Cefaleia enxaquecosa em adultos

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O objetivo principal do tratamento para enxaqueca é encontrar um tratamento confiável, efetivo e rápido para ataques agudos, capaz de restaurar a capacidade do indivíduo de desempenhar suas atividades.[34] O tratamento deve corresponder à gravidade da cefaleia e da incapacidade do paciente.

O tratamento agudo no início da crise de enxaqueca geralmente resulta em melhor resposta, e o tratamento durante a fase pródromo pode ser razoável.[80]

O tratamento preventivo é recomendado para pacientes que têm crises frequentes ou para os quais os tratamentos agudos são ineficazes ou não podem ser tolerados.

Os planos de tratamento devem ser individualizados para levar em conta fatores como as necessidades médicas, história de tratamento, preferências e objetivos do paciente, evidências de eficácia, tolerabilidade, potenciais efeitos adversos, contraindicações, comorbidades, interações medicamentosas e os efeitos de um tratamento na capacidade funcional, incapacidade e qualidade de vida do paciente.[34] O Questionário de Avaliação de Incapacidade de Enxaqueca (MIDAS) é uma ferramenta validada de 5 perguntas que fornece ao médico uma avaliação objetiva do impacto relacionado à cefaleia na vida diária do paciente.[81]

Em idosos, condições comórbidas, interações medicamentosas e efeitos adversos que afetam a cognição e a capacidade funcional dos pacientes são cada vez mais importantes.[34][39][82][83] O tratamento da enxaqueca em gestantes requer considerações especiais.[84][85]

Alívio dos sintomas

O tratamento deve ser iniciado assim que o paciente reconhece que está a começar um ataque de enxaqueca típico, mesmo que os sintomas sejam leves. Pode ser necessário repetir o tratamento mais tarde durante o ataque.[34][39][86]

Se náuseas e vômitos forem sintomas significativos, a terapia com antieméticos pode ser benéfica.[86]

A desidratação é um fator desencadeante para ataques de enxaqueca e as náuseas e vômitos da enxaqueca podem levar a uma desidratação significativa. Portanto, a hidratação com fluidoterapia intravenosa deve ser considerada em qualquer paciente com enxaqueca que esteja com cefaleia prolongada associada a náuseas e vômitos.[87] A hidratação melhora o conforto e pode acelerar a resolução de uma enxaqueca.

sintomas leves

O tratamento de enxaquecas é frequentemente iniciado pelos próprios pacientes sem nenhuma consulta a seus médicos. Os médicos devem estar familiarizados com a farmacologia, os benefícios clínicos e os potenciais problemas de segurança dos medicamentos de venda livre usados no automanejo da enxaqueca.

Os medicamentos de venda livre com eficácia comprovada para enxaqueca incluem anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como aspirina, ibuprofeno ou diclofenaco. O paracetamol é menos eficaz.[39][88] A combinação patenteada de aspirina/paracetamol/cafeína é mais eficaz do que placebo e analgésicos de venda livre para sintomas leves a moderados.[34][89][90]

Os AINEs prescritos, como aspirina, diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno, demonstraram ser tratamentos iniciais eficazes.[34][39][91][92][93][94][95][96] [ ] [ ]

Se os AINEs forem contraindicados ou não forem tolerados, ou se a paciente estiver grávida, o paracetamol poderá ser usado.[39][86][94] Ele é mais eficaz que o placebo no tratamento da enxaqueca, mas pode ser menos eficaz que outros analgésicos simples. A combinação de paracetamol com metoclopramida é equivalente à sumatriptana oral em termos de eficácia em curto prazo, mas com menos efeitos adversos.[97] [ ]

As evidências da eficácia dos opioides na enxaqueca aguda são limitadas e seu uso deve ser evitado.[96]

sintomas moderados a graves

O tratamento inicial é realizado com um medicamento específico para enxaqueca.[34]

Triptanos

Triptanos (agonistas do receptor 5HT1) são o tratamento de primeira linha para pacientes com enxaqueca moderada a grave.[34][86][88][98] Eles são eficazes e geralmente bem tolerados, embora estejam associados a um risco maior de qualquer evento adverso ou de um evento adverso relacionado ao tratamento, em comparação com placebo e não triptanos.[99] Os triptanos são contraindicados em pacientes com doença arterial coronariana e devem ser usados com cautela em pacientes com fatores de risco cardiovascular.[34][100]

