Etiologia

O empiema representa o extremo mais grave do espectro de inflamação pleural como resposta à infecção.[1] Inicialmente, a inflamação do espaço pleural causa um derrame parapneumônico simples e de fluxo livre. Na maioria dos casos, a resolução ocorre com o tratamento com antibióticos. Contudo, cerca de 7% se tornam infectados, evoluindo para um derrame parapneumônico complicado (DPC).[17]​ Se o DPC for subtratado, um empiema pode se formar.

A maioria das infecções pleurais segue-se à pneumonia bacteriana.[8]​ A inflamação pleural evolui para um derrame parapneumônico e invasão do espaço pleural por bactérias. Dessa forma, os fatores de risco de pneumonia, inclusive aspiração (por exemplo, após um AVC, na presença de um tubo nasogástrico ou endotraqueal), presença de um estado imunocomprometido (por exemplo, decorrente de uma doença hematológica, quimioterapia, infecção por HIV ou desnutrição), abuso de álcool e uso de medicamento intravenoso são fatores de risco de empiema. Outras causas de empiema incluem carcinoma broncogênico, ruptura esofágica, trauma torácico contuso ou penetrante, mediastinite com extensão pleural, cistos congênitos infectados das vias aéreas e do esôfago, extensão de fontes abaixo do diafragma, infecções da coluna cervical e torácica e etiologias pós-cirúrgicas.[8] Causas menos comuns incluem abscessos subfrênicos, extensões de infecções da parede torácica ou do mediastino e bacteremia.

Embora o empiema geralmente surja após uma pneumonia, sua microbiologia difere da presente na pneumonia. Geralmente, o empiema é polimicrobiano, e um organismo só é identificado em cerca de 60% das infecções pleurais.[18]​ Os organismos cultivados no empiema após uma pneumonia adquirida na comunidade são significativamente diferentes dos organismos que se desenvolvem após uma pneumonia hospitalar ou etiologias iatrogênicas. Na infecção adquirida na comunidade, as bactérias aeróbias gram-positivas são as mais comuns, especialmente o grupo Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae e estafilococos.[18]​ Este último é particularmente proeminente na população pediátrica, onde 87% das infecções são causadas por cocos Gram-positivos aeróbios.[19]​ As bactérias Gram-negativas são menos comumente cultivadas em infecções adquiridas na comunidade, mas os anaeróbios são frequentemente observados tanto isoladamente quanto na coinfecção com organismos aeróbios, embora sejam difíceis de cultivar e, portanto, possam estar envolvidos em uma porcentagem maior de casos.[8][18]​​​ Na infecção hospitalar, os estafilococos (particularmente o MRSA) são o patógeno mais comumente cultivado, embora também tenha havido um surgimento de bacteremia por bactérias Gram-negativas.[18][20]​ Devido a isso, devem ser usados antibióticos diferentes nos pacientes com infecções hospitalares e nos pacientes com infecções adquiridas na comunidade e, para o tratamento empírico do empiema, são necessários antibióticos de espectro mais amplo que os usados no tratamento da pneumonia.[8]

Fisiopatologia

O empiema representa o estágio terminal de um processo progressivo que se estabelece a partir de uma pequena quantidade de líquido pleural não infectado e de fluxo livre para uma grande quantidade de pus franco, que pode ser loculado e resultar em descamação pleural espessa.

A formação do empiema é dividida classicamente em 3 estágios: exsudativo, fibrinopurulento e organizacional. Durante o estágio exsudativo (Estágio 1), o líquido pleural estéril acumula-se no espaço pleural secundariamente à inflamação e há maior permeabilidade da pleura visceral. O estágio fibrinopurulento (Estágio 2) inicia-se com a invasão bacteriana do espaço pleural e caracteriza-se por depósitos fibrinosos nas membranas pleurais visceral e parietal e pela formação de septos fibrinosos, loculações e aderências. A atividade metabólica elevada causa uma diminuição da concentração de glicose e do pH do líquido pleural, e a lise de neutrófilos resulta no aumento dos níveis de lactato desidrogenase (LDH). Se a infecção evoluir, o empiema se organizará (Estágio 3), com a formação de descamação pleural espessa e não elástica e de septações fibrinosas densas que inibem a expansão pulmonar como resultado da proliferação de fibroblastos, resultando em uma condição conhecida como encarceramento pulmonar.[21]

Classificação

American College of Chest Physicians​[1]​

Os derrames parapneumônicos são subdivididos em 4 categorias.

Categoria 1: derrame parapneumônico simples

  • Pequeno derrame pleural, de fluxo livre.

Categoria 2: derrame parapneumônico simples

  • Derrame de fluxo livre pequeno a moderado (isto é, menos da metade do hemitórax)

  • Coloração de Gram e cultura do líquido pleural negativas, pH do líquido pleural >7.2 e glicose >3.3 mmol/L (60 mg/dL).

Categoria 3: derrame parapneumônico complicado (deve ter pelo menos uma das seguintes características)

  • Tamanho do derrame: mais da metade do hemitórax, loculado ou associado a uma pleura parietal espessa

  • Cultura ou coloração de Gram positiva

  • pH do líquido pleural <7.2 ou glicose <3.3 mmol/L (60 mg/dL).

Categoria 4: empiema

  • Presença de pus no espaço pleural.

Classificação de Light dos derrames pleurais[2]

Classe 1: não significativo

  • Espessura do líquido na radiografia torácica em decúbito <10 mm.

Classe 2: parapneumônico típico

  • Espessura do líquido na radiografia torácica em decúbito >10 mm, pH do líquido pleural >7.2 e glicose >2.2 mmol/L (40 mg/dL).

Classe 3: complicado limítrofe

  • pH do líquido pleural 7.0 a 7.2 ou LDH (lactato desidrogenase) >1000 UI/L, coloração de Gram e cultura negativas.

Classe 4: complicado simples

  • pH do líquido pleural <7.0, coloração de Gram ou cultura positiva, não loculado, sem pus franco presente.

Classe 5: complicado complexo

  • pH do líquido pleural <7.0, coloração de Gram ou cultura positiva, loculado múltiplo.

Classe 6: empiema simples

  • Presença de pus franco, derrame de lóculo único ou de fluxo livre.

Classe 7: empiema complexo

  • Presença de pus franco e múltiplas loculações.

Empiema adquirido no hospital versus adquirido na comunidade[3]

Empiema adquirido na comunidade

  • Empiema que surge após pneumonia adquirida na comunidade.

Empiema adquirido no hospital

  • Empiema que surge após pneumonia hospitalar, cirurgia ou intervenção iatrogênica no espaço pleural.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal