Empiema

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Todos os pacientes com empiema e derrame parapneumônico complicado requerem tratamento com antibióticos e drenagem urgente do líquido pleural.[1][8][36] O principal objetivo do tratamento é a esterilização do espaço pleural.

Os pacientes podem estar sépticos na apresentação e requerer ressuscitação fluídica de emergência e antibióticos intravenosos urgentes, mesmo antes de se estabelecer o diagnóstico. O tratamento clínico inicial padrão também inclui toracotomia com inserção de dreno com drenagem contínua do espaço pleural infectado.[37] O maior estudo observacional prospectivo multicêntrico (PILOT) demonstra que esta terapia padrão falha em mais de 30% dos casos.[38]

Em pacientes que não respondem à drenagem com dreno torácico e aos antibióticos, deve-se considerar terapia enzimática intrapleural e/ou cirurgia.[18] Os pacientes devem estar sob o cuidado de um pneumologista ou um cirurgião torácico.

Uma revisão de Cochrane não constatou diferenças significantes na mortalidade entre o manejo cirúrgico e não cirúrgico primário do empiema pleural para todos as faixas etárias.[39] Embora a cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) tenha reduzido o tempo de internação hospitalar em comparação com a drenagem por toracotomia isolada, não havia evidências suficientes sobre o impacto da terapia fibrinolítica.[39] Até novembro de 2023, ainda não havia um ensaio clínico randomizado e controlado comparando a terapia enzimática intrapleural com a cirurgia precoce, embora um estudo de viabilidade tenha sido publicado recentemente (MIST-3) e estabeleça a estrutura para avaliação futura.[37]

Adultos

Tratamento inicial com antibióticos[8]

Inicialmente, todos os pacientes adultos devem receber antibioticoterapia empírica intravenosa com base nas diretrizes locais de microbiologia para cobrir os prováveis organismos causadores, tanto aeróbios quanto anaeróbios. Os médicos devem ter em mente as diferenças entre patógenos adquiridos na comunidade e em hospitais.
Penicilinas, penicilinas combinadas com betalactamase, cefalosporinas e metronidazol penetram bem no espaço pleural. Os aminoglicosídeos devem ser evitados devido à sua penetração inadequada no espaço pleural e à eficácia reduzida em ambientes ácidos. A clindamicina pode ser usada como uma alternativa ao metronidazol.
A administração intrapleural de antibióticos não é recomendada.
Se possível, a escolha do antibiótico deve se basear na cultura bacteriana do líquido pleural.
Mesmo quando as culturas anaeróbias são negativas, a continuação dos antibióticos empíricos cobrindo a patógenos comuns adquiridos na comunidade e organismos anaeróbios deve ser considerada, pois os anaeróbios frequentemente infectam os empiemas e nem sempre são cultivados com sucesso.
Em geral, os antibióticos empíricos com atividade contra organismos atípicos não são necessários.
Para pacientes com empiemas adquiridos na comunidade nos quais o risco de Staphylococcus aureus resistente à meticilina e infecção Gram-negativa altamente resistente é baixo, o tratamento recomendado é com uma cefalosporina de segunda ou terceira geração (por exemplo, cefuroxima, ceftriaxona) ou uma aminopenicilina com um inibidor de betalactamase (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico). Contudo, devido aos padrões de resistência emergentes, os médicos devem familiarizar-se com um antibiograma local. A amoxicilina/ácido clavulânico é ativa contra uma gama de anaeróbios, mas a ceftriaxona requer a adição de um antibiótico com cobertura anaeróbia, como o metronidazol. A clindamicina pode ser usada como uma alternativa ao metronidazol.
A antibioticoterapia empírica para empiema adquirido no hospital deve incluir antibióticos ativos contra Staphylococcus aureus resistente à meticilina e Pseudomonas aeruginosa (por exemplo, vancomicina associada à cefepima e metronidazol; ou vancomicina associada à piperacilina/tazobactam) e levar em consideração os crescentes padrões de resistência. A vancomicina associada ao meropeném pode ser indicada se houver uma história ou suspeita de organismos produtores de betalactamases de espectro estendido. Como até 25% dos casos de empiema adquirido no hospital estão associados a MRSA, todos os pacientes (especialmente nos períodos pós-operatório e pós-traumático) devem receber cobertura antiestafilocócica.