O tratamento logo no início com triptanos, enquanto a cefaleia ainda é leve, aumenta a probabilidade de alívio total da dor, reduz o risco de cefaleia recorrente, reduz a quantidade de medicamento necessária para tratar o ataque inteiro.[34][39][86][95]

Foi demonstrado que todos os triptanos orais são eficazes no tratamento agudo da enxaqueca, e a escolha depende de fatores como disponibilidade e preferência do paciente.[34][39][96][98][101]

Vias alternativas de administração (por exemplo, sumatriptana subcutânea ou intranasal, zolmitriptana intranasal) demonstraram ser eficazes para crises agudas de enxaqueca. Essas formulações são particularmente úteis para pacientes com náuseas ou vômitos intensos ou que têm dificuldade para deglutir.[34][39][101]

A resposta individual do paciente a qualquer triptano específico não pode ser predita, portanto, se um triptano for ineficaz, um segundo deve ser testado.[34][39][86]

Caso o tratamento com um triptano isolado não seja eficaz o suficiente, um AINE, paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína pode ser usado como terapia adjuvante. Isso melhora a eficácia do tratamento agudo, com um aumento mínimo nos efeitos adversos.[86][95][102][103]

Lasmiditano e antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP)

O lasmiditano e os antagonistas orais/intranasais do CGRP (também conhecidos como gepants) são eficazes para o tratamento agudo de enxaqueca com ou sem aura em adultos e são opções de segunda linha recomendadas se os triptanos forem ineficazes ou contraindicados.[34][39][82][88][104][105] Esses medicamentos não contraem os vasos sanguíneos e parecem ser seguros para pacientes com doenças cardiovasculares.[34][96] Se o tratamento com qualquer uma dessas terapias isoladamente não for suficientemente eficaz, um AINE, paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína pode ser usado como terapia adjuvante.

O lasmiditano, um agonista do receptor de serotonina 5-HT1F de primeira classe, foi associado em ensaios a melhoras significativas na ausência de dor, alívio da dor e alívio do sintoma mais incômodo 2 horas após a administração, bem como na ausência de dor em 1 dia e 1 semana (em comparação com placebo).[96][106] Os efeitos adversos relatados foram, em sua maioria, leves (por exemplo, tontura, parestesia, sonolência, fadiga), embora tenha sido observado comprometimento clinicamente significativo no desempenho da condução de veículos. Os pacientes são aconselhados a não dirigir por pelo menos 8 horas após o uso de lasmiditano.[34][96][106]
Os antagonistas orais de CGRP incluem rimegepant e ubrogepant. Rimegepant e ubrogepant foram associados a melhoras significativas na ausência de dor, alívio da dor e do sintoma mais incômodo (não relacionado à dor) em 2 horas, bem como ausência de dor sustentada em 1 dia e em 1 semana em ensaios versus placebo.[34][96] Eles demonstraram boa segurança e tolerabilidade em ensaios e estão associados a menos efeitos adversos do que o lasmiditano.[34][107] Em um estudo, o ubrogepant foi significativamente mais eficaz que o placebo na eliminação da cefaleia quando administrado durante a fase pródromo.[80]
Zavegepant é um antagonista intranasal de CGRP. O zavegepant foi associado em ensaios com melhoras significativas na dor e no alívio dos sintomas em comparação ao placebo, e tem menos efeitos adversos do que outras terapias intranasais específicas para tratar enxaqueca aguda.[108][109]

Derivados de ergot

Os derivados do ergot são aprovados para o tratamento agudo da enxaqueca, embora triptanos, lasmiditano ou antagonistas do CGRP sejam as opções de medicamentos de primeira escolha em comparação aos derivados do ergot para a maioria dos pacientes que necessitam de tratamento específico para enxaqueca, devido à eficácia superior e ao menor número de efeitos adversos.[34][39][86][110][111] A di-hidroergotamina é o único medicamento da categoria usado comumente nos EUA para tratar a enxaqueca. Os derivados do ergot não devem ser usados com triptanos. Caso o tratamento com um derivativo de ergot isolado não seja eficaz o suficiente, um AINE, paracetamol ou paracetamol/aspirina/cafeína pode ser usado como terapia adjuvante.

