Abordagem

Os principais elementos do tratamento da fibrilação atrial (FA) são:

  • Controle da frequência cardíaca ventricular

  • Restauração e manutenção do ritmo sinusal

  • Prevenção de AVC e eventos tromboembólicos

  • Modificação do estilo de vida e fatores de risco

A meta do tratamento é aliviar os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prevenir a cardiomiopatia induzida por taquicardia e os eventos tromboembólicos. O tratamento envolve a correção da frequência/ritmo anormal, junto com a anticoagulação.

Os fatores da apresentação do paciente e da avaliação diagnóstica que orientam o tratamento adequado incluem:

  • Se o paciente é hemodinamicamente estável ou não

  • Sendo o paciente hemodinamicamente estável, se ele é sintomático ou não

  • Presença de insuficiência cardíaca associada (IC) ou outras comorbidades

  • A presença de um trombo em uma ecocardiografia transesofágica (ETE)

  • Não havendo trombo na ETE, se o paciente tem risco alto ou baixo de tromboembolismo.

A European Society of Cardiology (ESC) recomenda seguir a via integrada do Atrial fibrillation Better Care (ABC) para o tratamento holístico de qualquer paciente com FA:[2][98]

  • A: anticoagulação/evitar AVC

  • B: melhor manejo dos sintomas (controle da frequência/ritmo)

  • C: otimização cardiovascular e de comorbidades (inclusive mudanças de estilo de vida)

Necessidade de internação hospitalar

Os pacientes com comorbidade podem requerer internação hospitalar. Em particular, a internação hospitalar é indicada para:

  • Pacientes com cardiopatia subjacente que apresentem consequências hemodinâmicas ou sintomas de angina, insuficiência cardíaca ou síncope, ou os que apresentarem risco de complicação resultante da terapia de arritmia.

  • Pacientes com condições médicas associadas ou desencadeadoras que exijam continuidade do tratamento, como insuficiência cardíaca, problemas pulmonares (por exemplo, pneumonia, embolia pulmonar), hipertensão ou hipertireoidismo.

A internação hospitalar também deve ser considerada caso a caso para pacientes idosos.

FA hemodinamicamente instável

Pacientes com FA estabelecida podem apresentar instabilidade hemodinâmica de forma aguda. Isso pode ocorrer após uma alteração na situação clínica; por exemplo, exacerbação de insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica, hipóxia, anormalidades metabólicas, etc. FA com frequência ventricular rápida causando dor torácica contínua, hipotensão, dispneia, tontura ou síncope requer cardioversão imediata de corrente contínua (CC).[3] Isso é realizado sob anestesia geral de curta duração adequada e envolve o emprego de choque elétrico sincronizado com a atividade intrínseca do coração pela detecção da onda R do ECG (ou seja, sincronizado). Os desfibriladores externos mais usados atualmente utilizam energia bifásica, e apenas 100 J podem ser usados como nível inicial para interromper a FA com sucesso. No entanto, pode ser usada energia de 200 J ao máximo de 400 J, dependendo do tamanho corporal e da presença de outras comorbidades clínicas.

FA hemodinamicamente estável

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, além da revisão do estilo de vida e dos fatores de risco e da avaliação do risco de AVC, uma decisão clínica precisa ser tomada no manejo inicial, sobre se será seguida uma estratégia principalmente de controle de frequência cardíaca ou de controle de ritmo. Uma estratégia de controle de frequência cardíaca tem como objetivo controlar a frequência ventricular, mas sem comprometimento com a restauração ou manutenção do ritmo sinusal. Uma estratégia de controle do ritmo tenta restaurar e manter o ritmo sinusal utilizando abordagens que incluem terapia farmacológica, cardioversão elétrica e ablação por cateter ou cirúrgica. A estratégia do tratamento depende da gravidade e da duração dos sintomas e é individualizada para cada paciente.[1][2]

Decisões relativas à anticoagulação e controle de frequência cardíaca versus estratégia de controle do ritmo devem ser tomadas com o paciente, após discussão das opções.

Modificação do estilo de vida e fatores de risco

As diretrizes dos EUA recomendam que todos os pacientes com FA adotem uma modificação dos fatores de risco e do estilo de vida, orientados pelas diretrizes, que inclui a manutenção do peso ideal e a perda de peso se apresentarem sobrepeso ou obesidade, adoção de um estilo de vida fisicamente ativo, redução do consumo de bebidas alcoólicas não saudáveis, abandono do hábito de fumar, controle do diabetes e controle da pressão arterial/hipertensão.[1]

Prevenção de AVC e tromboembolismo: anticoagulação

O risco de AVC e eventos tromboembólicos pelo paciente deve ser avaliado usando um escore de risco clínico validado, como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1][2]​​​[80] As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association/American Association of Colleges of Pharmacy/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/ACCP/HRS) recomendam que o risco seja avaliado anualmente.[1] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc, uma versão modificada da ferramenta CHADS₂, é o escore de risco mais validado e, geralmente, é preferível.[1][2]​​​[80] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc atribui 1 ponto para cada uma das seguintes condições: insuficiência cardíaca crônica, hipertensão, idade entre 65-74 anos, diabetes mellitus, doença vascular e sexo feminino; e atribui 2 pontos para cada uma das seguintes condições: história de AVC ou ataque isquêmico transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[99] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] ​ As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e ESC recomendam o uso de anticoagulantes orais para pacientes com FA e um escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (que corresponde ao risco tromboembólico anual de ≥2%).[1][2]​​ Com um escore de ≥1 em homens ou ≥2 em mulheres (que corresponde ao risco tromboembólico anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes orais para prevenir AVC tromboembólico pode ser considerado; fatores adicionais que podem modificar o risco de AVC, como o controle da hipertensão, podem ser levados em consideração.[1][2]​ É particularmente importante considerar o uso de anticoagulantes orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc de 1 não relacionado com o sexo em pacientes com mais de 65 anos.[3]

Escores de risco de AVC mais recentes que foram validados incluem GARFIELD-AF GARFIELD-AF Risk Calculator Opens in new window​​​​​​ e ATRIA ATRIA Stroke Risk Score Opens in new window​​​​​

O uso de qualquer estratégia de anticoagulação precisa ser contrabalançado com o risco de sangramento, principalmente o sangramento intracraniano.[100] Escores como ORBIT, HAS-BLED, HEMORR₂HAGES e o mais recente escore de anticoagulante oral direto (AOD) podem ajudar a quantificar esse risco e a avaliar como o risco de sangramento pode ser minimizado.[101] MdCalc: HEMORR₂HAGES Score for Major Bleeding Risk​​ Opens in new window [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] ​​​​ Quando usadas em combinação com um escore de risco de AVC como o CHA₂DS₂-VASc, as ferramentas para risco de sangramento proporcionam um meio de equilibrar os riscos e benefícios da anticoagulação para os pacientes. Os escores de risco de sangramento não devem ser usados para excluir pessoas do recebimento de tratamento anticoagulante.[1][2][102]​​​​​​​

