Cefaleia enxaquecosa em adultos

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

apresenta-se ao pronto-socorro com enxaqueca persistente

1ª linha – terapia de resgate

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1ª linha –

terapia de resgate

O tratamento de primeira linha de adultos com enxaqueca aguda no pronto-socorro deve incluir um antiemético intravenoso (por exemplo, metoclopramida ou proclorperazina) com ou sem difenidramina.[114][115][116][117]

A prometazina pode também ser usada para alívio sintomático de náuseas. Evidências sugerem que ela possa aliviar outras sintomas da enxaqueca. A proclorperazina parece agir mais rapidamente que a prometazina, mas tem desfechos semelhantes em 60 minutos.[118]

As diretrizes da American Headache Society (AHS) recomendam oferecer a sumatriptana subcutânea. E defendem também a administração intravenosa de cetorolaco, ácido valproico, haloperidol ou paracetamol.[114]

As diretrizes da AHS indicam que não é possível fazer nenhuma recomendação relativa ao uso de magnésio intravenoso para adultos que chegam ao pronto-socorro com enxaqueca aguda, mas que pode ser benéfico para pacientes com enxaqueca com aura.[114]

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda metoclopramida isolada ou combinada com difenidramina como tratamento de primeira linha para gestantes.[84] As diretrizes do ACOG sugerem o uso cauteloso de sumatriptana como opção para pacientes gestantes.[84] Paracetamol ou (apenas no segundo trimestre) cetorolaco intravenoso também podem ser considerados. As diretrizes do ACOG sugerem precaução no uso em curto prazo de magnésio intravenoso como opção para gestantes.[84] O magnésio intravenoso pode causar adelgaçamento ósseo no feto em desenvolvimento quando usado por mais de 5 a 7 dias seguidos.[84] O ácido valproico e seus derivados são contraindicados durante a gestação.

Opções primárias

metoclopramida: 10-20 mg por via intravenosa em dose única

proclorperazina: 10 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única

metoclopramida: 10-20 mg por via intravenosa em dose única

proclorperazina: 10 mg por via intravenosa/intramuscular em dose única

--E--

difenidramina: 25-50 mg por via intravenosa em dose única

prometazina: 25 mg por via intravenosa em dose única

sumatriptana: 6 mg por via subcutânea em dose única

Mais

Opções secundárias

cetorolaco: 30-60 mg por via intramuscular/intravenosa em dose única

ácido valproico: 500-1000 mg por via intravenosa em dose única

haloperidol: 5 mg por via intravenosa em dose única

paracetamol: 1000 mg por via intravenosa em dose única

sulfato de magnésio: 1-2 g por via intravenosa em dose única

Considerar – hidratação

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Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A desidratação é um fator desencadeante para ataques de enxaqueca e as náuseas e vômitos da enxaqueca podem levar a uma desidratação significativa. Portanto, a hidratação com fluidoterapia intravenosa deve ser considerada em qualquer paciente com enxaqueca que esteja com cefaleia prolongada associada a náuseas e vômitos.[87] A hidratação melhora o conforto e pode acelerar a resolução de uma enxaqueca.

Considerar – oxigênio em sistema de alto fluxo

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Considerar –

oxigênio em sistema de alto fluxo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode oferecer um tratamento agudo eficaz para a enxaqueca.[119]

Geralmente administrado por uma máscara com reservatório de oxigênio em uma taxa de 15 L/min.

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um corticosteroide por via intravenosa, como a dexametasona, deve ser oferecido para evitar o retorno da enxaqueca, mas o uso frequente não é recomendado, pois pode causar supressão adrenal, osteoporose, osteonecrose ou elevação da glicose sérica. No entanto, há raros relatos de efeitos adversos irreversíveis, como a osteonecrose, após uma única dose de dexametasona.[114]

A prednisolona oral é preferível à dexametasona em gestantes devido ao seu perfil de segurança, embora sua eficácia possa ser menor. A dexametasona pode ser considerada com precaução para pacientes gestantes com enxaqueca recalcitrante grave.[84]

Opções primárias

dexametasona: 8-16 mg por via intravenosa em dose única

Opções secundárias

prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

AGUDA

sintomas leves: não gestante

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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1ª linha –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

O tratamento agudo da enxaqueca com AINEs é mais eficaz quando o medicamento é usado logo no início, quando a cefaleia ainda é leve.[91][192][193]

Os AINEs disponíveis mediante prescrição médica, como aspirina, diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno, mostraram ser tratamentos iniciais eficazes para enxaqueca aguda.[34][39][91][92][93][94][95][96] [ ] [ ]

Os AINEs são contraindicados em pacientes com história de hemorragia digestiva.[194] O uso excessivo pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais.[195]

Há muitos AINEs diferentes disponíveis, e a maioria é considerada eficaz para a enxaqueca; somente as doses para os medicamentos mais comumente usados são mostradas.

Opções primárias

aspirina: 900-1000 mg por via oral em dose única

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (pó para solução oral) em dose única

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral em dose única

naproxeno: 500-750 mg por via oral em dose única

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar para pacientes com náuseas e vômitos.[86]

A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias apenas, para minimizar o risco de efeitos neurológicos e de outros efeitos adversos.[196]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 8 horas quando necessário durante, no máximo, 5 dias; máximo de 30 mg/dia

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intramuscular/intravenosa/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia

Considerar – hidratação

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Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – monoterapia com paracetamol

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2ª linha –

monoterapia com paracetamol

Pode ser usada se os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) forem contraindicados ou não forem tolerados.[39][86][94] O paracetamol é mais eficaz que o placebo no tratamento da enxaqueca, mas pode ser menos eficaz que outros analgésicos simples, inclusive AINEs.