Neuromodulação não invasiva

Dispositivos neuromoduladores podem ser considerados como uma opção para tratar enxaqueca aguda se os triptanos forem ineficazes ou contraindicados e/ou se um tratamento não oral for necessário devido a náuseas ou vômitos intensos. Além disso, a neuromodulação adjuvante pode reduzir a medicação aguda e, assim, diminuir o risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos. As abordagens que se mostraram eficazes e aprovadas para o tratamento da enxaqueca aguda são a estimulação elétrica do nervo trigêmeo, a estimulação do nervo vago não invasiva, a estimulação magnética transcraniana de pulso único e a neuromodulação elétrica remota.[34][82][96][112][113]

Medicação de resgate para enxaqueca intensa

O tratamento de primeira linha de adultos com enxaqueca aguda no pronto-socorro deve incluir um antiemético intravenoso (por exemplo, metoclopramida ou proclorperazina) com ou sem difenidramina.[114][115][116][117] A prometazina pode também ser usada para alívio sintomático de náuseas. Evidências sugerem que ela possa aliviar outros sintomas da enxaqueca. A proclorperazina parece agir mais rapidamente que a prometazina, mas tem desfechos semelhantes em 60 minutos.[118]

As diretrizes da American Headache Society (AHS) recomendam oferecer a sumatriptana subcutânea. E defendem também a administração intravenosa de cetorolaco, ácido valproico, haloperidol ou paracetamol.[114]

O uso de opioides deve ser evitado porque há risco de dependência, uso indevido ou superdosagem, e outros tratamentos parecem mais eficazes.[96][114]

A hidratação com fluidoterapia intravenosa deve ser considerada em qualquer paciente com cefaleia enxaquecosa prolongada associada a náuseas e vômitos.[87] O oxigênio em sistema de alto fluxo pode fornecer tratamento agudo eficaz para enxaqueca.[119]

Corticosteroide intravenoso

Um corticosteroide intravenoso, como dexametasona, deve ser oferecido para evitar a recorrência de enxaqueca.[114] Embora o uso frequente possa resultar em supressão adrenal, osteoporose, osteonecrose ou elevação da glicose sérica, o risco de efeitos adversos irreversíveis, como osteonecrose, é extremamente baixo após uma dose de dexametasona.[114]

magnésio intravenoso

O magnésio intravenoso pode ser considerado para pacientes selecionados.

Baixos níveis cerebrais e séricos de magnésio ionizado foram demonstrados em algumas pessoas com enxaqueca.[120] Uma revisão sistemática sugeriu potenciais benefícios de controle da dor após 1 hora, duração da aura e necessidade de analgesia de resgate, mas observou evidências conflitantes.[121]

As diretrizes da AHS indicam que não é possível fazer nenhuma recomendação relativa ao uso de magnésio intravenoso para adultos que chegam ao pronto-socorro com enxaqueca aguda, mas que pode ser benéfico para pacientes com enxaqueca com aura.[114]

Canulação venosa periférica – Vídeo de demonstração

Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.

Tratamento agudo da enxaqueca na gestação

Mulheres com enxaqueca devem receber aconselhamento pré-concepção.[84][85]

A neuromodulação não invasiva é um potencial tratamento não farmacológico para enxaqueca aguda durante a gravidez, embora a eficácia em gestantes não tenha sido avaliada e as evidências de seu uso na gravidez sejam limitadas.[84]

Caso seja necessário um tratamento para enxaqueca durante a gestação, o medicamento mais seguro deve ser recomendado na dose mais baixa pela menor duração possível para alcançar o controle eficaz dos sintomas.[85]

Paracetamol é recomendado como terapia inicial para o tratamento da enxaqueca aguda.[84]

Para enxaqueca persistente, o uso de metoclopramida isoladamente ou combinado com difenidramina é recomendado pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).[84] A difenidramina também pode ser usada em conjunto com a proclorperazina.

