Abordagem

Os linfomas cutâneos de células T (LCCT) são um grupo heterogêneo de neoplasias malignas, e a apresentação pode ser diversa. Muitas vezes é difícil estabelecer o diagnóstico correto, e isso exige a experiência encontrada em centros especializados. O diagnóstico se baseia em uma combinação de dados clínicos, histológicos, imunofenotípicos e genéticos.[5][31][32]

Anamnese e exame físico

Os pacientes com suspeita de LCCT primário geralmente são idosos. As taxas de incidência para micose fungoide (MF)/síndrome de Sézary (SS), as duas formas mais comuns de LCCT, alcançam o pico na faixa etária de 50 a 74 anos, com homens afetados com mais frequência que mulheres.[3]​[4][30] Taxas de incidência maiores também são encontradas em afro-americanos, em comparação com outros grupos raciais.[3]​ As evidências sugerem que a MF é duas vezes mais comum nas populações afro-americanas, enquanto taxas mais altas de SS são observadas nos norte-americanos brancos.[7][8][9][10]

O prurido é um dos sintomas mais frequentes e debilitantes do LCCT, especialmente em pacientes com SS.[2] Uma análise retrospectiva demonstrou que não apenas o prurido está presente em mais de 50% dos pacientes, mas a gravidade do prurido aumenta com a doença mais avançada.[33]

Todos os pacientes devem ser submetidos a um exame de pele completo para avaliar a porcentagem de área de superfície corporal (ASC) e tipo de lesão cutânea, palpação das regiões de linfonodos periféricos e palpação de organomegalia/massas.[31][32]

MF e suas variantes são caracterizadas por manifestações cutâneas heterogêneas, inclusive:[5][32][34][35][36]

  • Manchas ou placas polimórficas

  • Tumores e eritrodermia (associados com estádio cutâneo avançado)

  • MF foliculotrópica (MFF) pode apresentar-se como pápulas foliculocêntricas, nódulos ou áreas de alopecia

  • Lesões hipopigmentadas

  • Hipopigmentação, observada principalmente em crianças, adolescentes e pacientes com pele mais escura

  • Pele solta granulomatosa (pele redundante semelhante à cútis laxa em áreas flexoras)

  • Reticulose pagetoide, unilesional

  • Adenopatia periférica pode ou não estar presente

Qualquer superfície do corpo pode ser afetada, incluindo as palmas das mãos e as solas dos pés, mas na maioria das apresentações iniciais da MF, as lesões são limitadas ao tórax, abdome, pelve e costas.[37][38] O envolvimento facial é incomum nos estágios iniciais, exceto na variante foliculotrópica da micose fungoide. Pacientes com micose fungoide em estágios avançados podem ter lesões cutâneas generalizadas. Muitos pacientes terão apresentado as lesões cutâneas há várias anos e terão recebido tratamento para outros distúrbios dermatológicos, como psoríase, eczema ou uma reação alérgica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: EritrodermiaDo acervo de Christie NHS Foundation Trust, Manchester, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@32da102f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoma cutâneo de células T: doença com manchas em estágio inicialDo acervo de Christie NHS Foundation Trust, Manchester, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7363dbec[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoma cutâneo de células T: doença extensa em placasDo acervo de Christie NHS Foundation Trust, Manchester, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@728709ec[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tumor associado à ulceração em um paciente com micose fungoide foliculotrópicaDo acervo de Christie NHS Foundation Trust, Manchester, Reino Unido; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5371f28d

A SS é um tipo leucêmico de LCCT raro (<5% dos casos), definido por:[2][5][32]

  • Eritrodermia pruriginosa

  • Linfadenopatia generalizada

  • Células T neoplásicas clonalmente relacionadas com núcleos cerebriformes (células de Sézary) na pele, linfonodos e sangue periférico.

Como a apresentação clínica e histológica da SS pode ser semelhante à da MF, a demonstração do envolvimento do sangue periférico pode ser crucial para o diagnóstico de SS.[2][5] Para um diagnóstico definitivo de SS, além de células T neoplásicas periféricas clonalmente relacionadas na pele e no sangue periférico, um dos seguintes deve estar presente:[2][5]

  • Contagem absoluta de células de Sézary >1000/microlitro

  • Uma população de células T CD4+ expandida resultando em uma proporção de células CD4/CD8 ≥10, CD4+/CD7- ≥30% ou CD4+/CD26- ≥40%.

