Abordagem
Todos os pacientes que se apresentam com evidências de infecção e sintomas respiratórios devem ser submetidos a uma investigação para derrame parapneumônico, principalmente os que não respondem ao tratamento para pneumonia com antibióticos.[2]
O teste inicial de escolha é uma radiografia torácica e, se o médico tiver experiência com uma ultrassonografia no local de atendimento, ela também poderá ser usada para ajudar a quantificar e qualificar o derrame.[8] Se for observado derrame significativo, é necessária uma toracocentese diagnóstica (aspiração pleural) guiada por ultrassonografia.[8] Em pacientes com suspeita de derrame parapneumônico complicado ou empiema, é razoável realizar toracotomia com inserção de dreno antecipadamente para ajudar a obter o controle da fonte e fornecer um caminho para drenagem contínua e possível gotejamento de medicamentos.[8] A aspiração de pus franco tem valor diagnóstico de empiema. Contudo, se ele não estiver presente, serão necessários exames bioquímicos e microbiológicos adicionais para diagnosticar se um determinado derrame parapneumônico é complicado ou não.
História clínica
Sintomas manifestos
Os principais sintomas manifestos de empiema são dispneia (secundária ao derrame pleural grande ou pneumonia), febre e dor torácica pleurítica (dor piorada por respiração profunda, tosse, espirros e movimentos torácicos). Outros sintomas associados incluem os presentes na pneumonia (tosse produtiva, escarro verde ou com cor de ferrugem, dispneia) e infecção sistêmica (anorexia, mal-estar, fadiga, calafrios).
Os pacientes tendem a ter uma história subaguda de doença, com uma duração média de 2 semanas dos sintomas antes da internação.[23][24] A ausência de resposta de pacientes com pneumonia ao tratamento com antibióticos ou a deterioração do quadro clínico sugere o desenvolvimento de um derrame parapneumônico complicado ou um empiema.
A ausência de sinais clínicos característicos pode atrasar o diagnóstico. Pacientes imunocomprometidos ou que já estejam tomando antibióticos podem apresentar poucos sinais clínicos de infecção. Pacientes com empiemas anaeróbios podem apresentar uma doença mais indolente caracterizada por perda de peso, mal-estar geral e fadiga.
História médica pregressa
A maioria dos pacientes que desenvolvem empiema tem uma história recente de pneumonia, trauma torácico ou intervenção iatrogênica no espaço pleural, como cirurgia torácica ou procedimentos médicos, como inserção de drenagem torácica (4%), toracocentese (aspiração pleural), toracotomia com tubo (inserção de drenagem torácica) e aspiração de pneumotórax ou derrames pleurais.[3]
Os pacientes podem ter uma história de condição clínica que os predisponha ao desenvolvimento de pneumonia, e, por conseguinte, empiema, como doenças pulmonares preexistentes (por exemplo, bronquiectasia, doença obstrutiva crônica do pulmão [DPOC], câncer pulmonar) ou condições associadas a um aumento do risco de aspiração (por exemplo, acidente vascular cerebral [AVC], presença de um tubo nasogástrico ou endotraqueal). Em pacientes imunocomprometidos (por exemplo, em decorrência de uma doença hematológica, quimioterapia, infecção por vírus da imunodeficiência humana [HIV] ou desnutrição), também há um aumento do risco de a doença evoluir para empiema.
História social
Abuso de álcool e dependência química são fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de empiema.
Exame físico clínico
O exame físico revela evidências de um derrame pleural com ou sem sinais de infecção sistêmica.
Derrames pleurais grandes são caracterizados por macicez à percussão (classicamente descrita como de qualidade "empedrada") e murmúrios vesiculares diminuídos com ressonância vocal reduzida no lado afetado. Derrames pleurais menores podem não ser detectados no exame físico clínico.
O choque séptico manifesta-se com pirexia, taquipneia, taquicardia e hipotensão (pressão arterial [PA] <90/60). Esses pacientes requerem ressuscitação urgente.