AINEs para enxaqueca não tratável só podem ser considerados no segundo trimestre. Sumatriptana pode ser considerada com precaução, mas não é adequada para pacientes com doença cardíaca ou hipertensão.[84] Uma revisão sistemática concluiu que os triptanos não parecem aumentar o risco de desfechos adversos na gravidez.[123]

O magnésio intravenoso pode ser considerado para pacientes com enxaqueca que não apresentaram resposta a outras terapias, mas apenas como tratamento de curto prazo, pois pode causar adelgaçamento ósseo no feto em desenvolvimento quando usado por mais de 5 a 7 dias seguidos.[84][124]

Prednisolona oral é o corticosteroide de escolha para uso na gestação, devido ao seu perfil de segurança, embora sua eficácia possa ser menor que a da dexametasona. A dexametasona pode ser considerada com precaução para pacientes gestantes com enxaqueca recalcitrante grave.[84]

Há pouca informação disponível sobre a segurança do lasmiditano ou dos antagonistas do CGRP na gestação, e eles não são atualmente recomendados para gestantes.[84]

Derivados do ergot, aspirina em doses analgésicas e opioides não são recomendados para tratar enxaqueca na gestação.[84][85]

O ácido valproico e seus derivados são contraindicados durante a gestação.

Tratamento preventivo: princípios

A consideração do tratamento preventivo é recomendada se qualquer um dos seguintes se aplicar: as crises de enxaqueca interferem significativamente nas atividades diárias do paciente, apesar do tratamento agudo; crises frequentes; contraindicação, efeitos adversos, falha ou uso excessivo de tratamentos agudos.[34]

A prevenção inclui evitar fatores desencadeantes e fazer uso de terapias farmacológicas e não farmacológicas específicas.[34][39][82]

A escolha do tratamento preventivo deve ser individualizada, baseada em eficácia comprovada, nas preferências do paciente e no perfil da cefaleia, nos efeitos adversos do medicamento e na presença ou ausência de comorbidades clínicas coexistentes, inclusive gestação.[34][39][82][125][126][127]

Evitar o gatilho

Vários fatores podem agir como fatores desencadeantes de enxaqueca em alguns pacientes. No entanto, na maioria dos casos, os dados são provenientes de pesquisas com pacientes, e não há evidências suficientes de ensaios clínicos randomizados e controlados.

Os fatores desencadeantes relatados incluem:

Alto consumo de cafeína. A cafeína aumenta o risco de enxaqueca e enxaqueca crônica, especialmente em mulheres mais jovens e em indivíduos com cefaleias crônicas de início recente. A supressão súbita de cafeína também pode desencadear ataques de enxaqueca.[128][129][130]
Alimentos específicos e bebidas alcoólicas. Estudos de pesquisas com pacientes sugeriram fatores desencadeantes alimentares para a enxaqueca. As evidências preliminares sugerem que alterações na dieta podem melhorar a frequência ou a intensidade da cefaleia, mas as evidências são fracas e isso deve ser investigado em ensaios clínicos randomizados e controlados.[128][129]
Mudanças climáticas. Mudanças na temperatura, umidade e/ou pressão atmosférica podem desencadear enxaqueca em alguns pacientes.[129][131]
Altitudes elevadas. Há evidências de que altitudes elevadas aumentam a prevalência e a intensidade da enxaqueca.[129][131][132]
Odores específicos. Perfumes ou odores foram relatados como fatores desencadeantes de enxaqueca.[131]

Os pacientes devem aprender como evitar o fator desencadeante e devem ser estimulados a manter um diário de cefaleia, para que os fatores desencadeantes possam ser identificados e evitados. Entretanto, em alguns casos, evitar os fatores desencadeantes pode não ser realista.[39][129]

Tratamento preventivo: terapias não farmacológicas

As terapias não farmacológicas são especialmente apropriadas para mulheres gestantes ou que tentam engravidar e outras pessoas que desejam evitar ou não toleram terapia medicamentosa.[34][39][82]