A combinação de paracetamol com um antiemético é equivalente à sumatriptana oral em termos de eficácia em curto prazo, mas com menos efeitos adversos.[97] [ ]

O paracetamol está disponível na forma de supositório retal para pacientes nos quais náuseas ou vômitos significativos impossibilitam o tratamento oral.

Efeitos adversos graves são raros com o uso intermitente. O uso excessivo pode causar cefaleia. É improvável que o paracetamol cause problemas quando usado durante a gestação.[197][198]

O uso excessivo de paracetamol pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais e hepáticas.[199][200]

Opções primárias

paracetamol: 1000 mg por via oral/retal em dose única

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar para pacientes com náuseas e vômitos.[86]

A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias apenas, para minimizar o risco de efeitos neurológicos e de outros efeitos adversos.[196]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 8 horas quando necessário durante, no máximo, 5 dias; máximo de 30 mg/dia

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intramuscular/intravenosa/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia

Considerar – hidratação

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Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

3ª linha – paracetamol/aspirina/cafeína

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3ª linha –

paracetamol/aspirina/cafeína

Esta combinação patenteada é mais eficaz do que placebo e analgésicos de venda livre isoladamente para tratamento agudo de enxaqueca leve a moderada.[34][89][90]

O perfil risco-benefício deste medicamento é favorável ao uso intermitente. O uso excessivo pode causar cefaleia.

O uso excessivo de analgésicos, inclusive a aspirina, pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais.[195] O uso excessivo de paracetamol pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais e hepáticas.[199][200]

Opções primárias

paracetamol/aspirina/cafeína: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar para pacientes com náuseas e vômitos.[86]

A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias apenas, para minimizar o risco de efeitos neurológicos e de outros efeitos adversos.[196]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 8 horas quando necessário durante, no máximo, 5 dias; máximo de 30 mg/dia

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intramuscular/intravenosa/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia

Considerar – hidratação

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Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

sintomas moderados a graves: não gestante

1ª linha – triptanos

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1ª linha –

triptanos

Triptanos (agonistas do receptor 5HT1) são o tratamento de primeira linha para pacientes com enxaqueca moderada a grave.[34][86][88][98] Eles são eficazes e geralmente bem tolerados, embora estejam associados a um risco maior de qualquer evento adverso ou de um evento adverso relacionado ao tratamento, em comparação com placebo e não triptanos.[99]

Os triptanos são contraindicados em pacientes com doença arterial coronariana e devem ser usados com cautela em pacientes com fatores de risco cardiovascular.[34][100]

O tratamento logo no início com triptanos, enquanto a cefaleia ainda é leve, aumenta a probabilidade de alívio total da dor, reduz o risco de cefaleia recorrente, reduz a quantidade de medicamento necessária para tratar o ataque inteiro.[34][39][86][95]

Foi demonstrado que todos os triptanos orais são eficazes no tratamento agudo da enxaqueca, e a escolha depende de fatores como disponibilidade e preferência do paciente.[34][39][96][98][101]

Vias alternativas de administração (por exemplo, sumatriptana subcutânea ou intranasal, zolmitriptana intranasal) demonstraram ser eficazes para crises agudas de enxaqueca. Essas formulações são particularmente úteis para pacientes com náuseas ou vômitos intensos ou que têm dificuldade para deglutir.[34][39][101]

A resposta individual do paciente a qualquer triptano específico não pode ser predita, portanto, se um triptano for ineficaz, um segundo deve ser testado.[34][39][86]

Opções primárias

almotriptana: 6.25 a 12.5 mg por via oral em dose única, pode-se repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 25 mg/dia

eletriptana: 20-40 mg por via oral em dose única, pode-se repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 80 mg/dia

rizatriptana: 5-10 mg por via oral em dose única, pode repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 30 mg/dia

sumatriptana: 25-100 mg por via oral em dose única, pode repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 200 mg/dia; 3-6 mg por via subcutânea em dose única, pode repetir após pelo menos 1 hora, máximo de 12 mg/dia

sumatriptana nasal: (aplicação) 5-20 mg por via intranasal em dose única, pode repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 40 mg/dia; (inalação de pó) 22 mg por via intranasal em dose única, pode repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 44 mg/dia

zolmitriptana: 1.25 a 5 mg por via oral em dose única, pode repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 10 mg/dia

zolmitriptana nasal: 2.5 a 5 mg por via intranasal em dose única, pode repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 10 mg/dia

Opções secundárias

frovatriptana: 2.5 mg por via oral em dose única, pode-se repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 7.5 mg/dia

naratriptana: 1 a 2.5 mg por via oral em dose única, pode repetir após pelo menos 4 horas, máximo de 5 mg/dia

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar para pacientes com náuseas e vômitos.[86]

A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias apenas, para minimizar o risco de efeitos neurológicos e de outros efeitos adversos.[196]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 8 horas quando necessário durante, no máximo, 5 dias; máximo de 30 mg/dia

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intramuscular/intravenosa/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia

Considerar – hidratação

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Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

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Considerar –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso o tratamento inicial com um triptano isolado seja ineficaz, um AINE, paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína pode ser usado como terapia adjuvante. Isso melhora a eficácia do tratamento agudo, com um aumento mínimo nos efeitos adversos.[86][95][102][103] Os triptanos podem estar disponíveis em formulações combinadas patenteadas com um AINE.

Há muitos AINEs diferentes disponíveis, e a maioria é considerada eficaz para a enxaqueca; somente as doses para os medicamentos mais comumente usados são mostradas.[34][39][91][92][93][94][95][96]

O paracetamol é mais eficaz que o placebo no tratamento da enxaqueca, mas pode ser menos eficaz que outros analgésicos simples. O paracetamol está disponível na forma de supositório retal para pacientes nos quais náuseas ou vômitos significativos impossibilitam o tratamento oral.