Antibioticoterapia subsequente[8]

Assim que os resultados da cultura do líquido pleural estão disponíveis, os antibióticos devem ser ajustados às sensibilidades da cultura produzida. Os antibióticos não devem ser descontinuados após um resultado negativo de uma cultura, pois as culturas de líquido pleural produzem resultados negativos em 40% dos casos. Nesses pacientes, pode ser necessária antibioticoterapia empírica prolongada.

Se o paciente respondeu ao tratamento intravenoso, a fonte da infecção foi controlada, o organismo é susceptível a antibióticos orais e a ingestão oral do paciente é aceitável, então pode ser feita uma transição para o tratamento oral.
Embora a duração ideal do tratamento seja desconhecida, geralmente, a continuação do tratamento com antibioticoterapia ocorre por, pelo menos, 3 semanas. O Working Group of the American Association for Thoracic Surgery recomenda um mínimo de 2 semanas a partir do momento da drenagem e do estabelecimento da febre e afirma que a resposta clínica, o controle da fonte e o patógeno devem desempenhar um papel nas decisões de tratamento. Os marcadores inflamatórios (contagem leucocitária e proteína C-reativa) são úteis como guias para a duração necessária da antibioticoterapia.

Podem ser necessários ciclos prolongados de antibióticos, e eles podem ser administrados após a alta.

Cuidados de suporte

Deve-se administrar antipiréticos e analgésicos conforme indicado. Os autores não fazem recomendações de antipiréticos e analgésicos específicos. Os agentes devem ser usados de acordo com os protocolos locais. Cuidados de enfermagem adequados são essenciais, garantindo a manutenção de dieta adequada com suplementos nutricionais, se necessário. A mobilização precoce também é essencial.

Drenagem com dreno torácico

A inserção urgente de uma drenagem torácica é essencial em todos os adultos com empiema ou derrame parapneumônico complicado. Na maioria dos casos, a toracocentese isolada não é suficiente.
Os drenos torácicos devem ser inseridos por pessoal qualificado, guiados por ultrassonografia, a fim de reduzir o risco de complicações que incluem danos a órgãos, hemorragias, enfisema subcutâneo e morte.[40]
Não há consenso sobre o tamanho ideal do dreno torácico para drenagem, embora seja provável que os drenos torácicos de pequeno calibre (10-14F) sejam tão eficazes quanto os drenos de grande calibre (20-28F).[8][41] Drenos de pequeno calibre também demonstraram ser menos dolorosos para os pacientes.[42]
São recomendadas lavagens regulares com soro fisiológico para drenagens torácicas de diâmetro pequeno e no caso de bloqueio do dispositivo.
A drenagem torácica deve permanecer colocada até que o derrame remita e a drenagem pare.

