Abordagem

Os objetivos da avaliação inicial são: identificar a síndrome cerebrovascular, garantir a estabilidade clínica, realizar um exame neurológico abreviado (por exemplo, escala de AVC do National Institutes of Health [NIHSS]), [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ] ​ e transportar rapidamente o paciente para o aparelho de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) para iniciar o exame o mais rapidamente possível.[117] Devido às restrições de tempo, partes da história e do exame físico podem ser adiadas até depois do exame de imagem e da decisão de realizar trombólise. Isso ocorre porque a sensibilidade e a especificidade de diagnosticar corretamente e localizar o AVC isquêmico a partir da história neurológica e exame são relativamente baixas. Adicionalmente, muitas outras condições neurológicas podem simular um AVC. A TC ou RNM craniocervical é necessária para fazer um diagnóstico adequado de AVC isquêmico e descartar hemorragia intracraniana.

Em muitos casos, a consulta com um médico especialista em AVC é útil. Isto é particularmente verdade quando trombólise ou outras terapias de reperfusão aguda são contempladas; as diretrizes recomendam que a trombólise seja administrada por especialistas em AVC seguindo protocolos institucionais de cuidados médicos.[117]

Hora de início

A informação mais importante na história, afora a presença de sintomas neurológicos, é a hora de início do episódio. A hora de início do AVC é o fator principal que determina a elegibilidade para tratamentos de AVC agudo.

O momento de início do AVC nem sempre é fácil de determinar, particularmente se o início não foi testemunhado e o paciente está incapacitado de se comunicar; os sintomas são leves e não identificáveis imediatamente; ou há um comportamento balbuciante ou flutuante. Quando o início não foi testemunhado, a definição operacional apropriada do início dos sintomas é o momento em que o paciente "estava bem até então" (ou seja, não apresentava nenhum sintoma de AVC). Isso também implica que, se os sinais e sintomas apresentarem resolução completa durante um comportamento flutuante, a contagem de tempo para determinar a elegibilidade para a recanalização pode ser reiniciada.

Informações médicas prévias relevantes para o manejo do quadro agudo de AVC

Inclui:

  • AVC recente

  • Fibrilação atrial

  • Convulsão ou epilepsia

  • Infarto do miocárdio

  • Cirurgia recente

  • Trauma recente

  • Sangramento

  • História de AVC hemorrágico

  • Comorbidades (especificamente, hipertensão e diabetes)

  • Uso de substâncias ilícitas no passado ou atualmente

  • Medicamentos (especificamente anticoagulantes, insulina e anti-hipertensivos).

Os outros fatores de risco incluem idade avançada (com exceção da trombose venosa cerebral, que ocorre com mais frequência em mulheres mais jovens), história de ataque isquêmico transitório (AIT), ancestralidade afro-americana ou hispânica/latina, tabagismo, outras comorbidades cardíacas, estenose da artéria carótida e doença falciforme.[8][10][11][12][13][15][29][30][35][36][44][45]

Os médicos, bem como a equipe médica de emergência que atende o paciente no campo, devem estabelecer contato com testemunhas ou com o parente mais próximo (ou pessoa com direito legal para tomar decisões de saúde em nome do paciente, como um detentor da procuração para cuidados de saúde). Isso é necessário não somente para obter uma história precisa e relevante, mas também para obter consentimento para testes ou tratamentos invasivos, se necessário.

Sintomas manifestos

Os sintomas de apresentação são altamente variáveis dependendo do mecanismo e localização do AVC. Na maioria dos casos, os sintomas de AVC isquêmico aparecem rapidamente, em segundos ou minutos.

Os sintomas mais comuns de AVC da circulação anterior são ipsilaterais:

  • Fraqueza facial e/ou nos membros

  • Parestesias ou dormência

  • Dificuldade na fala

  • Cefaleia

  • Perda da visão

AVC da circulação posterior frequentemente apresenta:

  • Perda de visão ou visão dupla

  • Tontura

  • Confusão

  • Vertigem

  • Dificuldades de deglutição

  • Náuseas

Dissecções arteriais podem estar presentes com:

  • Cefaleia ou dor cervical.