Em comparação com analgésicos de venda livre isoladamente, as combinações de cafeína com analgésicos mostram eficácia significativamente melhorada no tratamento da enxaqueca, com boa tolerabilidade na maioria dos pacientes.[34][89][90]

Efeitos adversos graves de analgésicos são raros com o uso intermitente. O uso excessivo de analgésicos, inclusive a aspirina, pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais.[195] Os AINEs são contraindicados em pacientes com história de hemorragia digestiva.[194] O uso excessivo de paracetamol pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais e hepáticas.[199][200]

Opções primárias

aspirina: 900-1000 mg por via oral em dose única

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (pó para solução oral) em dose única

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral em dose única

naproxeno: 500-750 mg por via oral em dose única

Opções secundárias

paracetamol: 1000 mg por via oral/retal em dose única

Opções terciárias

paracetamol/aspirina/cafeína: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

Considerar – Neuromodulação não invasiva

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Considerar –

Neuromodulação não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – Lasmiditano

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2ª linha –

Lasmiditano

O lasmiditano, um agonista do receptor de serotonina 5-HT1F de primeira classe, é eficaz para o tratamento agudo de enxaqueca com ou sem aura em adultos e é recomendado como uma opção de tratamento se os triptanos forem ineficazes ou contraindicados.[34][39][82][88][104][105] Ele não contrai os vasos sanguíneos e parece ser seguro para pacientes com doenças cardiovasculares.[34][96]

O lasmiditano foi associado em ensaios a melhoras significativas na ausência de dor, alívio da dor e alívio do sintoma mais incômodo 2 horas após a administração, bem como na ausência de dor em 1 dia e 1 semana (em comparação com placebo).[96][106]

Os efeitos adversos relatados foram, em sua maioria, leves (por exemplo, tontura, parestesias, sonolência, fadiga), embora tenha sido observado comprometimento clinicamente significativo no desempenho da condução de veículos. Os pacientes são aconselhados a não dirigir por pelo menos 8 horas após o uso de lasmiditano.[34][96][106]

Opções primárias

Lasmiditano: 50-200 mg por via oral em dose única, máximo de 1 dose/24 horas

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar para pacientes com náuseas e vômitos.[86]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 8 horas quando necessário durante, no máximo, 5 dias; máximo de 30 mg/dia

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intramuscular/intravenosa/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia

Considerar – hidratação

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Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

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Considerar –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso o tratamento inicial com um lasmiditano isolado seja ineficaz, um AINE, paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína pode ser usado como terapia adjuvante.

Opções primárias

aspirina: 900-1000 mg por via oral em dose única

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (pó para solução oral) em dose única

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral em dose única

naproxeno: 500-750 mg por via oral em dose única

Opções secundárias

paracetamol: 1000 mg por via oral/retal em dose única

Opções terciárias

paracetamol/aspirina/cafeína: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

Considerar – Neuromodulação não invasiva

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Considerar –

Neuromodulação não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – antagonista de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP; gepant)

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2ª linha –

antagonista de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP; gepant)

Os antagonistas de CGRP (também conhecidos como gepants) são eficazes para o tratamento agudo de enxaqueca com ou sem aura em adultos e são opções de tratamento recomendadas se os triptanos forem ineficazes ou contraindicados.[34][39][82][88][104][105] Esses medicamentos não contraem os vasos sanguíneos e parecem ser seguros para pacientes com doenças cardiovasculares.[34][96]

Os antagonistas orais de CGRP incluem rimegepant e ubrogepant. Rimegepant e ubrogepant são associados a melhoras significativas na ausência de dor, alívio da dor e do sintoma mais incômodo (não relacionado à dor) em 2 horas, bem como ausência de dor sustentada em 1 dia e em 1 semana em ensaios versus placebo.[34][96] Eles demonstraram boa segurança e tolerabilidade em ensaios e estão associados a menos efeitos adversos do que o lasmiditano.[34][107] Em um estudo, o ubrogepant foi significativamente mais eficaz que o placebo na eliminação da cefaleia quando administrado durante a fase pródromo.[80]

Zavegepant é um antagonista intranasal de CGRP. O zavegepant foi associado com melhoras significativas na dor e no alívio dos sintomas em comparação ao placebo, e tem menos efeitos adversos do que outras terapias intranasais específicas para tratar enxaqueca aguda.[108][109]

Opções primárias

rimegepant: 75 mg por via oral/sublingual em dose única

ubrogepant: 50-100 mg por via oral em dose única, pode-se repetir após pelo menos 2 horas, máximo de 200 mg/dia

zavegepant nasal: 10 mg (1 aplicação) em uma narina em dose única

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar para pacientes com náuseas e vômitos.[86]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 8 horas quando necessário durante, no máximo, 5 dias; máximo de 30 mg/dia

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intramuscular/intravenosa/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia

Considerar – hidratação

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Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

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Considerar –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o tratamento inicial com um antagonista de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) isolado for ineficaz, um AINE, paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína pode ser usado como terapia adjuvante.