A correlação das características clínicas com os achados histopatológicos do sangue são essenciais para um diagnóstico definitivo de SS.[5][32]

Biópsia

A biópsia de lesões suspeitas é essencial para todos os pacientes.[31][32] Múltiplas biópsias podem ser necessárias para capturar a variabilidade patológica da doença. A análise do tumor deve ser realizada por um patologista com experiência no diagnóstico de LCCT.

Biópsias repetidas podem ser necessárias se a análise do material de consulta em conjunto com as características clínicas não for diagnóstica.[5][32]

O painel de coloração imuno-histoquímica da biópsia de pele deve incluir:[32]

  • CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30

  • A análise molecular para detectar rearranjos gênicos clonais do receptor de células T (TCR) ou outra avaliação de clonalidade.

As células tumorais são geralmente CD3+, CD4+ e CD8-, embora as variantes CD8+ não sejam incomuns. Lesões de LCCT muitas vezes perdem CD7.[5][32]

Biópsias repetidas de pele devem ser realizadas se houver suspeita de presença de transformação em grandes células (histologicamente como superior a 25% das células tumorais exibindo tamanho grande) ou foliculotropismo, mas sem confirmação patológica prévia.[32] A presença de qualquer uma dessas variantes pode ter implicações importantes para a seleção da terapia e o desfecho, e deve ser incluída nos relatórios de patologia.[32]

O painel de coloração imuno-histoquímica da biópsia de pele deve incluir:[32]

  • CD25, CD56, TIA1, granzima B, TCRß, TCRẟ; CXCL13, coestimulador induzível de células T e PD-1.

Se a biópsia de pele não for diagnóstica, pode ser necessária uma biópsia de linfonodos aumentados ou locais extracutâneos suspeitos.[31][32]​ A biópsia excisional ou incisional é o método preferencial de biópsia de linfonodos.[32] Uma biópsia por agulha fina sozinha não é suficiente para o diagnóstico inicial de linfoma. A biópsia da medula óssea pode ser útil em pacientes com anormalidades hematológicas inexplicáveis. Biópsias repetidas podem ser necessárias se os resultados não forem diagnósticos.[32]

A biópsia da medula óssea pode ser útil em pacientes com anormalidades hematológicas inexplicáveis.[5][32]

Avaliação laboratorial

Os exames laboratoriais essenciais para todos os pacientes incluem:[5][31][32]

  • Hemograma completo com diferencial e determinação da contagem absoluta de linfócitos

  • Estudos de citometria de fluxo para avaliar e quantificar uma população expandida de células T com fenótipo aberrante: recomendado para pacientes com classificação de pele T2-4 ou qualquer doença extracutânea suspeita, incluindo adenopatia, mas opcional para pacientes com doença em estádio T1

  • Rearranjo gênico clonal do TCR em linfócitos do sangue periférico, se houver suspeita de envolvimento sanguíneo

  • Perfil metabólico completo

  • Lactato desidrogenase (LDH)

Para pacientes com doença de pele extensa em que a biópsia de pele não é diagnóstica para doença em estágio avançado, recomenda-se a avaliação de células de Sézary no sangue periférico por citometria de fluxo e análise molecular.[32] A preparação de células de Sézary é menos útil que a citometria devido à natureza do processo, mas pode ser útil quando a citometria de fluxo não estiver disponível.[5][31][32]

É necessário realizar a sorologia do vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV)-I/2 em todos os pacientes com MF ou SS a fim de fazer a distinção entre os indivíduos com leucemia/linfoma de células T do adulto associado à infecção pelo HTLV-I e os com outras leucemias de células T, como a leucemia prolinfocítica T. Isso terá um impacto na terapia.[5][32]

No Reino Unido, recomenda-se que, em todos os novos pacientes com linfoma, a sorologia para HIV seja verificada.[5]

A função hepática deve ser avaliada em todos os pacientes antes do tratamento.

Exames por imagem

A tomografia computadorizada (TC) com contraste do pescoço, tórax, abdome e pelve ou corpo inteiro integrado (incluindo pernas e braços) com tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou TC é recomendada para pacientes com doença T3 ou T4.[32] O exame de imagem deve ser considerado para pacientes com T2a, T2b, MF foliculotrópica, MF com transformação em grandes células, adenopatia palpável ou exames laboratoriais anormais.[32]

Pacientes com linfomas cutâneos podem apresentar doença extranodal, cuja imagem pode ser inadequadamente visualizada pela TC. A PET pode ser preferencial nessas circunstâncias.[32] No entanto, exames usando aparelhos de PET não são recomendados rotineiramente para pacientes com MF/SS no Reino Unido.[5]

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