Nos pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEIs), como marca-passos e desfribiladores permanentes, a FA pode ser detectada como episódios de frequência atrial alta (EFAA). Os EFAA podem ser silenciosos (ou seja, não causarem nem se relacionarem com sintomas [FA subclínica]) e variam em duração. A terapia anticoagulante para a prevenção de tromboembolismo e AVC com base na FA subclínica não demonstrou ser convincentemente útil; o uso dos AODs nos ensaios clínicos ARTESIA e NOAH-AF foi associado a um aumento do risco de sangramento importante.[103][104]​​ Nos pacientes com EFAAs de maior duração, com maior risco de AVC (por exemplo, medido por CHA₂DS₂-VASc) e com FA sintomática, a anticoagulação pode ser benéfica.[1][2][105]

Os medicamentos anticoagulantes orais para prevenção do AVC são a varfarina ou um AOD, como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Todos os pacientes devem, de preferência, começar por um AOD, a menos que lhes seja contraindicado (por exemplo, por presença de estenose da valva mitral moderada a grave ou valva protética mecânica) ou haja indisponibilidade de AODs.[1][2]​​​​​[80]​ Ao contrário da varfarina, os AODs não são dependentes da vitamina K. Enquanto a dabigatrana é um inibidor oral direto da trombina, a rivaroxabana, a apixabana e a edoxabana inibem diretamente o fator Xa. Todos os AODs demonstraram, de forma consistente, ter segurança e eficácia em comparação com a varfarina em grandes ensaios clínicos randomizados para a prevenção de AVC em pacientes com FA não valvar.[3][106]

  • A dabigatrana foi comparada à varfarina em pacientes com FA com aumento do risco de AVC no estudo RE-LY, que incluiu 18,113 pacientes e teve um acompanhamento médio de 2 anos.[107]Comparada com a varfarina, a dabigatrana em menor dose mostrou não inferioridade e, em doses mais altas, mostrou superioridade em relação às taxas de AVC e embolia sistêmica (varfarina 1.69%/ano, menor dose de dabigatrana 1.53%/ano e maior dose de dabigatrana 1.11%/ano para um desfecho primário de AVC e embolia sistêmica). As taxas de eventos adversos hemorrágicos foram menores com uma dose menor e semelhantes com uma dose maior da dabigatrana em comparação com a varfarina. Embora tenha havido taxas significativamente maiores de hemorragias digestivas importantes com a dose mais alta de dabigatrana, o sangramento intracraniano foi significativamente menor com as duas doses de dabigatrana em comparação com a varfarina.[107]

  • Rivaroxabana, apixabana e edoxabana foram comparados com a varfarina para a prevenção de AVC em pacientes com FA não valvar nos ensaios ROCKET AF (14,264 pacientes e acompanhamento médio de 1.9 ano), ARISTOTLE (18,201 pacientes e acompanhamento médio de 1.8 ano) e ENGAGE AF (21,105 pacientes e acompanhamento médio de 2.8 anos), respectivamente. O desfecho primário de AVC e/ou embolia sistêmica foi de 1.7% ao ano com a rivaroxabana comparado com 2.2% ao ano com a varfarina no ROCKET AF, 1.27% ao ano com a apixabana em comparação com 1.6% ao ano com a varfarina no ARISTOTLE, e 1.61% ao ano com uma dose menor e 1.18% ao ano com uma dose mais elevada de edoxabana em comparação com 1.50% ao ano com a varfarina nos ensaios ENGAGE AF, respectivamente.[108][109][110][111]

Esses ensaios, juntamente com os resultados das metanálises, demonstraram que os AODs não são inferiores à varfarina na prevenção de AVC em pacientes com FA não valvar e podem estar associados a risco reduzido de sangramento fatal.[106][112][113][114][115][116]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Portanto, é razoável usar um AOD como agente de primeira linha ou substituição subsequente da varfarina em pacientes com FA. Em geral, os AODs são mais seguros nos pacientes idosos; no entanto, a dabigatrana pode estar associada a aumento do risco de hemorragia digestiva quando comparada com a varfarina.[117]​

Se os AODs forem usados em pacientes com comprometimento renal, eles devem ser usados com cautela. Alguns AODs podem requerer ajuste da dose, e outros não são recomendados, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação para o uso. Consulte uma fonte de informações sobre medicamentos para obter orientações específicas sobre o uso em pacientes com comprometimento renal. O monitoramento regular, incluindo hemograma completo, função renal e função hepática, é recomendado. Os AODs não devem ser usados em combinação com heparina (incluindo heparina de baixo peso molecular [HBPM]), derivados de heparina ou varfarina.

A eficácia e a segurança da anticoagulação com varfarina são altamente dependentes da qualidade do controle da anticoagulação, o que se reflete no tempo médio na faixa terapêutica (TTR) de INR 2 a 3. O escore SAMe-TT₂R₂ (com base em sexo, idade, história médica, interações de tratamento, tabagismo e raça) é uma ferramenta que pode auxiliar a identificar os pacientes que nunca se submeteram a anticoagulação que apresentam menor probabilidade de manter um TTR >70% e que devem, portanto, ser tratados com AODs em vez de varfarina.[118][119] SAMe-TT₂R₂ score Opens in new window​​

As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e NICE (Reino Unido) não recomendam aspirina como uma alternativa à anticoagulação para a prevenção de AVC em pacientes com FA.[1][2][80]​​​

Os adultos com FA que recebem prescrição de anticoagulação devem discutir as opções com o profissional de saúde pelo menos uma vez ao ano.[1][80]

​​​O tratamento com anticoagulação na FA pode reduzir o risco de declínio cognitivo e demência.[120] Uma metanálise constatou que o uso de anticoagulantes orais foi associado a uma redução significativa do comprometimento cognitivo em pacientes com FA, e que os AODs tiveram um efeito mais protetivo, comparados com a varfarina.[121]​ Atualmente, não há nenhum escore único disponível para a estratificação de risco dos pacientes com FA e demência. Muitos médicos tendem a usar o escore CHA₂DS₂-VASc como metodologia substituta ou estendida para a estratificação do risco de demência. Alguns investigadores usaram componentes de exames de sangue comumente realizados de maneira independente e combinaram com escores CHA₂DS₂-VASc para estratificar o risco de demência. No entanto, ainda é necessário muito trabalho para se desenvolverem sistemas de estratificação de risco simples, descomplicados e amplamente aplicáveis para a demência associada à FA.[122]

Recomendações para anticoagulação nos pacientes com doenças concomitantes estão disponíveis e devem ser consultadas.[1][2]​​​​​ Consulte "Considerações para o manejo de comorbidades específicas" abaixo para obter exemplos específicos.​

Prevenção de AVC e tromboembolismo: oclusão e exclusão do apêndice atrial esquerdo

A oclusão do apêndice atrial esquerdo (OAAE) percutânea pode ser considerada uma alternativa para a prevenção do AVC quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes ou o risco de sangramento superar os benefícios.[1][2]​​​[80][123][124]