Opções primárias

aspirina: 900-1000 mg por via oral em dose única

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (pó para solução oral) em dose única

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral em dose única

naproxeno: 500-750 mg por via oral em dose única

Opções secundárias

paracetamol: 1000 mg por via oral/retal em dose única

Opções terciárias

paracetamol/aspirina/cafeína: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

Considerar – Neuromodulação não invasiva

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Considerar –

Neuromodulação não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – Neuromodulação não invasiva

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2ª linha –

Neuromodulação não invasiva

Dispositivos neuromoduladores podem ser considerados como opções para tratar enxaqueca aguda se os triptanos forem ineficazes ou contraindicados e/ou se um tratamento não oral for necessário devido a náuseas ou vômitos intensos. As abordagens que se mostraram eficazes e aprovadas para o tratamento da enxaqueca aguda são a estimulação elétrica do nervo trigêmeo, a estimulação do nervo vago não invasiva, a estimulação magnética transcraniana de pulso único e a neuromodulação elétrica remota.[34][82][96][112][113]

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar para pacientes com náuseas e vômitos.[86]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 8 horas quando necessário durante, no máximo, 5 dias; máximo de 30 mg/dia

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intramuscular/intravenosa/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia

Considerar – hidratação

Back

Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

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Considerar –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso o tratamento inicial com neuromodulação isolada seja ineficaz, um AINE, paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína pode ser usado como terapia adjuvante.

Opções primárias

aspirina: 900-1000 mg por via oral em dose única

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (pó para solução oral) em dose única

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral em dose única

naproxeno: 500-750 mg por via oral em dose única

Opções secundárias

paracetamol: 1000 mg por via oral/retal em dose única

Opções terciárias

paracetamol/aspirina/cafeína: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

3ª linha – derivado de ergot

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3ª linha –

derivado de ergot

Os derivados do ergot são aprovados para o tratamento agudo da enxaqueca, embora triptanos, lasmiditano ou antagonistas do CGRP sejam as opções de medicamentos de primeira escolha em comparação aos derivados do ergot para a maioria dos pacientes que necessitam de tratamento específico para enxaqueca, devido à eficácia superior e ao menor número de efeitos adversos.[34][39][86][110][111]

A di-hidroergotamina é o único medicamento da categoria usado comumente nos EUA para tratar a enxaqueca. Quando usada, é mais eficaz quando administrada no início do ciclo da cefaleia. A di-hidroergotamina pode ser usada como tratamento parenteral para cefaleia prolongada na unidade de infusão ou no pronto-socorro (esse uso não é aprovado).[201] Pacientes selecionados podem ser ensinados a autoadministrar o medicamento em casa para diminuir a utilização do pronto-socorro.[202]

Os derivados de ergot possuem atividade agonística nos receptores de serotonina conhecidos por ter envolvimento com a enxaqueca, mas também são ativos nos receptores dopaminérgicos e adrenérgicos, causando efeitos adversos limitadores do tratamento, como náuseas, hipertensão e vasoconstrição periférica.[203] Os derivados do ergot não devem ser usados com triptanos.

O spray nasal de di-hidroergotamina é aprovado para o tratamento agudo de enxaqueca com ou sem aura. Em um ensaio clínico aberto de fase 3, o spray nasal de di-hidroergotamina ofereceu alívio rápido dos sintomas em aproximadamente dois terços dos pacientes e foi bem tolerado.[204][205]

Os efeitos adversos incluem cefaleia por uso excessivo de medicamentos, constrição arterial intensa (ergotismo), isquemia miocárdica, malformações fetais e fibrose retroperitoneal.[206][207]

Opções primárias

di-hidroergotamina: 1 mg por via subcutânea/intramuscular/intravenosa em dose única, pode-se repetir a cada hora quando necessário, máximo de 2 mg/dia (intravenosa) ou 3 mg/dia (subcutânea/intramuscular) e 6 mg/semana (todas as vias)

di-hidroergotamina nasal: (0.5 mg/atuação) 0.5 mg (1 aplicação) em cada narina inicialmente, pode repetir após 15 minutos, máximo de 4 aplicações/dia e 8 aplicações/semana; (0.725 mg/atuação) 0.725 mg (1 aplicação) em cada narina inicialmente, pode repetir após 1 hora, máximo de 4 aplicações/dia e 6 aplicações/semana

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar para pacientes com náuseas e vômitos.[86]

A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias apenas, para minimizar o risco de efeitos neurológicos e de outros efeitos adversos.[196]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 8 horas quando necessário durante, no máximo, 5 dias; máximo de 30 mg/dia

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

prometazina: 12.5 a 25 mg por via oral/intramuscular/intravenosa/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 100 mg/dia

Considerar – hidratação

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Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

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Considerar –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso o tratamento inicial com um derivativo de ergot isolado não seja eficaz o suficiente, um AINE, paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína pode ser usado como terapia adjuvante.

Opções primárias

aspirina: 900-1000 mg por via oral em dose única

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (pó para solução oral) em dose única

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral em dose única

naproxeno: 500-750 mg por via oral em dose única

Opções secundárias

paracetamol: 1000 mg por via oral/retal em dose única

Opções terciárias

paracetamol/aspirina/cafeína: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

Considerar – Neuromodulação não invasiva

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Considerar –

Neuromodulação não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

gestante

1ª linha – Neuromodulação não invasiva

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1ª linha –

Neuromodulação não invasiva

A neuromodulação não invasiva é um potencial tratamento não farmacológico para enxaqueca aguda durante a gravidez, embora a eficácia em gestantes não tenha sido avaliada e as evidências de seu uso na gravidez sejam limitadas.[84]

As abordagens que se mostraram eficazes e aprovadas para o tratamento da enxaqueca aguda são a estimulação elétrica do nervo trigêmeo, a estimulação do nervo vago não invasiva, a estimulação magnética transcraniana de pulso único e a neuromodulação elétrica remota.[34][82][96][112][113]

1ª linha – paracetamol ou anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou triptano

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1ª linha –

paracetamol ou anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou triptano