AVCs lacunares apresentam-se frequentemente com:

  • Fraqueza facial e/ou nos membros (tipicamente afeta rosto, pernas e braços de forma igual)

  • Dificuldade na fala

  • Ataxia

  • Parestesia ou dormência (tipicamente afeta o rosto, pernas e braços de forma igual)

A trombose venosa cerebral normalmente está associada com:[8]

  • Cefaleia

  • Náuseas e/ou vômitos

  • Perda de visão ou diplopia

  • Convulsões

Exame físico e avaliação neurológica

Para garantir uma avaliação neurológica adequada e oportuna no AVC agudo, a avaliação usando o NIHSS deve ser realizada em caráter prioritário. Isso ajuda a determinar a gravidade do AVC e fornece informações úteis para orientar o processo de tomada de decisão sobre o tratamento. [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]

A avaliação inicial deve ter como objetivo a identificação de problemas nas vias aéreas, respiração e circulação que requerem tratamento urgente. O exame geral deve procurar evidências de fatores de risco: por exemplo, arritmia cardíaca ou patologia valvar. Arritmias, sopros e edema pulmonar estão associados a comorbidades cardíacas, que predispõem pacientes ao AVC. As infecções, por exemplo otite, mastoidite, infecção facial, estão associadas a trombose venosa cerebral.[8]

Outros exames neurológicos detalhados podem ser realizados conforme a necessidade, quando o paradigma do tratamento tiver sido determinado.

Assim como os sintomas, a apresentação de sinais de AVC pode ser altamente variável dependendo de seu mecanismo e localização.

AVCs da circulação anterior são comumente associados com:

  • Perda total ou parcial de força na face ou em membros superiores e/ou inferiores (geralmente unilateral)

  • Disfunção da linguagem expressiva e/ou receptiva (disfasia)

  • Perda de sensibilidade na face e em membros superiores e/ou inferiores (associada com negligência sensitiva, se for um AVC de hemisfério não dominante)

  • Perda de visão em um olho ou deficit de campo visual

    • Perda de visão monocular pode ocorrer e é muitas vezes transitória.[118] Esse é um sinal precoce comum que alerta quanto à possibilidade de estenose de carótida cervical. Ela pode se manifestar como amaurose fugaz ou AVC retiniano (oclusão central ou de ramo da artéria retiniana); reconheça e investigue com a mesma urgência.

  • Paresia da mirada (frequentemente horizontal e unidirecional). Desvio de olho para lado errado (ou seja, desvio visual para o lado contralateral à lesão cerebral, em direção ao lado hemiparético) deveria levar a consideração imediata de convulsão, mas também pode ocorrer com AVC afetando a ponte ou o tálamo. A síndrome de Horner sugere uma dissecção da carótida ipsilateral.

AVCs da circulação posterior são mais comumente associados com:

  • Deficits específicos dos nervos cranianos: por exemplo, fraqueza unilateral da língua, diplopia

  • Síndrome de Horner (tríade hemilateral de miose, ptose e anidrose facial)

  • Perda de campo visual

  • Disartria

  • Náuseas e/ou vômitos

  • Dificuldade na coordenação motora fina e na marcha

  • Síndromes "cruzadas":

    • Sinais de nervos cranianos ipsilaterais

    • Disfunção do trato motor ou sensorial longos contralateral

  • Possível alteração do nível de consciência e coma

AVCs lacunares são associados com:

  • Hemiparesia motora pura

  • Hemiparesia sensitiva pura

  • Ataxia

  • Sinais sensitivos e motores mistos

  • Disartria

A trombose venosa cerebral normalmente está associada com:[8]

  • Cefaleia

  • Náuseas e/ou vômitos

  • Sintomas visuais; por exemplo, obscurecimentos visuais transitórios ou perda da visão, papiledema e diplopia

  • Outras neuropatias cranianas e deficits neurológicos focais

  • Convulsões

Uma vez que o AVC pode ser o resultado de uma afecção clínica geral, como estado hipercoágulavel, associado a uma malignidade, ou uma isquemia cardíaca ou arritmia, uma história completa é frequentemente útil para adequação do manejo especifico.

Exames de imagem

Após o suporte básico de vida inicial, incluindo o manejo das vias aéreas, da respiração e da circulação (consulte Manejo), o próximo objetivo imediato para todos os pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT) ou possível AVC isquêmico é obter com rapidez uma imagem cerebral.[102][119] Em pacientes com suspeita de ter AVC ou AIT, a TC ou a RNM do cérebro é recomendada para confirmar o diagnóstico de doença vascular cerebral isquêmica sintomática.[102][120]​ Normalmente os pacientes são submetidos a uma TC de crânio sem contraste para descartar hemorragia cerebral e orientar o tratamento.[119][120]​

