Fibrilação atrial estabelecida

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

fibrilação atrial (FA) paroxística ou persistente: hemodinamicamente instável

1ª linha – cardioversão elétrica por corrente contínua (CC)

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1ª linha –

cardioversão elétrica por corrente contínua (CC)

Pacientes com fibrilação atrial (FA) estabelecida podem apresentar instabilidade hemodinâmica de forma aguda. FA com frequência ventricular rápida causando dor torácica contínua, hipotensão, dispneia, tontura ou síncope requer cardioversão imediata de corrente contínua (CC).[3]

A cardioversão elétrica por corrente contínua (CC) é realizada sob anestesia geral de curta duração e envolve o emprego de choque elétrico sincronizado com a atividade intrínseca do coração pela detecção da onda R do eletrocardiograma (ECG; ou seja, sincronizado). Os desfibriladores externos mais usados atualmente utilizam energia bifásica, 100-360 J, dependendo do tamanho do corpo e da presença de outras doenças comórbidas.

O exame de imagem para descartar a presença de coágulo deve ser considerado sempre que possível antes da cardioversão, em pacientes com risco tromboembólico mais alto, ou perfil de anticoagulação desconhecido.[1] A FA assintomática antes do evento imediato é comum, fazendo com que a determinação da duração seja incerta.

CONTÍNUA

FA paroxística ou persistente e hemodinamicamente estável: estratégia de controle de frequência cardíaca selecionada

sem contraindicação para a anticoagulação em longo prazo

1ª linha – controle de frequência cardíaca farmacológico

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1ª linha –

controle de frequência cardíaca farmacológico

Uma estratégia de controle de frequência cardíaca pode ser preferível ao controle do ritmo em pacientes idosos com história mais longa de fibrilação atrial (FA) e menos sintomas, e naqueles em que a probabilidade de restauração bem-sucedida do ritmo sinusal é considerada baixa, como em pacientes com átrio esquerdo muito grande.[1][2]

O controle agressivo da frequência cardíaca com agentes farmacológicos pode resultar em depressão significativa da função sistólica ventricular esquerda (VE). Uma estratégia de controle de frequência leniente (frequência cardíaca em repouso <110 bpm) pode ser razoável, desde que os pacientes permaneçam assintomáticos e a função sistólica ventricular esquerda esteja preservada.[1][2]

Os pacientes com FA paroxística/persistente com resposta ventricular rápida que necessitam de controle agudo de frequência cardíaca são tratados com um betabloqueador, um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem ou verapamil, se a fração de ejeção [FE] for >40%)), digoxina ou amiodarona.[1][2]

A escolha da terapia é determinada pela presença de comorbidades, presença ou ausência de insuficiência cardíaca e FE ventricular esquerda. Quando a função ventricular esquerda estiver preservada, recomenda-se um betabloqueador ou um bloqueador de canais de cálcio não di-hidropiridínico. A digoxina não é considerada um agente de primeira linha para fins de controle da frequência cardíaca, mas pode ser útil (isolada ou combinada) quando os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos forem inefetivos ou contraindicados. A amiodarona pode ser considerada para o controle agudo da frequência cardíaca nos pacientes gravemente doentes quando os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos forem são inefetivos ou contraindicados.[1][2]

Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (se a FE >40%) também podem ser usados para controle de frequência cardíaca em longo prazo, com digoxina considerada isolada ou combinada, se outras opções não forem toleradas ou contraindicadas.[1][2]

Considerações para pacientes com IC comórbida: em pacientes com FA e IC com FE preservada (ICFEP; FE >40%), um betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina é preferível para controle de frequência cardíaca. Bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina não devem ser usados em pacientes com IC com FE reduzida (ICFER; FE ≤40%) devido ao seu efeito inotrópico negativo. A digoxina é uma opção alternativa para o controle de frequência cardíaca em pacientes com FA e ICFEP ou ICFER. A amiodarona pode ser considerada para o controle de frequência cardíaca agudo em pacientes com IC descompensada, quando betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínico são ineficazes ou contraindicados. A meta de frequência cardíaca ideal em pacientes com FA e IC não é clara.

Considerações para pacientes com doença pulmonar comórbida: os betabloqueadores cardiosseletivos (por exemplo, atenolol, bisoprolol, metoprolol) podem ser usados para o controle da frequência cardíaca nos pacientes com FA e DPOC (outros agentes de controle de frequência cardíaca também podem ser usados, mas os betabloqueadores não precisam ser evitados). Os betabloqueadores devem ser evitados nos pacientes com doença reativa das vias aéreas, como asma.[1]

Considerações para pacientes com câncer comórbido: os pacientes com FA e câncer devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar. Os tratamentos para a FA podem ser menos efetivos se ela for diretamente causada pela terapia contra o câncer.[61] Podem ocorrer interações medicamentosas entre a terapia contra o câncer e as terapias para a FA. Os betabloqueadores são preferíveis para o controle da frequência cardíaca nos pacientes com câncer e FA, principalmente se as terapias para o câncer tiverem um potencial risco cardiovascular; o diltiazem e o verapamil devem ser evitados devido a associações com efeitos inotrópicos negativos e interações medicamentosas.[61]