Dispositivos de OAAE, como o WATCHMAN™ e o Amplatzer™ Cardiac Plug, podem ser implantados por via percutânea, por cateterismo transeptal. O dispositivo WATCHMAN™ tem uma membrana de polietileno que cobre uma malha de nitinol autoexpansível com hastes que ancoram o dispositivo no apêndice atrial esquerdo (AAE). No ensaio PROTECT FA, a taxa de eficácia primária de eventos (um desfecho composto de acidente vascular cerebral [AVC], morte cardiovascular e embolia sistêmica) do dispositivo WATCHMAN™ foi considerada não inferior à da varfarina.[125]​ Houve uma taxa mais alta de eventos adversos de segurança no grupo de intervenção que no grupo-controle, principalmente por complicações periprocedimento. O Amplatzer™ Cardiac Plug consiste em um disco proximal pequeno, um adesivo de poliéster central e um disco distal maior com ganchos que ancoram o dispositivo no AAE. Ele não exige anticoagulação, e um ensaio europeu encontrou uma taxa de sucesso de 96% para utilização/implantação, mas com uma incidência de 7% de complicações graves.[126] Outra abordagem não farmacológica para isolar e obstruir o AAE é amarrar a AAE usando o dispositivo LARIAT, que é um laço epicárdico.[127] O dispositivo WATCHMAN FLX™ é um dispositivo de fechamento do AAE de última geração, que tem um número maior de vigas de suporte e âncoras de fileira dupla em formato de J para maximizar a estabilidade do dispositivo. Um estudo prospectivo, não randomizado e multicêntrico (PINNACLE FLX) constatou que o WATCHMAN FLX™ está associado à baixa incidência de eventos adversos e à alta incidência de fechamento anatômico.[128]

A exclusão cirúrgica do AAE concomitante pode ser considerada (além da continuação do tratamento com anticoagulação) em pacientes com escore de CHA2DS2-VASc ≥2 ou risco de AVC equivalente, que sejam submetidos a cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia de revascularização miocárdica ou cirurgia valvar).[1] A segurança e a eficácia da oclusão do apêndice atrial esquerdo (OAAE) cirúrgica concomitante nos pacientes com FA submetidos cirurgia cardíaca para outra indicação foram avaliadas em um estudo multicêntrico e randomizado (Estudo de Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo [Left Atrial Appendage Occlusion Study; LAAOS III]). Os participantes tiveram uma idade média de 71 anos e um escore de CHA₂DS₂-VASc médio de 4.2 e muitos continuaram a receber terapia antitrombótica de manutenção. O risco de AVC isquêmico ou embolia sistêmica foi menor no grupo que realizou a OAAE concomitante durante a cirurgia que no grupo que não o fez em um acompanhamento mediano de 3.8 anos.[129]

Em um modelo de Markov de decisão analítica desenvolvido para simular um ensaio clínico virtual de estratégias de prevenção do AVC (AODs e OAAE), demonstrou-se que o benefício clínico da OAAE sobre os AODs depende dos riscos basais do paciente para AVC e para sangramento. Embora a OAAE seja favorável entre pacientes com risco mais alto de sangramento (escore HAS-BLED mais alto), esse benefício se tornou menos certo com risco mais alto de AVC (escores de CHA₂DS₂-VASc mais elevados).[130][131]

Estratégia de controle de frequência cardíaca

Controle de frequência cardíaca farmacológico:

  • Uma estratégia de controle de frequência cardíaca pode ser preferível ao controle do ritmo em pacientes idosos com história mais longa de FA e menos sintomas.[1][2]​​​​​​ Os pacientes idosos (>70 anos) estão mais propensos a interações medicamentosas e efeitos pró-arrítmicos dos medicamentos antiarrítmicos, como exacerbação de uma disfunção do nó sinusal subjacente.[132][133][134][135]​​ Além disso, o controle de frequência cardíaca também é geralmente preferível nos pacientes com átrio esquerdo aumentado, menor disfunção ventricular esquerda (VE), menos regurgitação atrioventricular e frequência cardíaca de controle mais fácil. O controle agressivo da frequência cardíaca com agentes farmacológicos pode resultar em depressão significativa da função sistólica ventricular esquerda. Em alguns pacientes que apresentam frequências cardíacas de repouso lentas, a terapia medicamentosa pode ser perigosa. Uma estratégia de controle de frequência leniente (frequência cardíaca em repouso <110 bpm) pode ser razoável, desde que os pacientes permaneçam assintomáticos e a função sistólica ventricular esquerda esteja preservada. As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS da European Society of Cardiology apoiam um controle da frequência cardíaca leniente (frequência cardíaca em repouso <100 a <110 bpm) para a meta da terapia de controle de frequência cardíaca, mas isso deve ser orientado pelos sintomas subjacentes do paciente.[1][2]

  • Os pacientes com FA paroxística/persistente com resposta ventricular rápida que necessitam de controle agudo de frequência cardíaca são tratados com um betabloqueador, um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico (por exemplo, diltiazem ou verapamil, se a fração de ejeção [FE] for >40%)), digoxina ou amiodarona.[1][2]

    • Em caso de escolha de um medicamento isolado ou uma combinação desses medicamentos, considere quaisquer comorbidades clínicas, a presença ou ausência de insuficiência cardíaca e a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE).

    • Quando a função VE estiver preservada, recomenda-se um betabloqueador ou um bloqueador de canais de cálcio não di-hidropiridínico. Os betabloqueadores atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol e bisoprolol podem ser usados por via oral. Nos pacientes com IC, o carvedilol é eficaz no controle da frequência cardíaca, e pode melhorar a função VE em combinação com a digoxina. Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos não devem ser usados na presença de IC com FE reduzida (≤40%), por conta de seu efeito inotrópico negativo.

    • A digoxina não é considerada um agente de primeira linha para fins de controle de frequência cardíaca, mas pode ser útil (isolada ou combinada) quando betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínico são ineficazes ou contraindicados. Um estudo explorou se o uso de digoxina foi associado de maneira independente a aumento da mortalidade em pacientes com FA. Comparado com o escore de propensão de participantes controles pareados, os riscos de morte (razão de riscos ajustada: 1.78; IC de 95%: 1.37 a 2.31) e de morte súbita (razão de riscos ajustada: 2.14; IC de 95%: 1.11 a 4.12) foram significativamente maiores nos usuários novos de digoxina. Nos pacientes com FA que receberam digoxina, o risco de morte foi relacionado de maneira independente à concentração sérica de digoxina e foi mais alto nos pacientes com concentrações de pelo menos 1.2 nanogramas/mL.[136]

    • A amiodarona pode ser considerada para o controle de frequência cardíaca agudo em pacientes gravemente doentes ou com insuficiência cardíaca descompensada, quando betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínico são ineficazes ou contraindicados.[1][2]​​​​

  • Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (se a FE >40%) também podem ser usados para controle de frequência cardíaca em longo prazo, com digoxina considerada isolada ou combinada, se outras opções não forem toleradas ou contraindicadas.[1][2]​​​​

  • Betabloqueadores, diltiazem, verapamil e digoxina podem ser usados em conjunto com os medicamentos geralmente usados para insuficiência cardíaca, como diuréticos e inibidores da ECA. Deve ser lembrado que uma frequência cardíaca rápida poderia contribuir para sintomas de insuficiência cardíaca, e continuar ou aumentar os betabloqueadores pode ser apropriado em vez de contraindicado nesses pacientes, desde que outros medicamentos, como os diuréticos, sejam ajustados de acordo.

Ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo:

  • ANAV e implantação de marca-passo podem ser consideradas para o controle de frequência cardíaca quando a resposta ventricular rápida for refratária ao controle de frequência cardíaca farmacológico e a tentativa de controle do ritmo não tiver sido bem-sucedida, ou o paciente não for elegível para o controle do ritmo.[1][2]​​​

  • Essa estratégia de "ablação e estimulação" envolve a ablação da junção AV e a implantação de um marca-passo ventricular permanente. Pode ser necessária a implantação de um eletrodo atrial nos indivíduos com FA paroxística, um eletrodo de seio coronário nos indivíduos com assincronia ventricular e até mesmo um eletrodo desfibrilador nos indivíduos com risco de morte súbita cardíaca em decorrência de arritmias ventriculares. A estratégia de ablação e estimulação proporciona melhora dos sintomas, melhor controle de frequência cardíaca e reduz os eventos adversos de frequência cardíaca descontrolada sobre a função ventricular esquerda (cardiomiopatia induzida por taquicardia), principalmente nos pacientes em quem o controle da frequência cardíaca com múltiplos agentes farmacológicos é difícil.[137][138][139][140]​​

Estratégia de controle do ritmo

Uma estratégia de controle do ritmo busca restaurar e manter o ritmo sinusal utilizando abordagens que incluem terapia farmacológica, cardioversão elétrica e ablação por cateter ou cirúrgica.[1] Uma estratégia de controle do ritmo pode ser preferível ao controle de frequência cardíaca em pacientes jovens com história mais curta de FA e maior carga de sintomas.[1][2][141] Além disso, o controle do ritmo pode ser preferível em pacientes com átrio esquerdo menor, maior disfunção ventricular esquerda, maior regurgitação atrioventricular e frequência cardíaca de controle mais difícil.[1]

No ensaio clínico Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial (EAST-AFNET4), os pacientes diagnosticados com FA nos últimos 12 meses foram randomizados para receber terapia de controle do ritmo ou cuidados habituais. Os pacientes do grupo de controle do ritmo precoce receberam medicamentos antiarrítmicos ou ablação por cateter, bem como cardioversão de FA persistente, logo após a randomização. Os pacientes que receberam cuidados habituais foram tratados, inicialmente, com terapia para controle de frequência cardíaca sem terapia para controle do ritmo, e receberam terapia para controle do ritmo apenas para sintomas não controlados. O ensaio clínico foi interrompido precocemente (no acompanhamento de 5 anos) para eficácia. O desfecho primário, um composto de morte por causas cardiovasculares, AVC, hospitalização por insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda, ocorreu em 249 pacientes no grupo de controle do ritmo precoce (3.9/100 pessoas-ano) e em 316 pacientes do grupo de cuidados habituais (5.0/100 pessoas-ano).[142] Uma subanálise pré-especificada constatou que os desfechos cardiovasculares primários continuaram a ser reduzidos com o controle do ritmo precoce em pacientes com alta carga de comorbidade (escore de CHA2DS2-VASc ≥4), mas não naqueles com menos comorbidades.[143]​ Um estudo de coorte de base populacional realizado na Coreia constatou um benefício de controle do ritmo precoce entre pacientes de baixo risco que não seriam elegíveis para o EAST-AFNET4 (escore de CHA2DS2-VASc de 0 a 1).[144] Uma metanálise (que incluiu o EAST-AFNET4) constatou que o início precoce da terapia para controle do ritmo estava associado a melhores desfechos (um composto de morte, AVC hemorrágico ou isquêmico, hospitalização com IC ou síndrome coronariana aguda) em pacientes que foram diagnosticados com FA em até 1 ano.[145] Um estudo de acompanhamento do EAST-AFNET4 sugeriu que a eficácia do controle do ritmo precoce é mediada pela presença de ritmo sinusal em 12 meses.[146]

Em comparação com a estratégia de controle de frequência cardíaca, a restauração do ritmo sinusal reduz a possibilidade de AVC embólico pela formação de coágulo no átrio esquerdo. A anticoagulação em longo prazo para a prevenção de AVC pode não ser necessária no grupo de controle do ritmo. Entretanto, deve-se ter cuidado em pressupor que o controle do ritmo seja sempre efetivo. As recidivas são comuns, e a FA assintomática é frequente quando os pacientes são acompanhados clinicamente após ablações por FA ou com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis. Mesmo que possa haver ritmo elétrico sinusal, a função mecânica pode não ser adequada e a estase e outras causas de formação de trombos ainda podem existir. A decisão de continuar com a anticoagulação e o tipo usado deve levar em consideração os riscos da terapia e o risco de AVC. Também é necessário prestar atenção ao controle de frequência cardíaca, mesmo havendo ritmo sinusal.

Cardioversão

A cardioversão por corrente contínua (CC) é indicada para restaurar o ritmo sinusal em pacientes com instabilidade hemodinâmica por FA. Tanto a cardioversão por corrente contínua (CC) quanto a cardioversão farmacológica podem ser consideradas em pacientes hemodinamicamente estáveis.[1] A cardioversão por corrente contínua (CC) é mais rápida e mais eficaz do que a cardioversão farmacológica e, geralmente, é preferível, mas requer sedação.

Tanto a cardioversão por corrente contínua (CC) quanto a farmacológica estão associadas ao aumento do risco de eventos tromboembólicos, e o risco deve ser minimizado antes de prosseguir.[147][148]​

  • Se a cardioversão for indicada para um episódio de FA ≥48 horas ou de duração desconhecida, deve ser realizada só depois de, pelo menos, 3 semanas recebendo anticoagulantes orais (AOD ou varfarina), ou após exame de imagem para descartar a presença de trombo intracardíaco (por exemplo, se o paciente tiver tido OAAE prévio e não esteja recebendo anticoagulação).[1]

  • Se a duração da FA for <48 horas, acredita-se que a cardioversão tenha, geralmente, baixo risco de eventos tromboembólicos com anticoagulação em seguida; no entanto, o exame de imagem para descartar a presença de trombo intracardíaco pode ser considerado antes da cardioversão, particularmente naqueles que não receberam, no mínimo, anticoagulação oral por 3 semanas e naqueles com maior risco tromboembólico.[1] Os benefícios da anticoagulação pericardioversão ou do exame de imagem em pacientes com baixo risco de tromboembolismo e duração da FA <12 horas são incertos.[1] A FA assintomática antes do evento imediato é comum, fazendo com que a determinação da duração seja incerta.

  • As diretrizes recomendam que a anticoagulação terapêutica seja iniciada antes da cardioversão e mantida por pelo menos 4 semanas depois.[1]

  • Caso seja identificado trombo intracardíaco no exame de imagem e a cardioversão seja protelada, a anticoagulação deve ser administrada por, no mínimo, 3-6 semanas, e o exame de imagem deve ser repetido antes de considerar a cardioversão novamente.[1]

Nos pacientes com FA persistente estáveis hemodinamicamente com função ventricular esquerda preservada, sem evidência de distúrbios metabólicos e eletrolíticos, a cardioversão farmacológica pode ser tentada com administração de ibutilida por via intravenosa monitorada de maneira estrita por telemetria.[1] A ibutilida prolonga a repolarização do tecido atrial ampliando a corrente despolarizante de entrada lenta de sódio na fase de platô da repolarização. Para a cardioversão de FA aguda e flutter atrial para ritmo sinusal, a ibutilida é muito eficaz; a taxa de conversão da FA persistente com mais de 30 dias de duração é de aproximadamente 48%.[149]​ Como a meia-vida da ibutilida é de 3-6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado em pacientes que tenham recebido ibutilida.[150][151]​ Amiodarona intravenosa também é uma opção para a cardioversão farmacológica (inclusive pacientes com IC), mas o tempo até a cardioversão é maior do que com ibutilida.[1][2]​ Procainamida intravenosa, se disponível, pode ser considerada para a cardioversão farmacológica (em pacientes que não apresentam IC com FE reduzida), quando outros agentes intravenosos são contraindicados.[1]