Nos pacientes que acordam com um AVC ou apresentam um tempo de início indeterminado >4.5 horas da linha basal ou do momento em que estavam sabidamente bem, a RNM pode ser usada para identificar as lesões negativas para recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR) positivas para imagem por difusão. A discrepância entre a imagem ponderada por difusão e os achados da FLAIR na RNM pode ser útil para selecionar os pacientes que podem se beneficiar da administração de alteplase por via intravenosa até 4.5 horas a partir do reconhecimento dos sintomas de AVC, ou até 10 horas depois da última vez em que o paciente estava sabidamente bem.[119] A perfusão por TC ou RNM do cérebro, particularmente com sequências ponderadas por difusão e ecogradiente, fornece uma informação mais precisa que a TC sobre a lesão do AVC, destaca claramente a área de infarto isquêmico, mostra qualquer alteração hemorrágica e pode fornecer mais pistas sobre as causas.[120]​ No entanto, a RNM pode demorar mais de 30 minutos para ser concluída, e nem sempre está disponível. Os dados da TC e da RNM devem ser revisados e interpretados por um médico especializado em diagnóstico por imagem do AVC.[119][Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Uma imagem de ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T2 mostrando hiperintensidade, representando T2 prolongado. Exibição de T2 anormal de 153.38 ms à esquerda, comparado com o lado contralateral normal (96 ms). Observe que a lesão é localizada no giro frontal ascendente. (B) Imagens de ecogradiente detectam compostos de hemossiderina devido à susceptibilidade magnética do ferro. Neste caso, o resultado é negativoDo acervo pessoal do Dr. Eric E. Smith; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6d475ed2[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Imagem por ressonância magnética nuclear (IRM) ponderada em T1 sem contraste. (B) IRM ponderada em T1 pós-contraste mostrando aumento mínimo em vasos leptomeníngeos na região frontal direita. (C) Imagem ponderada por difusão (DWI) mostrando uma área hiperintensa na região frontal direita. (D) Mapa de coeficiente de difusão aparente (CDA) mostra a lesão hipointensa, indicando difusão restrita que correlaciona com alta intensidade em IPD e difusão exponencial. (E) O valor do CDA é 0.22 x 10¯³ mm²/segundo, correspondente a um infarto hiperagudoDo acervo pessoal do Dr. Eric E. Smith; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6cc13147[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste mostrando infarto ganglionar basal isolado esquerdo subagudo com efeito de massa protuberante frontal esquerdaCortesia do BMJ Case Reports 2009; (doi:10.1136/bcr.10.2008.1139) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1cad49a1

A RNM com imagem ponderada por difusão (IPD) e sequências de FLAIR pode identificar tecido cerebral recuperável (aparece como uma lesão visível na IPD, mas não nas sequências de FLAIR) em pacientes com AVC agudo e AVC ao acordar, ou em pacientes cujo momento do início do AVC nas 24 horas anteriores for desconhecido.[121] Ambos os grupos de pacientes podem se beneficiar da trombólise intravenosa.[122][123]

Para os pacientes que se apresentam com AVC agudo em até 6 horas após o início dos sintomas e com suspeita de oclusão de grandes vasos e indicação de trombectomia mecânica, deve-se realizar uma TC de crânio associada a angiotomografia (ATG) ou angiografia por ressonância magnética (RM).

Para os pacientes com AVC ao despertar ou início dos sintomas nas últimas 24 horas deve-se realizar uma ATG ou angiografia por ressonância magnética (RM) associada a perfusão por TC ou RM em busca de oportunidades de trombectomia entre 6 e 24 horas após a última vez em que o paciente esteve sabidamente bem.[119][120]​[123]

A TC ou RNM pode mostrar sinais que aumentam a suspeita de trombose venosa cerebral, por exemplo visualização direta de trombo ou ausência de preenchimento venoso.[8]​ O diagnóstico de trombose venosa cerebral deve ser confirmado com um exame de imagem vascular.[8]​​

Outros testes

Enquanto o transporte para a TC/RNM é organizado, um cateter intravenoso deve ser posicionado com amostras de sangue para:

  • Glicemia

  • Hemograma completo

  • Eletrólitos

  • Ureia e creatinina

  • Tempos de tromboplastina parcial ativada e protrombina (com razão normalizada internacional [INR])