Opções primárias

metoprolol: 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) de três a quatro vezes ao dia

atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

diltiazem: 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

verapamil: 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas), em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral uma vez ao dia

amiodarona: 150-300 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 10-50 mg/hora por 24 horas, em seguida 100-200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

associado a – risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

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associado a –

risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de AVC e eventos tromboembólicos deve ser avaliado em todos os pacientes usando um escore de risco clínico validado, como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1][2][80] As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association/American Association of Colleges of Pharmacy/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/ACCP/HRS) recomendam que o risco seja avaliado anualmente.[1]

A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore de risco mais validado e o mais amplamente usado.[1][2][80] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc atribui 1 ponto para cada uma das seguintes condições: insuficiência cardíaca crônica, hipertensão, idade entre 65-74 anos, diabetes mellitus, doença vascular e sexo feminino; e atribui 2 pontos para cada uma das seguintes condições: história de AVC ou ataque isquêmico transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[99] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e ESC recomendam o uso de anticoagulantes orais para pacientes com FA e um escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (1 para gênero e 2 para fatores de risco adicionais), que corresponde ao risco tromboembólico anual de ≥2%.[1][2] Com um escore de ≥1 em homens ou ≥2 em mulheres (1 para o gênero e 1 para fatores de risco adicionais; corresponde a um risco anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes orais para prevenir o AVC tromboembólico pode ser considerado; fatores adicionais que possam modificar o risco de AVC, como o controle da hipertensão, podem ser levados em consideração.[1][2] É particularmente importante considerar o uso de anticoagulantes orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc de 1 não relacionado ao sexo com mais de 65 anos.[3]

O uso de qualquer estratégia de anticoagulação precisa ser contrabalançado com o risco de sangramento, principalmente o sangramento intracraniano.[100] Escores como o ORBIT, o HAS-BLED, o HEMORR₂HAGES e o mais recente escore para anticoagulante oral direto (AOD) podem ajudar a quantificar esse risco e a avaliar como o risco de sangramento pode ser minimizado.[101] MdCalc: HEMORR₂HAGES Score for Major Bleeding Risk Opens in new window [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Quando usadas em combinação com um escore de risco de AVC como o CHA₂DS₂-VASc, as ferramentas para risco de sangramento proporcionam um meio de equilibrar os riscos e benefícios da anticoagulação para os pacientes. Os escores de risco de sangramento não devem ser usados para excluir pessoas do recebimento de tratamento anticoagulante.[1][2][102]

Nos pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, a FA pode ser detectada como episódios de frequência atrial alta (EFAA), os quais podem ser silenciosos/assintomáticos. A terapia anticoagulante para a prevenção de tromboembolismo e AVC com base na FA subclínica não demonstrou ser convincentemente útil; o uso dos AODs nos ensaios clínicos ARTESIA e NOAH-AF foi associado a um aumento do risco de sangramento importante.[103][104] Nos pacientes com EFAAs de maior duração, com maior risco de AVC (por exemplo, medido por CHA₂DS₂-VASc) e com FA sintomática, a anticoagulação pode ser benéfica.[1][2][105]

Os medicamentos anticoagulantes orais para prevenção do AVC são a varfarina ou um AOD, como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Todos os pacientes devem, de preferência, começar por um AOD, a menos que lhes seja contraindicado (por exemplo, por presença de estenose da valva mitral moderada a grave ou valva protética mecânica) ou haja indisponibilidade de AODs.[1][2][80] Em geral os AODs são mais seguros nos pacientes idosos; no entanto, a dabigatrana pode estar associada a um aumento do risco de hemorragia digestiva quando comparada com a varfarina.[117]

Se os AODs forem usados em pacientes com comprometimento renal, eles devem ser usados com cautela. Alguns AODs podem precisar de ajuste da dose, e alguns são contraindicados. Consulte uma fonte de informações sobre medicamentos para obter orientações específicas sobre o uso em pacientes com comprometimento renal. Os AODs não devem ser usados em combinação com heparina (incluindo heparina de baixo peso molecular [HBPM]), derivados de heparina ou varfarina.

