Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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fraqueza respiratória ou bulbar intensa

1ª linha – intubação e ventilação mecânica

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AGUDA
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fraqueza respiratória ou bulbar intensa
1ª linha – 

intubação e ventilação mecânica

A fraqueza respiratória ou bulbar intensa é uma emergência neurológica. Uma fraqueza intensa pode ser provocada por infecções, medicamentos, cirurgia ou trauma, embora isso seja incomum na síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS) e deva justificar uma avaliação para uma etiologia alternativa, como a síndrome de sobreposição miastenia gravis/LEMS.

Com o uso de uma interface apropriada, deve-se obter medidas seriadas de CVF e da força inspiratória negativa de pacientes com fraqueza bulbar intensa. A indicação para ventilação mecânica inclui CVF ≤15 mL/kg e força inspiratória negativa ≤20 cm H₂O. Anormalidades nas gasometrias arteriais e na oxigenação de pulso podem não refletir o grau de fraqueza respiratória, pois, em ambos os testes, as anormalidades ocorrem tardiamente na evolução, após descompensação clínica.

associado a – plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV)

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fraqueza respiratória ou bulbar intensa
associado a – 

plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se utilizar plasmaférese ou IGIV em altas doses para induzir a uma melhora relativamente rápida, porém transitória dos sintomas.[47][48]​

Um estudo observacional mostrou que o tratamento com plasmaférese pode resultar em melhora em curto prazo, embora ciclos repetidos possam ser necessários para sustentar a melhora.[48]

Um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou melhora em curto prazo para a IGIV (até 8 semanas), embora não esteja claro se as infusões programadas produzem uma melhora sustentada.[17]​​[39]​​ A melhora máxima é observada 2-4 semanas após a infusão, com declínio dos títulos séricos de anticorpos anticanais de cálcio dependentes de voltagem associado.[17]

A IGIV deve ser usada com cautela nos pacientes com suspeita de neoplasia maligna devido ao maior risco de trombose.

Com a IGIV, deve-se considerar um pré-tratamento com paracetamol e difenidramina.

Opções primárias

plasmaférese: 2-3 L de volume plasmático durante cada um dos 5 tratamentos em dias alternados ao longo de um período de 2 semanas

ou

paracetamol: 1 g por via oral administrado 30 minutos antes do início da IGIV em altas doses, máximo de 4 g/dia

e

difenidramina: 25-50 mg por via oral administrados 30 minutos antes do início da IGIV em altas doses, máximo de 200 mg/dia

e

imunoglobulina humana normal: 2 g/kg dose total por via intravenosa administrados ao longo de 2-5 dias

associado a – cuidados de suporte

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fraqueza respiratória ou bulbar intensa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem profilaxia para trombose venosa profunda, profilaxia para úlcera péptica, nutrição e hidratação adequadas, e evitar infecções e medicamentos que possam agravar os sintomas neuromusculares. Os medicamentos mais comuns desta lista incluem os antibióticos (macrolídeos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas) e os betabloqueadores. Os outros medicamentos que prejudicam a transmissão neuromuscular incluem o magnésio, o lítio, a quinidina, os bloqueadores de canais de cálcio, a procainamida e os inibidores de checkpoint de controle imunológico.[42]​ Os agentes de contraste intravascular que contêm agentes iônicos ou quelantes devem ser evitados, pois seu uso resultou em exacerbação da fraqueza.[43] Agentes de bloqueio neuromuscular, como o vecurônio e o curare, devem ser usados com cuidado, pois seu uso pode resultar em bloqueio neuromuscular prolongado. Uma lista completa de medicamentos que prejudicam a transmissão neuromuscular está disponível. MGFA: medications and myasthenia gravis Opens in new window

CONTÍNUA

sem fraqueza respiratória ou bulbar intensa

1ª linha – tratamento específico de causa subjacente

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sem fraqueza respiratória ou bulbar intensa
1ª linha – 

tratamento específico de causa subjacente

A prioridade no tratamento de pacientes com a síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS) é fazer uma avaliação cuidadosa quanto à presença de um câncer subjacente, e tratar o câncer de forma apropriada.

Cerca de 50% dos pacientes com LEMS têm câncer subjacente, geralmente câncer pulmonar de células pequenas.[2][8][9]​ Com frequência, o tratamento de câncer subjacente pode resultar em uma melhora clínica substancial na LEMS. Consulte Câncer pulmonar de células pequenas (Abordagem de tratamento).

associado a – amifampridina ± piridostigmina

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CONTÍNUA
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sem fraqueza respiratória ou bulbar intensa
associado a – 

amifampridina ± piridostigmina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os tratamentos de primeira linha têm por objetivo a melhora sintomática por meio do aumento da transmissão neuromuscular.

A amifampridina (também conhecida como 3,4-diaminopiridina [3,4-DAP]) foi aprovada nos EUA pela Food and Drug Administration para o tratamento da síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS) em adultos. Em ensaios clínicos, os pacientes randomizados para a amifampridina apresentaram melhora significativamente maior (de acordo com o escore quantitativo de miastenia gravis, uma escala categórica composta por 13 itens classificados pelo médico que avalia a fraqueza muscular) que a de pacientes que receberam placebo.[40]​ A amifampridina pode raramente causar convulsões, sendo que o risco aumenta com a aplicação de doses mais elevadas. Por isso, ela é contraindicada nos pacientes com uma história de transtornos convulsivos. Parestesia, cefaleia e náuseas estão entre os efeitos adversos mais comumente relatados.