Para gestantes que desejam receber farmacoterapia, é improvável que o paracetamol cause problemas quando usado durante a gestação.[197][198] O paracetamol é mais eficaz que o placebo no tratamento da enxaqueca, mas pode ser menos eficaz que outros analgésicos simples, inclusive anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). O paracetamol está disponível na forma de supositório retal para pacientes nos quais náuseas ou vômitos significativos impossibilitam o tratamento oral. Efeitos adversos graves são raros com o uso intermitente. O uso excessivo pode causar cefaleia por uso excessivo de medicamento e pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais e hepáticas.[199][200]

Geralmente, os AINEs não são recomendados para gestantes; no entanto, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que os AINEs sejam considerados para a enxaqueca não tratável apenas no segundo trimestre.[84]

A sumatriptana (um triptano) pode ser considerada com cautela, mas não é adequada para pacientes com doença cardíaca ou hipertensão.[84] Uma revisão sistemática concluiu que os triptanos não parecem aumentar o risco de desfechos adversos na gestação.[123]

Opções primárias

paracetamol: 1000 mg por via oral/retal em dose única

Opções secundárias

aspirina: 900-1000 mg por via oral em dose única

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (pó para solução oral) em dose única

ibuprofeno: 400-600 mg por via oral em dose única

naproxeno: 500-750 mg por via oral em dose única

Considerar – antiemético ± difenidramina

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Considerar –

antiemético ± difenidramina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar para pacientes com enxaqueca persistente com náuseas e vômitos.

Metoclopramida isolada ou combinada com difenidramina é recomendada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) como tratamento de primeira linha para gestantes.[84] A difenidramina também pode ser usada em conjunto com a proclorperazina.

A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias apenas, para minimizar o risco de efeitos neurológicos e de outros efeitos adversos.[196]

Opções primárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 8 horas quando necessário durante, no máximo, 5 dias; máximo de 30 mg/dia

difenidramina: 25-50 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia (oral) ou 400 mg/dia (intramuscular/intravenosa)

Opções secundárias

proclorperazina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

difenidramina: 25-50 mg por via oral/intramuscular/intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia (oral) ou 400 mg/dia (intramuscular/intravenosa)

Considerar – hidratação

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Considerar –

hidratação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – magnésio

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Considerar –

magnésio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O magnésio intravenoso pode ser usado como tratamento de curto prazo em gestantes, especialmente quando há coexistência de pré-eclâmpsia e enxaqueca.[84][208] No entanto, o magnésio intravenoso pode causar adelgaçamento ósseo no feto em desenvolvimento quando usado por mais de 5 a 7 dias seguidos.

Opções primárias

sulfato de magnésio: 1-2 g por via intravenosa em dose única

Considerar – Neuromodulação não invasiva

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Considerar –

Neuromodulação não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A neuromodulação adjuvante pode reduzir a medicação aguda e, assim, diminuir o risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos. As abordagens que se mostraram eficazes e aprovadas para o tratamento da enxaqueca aguda são a estimulação elétrica do nervo trigêmeo, a estimulação do nervo vago não invasiva, a estimulação magnética transcraniana de pulso único e a neuromodulação elétrica remota.[34][82][96][112][113] As evidências de seu uso na gestação são muito limitadas.

A eficácia em gestantes não foi avaliada e as evidências de seu uso na gestação são limitadas.[84]

CONTÍNUA

sintomas recorrentes frequentes, graves/incapacitantes, não relacionados ao ciclo menstrual: não gestante

1ª linha – evitar o gatilho

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1ª linha –

evitar o gatilho

A consideração do tratamento preventivo é recomendada se qualquer um dos seguintes se aplicar: as crises de enxaqueca interferem significativamente nas atividades diárias do paciente, apesar do tratamento agudo; crises frequentes; contraindicação, efeitos adversos, falha ou uso excessivo de tratamentos agudos.[34]

Incentivar os pacientes a manter um estilo de vida que possa ajudar a evitar enxaquecas: refeições regulares, boa higiene do sono, evitar depleção de volume, fazer exercício regularmente e identificar e evitar fatores desencadeantes específicos da enxaqueca (por exemplo, com o uso de um diário de cefaleias).[84]

Vários fatores podem agir como fatores desencadeantes de enxaqueca. No entanto, não há evidências suficientes de ensaios clínicos randomizados e controlados. Os fatores desencadeantes relatados incluem: alto consumo de cafeína ou supressão súbita de cafeína; alimentos específicos (mudanças na dieta podem melhorar a frequência e a intensidade da cefaleia, mas são necessárias mais evidências); bebidas alcoólicas; mudanças no clima; altitudes elevadas; odores específicos.[128][129][130][131][132]

Os pacientes devem aprender como evitar o fator desencadeante e devem ser estimulados a manter um diário de cefaleia, para que os fatores desencadeantes possam ser identificados e evitados. Entretanto, em alguns casos, evitar os fatores desencadeantes pode não ser realista.[39][129]

Considerar – terapias não farmacológicas

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Considerar –

terapias não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As terapias não farmacológicas são especialmente apropriadas para aqueles que desejam evitar ou não toleram a terapia medicamentosa.[34][39][82]

O sono inadequado, estresse, depressão, ansiedade e abuso de medicamentos são fatores de risco para desfechos desfavoráveis em estudos prospectivos; tratamentos não farmacológicos para tratar esses problemas podem melhorar os resultados.[126][129]

Biofeedback, terapia cognitivo-comportamental (TCC) e treinamento de relaxamento podem ajudar algumas pessoas.[34][82][126][133][134] As terapias baseadas em atenção plena também têm algumas evidências de eficácia.[34][126]

A atividade física é importante. Há algumas evidências de que exercícios aeróbios, ioga e treinamento de força podem diminuir a frequência da enxaqueca e o número de dias de enxaqueca.[126][136][137][138][139]