A eficácia e a segurança da anticoagulação com varfarina são altamente dependentes da qualidade do controle da anticoagulação, o que se reflete no tempo médio na faixa terapêutica (TTR) de INR 2 a 3. O escore SAMe-TT₂R₂ (com base em sexo, idade, história médica, interações de tratamento, tabagismo e raça) é uma ferramenta que pode auxiliar a identificar os pacientes que nunca se submeteram a anticoagulação que apresentam menor probabilidade de manter um TTR >70% e que devem, portanto, ser tratados com AODs em vez de varfarina.[118][119] SAMe-TT₂R₂ score Opens in new window

Recomendações para a anticoagulação em pacientes com doenças concomitantes estão disponíveis e devem ser consultadas.[1][2]

A exclusão cirúrgica do AAE concomitante pode ser considerada (além da continuação do tratamento com anticoagulação) em pacientes com escore de CHA₂DS₂-VASc ≥2 ou risco de AVC equivalente, que sejam submetidos a cirurgia cardíaca (por exemplo, cirurgia de revascularização miocárdica ou cirurgia valvar).[1]

As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e NICE (Reino Unido) não recomendam aspirina como uma alternativa à anticoagulação para a prevenção de AVC em pacientes com FA.[1][2][80]

Considerações para pacientes com obesidade comórbida: os AODs podem ser usados em vez da varfarina nos pacientes com obesidade de classe III (IMC ≥40 kg/m²). A varfarina pode ser preferível nos pacientes submetidos a uma cirurgia bariátrica.[1]

Considerações para pacientes com diabetes comórbido: os AODs estão associados a uma redução da mortalidade vascular, em comparação com a varfarina, em pacientes com FA e diabetes.[1][2]

Considerações para pacientes com valvopatia cardíaca comórbida: as diretrizes dos EUA recomendam que os pacientes com FA e estenose mitral significativa (moderada ou maior) ou uma valva cardíaca mecânica devem receber anticoagulação em longo prazo, independentemente do escore CHA₂DS₂-VASc.[1] A varfarina é recomendada em vez dos AODs nesses pacientes.[1][2] Nos pacientes com FA e outras valvopatias cardíacas comórbidas (isto é, estenose mitral não moderada a grave ou valva cardíaca mecânica), os AODs podem ser usados ao invés da varfarina.[1][2]

Considerações para pacientes com doença renal crônica (DRC) comórbida: a função renal deve ser considerada ao se selecionar um esquema anticoagulante. Alguns medicamentos devem ser usados com cautela nos pacientes com insuficiência renal, e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados nos pacientes com insuficiência renal. Verifique a fonte de informações local de medicamentos para obter mais informações. As diretrizes dos EUA recomendam que os pacientes com DRC em estágio 3 podem receber um AOD (preferencial) ou varfarina; os pacientes com DRC em estágio 4 podem receber varfarina ou um AOD; e os pacientes com DRC em estágio terminal (CrCl <15 mL/min) ou que estiverem em diálise podem receber varfarina ou apixabana.[1] Na Europa, os AODs não estão aprovados para pacientes com CrCl ≤15 mL/min ou em diálise.[2]

Considerações para pacientes com doença hepática comórbida: nos pacientes com doença hepática leve ou moderada (escore Child-Pugh A ou B), os AODs podem ser usados ao invés da varfarina; no entanto, a rivaroxabana não deve ser usada na doença hepática moderada (Child-Pugh B).[1][2] Não há dados sobre o uso dos AOCs em pacientes com doença hepática grave (classe C de Child-Pugh). Na Europa, os AODs são contraindicados nesses pacientes. [1][2] A varfarina pode ser usada nos pacientes com doença hepática classe C de Child-Pugh; nos pacientes de alto risco (sangramento importante recente, coagulopatia ativa, trombocitopenia grave ou varizes de alto risco que não respondem a intervenção), a decisão sobre o uso é individualizada.[184]

Considerações para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) comórbida: os pacientes com CMH e FA devem receber anticoagulação em longo prazo, independentemente do escore CHA₂DS₂-VASc.[1] As diretrizes dos EUA recomendam os AODs como a opção de escolha nos pacientes com CMH e FA, e a varfarina como a alternativa de segunda linha.[185]

Considerações para pacientes com câncer comórbido: os pacientes com FA e câncer devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar. Ao escolher um anticoagulante em pacientes com câncer e FA, o tipo, o estádio e o prognóstico do câncer, bem como o risco tromboembólico/de sangramento do paciente, devem ser considerados. Os AODs são recomendados como primeira linha para os pacientes sem risco alto de sangramento, disfunção renal grave ou interações medicamentosas significativas. A HBPM (não detalhada aqui) pode ser considerada nos pacientes com câncer ativo e FA mas que não são adequados para os AODs.[61]

Cardiopatia congênita (CC) em adultos: alguns pacientes com CC moderada ou complexa (por exemplo, circulação de Fontan, cianose) têm um maior risco de eventos tromboembólicos e a anticoagulação pode ser indicada independentemente do escore de risco de FA usual.[1][2]

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

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associado a – mudança de estilo de vida e fatores de risco

