Diagnósticos diferenciais
Cefaleia tensional
SINAIS / SINTOMAS
Muitas vezes, coexiste com a enxaqueca no mesmo paciente.[57]
A cefaleia tensional é comum, mas raramente faz os pacientes procurarem assistência médica, exceto quando é muito frequente e grave. Os pacientes diagnosticados com cefaleia tensional na atenção primária podem apresentar enxaqueca.
Os ataques são generalizados pela cabeça, muitas vezes na forma de dor bilateral do tipo pressão e não pulsátil.[58] A dor é frequentemente descrita como a sensação de ter uma faixa apertada ao redor da cabeça.
Ao contrário da enxaqueca, os sintomas da cefaleia tensional não são agravados pela atividade física.[39]
Cefaleias tensionais raramente apresentam fotofobia ou fonofobia (e podem não apresentar ambas; caso contrário, trata-se de enxaqueca).[3]
A distinção é melhor por meio da análise de uma história cuidadosa e recomendando que o paciente mantenha um diário de cefaleia para fim de diagnóstico.
Investigações
Não há exames de diferenciação.
Cefaleia em salvas
SINAIS / SINTOMAS
A cefaleia em salvas é rara. É mais comum em homens; por outro lado, a enxaqueca é mais comum em mulheres.[59]
A cefaleia em salvas provoca dor extremamente intensa ao redor de um único olho, atinge a intensidade máxima em poucos minutos e não muda de lado.
Os ataques duram até 3 horas (característica diferenciadora, pois a enxaqueca pode durar de 4 a 72 horas) e causam inquietação e agitação (em contraste com a enxaqueca, em que a dor geralmente se agrava com atividade física de rotina), com sinais ou sintomas autonômicos no lado da dor.[3]
As crises de cefaleia em salvas podem ocorrer até 8 vezes por dia, com intervalos sem cefaleia entre as crises.[3]
O período de salvas geralmente dura várias semanas e muitas vezes ocorre ao mesmo tempo durante o ano. Os ataques podem ocorrer exatamente no mesmo horário do dia ou da noite, especialmente durante o sono de movimento rápido dos olhos.[60]
A distinção é melhor por meio da análise de uma história cuidadosa e recomendando que o paciente mantenha um diário de cefaleia para fim de diagnóstico.
A cefaleia em salvas pode ocorrer em pacientes com enxaqueca. A duração muito curta da cefaleia em relação à enxaqueca, combinada com vários ataques por dia e inquietação durante um ataque, diferencia a enxaqueca da cefaleia em salvas.
Investigações
Não há exames de diferenciação.
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos
SINAIS / SINTOMAS
Esta cefaleia apresenta um quadro misto das características de enxaqueca e cefaleia tensional. Ocorre por 15 dias/mês ou mais em pacientes com transtorno de cefaleia preexistente.[3] Pode se desenvolver pelo uso excessivo de medicamentos agudos para tratar crises de enxaqueca.[39]
Pode ser global e associada a náuseas. Caracterizada pelo uso regular e excessivo de medicamentos por pelo menos 3 meses.[3]
Por estarem disponíveis sem necessidade de receita médica, os anti-inflamatórios não esteroidais e a aspirina de venda livre, especialmente as combinações que envolvem aspirina/paracetamol/cafeína, são causas comuns da cefaleia por excesso de uso de medicamentos.
Investigações
Não há exames de diferenciação.
Cefaleia após trauma da cabeça ou do pescoço
SINAIS / SINTOMAS
As cefaleias pós-traumáticas podem mimetizar a maioria das formas de cefaleia primária, inclusive enxaqueca.
Em pacientes com história prévia de enxaqueca, a exacerbação da cefaleia em resposta a trauma cranioencefálico é considerada um agravamento da enxaqueca.
O diagnóstico é feito com base na história. A cefaleia pós-traumática é diagnosticada somente quando um novo tipo de cefaleia surge pela primeira vez em até 7 dias após a lesão na cabeça ou no pescoço.[3]
Investigações
Não há exames de diferenciação.
Hemorragia subaracnoide (HSA)
SINAIS / SINTOMAS
A HSA é normalmente uma cefaleia intensa de início súbito (cefaleia em trovoada), embora até 50% dos pacientes possam ter um sintoma prodrômico de uma cefaleia “sentinela” de menor significância.[61]
Assim como na enxaqueca, analgésicos ou triptanos podem aliviar a dor.[62]
O exame físico pode ser normal, apesar de até 25% dos pacientes apresentarem achados neurológicos.[61]
Neoplasia cerebral
SINAIS / SINTOMAS
Embora a cefaleia seja um sintoma comum em pacientes com neoplasia cerebral, ela não possui características consistentes e raramente ocorre na ausência de outras características suspeitas de história ou de exame físico.
A suspeita aumenta em pacientes com padrão progressivo de agravamento da cefaleia em conjunto com o desenvolvimento de novos sinais ou sintomas neurológicos.
A identificação de papiledema no exame fundoscópico deve levar à consideração imediata da existência de neoplasia ou outra causa de pressão elevada do líquido cefalorraquidiano.[63]
Investigações
Os exames de TC ou ressonância nuclear magnética (RNM) podem identificar lesões com efeito de massa.
Cefaleia de baixa pressão
SINAIS / SINTOMAS
A cefaleia atribuída à baixa pressão do líquido cefalorraquidiano geralmente se agrava quando o paciente fica em pé e melhora ao deitar.[3]
Ela pode resultar de uma laceração dural espontânea ou iatrogênica; por exemplo, após uma craniotomia ou analgesia epidural.