A acupuntura pode ser útil para pacientes que não desejam usar medicamentos profiláticos ou para quem os medicamentos profiláticos são ineficazes.[39][82] De acordo com uma revisão Cochrane, a adição de acupuntura ao tratamento sintomático dos ataques reduziu a frequência das cefaleias; contudo, em comparação com o tratamento medicamentoso profilático, esse efeito não foi mantido no acompanhamento (3 meses).[141] Outras revisões sistemáticas sugeriram que a acupuntura pode ser um tratamento profilático seguro e eficaz para a enxaqueca, mas a qualidade das evidências é baixa.[142][143]

A neuromodulação adjuvante pode reduzir a medicação aguda e, assim, diminuir o risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos. As abordagens que se mostraram eficazes e aprovadas para o tratamento da enxaqueca aguda são a estimulação elétrica do nervo trigêmeo, a estimulação do nervo vago não invasiva, a estimulação magnética transcraniana de pulso único e a neuromodulação elétrica remota.[34][82][96][112][113] A neuromodulação também pode ser benéfica como monoterapia para pacientes que precisam ou preferem limitar ou evitar medicamentos devido a contraindicações ou baixa tolerabilidade.[34]

1ª linha – antagonista de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) (preventivo)

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1ª linha –

antagonista de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) (preventivo)

A farmacoterapia para profilaxia da enxaqueca é recomendada se a prevenção dos fatores desencadeantes e as terapias não farmacológicas forem ineficazes, ou se o paciente preferir a farmacoterapia. A escolha do tratamento preventivo deve ser individualizada, baseada em eficácia comprovada, nas preferências do paciente e no perfil da cefaleia, nos efeitos adversos do medicamento e na presença ou ausência de comorbidades coexistentes.[34][39][82][125][126][127]

Os antagonistas de CGRP são recomendados como terapia farmacológica de primeira linha para prevenção da enxaqueca pela American Headache Society (AHS); há evidências substanciais de sua eficácia, segurança e tolerabilidade, em comparação com outras terapias de primeira linha.[34][82][125][126][127][144][145][146][147] Os antagonistas de CGRP para profilaxia de enxaqueca incluem antagonistas orais de CGRP (também conhecidos como gepants) e anticorpos monoclonais antagonistas de CGRP.[125]

Os antagonistas orais de CGRP para profilaxia da enxaqueca incluem atogepant e rimegepant.[125] Foi demonstrado em ensaios clínicos que ambos os medicamentos reduzem o número médio de dias de enxaqueca por mês.[145][149][150][151][152][153] Eles são geralmente seguros e bem tolerados para prevenção de enxaqueca.[154]

Anticorpos monoclonais antagonistas de CGRP (por exemplo, erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe, eptinezumabe) são outra opção. Eles são administrados por via subcutânea ou intravenosa, dependendo do medicamento. Foi demonstrado em ensaios clínicos randomizados e controlados que todos os quatro medicamentos reduzem os dias mensais de enxaqueca em pacientes com enxaqueca episódica ou crônica, e são seguros e bem tolerados.[34][144][145][154][155][156][157] Dados do mundo real dão suporte aos resultados dos ensaios clínicos, embora as evidências sejam limitadas.[158] Há evidências preliminares de que a troca para um anticorpo monoclonal antagonista de CGRP alternativo após a ausência de resposta ao primeiro pode ser eficaz para alguns pacientes.[159][160][161]

O tratamento deve ser iniciado em doses baixas e reavaliado após um período de avaliação adequado (pelo menos 8 semanas).[34][126] A duração ideal do tratamento preventivo é desconhecida. Uma vez que um tratamento eficaz é encontrado, a maioria dos especialistas recomenda continuá-lo por pelo menos 4 a 6 meses. Nesse período, a dose pode ser lentamente reduzida ao longo de semanas ou meses enquanto qualquer alteração na frequência das cefaleias é monitorada, retomando-se o tratamento integral quando necessário.[34] Alguns pacientes cujas cefaleias são extremamente incapacitantes ou problemáticas podem preferir permanecer indefinidamente no tratamento preventivo.[34] No entanto, a tolerância a terapias preventivas pode limitar sua eficiência.[148]

Opções primárias

atogepant: episódico: 10-60 mg por via oral uma vez ao dia; crônico: 60 mg por via oral uma vez ao dia

rimegepant: 75 mg por via oral/sublingual uma vez ao dia em dias alternados

erenumab: 70-140 mg por via subcutânea uma vez por mês

fremanezumab: 225 mg por via subcutânea uma vez ao mês; ou 675 mg por via subcutânea a cada 3 meses

galcanezumab: 240 mg por via subcutânea como dose de ataque, seguidos por 120 mg por via subcutânea uma vez ao mês

eptinezumabe: 100 mg por via intravenosa a cada 3 meses, pode-se aumentar para 300 mg a cada 3 meses

associado a – evitar o gatilho

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associado a –

evitar o gatilho

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – terapias não farmacológicas

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Considerar –

terapias não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Biofeedback, terapia cognitivo-comportamental (TCC) e treinamento de relaxamento podem ajudar algumas pessoas.[34][82][126][133][134] Terapias baseadas em atenção plena também têm algumas evidências de eficácia.[34][126]

2ª linha – anticonvulsivante (preventivo)

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2ª linha –

anticonvulsivante (preventivo)

Os anticonvulsivantes são uma opção de tratamento alternativa para a profilaxia da enxaqueca. A escolha do tratamento preventivo deve ser individualizada, baseada em eficácia comprovada, nas preferências do paciente e no perfil da cefaleia, nos efeitos adversos do medicamento e na presença ou ausência de comorbidades coexistentes.[34][39][82][125][126]

O topiramato é eficaz na redução dos dias de cefaleia enxaquecosa e geralmente é bem tolerado, embora eventos adversos possam resultar na descontinuação do tratamento.[34][127][162][163] [ ] Ele está associado à perda de peso e é especialmente útil em pacientes com sobrepeso ou que não estão dispostos a tomar medicamentos que possam causar aumento de peso. Em alguns países, o topiramato é contraindicado nas mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gravidez sejam atendidas.