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associado a –

mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com fibrilação atrial (FA) devem adotar uma modificação abrangente dos fatores de risco e do estilo de vida, orientada por diretrizes, a qual inclui a manutenção do peso ideal e a perda de peso se tiverem sobrepeso ou obesidade (as diretrizes dos EUA recomendam uma meta de peso ideal de, pelo menos, 10% de perda de peso); adoção de um estilo de vida fisicamente ativo; redução do consumo não saudável de bebidas alcoólicas; abandono do hábito de fumar; controle do diabetes; e controle da pressão arterial/hipertensão.[1]

Para os pacientes com FA, também deve-se levar em consideração os fatores de risco para distúrbios respiratórios do sono (DRS) e oferecer rastreamento, diagnóstico e tratamento para DRS sempre que indicado.[45]

2ª linha – ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

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2ª linha –

ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

ANAV e implantação de marca-passo podem ser consideradas para o controle de frequência cardíaca quando a resposta ventricular rápida for refratária ao controle de frequência cardíaca farmacológico e a tentativa de controle do ritmo não tiver sido bem-sucedida, ou o paciente não for elegível para o controle do ritmo.[1][2]

associado a – risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

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risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore de risco mais validado e o mais amplamente usado.[1][2][80] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc atribui 1 ponto para cada uma das seguintes condições: insuficiência cardíaca crônica, hipertensão, idade entre 65 e 74 anos, diabetes mellitus, doença vascular e sexo feminino; e atribui 2 pontos para cada uma das seguintes condições: história de AVC ou ataque isquêmico transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[99] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e ESC recomendam o uso de anticoagulantes orais para pacientes com FA e um escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (1 para gênero e 2 para fatores de risco adicionais), que corresponde ao risco tromboembólico anual de ≥2%.[1][2] Com um escore de ≥1 em homens ou ≥2 em mulheres (1 para o gênero e 1 para fatores de risco adicionais; corresponde a um risco anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes orais para prevenir o AVC tromboembólico pode ser considerado; fatores adicionais que possam modificar o risco de AVC, como o controle da hipertensão, podem ser levados em consideração.[1][2] É particularmente importante considerar o uso de anticoagulantes orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc de 1 não relacionado ao sexo com mais de 65 anos.[3]

O uso de qualquer estratégia de anticoagulação precisa ser contrabalançado com o risco de sangramento, principalmente o sangramento intracraniano.[100] Escores como ORBIT, HAS-BLED, HEMORR₂HAGES e o mais recente DOAC podem ajudar a quantificar esse risco e a avaliar como o risco de sangramento pode ser minimizado.[101] MdCalc: HEMORR₂HAGES Score for Major Bleeding Risk Opens in new window [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Quando usadas em combinação com um escore de risco para AVC como o CHA₂DS₂-VASc, as ferramentas para risco de sangramento proporcionam um meio de equilibrar os riscos e benefícios da anticoagulação para os pacientes. Os escores de risco de sangramento não devem ser usados para excluir pessoas do recebimento de tratamento anticoagulante.[1][2][102]

Nos pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, a FA pode ser detectada como EFAA, os quais podem ser silenciosos/assintomáticos. A terapia anticoagulante para a prevenção de tromboembolismo e AVC com base na FA subclínica não demonstrou ser convincentemente útil; o uso dos AODs nos ensaios clínicos ARTESIA e NOAH-AF foi associado a um aumento do risco de sangramento importante.[103][104] Nos pacientes com EFAAs de maior duração, com maior risco de AVC (por exemplo, medido por CHA₂DS₂-VASc) e com FA sintomática, a anticoagulação pode ser benéfica.[1][2][105]

Os medicamentos anticoagulantes orais para prevenção do AVC são a varfarina ou um AOD, como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Todos os pacientes devem, de preferência, começar por um AOD, a menos que lhes seja contraindicado (por exemplo, por presença de estenose da valva mitral moderada a grave ou valva protética mecânica) ou haja indisponibilidade de AODs.[1][2][80] Em geral, os AODs são mais seguros nos pacientes idosos; no entanto, a dabigatrana pode estar associada a aumento do risco de hemorragia digestiva quando comparada com a varfarina.[117]

Se os AODs forem usados em pacientes com comprometimento renal, eles devem ser usados com cautela. Alguns AODs podem precisar de ajuste da dose e alguns podem ser contraindicados. Consulte uma fonte de informações sobre medicamentos para obter orientações específicas sobre o uso em pacientes com comprometimento renal. Os AODs não devem ser usados em combinação com a heparina (incluindo HBPM), derivados da heparina ou varfarina.

