das mortes por AVC.[227]

A compressão pneumática intermitente das pernas é recomendada para reduzir o risco de TVP/tromboembolismo venoso em pacientes de AVC incapazes de andar.[119][228][229] Meias elásticas de compressão não são recomendadas.[119][228]

Os benefícios da heparina subcutânea profilática em pacientes com AVC isquêmico agudo não estão bem estabelecidos; ela reduz os índices de TVP e embolia pulmonar, mas também está associada a um aumento considerável na taxa de hemorragia, sem efeitos significativos sobre a mortalidade ou o estado funcional e acompanhamento final.[119] As diretrizes observam que pode haver um subgrupo de pacientes para os quais os benefícios de redução do risco de tromboembolismo venoso com heparina são maiores que o aumento do risco de sangramento intracraniano e extracraniano.[119][228] Não há uma ferramenta de predição para identificar esses pacientes, mas aqueles considerados de alto risco para tromboembolismo venoso incluem os pacientes com paralisia completa da perna, tromboembolismo venoso prévio, desidratação ou comorbidades (como neoplasia maligna ou sepse), ou fumantes atuais ou recentes.[119][132][228]

A mobilização precoce é recomendada para pacientes com AVC, mas uma mobilização intensa muito precoce (por exemplo, várias sessões fora do leito) até 24 horas desde o início do AVC não deve ser realizada.[119][132][230] Embora a mobilização precoce possa diminuir o risco de tromboembolismo venoso ao reduzir a estase venosa, isso não foi demonstrado em ensaios clínicos controlados.[228]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

Reabilitação

Recomenda-se reabilitação precoce após AVC.[231] No entanto, a mobilização muito precoce de alta intensidade até 24 horas após o início do AVC não deve ser realizada, pois pode reduzir as chances de um desfecho favorável em 3 meses.[119]

  • Devido à lesão neurológica, muitos pacientes com AVC apresentam deambulação e mobilidade limitadas, o que reduz a qualidade de vida.

  • O objetivo da reabilitação é possibilitar ao paciente a volta a uma vida social e/ou ocupacional aceitável.

A fonoaudiologia é fundamental para aumentar o grau de comunicação funcional.[224] Cerca de um terço dos pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral (AVC) desenvolvem afasia.[232] Diferenças no resultado funcional ao comparar regimes terapêuticos específicos (ou seja, intensidade, dose e duração) estão sendo investigadas. Sabe-se que as pessoas submetidas a tratamentos altamente intensivos apresentam maior incidência de abandono precoce da terapia.[233] A prática mental descreve um método de treinamento que usa o ensaio cognitivo de atividades para melhorar o desempenho dessas atividades; um indivíduo repetidamente ensaia mentalmente uma ação ou tarefa em sua imaginação (por exemplo, pegar uma xícara ou estender o braço) sem realizar fisicamente a ação ou tarefa. Ensaios clínicos randomizados e controlados dão suporte ao uso da prática mental, além do tratamento convencional de reabilitação física, na melhora do comprometimento dos membros superiores após o AVC.[234]

A realidade virtual e videogames interativos surgiram como novas abordagens de tratamento na reabilitação do AVC. Uma metanálise constatou que a realidade virtual pode melhorar a função dos membros superiores e atividades da vida diária, quando usada como adjuvante aos cuidados habituais (para aumentar o tempo geral de terapia); no entanto, a realidade virtual e os videogames interativos não foram mais benéficos que a terapia convencional. Não há evidências suficientes para chegar a conclusões relativas ao efeito da realidade virtual e dos videogames interativos sobre a velocidade da marcha, equilíbrio, participação ou qualidade de vida.[235] O Gait Exercise Assist Robot (GEAR) pode levar a melhoras clinicamente significativas no equilíbrio e na função dos membros inferiores em pacientes com AVC infratentorial.[236]

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