Abordagem
A primeira prioridade no tratamento dos pacientes com a síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS) é fazer uma avaliação cuidadosa quanto à presença de um câncer subjacente, e tratar o câncer de forma apropriada. Frequentemente o tratamento do câncer subjacente pode resultar em uma melhora clínica substancial na LEMS associada a um câncer subjacente (CA-LEMS). Consulte Câncer pulmonar de células pequenas (Tratamento).
Terapia sintomática
Ambos os subtipos CA-LEMS e LEMS não associada a câncer (NCA-LEMS; como parte de um estado autoimune mais generalizado) se beneficiam do tratamento sintomático.
As terapias de primeira linha têm por objetivo a melhora sintomática por meio do aumento da transmissão neuromuscular. Os agentes incluem a amifampridina (também conhecida como 3,4-diaminopiridina [3,4-DAP]), a piridostigmina e combinações destes agentes.[9][39]
A amifampridina foi aprovada nos EUA pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de LEMS em adultos. Em ensaios clínicos, pacientes randomizados para a amifampridina apresentaram melhora significativamente maior (de acordo com o escore quantitativo de miastenia gravis, uma escala categórica composta por 13 itens classificados pelo médico que avalia a fraqueza muscular) que a de pacientes que receberam placebo.[40] A amifampridina raramente pode causar convulsões, sendo que o risco aumenta com a aplicação de doses mais elevadas. Por isso, ela é contraindicada nos pacientes com uma história de transtornos convulsivos. Parestesia, cefaleia e náuseas estão entre os efeitos adversos mais comumente relatados.
Embora a piridostigmina geralmente não produza uma melhora significativa na fraqueza neuromuscular relacionada à LEMS quando usada como monoterapia nem melhora adicional quando combinada à amifampridina, ela pode proporcionar uma melhora da xerostomia e disfunção gustativa, podendo ser usada em conjunto com a terapia de amifampridina.[41]
Cuidados de suporte
Os cuidados de suporte incluem profilaxia para trombose venosa profunda e úlcera péptica, nutrição e hidratação adequadas, vigilância apropriada e tratamento das infecções, e evitar medicamentos que prejudiquem a transmissão neuromuscular. Os medicamentos mais comuns desta lista incluem antibióticos (macrolídeos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas) e betabloqueadores. Outros medicamentos que prejudicam a transmissão neuromuscular incluem magnésio, lítio, quinidina, bloqueadores dos canais de cálcio, procainamida e inibidores de checkpoint de controle imunológico.[42] Os agentes de contraste intravascular que contêm agentes iônicos ou quelantes devem ser evitados, pois seu uso resultou em exacerbação da fraqueza.[43] Agentes de bloqueio neuromuscular, como o vecurônio e o curare, devem ser usados com cuidado, pois seu uso pode resultar em bloqueio neuromuscular prolongado. Uma lista completa de medicamentos que prejudicam a transmissão neuromuscular está disponível. MGFA: medications and myasthenia gravis Opens in new window
Pacientes refratários ao tratamento
Caso a terapia inicial com amifampridina não seja efetiva e a fraqueza seja relativamente leve, a decisão sobre o uso de uma terapia mais agressiva com imunomoduladores e imunossupressores deve ser tomada com cautela. A prednisona (prednisolona) é o imunossupressor mais frequentemente utilizado; muitas vezes, a utilização concomitante de azatioprina permite que doses menores de corticosteroides sejam usadas.[18][44] Embora não tenham sido realizados estudos randomizados e controlados, os dados de estudos observacionais sugerem eficácia.[9][44] Uma reação alérgica idiossincrática grave que inclui rash, febre, náuseas, vômitos e dor abdominal ocorre em 10% a 15% dos pacientes nas primeiras 3 semanas de tratamento.[45][46] A reação remite em até 24 horas após a interrupção da azatioprina, e recorre com a reintrodução. Em analogia à miastenia gravis, micofenolato e ciclosporina também podem ser usados, embora evidências de benefícios estejam limitadas a relatos de caso e a uma pequena série de casos.[9][18] Devido a um perfil favorável em termos de efeitos adversos, o micofenolato é preferível à ciclosporina. Podem ser necessárias doses substanciais e contínuas de medicamentos imunossupressores. No entanto, na CA-LEMS, deve-se evitar imunossupressão prolongada em razão do comprometimento da vigilância imune e do risco de agravamento ou recidiva de câncer.
Quando a fraqueza é intensa, pode-se utilizar plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV) em altas doses para induzir melhora relativamente rápida, porém transitória.[47][48] Um estudo observacional mostrou que o tratamento com plasmaférese pode resultar em melhora em curto prazo, embora ciclos repetidos possam ser necessários para sustentar a melhora.[48] Um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou melhora em curto prazo para a IGIV (até 8 semanas), embora não esteja claro se as infusões programadas produzem uma melhora sustentada.[17][39] Uma melhora máxima é observada em 2 a 4 semanas após a infusão, com um declínio dos títulos séricos de anticorpos anticanais de cálcio dependentes de voltagem (VGCCs) associado.[17] A IGIV deve ser usada com cautela nos pacientes com suspeita de neoplasia maligna devido ao maior risco de trombose.
Fraqueza respiratória ou bulbar intensa
A fraqueza respiratória ou bulbar intensa é uma emergência neurológica. Uma fraqueza intensa pode ser provocada por infecções, medicamentos, cirurgia ou trauma, embora isso seja incomum na LEMS e deva justificar uma avaliação para uma etiologia alternativa, como a síndrome de sobreposição miastenia gravis/LEMS.
Com o uso de uma interface apropriada, deve-se obter medidas seriadas de CVF e da força inspiratória negativa de pacientes com fraqueza bulbar intensa. A indicação para ventilação mecânica inclui CVF ≤15 mL/kg e força inspiratória negativa ≤20 cm H₂O. Anormalidades nas gasometrias arteriais e na oxigenação de pulso podem não refletir o grau de fraqueza respiratória, pois, em ambos os testes, as anormalidades ocorrem tardiamente na evolução, após descompensação clínica.
A terapia tem por objetivo fornecer suporte ventilatório, remover os fatores precipitantes, fornecendo medidas de suporte e instituindo plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV) para melhorar a função neuromuscular.
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