Recomendações para anticoagulação em pacientes com doenças concomitantes estão disponíveis e devem ser consultadas.[1][2]

As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e NICE (Reino Unido) não recomendam aspirina como uma alternativa à anticoagulação para a prevenção de AVC em pacientes com FA.[1][2][80]

Considerações para pacientes com diabetes comórbido: os AODs estão associados a uma redução da mortalidade vascular, em comparação com a varfarina, em pacientes com FA e diabetes.[1][2]

Considerações para pacientes com DRC comórbida: a função renal deve ser considerada ao selecionar um esquema anticoagulante. Alguns medicamentos devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados nos pacientes com insuficiência renal. Verifique a fonte de informações local de medicamentos para obter mais informações. As diretrizes dos EUA recomendam que pacientes com DRC em estágio 3 podem receber um AOD (preferencial) ou varfarina; pacientes com DRC em estágio 4 podem receber varfarina ou um AOD; e pacientes com DRC em estágio terminal (CrCl <15 mL/min) ou que estejam em diálise podem receber varfarina ou apixabana.[1] Na Europa, os AODs não estão aprovados para pacientes com CrCl ≤15 mL/min ou em diálise.[2]

Considerações para pacientes com doença hepática comórbida: nos pacientes com doença hepática leve ou moderada (escore Child-Pugh A ou B), os AODs podem ser usados ao invés da varfarina; no entanto, a rivaroxabana não deve ser usada na doença hepática moderada (Child-Pugh B).[1][2] Não há dados sobre o uso de AOCs em pacientes com doença hepática grave (classe C de Child-Pugh). Na Europa, os AODs são contraindicados nesses pacientes.[1][2] A varfarina pode ser usada nos pacientes com doença hepática classe C de Child-Pugh; nos pacientes de alto risco (sangramento importante recente, coagulopatia ativa, trombocitopenia grave ou varizes de alto risco que não respondem a intervenção), a decisão sobre o uso é individualizada.[184]

Considerações para pacientes com CMH comórbida: os pacientes com CMH e FA devem receber anticoagulação em longo prazo, independentemente do escore CHA₂DS₂-VASc.[1] As diretrizes dos EUA recomendam os AODs como a opção de escolha nos pacientes com CMH e FA, e a varfarina como a alternativa de segunda linha.[185]

CC em adultos: alguns pacientes com CC moderada ou complexa (por exemplo, circulação de Fontan, cianose) têm maior risco de eventos tromboembólicos e a anticoagulação pode ser indicada independentemente do escore de risco de FA usual.[1][2]

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

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associado a – mudança de estilo de vida e fatores de risco

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mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

contraindicações para a anticoagulação em longo prazo

1ª linha – controle de frequência cardíaca farmacológico

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1ª linha –

controle de frequência cardíaca farmacológico

Uma estratégia de controle de frequência cardíaca pode ser preferível ao controle do ritmo em pacientes idosos com história mais longa de fibrilação atrial (FA) e menos sintomas.[1][2] Além disso, o controle da frequência cardíaca também é geralmente preferível nos pacientes com átrio esquerdo aumentado, menor disfunção ventricular esquerda, menos regurgitação atrioventricular e uma frequência cardíaca de controle mais fácil.

O controle agressivo da frequência cardíaca com agentes farmacológicos pode resultar em depressão significativa da função sistólica ventricular esquerda. Em alguns pacientes que apresentam frequências cardíacas de repouso lentas, a terapia medicamentosa pode ser perigosa. Uma estratégia de controle de frequência leniente (frequência cardíaca em repouso <110 bpm) pode ser razoável, desde que os pacientes permaneçam assintomáticos e a função sistólica ventricular esquerda esteja preservada.

Considerações para pacientes com IC comórbida: nos pacientes com FA e IC com FE preservada (ICFEP; FE >40%), um betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina é preferível para o controle da frequência cardíaca. Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina não devem ser usados nos pacientes com IC com FE reduzida (ICFER; FE ≤40%) devido ao seu efeito inotrópico negativo. A digoxina é uma opção alternativa para o controle da frequência cardíaca nos pacientes com FA e ICFEP ou ICFER. A amiodarona pode ser considerada para o controle agudo da frequência cardíaca nos pacientes com IC descompensada quando os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínico forem inefetivos ou contraindicados. A frequência cardíaca alvo ideal nos pacientes com FA e IC não está clara.

Opções primárias

metoprolol: 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) de três a quatro vezes ao dia

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

diltiazem: 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

verapamil: 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas), em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral uma vez ao dia

amiodarona: 150-300 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por infusão de 10-50 mg/hora por 24 horas, em seguida 100-200 mg por via oral uma vez ao dia

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associado a – estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

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estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de AVC e eventos tromboembólicos deve ser avaliado em todos os pacientes usando um escore de risco clínico validado, como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1][2][80]