Cirurgia

Os pacientes que não responderem aos antibióticos e à toracotomia com tubo (inserção de uma drenagem torácica) deverão ser encaminhados para um cirurgião torácico para que a intervenção cirúrgica seja considerada. [ ] O fracasso na resposta é um julgamento clínico baseado em sinais como febre contínua, fracasso na drenagem do líquido pleural e marcadores inflamatórios persistentemente elevados. Cerca de 30% dos pacientes necessitarão de cirurgia.[23]
O tempo ideal para se encaminhar um paciente para cirurgia não está claro. Algumas autoridades defendem a cirurgia imediata para todos os pacientes. A American Association for Thoracic Surgery recomendou a CTVA como abordagem de primeira linha em todos os pacientes com empiema agudo em estágio 2.[8] No entanto, alguns especialistas apoiam uma terapia combinada experimental com um medicamento fibrinolítico e dornase alfa antes de considerar a cirurgia para pacientes com empiema em estágio 2 ou para pacientes com empiema em estágio 3 que aguardam apoio cirúrgico.[43] Em pacientes com empiema em estágio 2 e 3, revelou-se que o desbridamento ou decorticação cirúrgica ocasionava um efeito benéfico superior ao da toracotomia com tubo isoladamente em termos de sucesso de tratamento e redução de permanência hospitalar. [ ] Para pacientes com empiema em estágio 3, a CTVA demonstrou em alguns estudos ser tão eficaz quanto a decorticação aberta. No entanto, houve algumas séries relatando alto índice de conversão para decorticação aberta (cerca de 40%). Decorticação de empiema em estágio 3 deve ser realizada por técnica aberta, principalmente em pacientes sintomáticos por mais de 5 semanas; em unidades especializadas, a CTVA pode ser uma opção, especialmente em encaminhamentos cirúrgicos precoces.[22]
A opção cirúrgica de primeira linha é a CTVA, pois é um procedimento menos invasivo, com menos dor pós-operatória, menor tempo de internação hospitalar, menos sangramento, menos comprometimento respiratório, menos complicações pós-operatórias e menor custo em comparação com a toracotomia aberta.[8]
A toracoscopia sob anestesia local pode ser útil no tratamento de empiema, permitindo a divisão de septações e aderências e facilitando a colocação precisa do tubo e drenagem, mas não é utilizada de forma rotineira, pois ainda são necessários grandes ensaios clínicos prospectivos e randomizados para elucidar o seu papel no tratamento do empiema.
Um cirurgião torácico deve estar envolvido na avaliação do paciente, mesmo para anestesia. Intervenções cirúrgicas menos radicais, dependendo do acesso e da competência cirúrgica, como ressecção de costela e colocação de um dreno de diâmetro grande, podem ser consideradas em pacientes instáveis, podendo, em alguns casos, ser realizadas sob anestesia epidural ou local.[8]
Em pacientes com drenagem ineficaz do derrame e sepse persistente, que não toleram anestesia geral, é possível considerar a reavaliação com exames de imagem repetidos do tórax e, após discussão com um cirurgião torácico, a colocação de outro cateter de diâmetro pequeno guiado por imagem ou um dreno torácico de diâmetro maior, ou uma terapia enzimática intrapleural podem ser considerados.[8]
Se a CTVA não estiver disponível, terapias enzimáticas intrapleurais deverão ser consideradas, e se não resultarem na resolução adequada do empiema, deverão ser discutidas opções cirúrgicas adicionais com um cirurgião torácico. Essas opções incluem minitoracotomia, decorticação (uma operação torácica importante envolvendo a evacuação de pus e resíduos do espaço pleural e a remoção de tecido fibroso da pleura visceral e parietal) e drenagem torácica aberta. Os medicamentos fibrinolíticos intrapleurais devem ser considerados para pacientes que não sejam candidatos a cirurgia.

Terapia enzimática intrapleural

Até novembro de 2023, não havia um ensaio clínico randomizado e controlado comparativo comparando a cirurgia precoce à toracotomia com inserção de dreno torácico e terapia enzimática intrapleural. No entanto, é provável que a intervenção precoce em geral tenha benefícios significativos e esteja associada a um menor tempo de internação hospitalar.[37]
A terapia medicamentosa padrão com toracotomia com dreno torácico e antibióticos falha em aproximadamente 30% dos pacientes adultos. Esses pacientes devem ser tratados com intervenção cirúrgica ou terapia enzimática intrapleural com uma combinação de alteplase (ativador de plasminogênio tecidual recombinante [t-PA]) e dornase alfa (desoxirribonuclease [DNAse]). Os medicamentos são gotejados no dreno torácico e deixados em repouso por 1 hora.