O divalproato de sódio (um derivado do ácido valproico) também é recomendado para prevenção da enxaqueca.[34][127][147][163][170] Tem sido associado à hepatotoxicidade e insuficiência hepática, pancreatite e síndrome do ovário policístico.[209][210] O ácido valproico e seus derivados não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que outras opções sejam inadequadas, haja um programa de prevenção de gravidez em vigor e certas condições sejam atendidas. Medidas de precaução também podem ser necessárias em pacientes do sexo masculino devido ao risco potencial de que o uso nos 3 meses anteriores à concepção possa aumentar a probabilidade de transtornos do neurodesenvolvimento em seus filhos. Os regulamentos e medidas de precaução para pacientes do sexo feminino e masculino podem variar entre os países, com alguns países adotando uma postura de precaução mais rigorosa, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações.

Opções primárias

topiramato: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente ao deitar por 1 semana inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas

divalproato de sódio: 250 mg por via oral (liberação retardada) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1000 mg/dia

associado a – evitar o fator desencadeante

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associado a –

evitar o fator desencadeante

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – terapias não farmacológicas

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Considerar –

terapias não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – betabloqueador (preventivo)

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2ª linha –

betabloqueador (preventivo)

Os betabloqueadores são uma opção de tratamento alternativa para a profilaxia da enxaqueca. A escolha do tratamento preventivo deve ser individualizada, baseada em eficácia comprovada, nas preferências do paciente e no perfil da cefaleia, nos efeitos adversos do medicamento e na presença ou ausência de comorbidades coexistentes.[34][39][82][125][126]

Propranolol e timolol são aprovados para profilaxia de enxaqueca. O metoprolol, o nadolol e o atenolol também apresentam evidências de benefícios.[28][34][127][162][163][172][147] Os betabloqueadores costumam causar bradicardia e/ou hipotensão, o que pode limitar a dose máxima.

Opções primárias

propranolol: 80 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 2-4 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia

timolol: 10 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

Opções secundárias

atenolol: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

metoprolol: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

nadolol: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia

associado a – evitar o gatilho

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associado a –

evitar o gatilho

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – terapias não farmacológicas

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Considerar –

terapias não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – candesartana (preventivo)

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2ª linha –

candesartana (preventivo)

A candesartana (um antagonista do receptor de angiotensina II) é uma opção de tratamento alternativa para profilaxia da enxaqueca. A escolha do tratamento preventivo deve ser individualizada, baseada em eficácia comprovada, nas preferências do paciente e no perfil da cefaleia, nos efeitos adversos do medicamento e na presença ou ausência de comorbidades coexistentes.[34][39][82][125][126]

Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram que a candesartana é eficaz na prevenção da enxaqueca.[173][174][175]

Opções primárias

candesartana: 4-8 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 16 mg/dia

associado a – evitar o gatilho

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associado a –

evitar o gatilho

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – terapias não farmacológicas

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Considerar –

terapias não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – antidepressivo (preventivo)

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2ª linha –

antidepressivo (preventivo)

Os antidepressivos tricíclicos ou os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) são opções de tratamento alternativo para a profilaxia de enxaqueca. A escolha do tratamento preventivo deve ser individualizada, baseada em eficácia comprovada, nas preferências do paciente e no perfil da cefaleia, nos efeitos adversos do medicamento e na presença ou ausência de comorbidades coexistentes.[34][39][82][125][126]

Acredita-se que os antidepressivos tricíclicos previnem a enxaqueca ao inibir a recaptação de serotonina e noradrenalina. Foi relatado que a amitriptilina é eficaz na prevenção da enxaqueca, mas os ensaios clínicos têm sido de baixa qualidade.[34][127][176] Pode ser útil em pacientes com cefaleias tensionais coexistentes.[211]

Os IRSNs são outra opção. Há dados que sugerem que a venlafaxina é tão eficaz quanto a amitriptilina na prevenção da enxaqueca.[177] Também há evidências de que a duloxetina é eficaz na prevenção da enxaqueca.[127][178][179] Esses medicamentos podem ser especialmente úteis para pacientes com depressão comórbida.

Opções primárias

amitriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

associado a – evitar o gatilho

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associado a –

evitar o gatilho

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – terapias não farmacológicas

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Considerar –

terapias não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – toxina botulínica (preventivo)

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2ª linha –

toxina botulínica (preventivo)

A toxina botulínica é uma opção de tratamento alternativa para profilaxia da enxaqueca. A escolha do tratamento preventivo deve ser individualizada, baseada em eficácia comprovada, nas preferências do paciente e no perfil da cefaleia, nos efeitos adversos do medicamento e na presença ou ausência de comorbidades coexistentes.[34][39][82][125][126]

Foi demonstrado que a toxina botulínica tipo A reduz as crises de enxaqueca em comparação ao placebo, é bem tolerada e melhora a qualidade de vida.[34][126][146][180][181] [ ] É recomendado como uma opção de tratamento para prevenção de enxaqueca nas diretrizes dos EUA.[34] Também é recomendada para o tratamento de enxaqueca crônica (cefaleia que ocorre em ≥15 dias por mês durante >3 meses) nas diretrizes europeias e canadenses.[162][182]

A resposta ao tratamento deve ser avaliada regularmente, levando em consideração que todos os efeitos desaparecerão com o tempo, e o tratamento deve ser interrompido se o paciente não apresentar resposta aos primeiros dois ou três ciclos de tratamento.[182]