A oclusão do apêndice atrial esquerdo (OAAE) pode ser considerada uma alternativa para a prevenção do AVC quando houver contraindicações absolutas ao uso de anticoagulantes ou o risco de sangramento superar os benefícios.[1][2][80][123][124] Dispositivos de OAAE, como o WATCHMAN™ e o Amplatzer™ Cardiac Plug, podem ser implantados por via percutânea, por cateterismo transeptal. No ensaio PROTECT FA, a taxa de eficácia primária de eventos (um desfecho composto de acidente vascular cerebral [AVC], morte cardiovascular e embolia sistêmica) do dispositivo WATCHMAN™ foi considerada não inferior à da varfarina.[125] Houve uma taxa mais alta de eventos adversos de segurança no grupo de intervenção que no grupo-controle, principalmente por complicações periprocedimento. O Amplatzer™ Cardiac Plug consiste em um disco proximal pequeno, um adesivo de poliéster central e um disco distal maior com ganchos que ancoram o dispositivo no AAE. Ele não exige anticoagulação, e um ensaio europeu encontrou uma taxa de sucesso de 96% para utilização/implantação, mas com uma incidência de 7% de complicações graves.[126] Outra abordagem não farmacológica para isolar e ocluir o AAE é amarrar o AAE usando o dispositivo LARIAT, que é um laço epicárdico.[127] O dispositivo WATCHMAN FLX™ é um dispositivo de fechamento do AAE de última geração, que tem um número maior de vigas de suporte e âncoras de fileira dupla em formato de J para maximizar a estabilidade do dispositivo. Um estudo prospectivo, não randomizado e multicêntrico (PINNACLE FLX) constatou que o WATCHMAN FLX™ está associado à baixa incidência de eventos adversos e à alta incidência de fechamento anatômico.[128]

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mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

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ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

associado a – estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

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estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de AVC e eventos tromboembólicos deve ser avaliado em todos os pacientes usando um escore de risco clínico validado, como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1][2][80]

associado a – mudança de estilo de vida e fatores de risco

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associado a –

mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

FA paroxística ou persistente e hemodinamicamente estável: estratégia de controle do ritmo selecionada

sem contraindicação para a anticoagulação em longo prazo

1ª linha – cardioversão elétrica por corrente contínua (CC) ou farmacológica

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1ª linha –

cardioversão elétrica por corrente contínua (CC) ou farmacológica

Tanto a cardioversão por corrente contínua (CC) quanto a cardioversão farmacológica podem ser consideradas em pacientes hemodinamicamente estáveis.[1] A cardioversão por corrente contínua (CC) é mais rápida e mais eficaz do que a cardioversão farmacológica e, geralmente, é preferível, mas requer sedação.

Tanto a cardioversão por corrente contínua (CC) quanto a farmacológica estão associadas ao aumento do risco de eventos tromboembólicos, e o risco deve ser minimizado antes de prosseguir.[147][148] Se a cardioversão for indicada para um episódio de FA ≥48 horas ou de duração desconhecida, deve ser realizada só depois de, pelo menos, 3 semanas recebendo anticoagulantes orais (AOD ou varfarina), ou após exame de imagem para descartar a presença de trombo intracardíaco (por exemplo, se o paciente tiver tido OAAE prévio e não esteja recebendo anticoagulação).[1] Se a duração da FA for <48 horas, acredita-se que a cardioversão tenha, geralmente, baixo risco de eventos tromboembólicos com anticoagulação em seguida; no entanto, o exame de imagem para descartar a presença de trombo intracardíaco pode ser considerado antes da cardioversão, particularmente naqueles que não receberam, no mínimo, anticoagulação oral por 3 semanas e naqueles com maior risco tromboembólico.[1] Os benefícios da anticoagulação pericardioversão ou do exame de imagem em pacientes com baixo risco de tromboembolismo e duração da FA <12 horas são incertos.[1] A FA assintomática antes do evento imediato é comum, fazendo com que a determinação da duração seja incerta. As diretrizes recomendam que a anticoagulação terapêutica seja iniciada antes da cardioversão e mantida por pelo menos 4 semanas depois.[1] Caso seja identificado trombo intracardíaco no exame de imagem e a cardioversão seja protelada, a anticoagulação deve ser administrada por, no mínimo, 3 a 6 semanas, e o exame de imagem deve ser repetido antes de considerar a cardioversão novamente.[1]

Nos pacientes com FA persistente estáveis hemodinamicamente com função ventricular esquerda preservada, sem evidência de distúrbios metabólicos e eletrolíticos, a cardioversão farmacológica pode ser tentada com administração de ibutilida por via intravenosa monitorada de maneira estrita por telemetria.[1] Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[150][151] Amiodarona intravenosa também é uma opção para a cardioversão farmacológica (inclusive pacientes com IC), mas o tempo até a cardioversão é maior do que com ibutilida.[1][2]

O pré-tratamento com medicamentos antiarrítmicos pode ser considerado em alguns pacientes para facilitar o sucesso da cardioversão por corrente contínua (CC) e reduzir o risco de recorrência de FA.[150][151]

Caso a conversão farmacológica seja tentada, mas não seja bem-sucedida, a conversão por corrente contínua (CC) deve ser considerada, em vez de trocar para um agente antiarrítmico alternativo.[1]

