Algoritmo de tratamento

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O tratamento definitivo de colesteatoma é a cirurgia. Existem dois procedimentos cirúrgicos principais em uso: mastoidectomia simples e mastoidectomia radical (timpanoplastia de abordagem combinada).

Uma mastoidectomia simples permite remover o colesteatoma, mas deixa a parede do canal intacta. Envolve a remoção das células aéreas do processo mastoide laterais ao nervo facial e à cápsula ótica, deixando as partes posterior e superior da parede do canal externo intactas.[42] Isso exige um segundo procedimento de acompanhamento depois de 9 a 12 meses para garantir que não há recorrência de colesteatoma. De forma alternativa, uma RNM ponderada por difusão não ecoplanar pode ser usada em alguns pacientes para verificar recorrência.[28][29][30]​ Os pacientes precisarão de acompanhamento contínuo.[45][46][47]​ Essa técnica costuma ser preferida para crianças, pois evita as complicações em longo prazo de uma cavidade no processo mastoide.

O objetivo da mastoidectomia radical é remover a doença perfurando a parede do ático posteriormente. O tamanho da cavidade resultante dependerá da extensão do colesteatoma. Um procedimento menos invasivo que resulta em uma cavidade mínima é chamado de aticotomia ou aticoantrotomia; um procedimento mais invasivo que resulta em uma cavidade maior é chamado de mastoidectomia radical modificada. Um procedimento radical pode permitir o exame da cavidade quanto a recorrência, mas, se o ático tiver sido reconstruído, um segundo procedimento de acompanhamento poderá ser necessário para examinar a orelha média quanto à doença recorrente.

Técnicas microscópicas e endoscópicas estão em uso. Uma revisão sistemática mostrou que as taxas de doença residual e recorrente foram menores com a cirurgia endoscópica da orelha para colesteatoma da orelha média.[40]​ Não houve evidências suficientes, entretanto, de que o tempo operatório, a captação do enxerto ou os resultados auditivos foram melhorados com técnicas endoscópicas versus microscópicas. A utilização da visualização em alta definição, como um endoscópio com ampliação 4K e um filtro de imagem de banda estreita, demonstrou melhorar a visualização do tecido com base em diferentes graus de vascularidade, permitindo uma melhor diferenciação entre a patologia e a anatomia normal.[41]

Considerar – antibióticos tópicos pré-operatórios + cuidados auriculares

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antibióticos tópicos pré-operatórios + cuidados auriculares

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na manifestação inicial, se secreção auricular for evidente, pode ser apropriado tratar a secreção auricular com antibióticos tópicos antes do tratamento cirúrgico definitivo.

Os agentes que contêm quinolona são eficazes, em adultos e em crianças, isolados ou combinados com um corticosteroide tópico.[1]

A lavagem auricular também pode reduzir a secreção sintomática.

Antes de usar gotas otológicas tópicas, talvez seja necessário limpar o meato acústico externo para remover detritos ou cera.

Pacientes com edema grave do meato acústico externo podem ter dificuldade na aplicação de gotas otológicas. Deve-se inserir um tampão no meato acústico externo para a aplicação do medicamento.

O desbridamento do tecido de granulação pode ser necessário.

Opções primárias

ciprofloxacino/dexametasona otológicos: (0.3%/0.1%) 4 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 7-10 dias

ou

ofloxacino ótico: (0.3%) 10 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) uma vez ao dia por 7 dias

Considerar – cirurgia de acompanhamento ou ressonância nuclear magnética (RNM)

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cirurgia de acompanhamento ou ressonância nuclear magnética (RNM)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um procedimento de acompanhamento é indicado 9 a 12 meses após uma mastoidectomia simples para garantir que o colesteatoma não tenha recorrido. Uma metanálise constatou um aumento da incidência de colesteatoma pós-operatório ao usar uma abordagem de parede intacta, em vez da abordagem radical.[43]

De forma alternativa, uma RNM ponderada por difusão não ecoplanar pode ser usada em alguns pacientes para verificar recorrência.[28][29][30]​ Ainda existem debates sobre qual tipo de RNM examina melhor a presença de colesteatoma recorrente. Alguns autores defendem RNMs de rotina (como sequências não ecoplanares, fast-spin echo ou ponderadas por difusão) para acompanhamento, mas deve-se ter cuidado porque um exame negativo pode não ser totalmente preciso já que a doença residual ou recorrente ainda talvez não seja detectável. Imagens não ecoplanares foram mais confiáveis em comparação com imagens ecoplanares na identificação de colesteatoma residual/recorrente em uma revisão sistemática.[44] Outra revisão sistemática constatou que a RNM ponderada por difusão não ecoplanar é extremamente sensível e específica na identificação de colesteatoma da orelha média.[30]

Os pacientes precisarão de acompanhamento contínuo.[45][46][47]

Um procedimento radical (canal wall down) pode permitir o exame da cavidade quanto a recorrência, mas, se o ático tiver sido reconstruído, um segundo procedimento de acompanhamento poderá ser necessária para examinar a orelha média quanto à doença recorrente.

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