O sono inadequado, estresse, depressão, ansiedade e abuso de medicamentos são fatores de risco para desfechos desfavoráveis em estudos prospectivos; tratamentos não farmacológicos ou consulta com especialista para tratar esses problemas podem melhorar os resultados.[126][129]

Terapias biocomportamentais

Várias formas de terapia biocomportamental são recomendadas para a prevenção da enxaqueca, incluindo terapia cognitivo-comportamental, biofeedback e treinamento de relaxamento.[34][82][126][133] Terapias baseadas em atenção plena também têm algumas evidências de eficácia.[34][126] No entanto, uma revisão Cochrane de 2019 concluiu que as evidências sobre terapias psicológicas para a prevenção da enxaqueca em adultos são de baixa qualidade, o que dificulta chegar a conclusões sobre sua eficácia.[134]

Neuromodulação não invasiva

A estimulação externa do nervo trigêmeo, a estimulação do nervo vago não invasiva e estimulação magnética transcraniana de pulso único têm evidências de eficácia e são aprovados para o tratamento preventivo da enxaqueca.[34][126][135]As diretrizes recomendam considerar uma tentativa com um dispositivo neuromodulador para prevenção como adjuvante ao plano de tratamento existente para todos os pacientes com enxaqueca. A neuromodulação também pode ser benéfica como monoterapia para pacientes que precisam ou preferem limitar ou evitar medicamentos devido a contraindicações ou baixa tolerabilidade.[34]

Atividade física

Há algumas evidências de que exercícios aeróbios, ioga e treinamento de força podem diminuir a frequência da enxaqueca e o número de dias de enxaqueca.[126][136][137][138][139]

As evidências da eficácia das terapias físicas (por exemplo, massagem, fisioterapia, tratamento quiroprático) são muito limitadas, e mais pesquisas são necessárias.[82][126][140]

Acupuntura

De acordo com uma revisão Cochrane, a adição de acupuntura ao tratamento sintomático dos ataques reduziu a frequência das cefaleias; contudo, em comparação com o tratamento medicamentoso profilático, esse efeito não foi mantido no acompanhamento (3 meses).[141] Outras revisões sistemáticas sugeriram que a acupuntura pode ser um tratamento profilático seguro e eficaz para a enxaqueca, mas a qualidade das evidências é baixa.[142][143]

A acupuntura pode ser útil para pacientes que não desejam usar medicamentos profiláticos ou para quem os medicamentos profiláticos são ineficazes.[39][82]

Tratamento preventivo: terapias farmacológicas

Os antagonistas de CGRP são recomendados como terapia farmacológica de primeira linha para prevenção da enxaqueca pela American Headache Society (AHS); há evidências substanciais de sua eficácia, segurança e tolerabilidade, em comparação com outras terapias de primeira linha.[34][82][125][126][127][144][145][146][147] Os antagonistas de CGRP para profilaxia de enxaqueca incluem antagonistas orais de CGRP (também conhecidos como gepants) e anticorpos monoclonais antagonistas de CGRP.[125]

Outros tratamentos medicamentosos usados para prevenção da enxaqueca incluem anticonvulsivantes (por exemplo, divalproato de sódio, topiramato), betabloqueadores, candesartana (um antagonista do receptor de angiotensina II), antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina) e inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs; por exemplo, venlafaxina, duloxetina).[34][82][88][125][127][147] [ ]

O tratamento deve ser iniciado em doses baixas e reavaliado após um período de avaliação adequado (pelo menos 8 semanas).[34][126] A duração ideal do tratamento preventivo é desconhecida. Uma vez que um tratamento eficaz é encontrado, a maioria dos especialistas recomenda continuá-lo por pelo menos 4 a 6 meses. Nesse período, a dose pode ser lentamente reduzida ao longo de semanas ou meses enquanto qualquer alteração na frequência das cefaleias é monitorada, retomando-se o tratamento integral quando necessário.[34] Alguns pacientes cujas cefaleias são extremamente incapacitantes ou problemáticas podem preferir permanecer indefinidamente no tratamento preventivo.[34] No entanto, a tolerância a terapias preventivas pode limitar sua eficiência.[148]

Antagonistas de CGRP

Os antagonistas de CGRP são uma opção de primeira linha para prevenção da enxaqueca.[125]