O pré-tratamento com medicamentos antiarrítmicos pode ser considerado em alguns pacientes para facilitar o sucesso da cardioversão por corrente contínua (CC) e reduzir o risco de recorrência de FA.[150][151]

Caso a conversão farmacológica seja tentada, mas não seja bem-sucedida, a conversão por corrente contínua (CC) deve ser considerada, em vez de trocar para um agente antiarrítmico alternativo.[1]

Pacientes ambulatoriais selecionados que apresentam FA recorrente podem autoadministrar uma dose oral única de flecainida ou propafenona (conhecida como abordagem "pill-in-the-pocket").[1][2] Um agente bloqueador de nó atrioventricular (betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico) deve ser administrado concomitantemente, para prevenir flutter atrial com condução 1:1. A segurança e eficácia dessa abordagem em pacientes selecionados deve ser estabelecida primeiro em um ambiente hospitalar monitorado.[1][2]

Manutenção farmacológica do ritmo sinusal

O uso de medicamentos antiarrítmicos em longo prazo é considerado para a manutenção do ritmo sinusal após cardioversão em pacientes nos quais a ablação por cateter não é adequada ou preferível. A manutenção farmacológica do ritmo sinusal também pode ser considerada enquanto aguarda a ablação. Os efeitos adversos associados ao uso de antiarrítmicos incluem bradicardia, agravamento de disfunção do nó sinusal subjacente ou bloqueio atrioventricular (AV). Há um risco de evolução para outras arritmias com o uso desses antiarrítmicos para FA. Portanto, a escolha do agente antiarrítmico é orientada, principalmente, pela segurança, considerando as comorbidades cardíacas e outros fatores de risco para eventos pró-arrítmicos.[1][2] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Nos pacientes com função do VE normal, sem infarto do miocárdio (IAM) prévio e sem cardiopatia estrutural significativa, a dofetilida, a dronedarona, a flecainida ou a propafenona são recomendadas.[1][2]​ Amiodarona é uma opção alternativa nesses pacientes, mas está associada com uma variedade de efeitos adversos e interações medicamentosas, então só é recomendada quando outros antiarrítmicos são ineficazes ou contraindicados. Sotalol também pode ser considerado neste grupo.[1]

  • ​Embora dronedarona (assim como sotalol, propafenona e flecainida) seja menos eficaz que amiodarona para a manutenção do ritmo sinusal, ela provoca menos efeitos adversos.[152][153][154][155]​​ A dronedarona é indicada para reduzir o risco de internação hospitalar nos pacientes com FA paroxística ou persistente e fatores de risco cardiovasculares associados (isto é, idade >70 anos, hipertensão, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral prévio, diâmetro do átrio esquerdo ≥50 mm ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo <40%), que apresentarem ritmo sinusal ou que serão submetidos a cardioversão. Ela é contraindicada para os pacientes com FA que não podem ser, ou que não serão, convertidos ao ritmo sinusal normal (isto é, FA permanente) visto que uma revisão de segurança demonstrou que a dronedarona dobra os riscos de eventos cardiovasculares graves, incluindo AVC, insuficiência cardíaca diastólica e sistólica, e morte em pacientes com FA permanente.[156]

  • Em pacientes com cardiopatia estrutural significativa, inclusive insuficiência cardíaca com FE reduzida (≤40%) ou com história de infarto do miocárdio, as opções são amiodarona ou dofetilida.[1][2]​​ A dronedarona pode ser considerada nos pacientes que não tiverem apresentado insuficiência cardíaca de classe III da New York Heart Association (NYHA) ou descompensação nas últimas 4 semanas.[154]​ O sotalol não deve ser usado nos pacientes com ICFER.[1][2]

  • As diretrizes da ESC incluem recomendações específicas para pacientes com doença arterial coronariana (DAC), insuficiência cardíaca com FE preservada (FE >40%) ou valvopatia significativa: isso inclui amiodarona e dronedarona, com sotalol como alternativa.[2]​ Os agentes de classe Ic (por exemplo, flecainida, propafenona) apresentam uma maior mortalidade nos pacientes com DAC e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca.[1]

  • Há também determinados efeitos adversos específicos que estão mais associados a determinados agentes antiarrítmicos. Por exemplo, com agentes de classe Ic (isto é, propafenona ou flecainida), a conversão de FA em flutter atrial pode ocorrer com uma resposta ventricular mais rápida. Isso é resultante da diminuição do ciclo atrial, permitindo uma condução nodal AV mais rápida. Na realidade, os pacientes podem apresentar uma taquicardia de complexo largo simulando uma taquicardia ventricular devido à diminuição da condução dependente de frequência cardíaca no miocárdio ventricular ou um padrão de bloqueio do ramo. Portanto, pacientes elegíveis para uso de antiarrítmicos de classe Ic (isto é, propafenona ou flecainida) devem sempre tomar um medicamento de bloqueio nodal AV (por exemplo, betabloqueadores, diltiazem ou verapamil) antes de iniciar o tratamento.

  • A dofetilida e o sotalol podem levar ao prolongamento de QT e torsades de pointes. Esses agentes devem ser iniciados no hospital, com cuidado, sob monitoramento atento por telemetria, e a dosagem deve ser ajustada com base no clearance da creatinina.

  • É importante monitorar as enzimas hepáticas quando os pacientes forem tratados com dronedarona e amiodarona. Para essa última, os pacientes também devem ter pelo menos uma avaliação da função tireoidiana em 6 meses e uma avaliação anual dos testes de função pulmonar, incluindo capacidade pulmonar de difusão para monóxido de carbono.[1]

  • De maneira geral, os antiarrítmicos devem ser usados com muita precaução, principalmente nos pacientes com função ventricular esquerda (VE) anormal e insuficiência cardíaca, pois há evidências que mostram que os antiarrítmicos aumentam os eventos adversos. Alguns agentes antiarrítmicos, como o sotalol, podem elevar a mortalidade.[157]

Ablação por cateter

A ablação por cateter é usada para evitar a progressão da FA e melhorar os sintomas em pacientes selecionados com FA paroxística ou persistente.[1][2][158]​​​​​​ Ela pode ser usada como opção de primeira linha em alguns pacientes e, em outros pacientes, é usada quando os medicamentos antiarrítmicos tiverem sido inefetivos, não tolerados ou contraindicados.[1][2][158]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Geralmente o isolamento das veias pulmonares é recomendado como o alvo da ablação, a menos que seja identificado outro fator desencadeante de FA específico.[1][2][158]​​​​ As ablações por cateter com o uso de radiofrequência ou de crioenergia para criar isolamento das veias pulmonares (IVP) resultam em desfechos similares.[158][159][160]​​​​​​ Estratégias complexas adicionais de ablação com modificação do substrato atrial (por exemplo, ablações lineares para isolar o teto e a parede posterior do átrio esquerdo, ablação por eletrogramas atriais complexos fracionados, origem focal ou rotores) podem ser consideradas, mas o benefício disso versus a IVP somente não está confirmado.[1][2][158]​​

Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram a superioridade da ablação por cateter sobre a terapia medicamentosa para controle do ritmo em pacientes selecionados. O ensaio da ablação por radiofrequência versus antiarrítmico para tratamento de fibrilação atrial II (do inglês, Radiofrequency Ablation versus antiarrhythmic drug for Atrial Fibrillation Treatment - RAAFT) e o ensaio do tratamento antiarrítmico médico ou ablação por radiofrequência em fibrilação atrial paroxística (do inglês, Medical ANti-arrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation - MANTRA-PAF) demonstraram melhores desfechos levando em conta a liberdade de qualquer FA ou FA sintomático, e melhora na qualidade de vida com ablação.[161][162]​​ O ensaio clínico EARLY-AF (Early Aggressive Invasive Intervention for Atrial Fibrillation), em 3 anos de acompanhamento, comparou o uso inicial de medicamentos antiarrítmicos, o tratamento inicial da FA paroxística com ablação por cateter com criobalão foi associado com a menor incidência de FA persistente e taquiarritmia atrial recorrente.[163] O ensaio clínico Catheter Ablation versus anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation (CABANA), constatou que, em comparação com a terapia medicamentosa, a ablação por cateter melhorou a qualidade de vida, mas não reduziu significativamente o desfecho composto de morte, AVC incapacitante, sangramento grave ou parada cardíaca.[164][165]​ Uma análise de subgrupos de pacientes com sintomas de FA e insuficiência cardíaca à avaliação inicial constatou que a ablação por cateter levou a melhoras na sobrevida, não recorrência da FA e qualidade de vida, em comparação com a terapia medicamentosa.[166] Outro ensaio clínico randomizado (CASTLE-AF) mostrou que o desfecho primário, composto por mortalidade por todas as causas e hospitalizações não planejadas por agravamento da insuficiência cardíaca, melhorou significativamente com a ablação por cateter. Em pacientes com insuficiência cardíaca, a ablação por cateter para FA foi associada a uma taxa significativamente menor do desfecho composto de morte por qualquer causa ou hospitalização por agravamento da insuficiência cardíaca que a terapia medicamentosa (razão de riscos de 0.62; IC de 95% de 0.43 a 0.87; P = 0,007). Esses achados indicam que a ablação por cateter deve ser considerada mais precocemente nos pacientes com FA ou disfunção de VE.[3][167] ​Metanálises e ensaios clínicos randomizados e controlados que compararam a ablação por cateter com o tratamento convencional em pacientes com FA e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida constataram que a ablação por cateter reduz a mortalidade, a recorrência de FA e as internações hospitalares e melhora a função VE, a capacidade funcional e a qualidade de vida, sem aumentar as complicações.[167][168]​​[169]​​[170][171][172][173]​​

Pacientes com FA e IC são selecionados para ablação por cateter em um processo de tomada de decisão compartilhada.[174][175]​​ Em pacientes com IC e FE reduzida (FE ≤40%), os fatores que devem ser levados em consideração incluem disfunção do VE, classe funcional, doenças comórbidas, estabilidade hemodinâmica, carga da cicatrização ventricular, duração da FA e grau de remodelagem atrial adversa. Geralmente, os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar são mais jovens e apresentam doença menos grave.[174][175]

Pacientes com FA persistente apresentando FA no momento da ablação devem ser submetidos a uma ecocardiografia transesofágica (ETE) para rastreamento de trombo. A presença de trombo atrial esquerdo é uma contraindicação à ablação por cateter da FA.

O risco de eventos tromboembólicos é maior após a ablação por cateter, e todos os pacientes devem receber anticoagulação oral ininterrupta antes, durante e depois da ablação.[1][158]​​ Após a terapia de ablação, a anticoagulação é mantida por, no mínimo, 3 meses, ou mais, dependendo dos fatores de risco subjacentes (como risco de AVC). Os medicamentos que diminuem a frequência e antiarrítmicos também podem ser mantidos, mas isso dependerá de vários fatores ligados ao paciente, e a decisão é individualizada. Caso haja recorrência de FA sintomática após a ablação por cateter, a repetição do procedimento resultará frequentemente em uma melhor taxa de sucesso. A ablação cirúrgica é outra opção, mas não precisa ser necessariamente posterior a uma ablação por cateter percutâneo malsucedida.

ablação cirúrgica

A ablação cirúrgica (cirurgia por via aberta, em vez de usar técnicas de cateterismo) é reservada com mais frequência a pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca por outros motivos, como cirurgia de revascularização ou valvar (por exemplo, cirurgia da valva mitral). A ablação cirúrgica também pode ser usada em pacientes com trombo atrial esquerdo, ou pode ser escolhida por determinados pacientes que não preferem a abordagem por cateter, sendo que, neste caso, uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva frequentemente é utilizada.[158][176]​​​​​ O procedimento de Cox-maze é uma abordagem cirúrgica convencional. Incisões múltiplas precisamente posicionadas são realizadas em ambos os átrios, para isolamento e limitação das rotas de impulsos elétricos anormais. O procedimento de Cox-maze IV usa uma abordagem modificada.[177][178]​​ Métodos alternativos de criar lesões no átrio por ablação, em vez da incisão, também foram desenvolvidos (por exemplo, radiofrequência, micro-ondas, crioterapia e ultrassonografia).

A ablação convergente híbrida, que combina ablação cirúrgica minimamente invasiva (epicárdica) e por cateter (endocárdica), pode ser considerada para pacientes com FA sintomática e persistente, refratária à terapia medicamentosa antiarrítmica.[1][2][179]

Considerações para o manejo de comorbidades específicas

Insuficiência cardíaca (IC)

  • FA e IC podem causar ou agravar uma à outra e a relação é complexa.[2]​ Há considerações específicas para o controle da frequência cardíaca e estratégias de controle do ritmo nos pacientes com FA e IC, as quais estão cobertas acima e resumidas aqui. Todos os pacientes com FA e IC devem receber terapia para IC orientada por diretrizes.

  • Controle da frequência cardíaca:[1][2]

    • A frequência cardíaca ideal nos pacientes com FA e IC não está clara; o controle mais estrito da frequência cardíaca pode ser considerado nos pacientes com suspeita de cardiomiopatia induzida pela FA ou sintomas de IC refratária submetidos à terapia farmacológica para controle da frequência cardíaca.[1][2]

    • Nos pacientes com FA e IC com FE preservada (ICFEP; FE >40%), um betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina é preferível para o controle da frequência cardíaca.

    • Bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina não devem ser usados em pacientes com IC com FE reduzida (ICFER; FE ≤40%) devido ao seu efeito inotrópico negativo.

    • A digoxina é uma opção alternativa para o controle de frequência cardíaca em pacientes com FA e ICFEP ou ICFER.

    • A amiodarona pode ser considerada para o controle agudo da frequência cardíaca nos pacientes com IC descompensada quando os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínico forem inefetivos ou contraindicados.

    • Os betabloqueadores, o diltiazem, o verapamil e a digoxina podem ser usados, quando indicados, em conjunto com os medicamentos geralmente usados para a IC, como diuréticos e inibidores da ECA.