Opções primárias

toxina botulínica do tipo A: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – evitar o gatilho

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associado a –

evitar o gatilho

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – terapias não farmacológicas

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Considerar –

terapias não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

sintomas recorrentes frequentes, graves/incapacitantes, relacionados ao ciclo menstrual: não gestante

1ª linha – terapia hormonal

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1ª linha –

terapia hormonal

A escolha do tratamento preventivo deve ser individualizada, baseada em eficácia comprovada, nas preferências do paciente e no perfil da cefaleia, nos efeitos adversos do medicamento e na presença ou ausência de comorbidades coexistentes.[34][39][82][125][126]

Pode-se considerar a terapia hormonal em mulheres com enxaqueca menstrual, com o objetivo de suprimir a menstruação, caso isso seja clinicamente apropriado.[27][184] Uma história completa deve ser obtida e os Critérios Clínicos de Elegibilidade para uso de contraceptivos devem ser aplicados para determinar o uso seguro de contraceptivos para supressão menstrual.[185]

Os contraceptivos hormonais combinados são contraindicados para mulheres que sofrem de enxaqueca com aura, pois elevam o risco de eventos cerebrovasculares.[186] Deve-se oferecer a mulheres com enxaqueca com aura tratamentos farmacológicos além do controle do ciclo.

Estão disponíveis várias formulações de contraceptivos orais combinados. Consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para conhecer as opções e dosagens adequadas.

associado a – evitar o gatilho

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associado a –

evitar o gatilho

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – terapias não farmacológicas

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Considerar –

terapias não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – triptanos (preventivo)

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Considerar –

triptanos (preventivo)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências mostram que a frovatriptana é eficaz e zolmitriptana e naratriptana são provavelmente eficazes para a prevenção em curto prazo da enxaqueca menstrual.[27][34][39][163][187]

Opções primárias

frovatriptana: 2.5 mg por via oral, uma ou duas vezes ao dia por 6 dias; começar 2 dias antes do início da menstruação

Opções secundárias

zolmitriptana: 2.5 mg por via oral duas ou três vezes ao dia por 7 dias; começar 2 dias antes do início da menstruação

naratriptana: 1 mg por via oral, duas vezes ao dia durante 5 dias; começar 2 dias antes do início da menstruação

Considerar – magnésio (preventivo)

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Considerar –

magnésio (preventivo)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O magnésio por via oral pode ser usado como tratamento preventivo da cefaleia enxaquecosa em mulheres com cefaleias relacionadas à menstruação.[188] O uso oral prolongado do magnésio pode causar diarreia.

Opções primárias

óxido de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

sintomas graves/incapacitantes recorrentes frequentes: gestante

1ª linha – evitar o gatilho

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1ª linha –

evitar o gatilho

Considerar – terapias não farmacológicas

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Considerar –

terapias não farmacológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Terapias não farmacológicas são sugeridas como tratamento preventivo de primeira linha para gestantes.[39][84]

2ª linha – encaminhamento para especialista para farmacoterapia preventiva

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2ª linha –

encaminhamento para especialista para farmacoterapia preventiva

Deve-se procurar orientação de um especialista caso o tratamento farmacológico preventivo para enxaqueca seja necessário durante a gestação. Nenhum medicamento é completamente livre de riscos, e as decisões devem ser tomadas caso a caso, avaliando o risco do transtorno de cefaleia não tratado como ameaça à saúde da mãe e do feto e o risco do tratamento, e levando em consideração os valores e prioridades da paciente.[84][85]

Há evidências limitadas sobre a eficácia e a segurança do uso de medicamentos para a prevenção da cefaleia na gravidez. As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) observam que os betabloqueadores apresentam evidências de segurança relativa na gravidez para outras indicações.[84] Uma revisão concluiu que, entre os medicamentos comumente usados para a prevenção da enxaqueca, o propranolol tem a melhor evidência de segurança durante a gravidez.[189] Uma revisão sistemática observou que anticonvulsivantes, venlafaxina, antidepressivos tricíclicos e betabloqueadores podem estar associados a efeitos adversos fetais/infantis.[190] Topiramato, divalproato de sódio e candesartana são contraindicados na gravidez. Os antagonistas de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) não foram estudados em gestantes com enxaqueca. Ficou comprovado, em estudos realizados com animais, que alguns antagonistas de CGRP atravessam a placenta, mas seus efeitos sobre o desenvolvimento do feto humano são desconhecidos. Os anticorpos monoclonais antagonistas de CGRP podem ter uma meia-vida muito longa (28 dias ou mais), resultando em um tempo de eliminação prolongado após a descontinuação dos tratamentos.

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Cefaleia enxaquecosa em adultos

Algoritmo de tratamento

apresenta-se ao pronto-socorro com enxaqueca persistente

terapia de resgate

Opções primárias

Opções secundárias

hidratação

oxigênio em sistema de alto fluxo

corticosteroides

Opções primárias

Opções secundárias

sintomas leves: não gestante

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

hidratação

monoterapia com paracetamol

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

hidratação

paracetamol/aspirina/cafeína

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

hidratação

sintomas moderados a graves: não gestante

triptanos

Opções primárias

Opções secundárias

antieméticos

Opções primárias

hidratação

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

Neuromodulação não invasiva

Lasmiditano

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

hidratação

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

Neuromodulação não invasiva

antagonista de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP; gepant)

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

hidratação

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

Neuromodulação não invasiva

Neuromodulação não invasiva

antieméticos

Opções primárias

hidratação

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

derivado de ergot

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

hidratação

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

Neuromodulação não invasiva

gestante

Neuromodulação não invasiva

paracetamol ou anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou triptano