Exames de sangue
É necessário realizar um hemograma completo, proteína C-reativa e hemoculturas em todos os pacientes com suspeita de empiema na apresentação.[8] No empiema, a contagem leucocitária e a proteína C-reativa estarão elevadas como parte de uma resposta sistêmica à infecção. As hemoculturas podem ser positivas para patógenos específicos, mesmo quando a cultura do líquido pleural é negativa. Preferencialmente, as hemoculturas devem ser realizadas antes do início da administração de antibióticos se o estado clínico do paciente permitir. Além disso, um perfil metabólico básico, incluindo testes de albumina e função renal, pode ser obtido para ajudar no prognóstico de pacientes com alto risco de um desfecho desfavorável, usando o escore clínico RAPID (Renal [ureia], Idade, Líquido purulento, Fonte de infecção, Alimentar [albumina]).[18][25]
Exames de imagem iniciais
As investigações iniciais de escolha são radiografia e ultrassonografia torácicas, e elas devem ser obtidas em todos os pacientes com suspeita de empiema na apresentação.[8] A TC do tórax deve ser reservada para casos complicados (por exemplo, crianças que não respondem ao tratamento ou em caso de dúvida quanto ao diagnóstico).[26][27]
Deve-se providenciar uma radiografia torácica urgente em todos os pacientes que se apresentam com sintomas respiratórios e evidências de sepse, pois esse exame pode demonstrar a presença de um derrame pleural. A radiografia torácica de decúbito lateral é mais sensível do que a incidência anteroposterior para detectar derrame, mas seu uso foi substituído pela ultrassonografia torácica devido à facilidade de uso rápido e à natureza onipresente da ultrassonografia. A presença de um derrame loculado sugere um empiema. Os empiemas podem ter uma aparência com formato de "D" com base na pleura, o que pode ser confundido com uma massa pulmonar. Pode haver condensação pulmonar associada em decorrência de pneumonia e, em pacientes ventilados em posição supina, um derrame pleural terá a aparência de um aumento unilateral difuso na opacificação. Um derrame com >10 mm em uma radiografia torácica em decúbito lateral, associado a evidências de infecção, requer toracocentese (aspiração pleural).[1]
A ultrassonografia torácica é mais sensível que a radiografia torácica para a detecção de derrames pleurais.[8] As características sugestivas de um empiema na ultrassonografia torácica incluem a presença de líquido ecogênico, loculações e septações, conforme mostrado abaixo.[28][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de empiema altamente septadoDo acervo de Najib Rahman, RTU, Oxford, Reino Unido [Citation ends].
Como os empiemas são frequentemente associados a uma elevação da cúpula diafragmática ou a um pulmão encarcerado, a orientação por imagem diminui substancialmente a taxa de complicações e, portanto, é preferencial para todos os procedimentos. Recomenda-se o uso de ultrassonografia para guiar a toracocentese (aspiração pleural) a fim de reduzir sua taxa de complicações associadas.[29] A ultrassonografia também é recomendada para guiar a inserção de drenos torácicos, principalmente em derrames pequenos ou loculados.[8]
Toracocentese
Todos os pacientes com evidências de infecção e derrame pleural significativo devem ser submetidos a uma toracocentese (aspiração pleural) com orientação por ultrassonografia.[1][8][30]
Vídeo demonstrando como realizar uma aspiração pleural
A aspiração de pus franco é suficiente para estabelecer o diagnóstico de empiema, não sendo necessária nenhuma outra investigação para estabelecê-lo, com exceção da microbiologia do líquido pleural para guiar a antibioticoterapia. Se o aspirado não revelar pus franco, será necessária uma análise adicional para avaliar se o derrame parapneumônico é complicado ou não. Isso envolve medição do pH do líquido pleural, concentração de proteínas totais, nível de lactato desidrogenase (LDH), concentração de glicose e diferencial de leucócitos.
Todas as amostras devem ser enviadas para microscopia, cultura e teste de sensibilidade. Pode-se usar citologia em casos em que o diagnóstico seja incerto (por exemplo, para a detecção de células malignas em um derrame pleural maligno).