Os antagonistas orais de CGRP para profilaxia da enxaqueca incluem atogepant e rimegepant.[125] Foi demonstrado em ensaios clínicos que ambos os medicamentos reduzem o número médio de dias de enxaqueca por mês.[145][149][150][151][152][153] Eles são geralmente seguros e bem tolerados para prevenção de enxaqueca.[154]

Anticorpos monoclonais antagonistas de CGRP (por exemplo, erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe, eptinezumabe) são outra opção. Eles são administrados por via subcutânea ou intravenosa, dependendo do medicamento. Foi demonstrado em ensaios clínicos randomizados e controlados que todos os quatro medicamentos reduzem os dias mensais de enxaqueca em pacientes com enxaqueca episódica ou crônica, e são seguros e bem tolerados.[34][144][145][154][155][156][157] Dados do mundo real dão suporte aos resultados dos ensaios clínicos, embora as evidências sejam limitadas.[158] Há evidências preliminares de que a troca para um anticorpo monoclonal antagonista de CGRP alternativo após a ausência de resposta ao primeiro pode ser eficaz para alguns pacientes.[159][160][161]

Anticonvulsivantes

O topiramato é recomendado para a prevenção da enxaqueca.[34][127][147][162][163] [ ] É eficaz na redução dos dias de cefaleia enxaquecosa e geralmente é bem tolerado, embora eventos adversos possam resultar na descontinuação do tratamento.[164] O topiramato não preveniu o desenvolvimento de cefaleia crônica diária em 6 meses em um estudo.[165] Ele está associado à perda de peso e é especialmente útil em pacientes com excesso de peso ou que não estão dispostos a tomar medicamentos que possam causar aumento de peso.

A exposição ao topiramato durante a gestação está associada a transtornos do neurodesenvolvimento infantil e malformações congênitas.[166][167]

Em alguns países, o topiramato é contraindicado na gestação e para mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gestação sejam atendidas para garantir que as mulheres em idade fértil: estejam usando métodos de contracepção altamente eficazes; tenham feito um teste de gravidez para descartar gravidez antes de iniciar o tratamento com topiramato; e estejam cientes dos riscos associados ao uso do medicamento.[168][169]

O divalproato de sódio (um derivado do ácido valproico) também é recomendado para prevenção da enxaqueca.[34][127][147][163][170]

O ácido valproico e seus derivados podem causar malformações congênitas graves, incluindo transtornos do neurodesenvolvimento e defeitos do tubo neural, após uma exposição intra-útero.

Esses agentes não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que outras opções não sejam adequadas, exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.
Medidas de precaução também podem ser necessárias em pacientes do sexo masculino devido ao risco potencial de que o uso nos 3 meses anteriores à concepção possa aumentar a probabilidade de transtornos do neurodesenvolvimento em seus filhos.
Os regulamentos e medidas de precaução para pacientes do sexo feminino e masculino podem variar entre os países, com alguns países adotando uma postura de precaução mais rigorosa, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações.

Betabloqueadores

Propranolol, timolol, metoprolol, nadolol e atenolol demonstraram evidências de benefícios.[28][34][163][171][172]

candesartana

Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram que o candesartana (um antagonista do receptor de angiotensina II) é eficaz na prevenção da enxaqueca.[173][174][175]

Antidepressivos tricíclicos

Acredita-se que os antidepressivos tricíclicos previnem a enxaqueca ao inibir a recaptação de serotonina e noradrenalina. Nenhum antidepressivo tricíclico é aprovado nos EUA para prevenção de enxaqueca. Foi relatado que a amitriptilina é eficaz na prevenção da enxaqueca, mas os ensaios clínicos têm sido de baixa qualidade.[34][127][176]

IRSNs

Há dados que sugerem que a venlafaxina é tão eficaz quanto a amitriptilina na prevenção da enxaqueca.[177] Também há evidências de que a duloxetina é eficaz na prevenção da enxaqueca.[127][178][179] Esses medicamentos podem ser especialmente úteis para pacientes com depressão comórbida.