Terapias enzimáticas intrapleurais podem ser indicadas para a descompressão de derrames pleurais resistentes à drenagem com dreno e multiloculados, que são responsáveis por dispneia ou insuficiência respiratória, caso um cirurgião torácico determine que a cirurgia é inviável no momento (por exemplo, comorbidade do paciente ou outras razões clínicas ou logísticas).[44] Alguns especialistas apoiam a consideração de rotina de terapia enzimática intrapleural para o tratamento inicial ou subsequente de empiema, mas somente após uma discussão multidisciplinar sobre os riscos e benefícios, e dependendo da experiência local e da disponibilidade de serviços cirúrgicos minimamente invasivos.[43]

A terapia enzimática intrapleural (como estreptoquinase ou uroquinase) deve ser considerada em pacientes idosos e hemodinamicamente instáveis, pacientes que não sejam candidatos a cirurgia (por exemplo, devido a comorbidade), em pacientes com um derrame grande não aliviado por drenagem com dreno torácico e que cause comprometimento respiratório e em instituições onde a CTVA não esteja disponível.[45][46] As diretrizes da American Association for Thoracic Surgery não dão suporte ao uso rotineiro de fibrinolíticos intrapleurais para derrames pleurais complicados e empiemas iniciais.[8]
O risco de sangramento da terapia enzimática intrapleural é baixo. Em uma grande revisão retrospectiva multicêntrica de 1833 pacientes, houve um risco de sangramento de 4.1% associado à terapia enzimática intrapleural. O aumento do risco de sangramento foi associado à anticoagulação terapêutica, aumento do escore RAPID [Renal (ureia), Idade, Líquido purulento, Fonte de infecção, Alimentar (albumina)], aumento da ureia sérica e trombocitopenia (<100 × 10⁹/L).[47]
Muitos especialistas apoiam o uso de uma combinação de fibrinolítico e dornase alfa em vez da monoterapia.[43]

Cateteres pleurais de demora

Raramente, eles têm um papel na manutenção da drenagem de um espaço pleural cronicamente infectado que não seja prontamente tratado de outras formas, como cirurgia.[48]
Pacientes com cateteres pleurais de demora colocados em decorrência de derrame pleural maligno que desenvolvem infecções do espaço pleural podem frequentemente ser tratados com antibióticos e drenagem do líquido pleural sem remoção do cateter pleural de demora.[49] O cateter provavelmente deverá ser removido se os pacientes apresentarem sepse.

Crianças

Antibioticoterapia

Todas as crianças com empiema devem ser tratadas com antibioticoterapia empírica intravenosa, abrangendo Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus, com base nas diretrizes microbiológicas locais.[26][27] Os antibióticos devem ser administrados por via intravenosa em altas doses inicialmente a fim de garantir a penetração pleural adequada.[27] Assim que os resultados da cultura do líquido pleural estão disponíveis, os antibióticos podem ser ajustados às sensibilidades da cultura produzida. Os antibióticos não devem ser descontinuados após um resultado negativo de uma cultura, pois as culturas de líquido pleural produzem resultados negativos em 40% dos casos. Nesses pacientes, pode ser necessária antibioticoterapia empírica prolongada.[50]
A seleção de antibióticos para empiemas adquiridos na comunidade varia e deve se basear nas diretrizes locais de microbiologia; no entanto, são escolhas adequadas cefuroxima ou amoxicilina, dependendo das diretrizes locais ou antibiogramas.[26] A adição de vancomicina ou linezolida geralmente é reservada para infecção por MRSA comprovada por cultura ou suspeita grave.[26]
Uma vez completada a drenagem e com o paciente melhorando clinicamente sem necessidade do oxigênio, a via de administração de antibióticos poderá ser alterada para oral.[26] Os marcadores inflamatórios (contagem leucocitária e proteína C-reativa) são úteis como guias para a duração necessária da antibioticoterapia.