Aparência do líquido pleural: o empiema é caracterizado por pus franco. Os derrames parapneumônicos complicados podem ser serosos ou turvos. Tenha cuidado ao interpretar a aparência do líquido, pois a infecção pode estar presente mesmo em líquido de aparência simples.
Odor do líquido pleural: o odor pútrido é sugestivo de uma infecção anaeróbia.
pH do líquido pleural: as amostras devem ser armazenadas de forma anaeróbia.[31] Os anestésicos locais podem baixar falsamente o pH. Os médicos devem ter acesso a um analisador de gases sanguíneos para que as amostras possam ser testadas imediatamente, a fim de permitir a inserção imediata de uma drenagem torácica, se for indicada. Se a amostra for de pus franco, o pH não deverá ser testado, pois poderá danificar o analisador.
Concentração de proteínas totais no líquido pleural: se for aspirado pus franco, a concentração de proteínas não exigirá análise.[8][18]
Nível de LDH no líquido pleural: se for aspirado pus franco, o nível de LDH não exigirá análise.
Concentração de glicose no líquido pleural: Se for aspirado pus franco, a glicose não exigirá análise. Se o pH preciso do líquido pleural não estiver disponível, poderão ser usados baixos níveis de glicose como um preditor alternativo de um derrame parapneumônico complicado que exige a inserção urgente de uma drenagem torácica. A glicose no líquido pleural tem se demonstrado um preditor robusto nessa circunstância.[32]
Diferencial de leucócitos no líquido pleural: os leucócitos polimorfonucleares são o tipo de célula predominante (>90%). A predominância de linfócitos no exsudato levanta a suspeita de tuberculose ou malignidade.
Microscopia do líquido pleural, cultura e sensibilidade: em 60% a 70% das amostras, é obtida uma coloração de Gram ou uma cultura positiva.[23] Isso pode ser usado para guiar o tratamento com antibióticos.
Exames de imagem adicionais
São realizados exames de imagem adicionais quando há dúvidas sobre o diagnóstico ou para confirmar a correta posição da drenagem torácica.[8]
A TC torácica com contraste pode ajudar a distinguir o empiema de outros derrames pleurais e abscessos pulmonares, devendo ser realizada com contraste de fase em tecido.[33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de empiema torácicoDo acervo de Najib Rahman, RTU, Oxford, Reino Unido [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de empiema torácicoDo acervo de Najib Rahman, RTU, Oxford, Reino Unido [Citation ends].
A captação de contraste pela pleura é característica de empiema. O sinal de pleura dividida representa a captação de contraste pelas pleuras visceral e parietal com líquido interposto. O espessamento pleural pode ser visível, mas também é observado na neoplasia maligna; portanto, usar a probabilidade pré-teste de neoplasia maligna pode ajudar a orientar a terapia inicial. A TC torácica com contraste é especialmente útil para confirmação do posicionamento correto da drenagem torácica e pode ajudar no planejamento da cirurgia.
A ressonância nuclear magnética é incapaz de diagnosticar com precisão um empiema e não é realizada rotineiramente no diagnóstico ou tratamento do empiema. Geralmente é reservada para pacientes que não podem ser submetidos à TC com contraste.[34] Pode mostrar septações, líquido pleural loculado ou invasão da parede torácica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) de empiema septadoDo acervo de Najib Rahman, RTU, Oxford, Reino Unido [Citation ends].
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é outra técnica de imagem possível, mas seu uso é limitado por sua incapacidade de distinguir entre malignidade e empiema.[35] Geralmente não é realizada no diagnóstico ou tratamento do empiema.[8]
Uma vez que em 40% das infecções pleurais o organismo causador permanece não identificado, o ensaio por reação em cadeia da polimerase do líquido pleural pode ajudar na identificação do patógeno, permitindo a escolha de antibióticos específicos.[23] No entanto, são necessárias evidências prospectivas adicionais para essa técnica antes de recomendá-la como exame de rotina.
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