    • Em pacientes com IC, o carvedilol é eficaz no controle da frequência cardíaca, e pode melhorar a função VE em combinação com a digoxina.[180]

    • Deve-se lembrar que uma frequência cardíaca rápida poderia contribuir para sintomas de IC, e continuar ou aumentar os betabloqueadores pode ser apropriado em vez de contraindicado nesses pacientes, desde que os outros medicamentos, como os diuréticos, sejam ajustados de acordo.

    • ANAV e marca-passo podem ser uma opção em pacientes selecionados com IC, em quem o controle do ritmo ou o controle da frequência cardíaca farmacológico tiver fracassado.[1][2]

  • Controle do ritmo:

    • As diretrizes dos EUA recomendam uma abordagem precoce e agressiva para o controle do ritmo na FA nos pacientes que tiverem um diagnóstico novo de ICFER e FA.[1]

    • A cardioversão por corrente contínua (CC) geralmente é preferível à cardioversão farmacológica nos pacientes com (e sem) IC, mas nem sempre é uma opção.

    • Os antiarrítmicos devem ser usados com muita precaução, principalmente nos pacientes com função VE anormal e IC, pois há evidências de que os antiarrítmicos aumentam os eventos adversos. Alguns agentes antiarrítmicos, como o sotalol, podem elevar a mortalidade.[157]

    • A ibutilida pode ser usada para a cardioversão farmacológica nos pacientes com ICFEP (FE >40%), mas deve ser evitada nos pacientes com ICFER (FE ≤40%). A amiodarona intravenosa é uma opção para os pacientes com ICFEP e ICFER (mas o tempo até a cardioversão é maior do que com a ibutilida).[1][2]​ A procainamida intravenosa, se disponível, pode ser considerada para a cardioversão farmacológica nos pacientes com ICFEP quando os outros agentes intravenosos forem contraindicados; ela deve ser evitada nos pacientes com ICFER.[1]

    • A abordagem "pill-in-the-pocket", com autoadministração de uma dose única oral de flecainida ou propafenona, pode ser uma opção em pacientes ambulatoriais selecionados que têm FA recorrente e FE preservada. Ela não é uma opção para aqueles com ICFER.[1][2]

    • Pacientes com FA e IC são selecionados para ablação por cateter em um processo de tomada de decisão compartilhada.[174][175]​ Os pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem da ablação por cateter geralmente são jovens, têm IC em estágio inicial e têm doença menos grave.[174][175]​ Nos pacientes com ICFER (FE ≤40%), os fatores que devem ser levados em consideração incluem disfunção do VE, classe funcional, doenças comórbidas, estabilidade hemodinâmica, carga de cicatrização ventricular, duração da FA e grau de remodelamento atrial adverso.

    • Foi demonstrado que a ablação por cateter melhora os desfechos em comparação com a terapia farmacológica/tratamento convencional em pacientes com IC e FA.[166][167]​ Consulte a seção Ablação por cateter acima para obter mais informações.

    • Em pacientes com FA e cardiopatia estrutural significativa, inclusive ICFER, as opções para manutenção em longo prazo do ritmo sinusal são a amiodarona ou a dofetilida.[1][2]​ A dronedarona pode ser considerada nos pacientes que não tiverem apresentado IC de classe III da New York Heart Association (NYHA) ou descompensação nas últimas 4 semanas.[154]​ O sotalol não deve ser usado nos pacientes com ICFER.[1][2]

    • As diretrizes da ESC recomendam a amiodarona e a dronedarona para a manutenção de longo prazo do ritmo sinusal em pacientes com ICFEP, com o sotalol como alternativa.[2]​ Para os pacientes com ICFEP e FA, o uso de flecainida ou propafenona é razoável para a manutenção em longo prazo do ritmo sinusal, desde que não haja IAM prévio, ou conhecimento ou suspeita de cardiopatia estrutural significativa, ou presença de cicatrização ou fibrose ventricular.[1]

Obesidade

  • A perda de peso é recomendada nos pacientes com obesidade comórbida (como parte de um programa abrangente de modificação do estilo de vida e dos fatores de risco) para reduzir a incidência, a progressão, a recorrência e os sintomas da FA.[1][2]

  • As diretrizes dos EUA recomendam uma meta de peso ideal de, pelo menos, 10% de perda de peso nos pacientes com FA.[1]

  • Ao considerar a anticoagulação, os AODs podem ser usados em vez da varfarina nos pacientes com obesidade de classe III (IMC ≥40 kg/m²). Devido a preocupações sobre a absorção do medicamento, a varfarina pode ser preferível nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.[1]

  • Consulte Obesidade em adultos.

Diabetes

  • O controle do diabetes comórbido é importante para a modificação dos fatores de risco em todos os estágios da FA.[1][2]​​ Além disso, o controle glicêmico ideal antes da ablação por cateter da FA foi associado a uma redução do risco de recorrência da FA após a ablação.[1][2]

  • Ao considerar a anticoagulação, os AODs foram associados a uma menor mortalidade vascular, em comparação com a varfarina, em pacientes com FA e diabetes.[1][2]

  • Consulte Visão geral do diabetes.

Hipertensão

  • O controle da hipertensão comórbida é importante para a modificação dos fatores de risco em todos os estágios da FA. O controle otimizado da PA é recomendado para reduzir a recorrência de FA e o risco de eventos cardiovasculares relacionados à FA, como AVC e sangramentos.[1][2]

  • Consulte Hipertensão essencial.

Valvopatia cardíaca

  • O risco de AVC e tromboembolismo é maior nos pacientes com FA e valvopatia cardíaca. As diretrizes dos EUA recomendam que os pacientes com FA e estenose mitral significativa (moderada ou maior) ou uma valva cardíaca mecânica devem receber anticoagulação em longo prazo, independentemente do escore CHA₂DS₂-VASc.[1]​ A varfarina é recomendada em vez dos AODs nesses pacientes.[1][2]

  • Nos pacientes com FA e outras valvopatias cardíacas comórbidas (isto é, estenose mitral não moderada a grave ou valva cardíaca mecânica), os AODs podem ser usados em vez da varfarina naqueles que forem candidatos à anticoagulação.[1][2]

  • As diretrizes da ESC recomendam a amiodarona e a dronedarona para a manutenção em longo prazo do ritmo sinusal nos pacientes com FA e valvopatia significativa, com o sotalol como alternativa.[2]

  • A ablação cirúrgica concomitante realizada durante a cirurgia da valva mitral comprovou reduzir o risco de FA recorrente.[1][2][181][182]

Doença renal crônica (DRC)

  • A FA e a DRC são comorbidades comuns; no entanto, há dados limitados sobre o manejo da FA em pacientes com DRC. As diretrizes dos EUA observam que as doses de antiarrítmicos são ajustadas com base nos dados farmacocinéticos e na experiência clínica, e que amiodarona é o único antiarrítmico que não precisa de ajuste da dose nos pacientes com DRC ou naqueles que fazem diálise.[1]​ As diretrizes também observam que, caso seja realizada ablação por cateter nos pacientes com DRC, deve-se prestar particular atenção ao equilíbrio hídrico ao se usarem cateteres de radiofrequência irrigados.[1]

  • A função renal deve ser considerada ao se selecionar um esquema anticoagulante:

    • Alguns AODs podem requerer ajuste da dose, e outros não são recomendados, dependendo do grau de comprometimento renal e da indicação de uso. Consulte uma fonte de informações sobre medicamentos para obter orientações específicas sobre o uso em pacientes com comprometimento renal.