  • Enzimas cardíacas

O tempo ideal recomendado para a trombólise intravenosa com alteplase (se indicado) é o mais rápido possível e, idealmente, não deve ser superior a 60 minutos após a chegada ao pronto-socorro.[117][119] Somente a avaliação da glicemia deve preceder o início da administração de alteplase intravenosa em todos os pacientes.[119] A hipoglicemia foi associada a sintomas autonômicos e neurológicos, incluindo mimetização de AVC ou de convulsão; e a hiperglicemia foi associada a sangramento intracerebral e piores desfechos clínicos em pacientes tratados com alteplase. Tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia podem ser excluídas através de um teste de glicemia à beira do leito. A glicemia deve ser normalizada antes de se iniciar a trombólise.[119] O tratamento com alteplase não deve ser protelado em decorrência de testes adicionais, a não ser que haja suspeita de contraindicação específica que precise ser descartada.

eletrocardiograma (ECG)

Deve ser realizado um eletrocardiograma (ECG) para excluir arritmia cardíaca ou isquêmica, que são relativamente comuns no AVC isquêmico.[102] Os protocolos de diagnóstico sugerem um mínimo de 24 horas de monitoramento por ECG após um AVC isquêmico para excluir fibrilação atrial.[119] Foi relatado que o monitoramento por ECG juntamente com o uso de um monitor cardíaco inserível foi superior ao monitoramento por ECG convencional para diagnosticar a fibrilação atrial em pacientes com AVC criptogênico.[124] O monitoramento do ritmo em longo prazo (com telemetria ambulatorial cardíaca móvel, loop event recorder implantável ou outra abordagem) é razoável para detectar a fibrilação atrial intermitente em pacientes com AVC de etiologia indeterminada.[102]

Os pacientes com AVC criptogênico ou AIT com 55 anos de idade ou mais devem realizar o ECG ambulatorial não invasivo com um alvo de 30 dias, já que isso possibilita que os médicos diagnostiquem e tratem a fibrilação atrial paroxística.[125]

Exames subsequentes

Inclui:

  • Análise toxicológica sérica. Realizada em pacientes selecionados, se houver suspeita de ingestão de substâncias tóxicas. Os sinais e sintomas podem simular um AVC.

  • Na presença de sinais e sintomas cardiopulmonares, uma radiografia torácica pode detectar outras condições relevantes, como cardiomegalia, dissecção da aorta ou pneumonia.

  • Em pacientes com AVC criptogênico, é razoável realizar testes para estado hipercoagulável hereditário ou adquirido, infecções no líquido cefalorraquidiano ou na corrente sanguínea, infecções que possam causar vasculite do sistema nervoso central (por exemplo, HIV e sífilis), uso de substâncias ilícitas (por exemplo, cocaína e anfetaminas) e marcadores de inflamação sistêmica, bem como realizar testes genéticos para doenças hereditárias associadas ao AVC, conforme clinicamente indicados.[102] A testagem podem identificar distúrbios de gene único que têm o AVC como manifestação primária (por exemplo, arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia [CADASIL], arteriopatia cerebral autossômica recessiva com infartos subcorticais e leucoencefalopatia [CARASIL], angiopatia amiloide cerebral familiar).[126]

  • Nos pacientes com trombose venosa cerebral confirmada, é razoável realizar testes para fatores predisponentes ou afecções associadas; por exemplo, infecções (por exemplo, COVID-19), estado hipercoagulável hereditário ou adquirido, doenças autoimunes (por exemplo, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Behçet, sarcoidose) e fazer testes genéticos para doenças hereditárias associadas a trombose venosa cerebral confirmada (por exemplo, polimorfismo de MTHFR [C677T]).[8]​

Exame imagiológico vascular

Nos pacientes com infarto cerebral da circulação anterior sintomático ou AIT que são candidatos à revascularização, o exame de imagem da carótida cervical não invasivo com ultrassonografia da carótida, a ATG ou a angiografia por RM são recomendados para se fazer o rastreamento da estenose, ou de placas, na carótida intracraniana ou na aorta.[102][120]​​​ A ATG do crânio é o meio de avaliação mais rápido da vasculatura intracraniana para o AVC por oclusão de grandes vasos.[120]​ A ATG do pescoço pode ser obtida com rapidez, em conjunto com a ATG do crânio, e pode fornecer informações adicionais sobre a etiologia do AVC, e pode ser útil para o planejamento cirúrgico endovascular para terapia endovascular.[119][120]

O exame de imagem de alta resolução das artérias de grosso calibre intracranianas e o exame de imagem do sistema arterial vertebrobasilar extracraniano também podem ser efetivos para identificar uma doença aterosclerótica, dissecção, doença de Moyamoya ou outras vasculopatias etiologicamente relevantes.[102][120]