Pacientes ambulatoriais selecionados que apresentam FA recorrente podem autoadministrar uma dose oral única de flecainida ou propafenona (conhecida como abordagem "pill-in-the-pocket").[1][2] Um agente bloqueador de nó atrioventricular (betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico) deve ser administrado concomitantemente, para prevenir flutter atrial com condução 1:1. A segurança e eficácia dessa abordagem em pacientes selecionados deve ser estabelecida primeiro em um ambiente hospitalar monitorado.[1][2]

Considerações para pacientes com IC comórbida: os antiarrítmicos devem ser usados com muita precaução, principalmente nos pacientes com função VE anormal e IC. Alguns agentes antiarrítmicos, como o sotalol, podem elevar a mortalidade.[157] A ibutilida pode ser usada para a cardioversão farmacológica nos pacientes com ICFEP (FE >40%), mas deve ser evitada nos pacientes com ICFER (FE ≤40%). A amiodarona intravenosa é uma opção tanto para os pacientes com ICFEP qanto com ICFER (mas o tempo até a cardioversão é maior do que com a ibutilida).[1][2]

Considerações para pacientes com DRC comórbida: há dados limitados sobre o manejo da FA em pacientes com DRC. As doses dos antiarrítmicos são ajustadas com base nos dados farmacocinéticos e na experiência clínica.[1] Alguns medicamentos devem ser usados com cautela nos pacientes com insuficiência renal, e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados nos pacientes com insuficiência renal. Verifique sua fonte local de informações de medicamentos para obter mais informações.

Considerações para pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) comórbida: em pacientes com FA e síndrome de WPW, a condução rápida da atividade elétrica atrial aos ventrículos por meio de uma via acessória (pré-excitação) pode causar frequência ventricular rápida, com aumento do risco de fibrilação ventricular e morte súbita.[1][2] Os pacientes hemodinamicamente estáveis com FA pré-excitada podem ser tratados com cardioversão farmacológica. Os agentes bloqueadores do nó AV (por exemplo, verapamil, diltiazem, amiodarona, digoxina, adenosina, betabloqueadores) são contraindicados na FA pré-excitada. Os pacientes hemodinamicamente instáveis com FA pré-excitada devem ser tratados com cardioversão por CC.

Considerações para pacientes com doença coronariana crônica comórbida: os agentes de classe Ic (por exemplo, flecainida, propafenona) têm uma maior mortalidade nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca.[1]

Considerações para pacientes com câncer comórbido: os pacientes com FA e câncer devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar. Os tratamentos para a FA podem ser menos efetivos se ela for diretamente causada pela terapia contra o câncer.[61] Podem ocorrer interações medicamentosas entre a terapia contra o câncer e as terapias para FA. Ao usar agentes antiarrítmicos, o risco de prolongamento do intervalo QT deve ser considerado, pois os pacientes com câncer já apresentam aumento do risco.[1]

Considerações para pacientes com comorbidades selecionadas: uma estratégia de controle do ritmo pode ser preferível nos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica ou doença pulmonar comórbida.[1][185]

Opções primárias

ibutilida: peso corporal <60 kg: 0.01 mg/kg por via intravenosa em dose única; peso corporal de adultos ≥60 kg: 1 mg por via intravenosa em dose única; pode-se repetir a dose após 10 minutos em caso de ausência de resposta

amiodarona: 150 mg por via intravenosa inicialmente ao longo de 10 minutos, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas e depois infusão de 0,5 mg/minuto por 18 horas; 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas até uma dose de ataque total de até 10 g, seguido por 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Opções secundárias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única

Mais

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única

Mais

associado a – risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

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associado a –

risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore de risco mais validado e o mais amplamente usado.[1][2][80] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc atribui 1 ponto para cada uma das seguintes condições: insuficiência cardíaca crônica, hipertensão, idade entre 65 e 74 anos, diabetes mellitus, doença vascular e sexo feminino; e atribui 2 pontos para cada uma das seguintes condições: história de AVC ou ataque isquêmico transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[99] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e da ESC recomendam o uso de anticoagulantes orais para os pacientes com FA e um escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (1 para o gênero e 2 para fatores de risco adicionais), o que corresponde a um risco tromboembólico anual de ≥2%.[1][2] Com um escore de ≥1 em homens ou ≥2 em mulheres (1 para o gênero e 1 para fatores de risco adicionais; corresponde a um risco anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes orais para prevenir o AVC tromboembólico pode ser considerado; fatores adicionais que possam modificar o risco de AVC, como o controle da hipertensão, podem ser levados em consideração.[1][2] É particularmente importante considerar o uso de anticoagulantes orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc de 1 não relacionado ao sexo com mais de 65 anos.[3]

Os medicamentos anticoagulantes orais para prevenção do AVC são a varfarina ou um AOD, como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Todos os pacientes devem, de preferência, começar por um AOD, a menos que lhes seja contraindicado (por exemplo, por presença de estenose da valva mitral moderada a grave ou valva protética mecânica) ou haja indisponibilidade de AODs.[1][2][80] Em geral, os AODs são mais seguros nos pacientes idosos; no entanto, a dabigatrana pode estar associada a aumento do risco de hemorragia digestiva quando comparada com a varfarina.[117]