Investigações
O diagnóstico de cefaleia de baixa pressão pode ser muito difícil se a laceração dural tiver ocorrido espontaneamente. A punção lombar pode mostrar uma pressão de abertura baixa, enquanto exames de RNM do cérebro com gadolínio podem demonstrar realce da paquimeninge.[64] Uma mielografia espinhal com imagem de TC pode demonstrar extravasamento de contraste.[65]
Cefaleia de alta pressão (hipertensão intracraniana idiopática)
SINAIS / SINTOMAS
Características históricas e de exame físico sugestivas de cefaleias devido à hipertensão intracraniana idiopática incluem distúrbios visuais, zumbido e achado de papiledema no exame oftalmológico.
A pressão elevada do líquido cefalorraquidiano pode resultar de patologia intracraniana, como neoplasia cerebral, ou de hipertensão intracraniana idiopática (HII).[3]
A HII é mais comum em mulheres obesas em idade fértil e também está associada ao uso de determinados antibióticos e anticoncepcionais orais.[66]
Investigações
A punção lombar (PL) pode mostrar uma pressão de abertura elevada, mas não deve ser feita na presença de papiledema até que se realize um estudo com imagem. A PL deve ser realizada com o paciente em posição adequada (decúbito lateral) com a medição detalhada da pressão do líquido cefalorraquidiano.[67]
infecção do sistema nervoso central (SNC)
SINAIS / SINTOMAS
A cefaleia é uma característica comum de infecções do SNC e não apresenta características clínicas consistentes.
O diagnóstico é direto na presença de febre alta ou alteração do nível de consciência. Infecções indolentes do SNC podem, no entanto, ser mais difíceis de diagnosticar.
A suspeita desses distúrbios deve ser aumentada em pacientes com comprometimento imunológico que predispõe à infecção por Toxoplasma gondii, Cryptococcus ou citomegalovírus.
Investigações
A cultura e a microscopia do líquido cefalorraquidiano e amostras de outros possíveis locais de infecção podem identificar o micro-organismo infectante.
Arterite de células gigantes
SINAIS / SINTOMAS
A arterite de células gigantes deve ser considerada em pacientes com mais de 50 anos com novo episódio ou agravamento da cefaleia.
Ela é mais comum em pessoas descendentes do norte europeu.[68]
Se não tratada, poderá ocorrer perda permanente da visão.
A cefaleia não tem características próprias, mas muitas vezes melhora ou desaparece em até 3 dias após o início do tratamento com doses elevadas de corticosteroides.[3]
As características de história incluem históricos de claudicação da mandíbula, dor muscular e artéria temporal sensível.[45][68]
Investigações
Velocidade de hemossedimentação elevada (>100 mm/hora) e/ou proteína C-reativa elevada estão associadas à arterite de células gigantes; a biópsia da artéria temporal mostra infiltrado inflamatório típico.[45] A ultrassonografia pode detectar alterações patológicas em outras artérias cranianas, além da artéria temporal.[69]
Dissecção arterial
SINAIS / SINTOMAS
Cefaleia e/ou dor no pescoço ocorrem em mais de 50% dos casos de dissecção da artéria cervical. Este é o sintoma inicial mais frequente (33% a 86% dos casos) e, ocasionalmente, pode ser o único sintoma. A enxaqueca aguda grave no contexto de dor cervical pode indicar um aumento do risco de dissecção da artéria cervical, resultando em acidente vascular cerebral (AVC).[70]
A cefaleia não possui características consistentes e pode mimetizar distúrbios primários de cefaleia ou se apresentar como uma cefaleia em trovoada súbita e intensa.[71]
A cefaleia é geralmente localizada no mesmo lado da dissecção e pode ocorrer em conjunto com síndrome de Horner ou zumbido.[72]
Investigações
Uma angiografia pode demonstrar a lesão.
Trombose venosa cerebral (TVC)
SINAIS / SINTOMAS
A cefaleia é o sintoma mais comum (80% a 90% dos casos), e o sintoma inicial mais comum na TVC.
A cefaleia não tem características específicas, pode mimetizar qualquer um dos distúrbios primários de cefaleia e pode ser uma cefaleia súbita, intensa e em trovoada.[73]
Em 90% dos pacientes, a TVC está associada a sinais neurológicos focais e evidências de hipertensão intracraniana idiopática.[73]
Investigações
Neuroimagens (venografia por ressonância magnética) são geralmente necessárias para o diagnóstico definitivo.[74]
Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico
SINAIS / SINTOMAS
A cefaleia pode ser um sintoma de AVC isquêmico. A enxaqueca, especialmente com aura, é um fator de risco independente de AVC isquêmico, sendo maior em mulheres com menos de 45 anos de idade.[75]
O deficit neurológico no AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) é geralmente máximo no início e dura mais de uma hora.[76]
A aura da enxaqueca pode ser confundida com um AVC isquêmico ou AIT, mas, geralmente, desenvolve-se gradualmente, consiste em sintomas positivos e negativos sem anormalidades de imagem relevantes e é totalmente reversível.[4]
Investigações
Os exames de TC ou RNM podem identificar lesões isquêmicas.
Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR)
SINAIS / SINTOMAS
A SVCR está associada com cefaleias em trovoada repetidas, em vez de uma cefaleia intensa prolongada, como observado na enxaqueca.[77]
A SVCR causa pequenos segmentos irregulares de vasoconstrição em pequenas artérias, em distribuição assimétrica. Geralmente, está associada com a hemorragia subaracnoide por convexidade, em vez de hemorragia subaracnoide basilar, e pode estar associada com AVC isquêmico.[78]
Investigações
TC seguida por punção lombar é usada para descartar hemorragia subaracnoide. Angiografia por RM ou angiotomografia pode visualizar a vasoconstrição em artérias cerebrais.
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