Embora a piridostigmina geralmente não produza uma melhora significativa na fraqueza neuromuscular relacionada à LEMS quando usada como monoterapia nem melhora adicional quando combinada à amifampridina, ela pode proporcionar uma melhora da xerostomia e disfunção gustativa, podendo ser usada em conjunto com a terapia de amifampridina.[41]

Opções primárias

amifampridina: 15-30 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas inicialmente, aumentar em incrementos de 5 mg/dia a cada 3-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia (ou 20 mg/dose)

Mais

ou

amifampridina: 15-30 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas inicialmente, aumentar em incrementos de 5 mg/dia a cada 3-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia (ou 20 mg/dose)

Mais

e

piridostigmina: 30-60 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30-60 mg/dia até uma dose habitual de 60-120 mg a cada 3-4 horas enquanto estiver acordado, máximo de 540 mg/dia

associado a – cuidados de suporte

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sem fraqueza respiratória ou bulbar intensa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem profilaxia para trombose venosa profunda, profilaxia para úlcera péptica, nutrição e hidratação adequadas, e evitar infecções e medicamentos que possam agravar os sintomas neuromusculares. Os medicamentos mais comuns desta lista incluem os antibióticos (macrolídeos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas) e os betabloqueadores. Os outros medicamentos que prejudicam a transmissão neuromuscular incluem o magnésio, o lítio, a quinidina, os bloqueadores de canais de cálcio, a procainamida e os inibidores de checkpoint de controle imunológico.[42]​ Os agentes de contraste intravascular que contêm agentes iônicos ou quelantes devem ser evitados, pois seu uso resultou em exacerbação da fraqueza.[43] Agentes de bloqueio neuromuscular, como o vecurônio e o curare, devem ser usados com cuidado, pois seu uso pode resultar em bloqueio neuromuscular prolongado. Uma lista completa de medicamentos que prejudicam a transmissão neuromuscular está disponível. MGFA: medications and myasthenia gravis Opens in new window

Considerar – imunomoduladores

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sem fraqueza respiratória ou bulbar intensa
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refratário a tratamento
Considerar – 

imunomoduladores

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prednisona (prednisolona), isoladamente ou em conjunto com azatioprina, é o esquema mais utilizado.[9]​​[22][44]​

Frequentemente, a azatioprina permite o uso de doses menores de corticosteroides.​​[18]​​[44]​ Entretanto, uma reação alérgica idiossincrática grave (rash, febre, náuseas, vômitos e dor abdominal) ocorre em 10% a 15% dos pacientes no início do tratamento; essa reação se resolve em até 24 horas após a interrupção da azatioprina, e recorre com a reintrodução.[45][46]

Também pode-se usar o micofenolato e a ciclosporina, embora as evidências de benefícios sejam limitadas.​[18] O micofenolato é preferível à ciclosporina.

Podem ser necessárias doses substanciais e contínuas de medicamentos imunossupressores. No entanto, deve-se evitar a imunossupressão prolongada em pacientes com um câncer subjacente (CA-LEMS).

Opções primárias

prednisolona: 40-60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5 mg/dia a cada 3 dias até uma dose de 80 mg uma vez ao dia, continuar até a melhora clínica ou por 2-3 meses, o que ocorrer primeiro, em seguida reduzir a dose gradualmente

ou

prednisolona: 40-60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5 mg/dia a cada 3 dias até uma dose de 80 mg uma vez ao dia, continuar até a melhora clínica ou por 2-3 meses, o que ocorrer primeiro, em seguida reduzir a dose gradualmente

e

azatioprina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 50 mg/dia uma vez por semana de acordo com a resposta, máximo de 2-3 mg/kg/dia

Opções secundárias

micofenolato de mofetila: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 500 mg/dia de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia

Opções terciárias

ciclosporina: 2.5 a 4 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas

Mais

Considerar – plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV)

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sem fraqueza respiratória ou bulbar intensa
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refratário a tratamento
Considerar – 

plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se utilizar plasmaférese ou IGIV em altas doses para induzir a uma melhora relativamente rápida, porém transitória dos sintomas.[47][48]

Um estudo observacional mostrou que o tratamento com plasmaférese pode resultar em melhora em curto prazo, embora ciclos repetidos possam ser necessários para sustentar a melhora.[48]​

Um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou melhora em curto prazo para a IGIV (até 8 semanas), embora não esteja claro se as infusões programadas produzem uma melhora sustentada.[17]​​[39]​​ A melhora máxima é observada 2-4 semanas após a infusão, com declínio dos títulos séricos de anticorpos anticanais de cálcio dependentes de voltagem associado.[17]

A IGIV deve ser usada com cautela nos pacientes com suspeita de neoplasia maligna devido ao maior risco de trombose.

Com a IGIV, deve-se considerar um pré-tratamento com paracetamol e difenidramina.

Opções primárias

plasmaférese: 2-3 L de volume plasmático durante cada um dos 5 tratamentos em dias alternados ao longo de um período de 2 semanas

ou

paracetamol: 1 g por via oral administrado 30 minutos antes do início da IGIV em altas doses, máximo de 4 g/dia

e

difenidramina: 25-50 mg por via oral administrados 30 minutos antes do início da IGIV em altas doses, máximo de 200 mg/dia

e

imunoglobulina humana normal: 2 g/kg dose total por via intravenosa administrados ao longo de 2-5 dias

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