Recomendações para anticoagulação nos pacientes com doenças concomitantes estão disponíveis e devem ser consultadas.[1][2]

As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e NICE (Reino Unido) não recomendam aspirina como uma alternativa à anticoagulação para a prevenção de AVC em pacientes com FA.[1][2][80]

Considerações para pacientes com diabetes comórbido: os AODs estão associados a uma redução da mortalidade vascular, em comparação com a varfarina, em pacientes com FA e diabetes.[1][2]

Considerações para pacientes com doença hepática comórbida: nos pacientes com doença hepática leve ou moderada (escore Child-Pugh A ou B), os AODs podem ser usados ao invés da varfarina; no entanto, a rivaroxabana não deve ser usada na doença hepática moderada (Child-Pugh B).[1][2] Não há dados sobre o uso de AOCs em pacientes com doença hepática grave (classe C de Child-Pugh). Na Europa, os AODs são contraindicados nesses pacientes.[1][2] A varfarina pode ser usada nos pacientes com doença hepática classe C de Child-Pugh; nos pacientes de alto risco (sangramento importante recente, coagulopatia ativa, trombocitopenia grave ou varizes de alto risco que não respondem a intervenção), a decisão sobre o uso é individualizada.[184]

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – mudança de estilo de vida e fatores de risco

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associado a –

mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – ablação por cateter ou cirúrgica

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Considerar –

ablação por cateter ou cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ablação por cateter pode ser usada como opção de primeira linha em alguns pacientes e, em outros pacientes, é usada quando os medicamentos antiarrítmicos tiverem sido ineficazes, não tolerados ou contraindicados.[1][2][158] [ ]

Geralmente, o isolamento das veias pulmonares é recomendado como a meta da ablação, a menos que seja identificado outro fator desencadeante específico de FA.[1][2][158] A ablação por cateter usando radiofrequência ou crioenergia para criar isolamento das veias pulmonares (IVP) resulta em desfechos similares.[158][159][160] Estratégias complexas adicionais de ablação com modificação do substrato atrial (por exemplo, ablações lineares para isolar o teto e a parede posterior do átrio esquerdo, ablação por eletrogramas atriais complexos fracionados, origem focal, ou rotores) podem ser consideradas, mas o benefício delas versus o PVI, somente, não está confirmado.[1][2][158]

Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram a superioridade da ablação por cateter sobre a terapia medicamentosa para controle do ritmo em pacientes selecionados.[161][162][163][164][165][166]

Pacientes com FA persistente apresentando FA no momento da ablação devem ser submetidos a uma ecocardiografia transesofágica (ETE) para rastreamento de trombo. O risco de eventos tromboembólicos é maior após a ablação por cateter, e todos os pacientes devem receber anticoagulação oral ininterrupta antes, durante e depois da ablação.[1][158] Após a terapia de ablação, a anticoagulação é mantida por no mínimo 3 meses, ou mais, a depender dos fatores de risco subjacentes (como risco de AVC). Os medicamentos que diminuem a frequência e os antiarrítmicos também podem ser mantidos, mas isso dependerá de vários fatores ligados ao paciente, e a decisão é individualizada. Caso haja recorrência de FA sintomática após a ablação por cateter, a repetição do procedimento frequentemente resultará em uma melhor taxa de sucesso.

A ablação cirúrgica (cirurgia por via aberta, em vez de usar técnicas de cateterismo) é reservada com mais frequência a pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca por outros motivos, como cirurgia de revascularização ou valvar (por exemplo, cirurgia da valva mitral). Ela também pode ser usada em pacientes com trombo atrial esquerdo, ou pode ser escolhida por determinados pacientes que não preferem a abordagem por cateter, sendo que, nesse caso, uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva é utilizada com frequência.[158][176] O procedimento de Cox maze é uma abordagem cirúrgica convencional. Incisões múltiplas, precisamente posicionadas são feitas nos dois átrios, para isolamento e limitação das rotas dos impulsos elétricos anormais. O procedimento de Cox maze IV usa uma abordagem modificada.[177][178] Métodos alternativos de criar lesões no átrio por ablação, em vez da incisão, também foram desenvolvidos (por exemplo, radiofrequência, micro-ondas, crioterapia e ultrassonografia). A ablação convergente híbrida, que combina ablação cirúrgica minimamente invasiva (epicárdica) e por cateter (endocárdica), pode ser considerada para pacientes com FA sintomática e persistente, refratária à terapia medicamentosa antiarrítmica.[1][2][179]

Considerações para pacientes com IC comórbida: os pacientes com FA e IC que têm maior probabilidade de se beneficiar da ablação por cateter geralmente são jovens, têm IC em estágio inicial e têm doença menos grave.[174][175] