Abordagem
Os pacientes com suspeita de ter colesteatoma devem ser encaminhados para um cirurgião otorrinolaringologista com certa urgência. Bebês e crianças devem ser encaminhados a um otorrinolaringologista pediátrico ou otoneurologista com experiência pediátrica.[39] Se houver paralisia facial com suspeita de colesteatoma, esses pacientes deverão ser encaminhados com urgência porque o tratamento precoce está associado a desfechos melhores e atrasos no tratamento podem resultar em um prognóstico mais desfavorável.[22][32][33]
O tratamento definitivo de colesteatoma é a cirurgia. O principal objetivo é remover a doença, deixar a orelha seca e sem otorreia, e evitar possíveis complicações. O tratamento também visa melhorar o limiar da audição. Isso talvez nem sempre seja possível na cirurgia inicial, mas pode ser possível depois de um segundo procedimento.
Existem abordagens cirúrgicas diferentes: mastoidectomia simples ou mastoidectomia radical. Não há ensaios clínicos randomizados e controlados comparando essas abordagens.
Técnicas microscópicas e endoscópicas estão em uso. Uma revisão sistemática mostrou que as taxas de doença residual e recorrente foram menores com a cirurgia endoscópica da orelha para colesteatoma da orelha média.[40] Não houve evidências suficientes, entretanto, de que o tempo operatório, a captação do enxerto ou os resultados auditivos foram melhorados com técnicas endoscópicas versus microscópicas. Foi demonstrado que a utilização de visualização de alta definição, como um endoscópio de ampliação de 4K e um filtro de imagem de banda estreita, melhora a visualização do tecido com base em vários graus de vascularização; isso permite uma melhor diferenciação entre patologia e anatomia normal, o que pode reduzir o risco de recorrência da doença após a cirurgia.[41]
Cuidados pré-cirúrgicos
Na manifestação inicial, antes do tratamento cirúrgico definitivo, pode ser apropriado tratar a otorreia com antibióticos tópicos. Os agentes que contêm quinolona (por exemplo, ciprofloxacino e ofloxacino) são eficazes tanto em adultos como em crianças, isoladamente ou em combinação com um corticosteroide tópico.[1] A lavagem auricular também pode reduzir a secreção sintomática. Talvez seja necessário limpar o meato acústico externo para remover detritos ou cera antes de usar gotas otológicas tópicas.
Pacientes com edema grave do meato acústico externo podem ter dificuldade na aplicação de gotas otológicas. Deve-se inserir um tampão no meato acústico externo para a aplicação do medicamento. Em alguns pacientes, o desbridamento do tecido de granulação pode ser necessário.
Mastoidectomia simples (timpanoplastia de abordagem combinada)
Esse procedimento permite remover o colesteatoma, mas deixa a parede do canal intacta. Envolve a remoção das células aéreas do processo mastoide laterais ao nervo facial e à cápsula ótica, deixando as partes posterior e superior da parede do canal externo intactas.[42] Costuma ser preferido para crianças, pois evita as complicações em longo prazo de uma cavidade no processo mastoide. No entanto, exige um segundo procedimento de acompanhamento depois de 9 a 12 meses para examinar se há doença residual/recorrente. Uma metanálise constatou um aumento da incidência de colesteatoma pós-operatório ao usar uma abordagem de parede intacta, em vez da abordagem radical.[43]
De forma alternativa, uma RNM ponderada por difusão não ecoplanar pode ser usada em alguns pacientes para verificar recorrência.[28][29][30] Ainda existem debates sobre qual tipo de RNM é melhor para examinar a presença de colesteatoma recorrente. Alguns autores defendem RNMs de rotina (como sequências não ecoplanares, fast-spin echo ou ponderadas por difusão) para acompanhamento, mas deve-se ter cuidado porque um exame negativo pode não ser totalmente preciso já que a doença residual ou recorrente ainda talvez não seja detectável. Imagens não ecoplanares foram mais confiáveis em comparação com imagens ecoplanares na identificação de colesteatoma residual/recorrente em uma revisão sistemática.[44] Outra revisão sistemática constatou que a RNM ponderada por difusão não ecoplanar é extremamente sensível e específica na identificação de colesteatoma da orelha média.[30] Os pacientes precisarão de acompanhamento contínuo.[45][46][47]
Mastoidectomia radical
O objetivo desse procedimento é remover a doença perfurando a parede do ático posteriormente. O tamanho da cavidade resultante dependerá da extensão do colesteatoma. Um procedimento menos invasivo que resulta em uma cavidade mínima é chamado de aticotomia ou aticoantrotomia; um procedimento mais invasivo que resulta em uma cavidade maior é chamado de mastoidectomia radical modificada. Um procedimento radical pode permitir o exame direto da cavidade quanto a recorrência, mas, se o ático tiver sido reconstruído, um segundo procedimento de acompanhamento ou uma RNM ponderada por difusão não ecoplanar poderá ser necessária para examinar o ouvido médio quanto a uma possível recorrência da doença.
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