    • Em pacientes com FA e comprometimento renal leve ou moderado que não apresentam doença valvar, o uso de AODs mostrou estar associado a redução do risco de AVC ou embolia sistêmica e redução do risco de sangramento importante em comparação com a varfarina, o que sugere um perfil de risco favorável desses agentes em pacientes com doença renal leve a moderada.[183]

    • As diretrizes dos EUA recomendam especificamente que os pacientes com DRC em estágio 3 podem receber um AOD (preferencial) ou varfarina; os pacientes com DRC em estágio 4 podem receber varfarina ou um AOD; e os pacientes com DRC em estágio terminal (CrCl <15 mL/min) ou que estiverem em diálise podem receber varfarina ou apixabana.[1]​​ Na Europa, os AODs não estão aprovados para os pacientes com CrCl ≤15 mL/min ou que fazem diálise.[2]

  • Consulte Doença renal crônica.

disfunção hepática

  • Nos pacientes com FA e doença hepática, a escolha da anticoagulação pode ser orientada pela função hepática.

    • Nos pacientes com doença hepática leve ou moderada (escore Child-Pugh A ou B), os AODs podem ser usados em vez da varfarina; no entanto, a rivaroxabana não deve ser usada na doença hepática moderada (Child-Pugh B).[1][2]

    • Não há dados sobre o uso dos AODs nos pacientes com doença hepática grave (classe C de Child-Pugh). Na Europa, os AODs são contraindicados nesses pacientes.[1][2]​ A varfarina pode ser usada nos pacientes com doença hepática classe C de Child-Pugh; nos pacientes de alto risco (sangramento importante recente, coagulopatia ativa, trombocitopenia grave ou varizes de alto risco que não respondem a intervenção), a decisão sobre o uso é individualizada.[184]

Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

  • Nos pacientes com FA e síndrome de WPW, a condução rápida da atividade elétrica atrial aos ventrículos por meio de uma via acessória (pré-excitação) pode causar uma frequência ventricular rápida, com aumento do risco de fibrilação ventricular e morte súbita.[1][2]

    • Os pacientes hemodinamicamente estáveis com FA pré-excitada podem ser tratados com cardioversão farmacológica com ibutilida ou procainamida (se disponível). Os agentes bloqueadores do nó AV (por exemplo, verapamil, diltiazem, amiodarona, digoxina, adenosina, betabloqueadores) são contraindicados na FA pré-excitada.

    • Pacientes hemodinamicamente instáveis com FA pré-excitada devem ser tratados com cardioversão por CC.

  • Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Cardiomiopatia hipertrófica (CMH)

  • Os pacientes com CMH e FA têm aumento dos riscos de AVC e tromboembolismo e devem receber anticoagulação em longo prazo independentemente do escore CHA₂DS₂-VASc.[1]​ As diretrizes dos EUA sobre CMH recomendam os AODs como a opção de escolha nos pacientes com CMH e FA, e a varfarina como alternativa de segunda linha.[185]

  • Uma estratégia de controle do ritmo pode ser preferível nos pacientes com CMH; a escolha do controle do ritmo é individualizada, e podem ser usados a cardioversão ou antiarrítmicos. A ablação por cateter também pode ser considerada, mas é menos efetiva nos pacientes com CMH em comparação com aqueles sem. A ablação cirúrgica também pode ser considerada como potencial opção de controle do ritmo nos pacientes submetidos a miectomia cirúrgica.[185]

Doença pulmonar

  • Nos pacientes com FA e DPOC, os betabloqueadores cardiosseletivos podem ser usados para o controle da frequência cardíaca (outros agentes de controle de frequência cardíaca também podem ser usados, mas os betabloqueadores não precisam ser evitados). Nos pacientes com doença reativa das vias aéreas, como asma, os betabloqueadores devem ser evitados.[1]

  • As diretrizes dos EUA orientam que, nos pacientes com FA e hipertensão pulmonar com doença vascular pulmonar, uma estratégia de controle do ritmo pode melhorar o estado funcional e, potencialmente, prolongar a sobrevida.[1]

Doença coronariana crônica (DCC)

  • Para manutenção do ritmo sinusal nos pacientes com FA e DAC, as diretrizes da ESC recomendam a amiodarona e a dronedarona, com o sotalol como alternativa.[2]​ Os agentes de classe Ic (por exemplo, flecainida, propafenona) apresentam uma maior mortalidade nos pacientes com DAC e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca.[1]

Distúrbios respiratórios do sono (DRS)

  • Para os pacientes com FA, deve-se levar em consideração os fatores de risco para DRS e oferecer rastreamento, diagnóstico e tratamento para DRS sempre que indicado.[45]​ Embora a polissonografia seja o padrão ouro para diagnosticar DRS, os exames de apneia do sono em casa parecem ser promissores para diagnosticar a AOS na maioria dos pacientes com FA.[45]

  • O tratamento da apneia obstrutiva do sono com pressão positiva contínua nas vias aéreas pode reduzir a carga da FA e o risco de recorrência; no entanto, são necessárias mais evidências para confirmar isso.[1][2]

Câncer

  • Os pacientes com FA e câncer devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar. Os tratamentos para a FA podem ser menos efetivos se ela for diretamente causada pela terapia contra o câncer.[61]

  • Podem ocorrer interações medicamentosas entre a terapia contra o câncer e as terapias para a FA (antiarrítmicos, agentes de controle de frequência cardíaca e anticoagulantes).

    • Ao usar agentes antiarrítmicos, o risco de prolongamento do intervalo QT deve ser considerado, pois os pacientes com câncer já têm um aumento do risco.[1]

    • Os betabloqueadores são preferíveis para o controle da frequência cardíaca nos pacientes com câncer e FA, principalmente se as terapias para o câncer tiverem um potencial risco cardiovascular; o diltiazem e o verapamil devem ser evitados devido a associações com efeitos inotrópicos negativos e interações medicamentosas.[61]

  • Ao escolher um anticoagulante em pacientes com câncer e FA, o tipo, o estádio e o prognóstico do câncer, bem como o risco tromboembólico/de sangramento do paciente, devem ser considerados. Os AODs são recomendados como primeira linha para os pacientes sem risco alto de sangramento, disfunção renal grave ou interações medicamentosas significativas. A HBPM pode ser considerada nos pacientes com câncer ativo e FA se os AODs não forem adequados.[61]

Cardiopatia congênita (CC) em adultos

  • As diretrizes dos EUA orientam que os adultos com CC moderada ou complexa podem tolerar mal a FA, e o controle do ritmo geralmente é preferível ao controle da frequência cardíaca. A escolha do antiarrítmico deve ser individualizada.[1]​ A ablação pode ser uma opção para os pacientes com FA e CC simples.

  • Os procedimentos eletrofisiológicos devem ser realizados por profissionais com experiência em CC em adultos e em colaboração com um cardiologista especialista em CC em adultos.[1]

  • Alguns pacientes com CC moderada ou complexa (por exemplo, circulação de Fontan, cianose) têm maior risco de eventos tromboembólicos e a anticoagulação pode ser indicada independentemente do escore de risco usual de FA.[1][2]

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