Toxina botulínica tipo A

Foi demonstrado que a toxina botulínica tipo A reduz as crises de enxaqueca em comparação ao placebo, é bem tolerada e melhora a qualidade de vida.[34][126][146][180][181] [ ] É recomendada como uma opção de tratamento para prevenção de enxaqueca nas diretrizes dos EUA.[34] Também é recomendada para o tratamento de enxaqueca crônica (cefaleia que ocorre em ≥15 dias por mês durante >3 meses) nas diretrizes europeias e canadenses.[162][182] A resposta ao tratamento deve ser avaliada regularmente, levando em consideração que todos os efeitos desaparecerão com o tempo, e o tratamento deve ser interrompido se o paciente não apresentar resposta aos primeiros dois ou três ciclos de tratamento.[182] O tratamento combinado com um anticorpo monoclonal antagonista de CGRP pode ser mais eficaz do que o tratamento com toxina botulínica isoladamente.[34][126][183]

Medicação preventiva para mulheres com enxaqueca menstrual

Pode-se considerar a terapia hormonal em mulheres com enxaqueca menstrual, com o objetivo de suprimir a menstruação, caso isso seja clinicamente apropriado.[27][184] Uma história completa deve ser obtida e os Critérios Clínicos de Elegibilidade para uso de contraceptivos devem ser aplicados para determinar o uso seguro de contraceptivos para supressão menstrual.[185]

Os contraceptivos hormonais combinados são contraindicados para mulheres que sofrem de enxaqueca com aura, pois elevam o risco de eventos cerebrovasculares.[186] Deve-se oferecer a mulheres com enxaqueca com aura tratamentos farmacológicos além do controle do ciclo.

Evidências mostram que frovatriptana é eficaz e zolmitriptana e naratriptana são provavelmente eficazes para a prevenção em curto prazo da enxaqueca menstrual.[27][34][39][163][187]

O magnésio por via oral pode ser usado como tratamento preventivo da cefaleia enxaquecosa em mulheres com cefaleias relacionadas à menstruação.[188]

Tratamento preventivo para gestantes

A prevenção de fatores desencadeantes e terapias não farmacológicas (por exemplo, neuromodulação não invasiva, terapias biocomportamentais) são sugeridas como tratamento preventivo de primeira linha para gestantes e mulheres planejando engravidar.[39][84]

Deve-se procurar orientação de um especialista caso o tratamento farmacológico preventivo para enxaqueca seja necessário durante a gestação. Nenhum medicamento é completamente livre de riscos, e as decisões devem ser tomadas caso a caso, avaliando o risco do transtorno de cefaleia não tratado como ameaça à saúde da mãe e do feto e o risco do tratamento, e levando em consideração os valores e prioridades da paciente.[34][84][85]

Topiramato, divalproato de sódio e candesartana são contraindicados na gravidez.

Há evidências limitadas sobre a eficácia e a segurança do uso de medicamentos para a prevenção da cefaleia na gravidez. As diretrizes do ACOG observam que os betabloqueadores têm evidências de segurança relativa na gravidez para outras indicações.[84] Uma revisão concluiu que, entre os medicamentos comumente usados para a prevenção da enxaqueca, o propranolol tem a melhor evidência de segurança durante a gravidez.[189] Uma revisão sistemática observou que anticonvulsivantes, venlafaxina, antidepressivos tricíclicos e betabloqueadores podem estar associados a efeitos adversos fetais/infantis.[190]

Os antagonistas de CGRP não foram estudados em gestantes com enxaqueca. Ficou comprovado, em estudos realizados com animais, que alguns antagonistas de CGRP atravessam a placenta, mas seus efeitos sobre o desenvolvimento do feto humano são desconhecidos. Os anticorpos monoclonais antagonistas de CGRP podem ter uma meia-vida muito longa (28 dias ou mais), resultando em um tempo de eliminação prolongado após a descontinuação dos tratamentos. Planos futuros de gravidez devem ser discutidos antes de iniciar a terapia.

O magnésio não é mais recomendado como medicamento diário preventivo em gestantes com enxaqueca.[191] Isso ocorre porque o magnésio parenteral pode causar adelgaçamento ósseo no feto em desenvolvimento quando usado por mais de 5 a 7 dias seguidos.[124]

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