A ultrassonografia de vasos intracranianos (Doppler transcraniano) ou carótidas cervicais pode ser útil para complementar dados angiográficos de RM ou TC e permitem o monitoramento contínuo de mudanças na velocidade do fluxo. Em pacientes com AVC isquêmico ou AIT em quem o fechamento do forame oval patente (FOP) é contemplado, o Doppler transcraniano com detecção de embolia pode ser razoável para se fazer o rastreamento de um shunt direita-esquerda.[102] O Doppler transcraniano se compara favoravelmente à ecocardiografia transtorácica para a detecção de shunt direita-esquerda, o qual geralmente, resulta de um FOP.[102] O Doppler transcraniano também pode ser usado para identificar uma oclusão arterial dos principais ramos arteriais do círculo de Willis. Ele é especialmente útil para detectar vasoespasmos em pacientes com hemorragia subaracnoide e anemia falciforme em crianças. A resolução espacial é limitada em comparação à obtida com a angiografia por RM ou por TC.[120]​ A angiografia cerebral tem a maior resolução espacial e temporal de todos os exames de imagem vascular. Devido à natureza invasiva da angiografia orientada por cateter, outras modalidades normalmente são preferíveis na investigação inicial para o AVC.[120] No AVC isquêmico, a angiografia convencional é reservada para aqueles pacientes nos quais a intervenção endovascular é uma opção ou se mais informações forem necessárias para avaliar melhor o estado hemodinâmico da isquemia cerebral (por exemplo, para definir suprimento sanguíneo colateral) para manejo futuro (por exemplo, revascularização).[102][120]

Se os estudos de imagem de rotina não mostrarem uma oclusão arterial, e se a imagem de infarto e o quadro clínico mostrarem características de AVC venoso (por exemplo, tecido isquêmico não correspondente com região vascular, transformação hemorrágica grave e/ou edema, convulsões intratáveis como sintoma inicial, sinais de pressão intracraniana aumentada), a patência dos seios venosos cerebrais poderá ser avaliada por venografia (TC ou RNM).[8] A venografia por RNM é recomendada para confirmar o diagnóstico de trombose venosa cerebral.[8]​ A venografia por TC é uma alternativa razoável em centros com recursos limitados, ou se a probabilidade pré-teste for baixa.[8]

A venografia digital por subtração normalmente é usada apenas quando tratamentos invasivos estiverem sendo considerados.[8]​

Ecocardiografia

Em pacientes com AVC criptogênico, a ecocardiografia com ou sem contraste é razoável para avaliar possíveis origens cardíacas ou vias transcardíacas para embolia cerebral.[102] A embolia cardioaórtica para o cérebro é responsável por, aproximadamente, 15% a 30% dos AVCs isquêmicos.[2][127] A ecocardiografia transtorácica (ETT) é preferível à ecocardiografia transesofágica (ETE) para a detecção de trombo ventricular esquerdo (VE), mas a ETE é superior à ETT na detecção de trombo arterial esquerdo, ateroma aórtico, anormalidades em valva protética, anormalidades em valva nativa, anormalidade do septo atrial e tumores cardíacos.[102]

Avaliação do risco de AVC após um AIT

Um ou mais AITs, que podem ser estereotípicos, às vezes precedem o AVC. Sua identificação imediata, com intervenção adequada, é essencial na prevenção do AVC.

O escore ABCD2 é uma ferramenta de avaliação de risco que pode ajudar a predizer risco de AVC em curto prazo após um AIT.[128] [ Escore ABCD2 para prever o risco de AVC após um AIT Opens in new window ] A pontuação é otimizada para predizer o risco de AVC em 2 dias após um AIT, mas pode também predizer um risco de AVC em 90 dias.

Os escores ABCD3 e ABCD3-I são ferramentas de avaliação de risco mais detalhadas que incorporam o número de AITs na semana anterior e nos achados da RNM. ABCD3 e ABCD3-I são mais precisos que o ABCD2 para prever AVC subsequente.[129][130][131] ABCD3I calculator Opens in new window

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que todas as pessoas com suspeita de AIT sejam consideradas como potencialmente de alto risco para AVC, com avaliação e investigação por um especialista dentro de 24 horas após o início dos sintomas. Isso se baseia em evidências de que os escores de predição de risco usados isoladamente são ruins para discriminar os riscos baixo e alto de AVC após um AIT.[132]

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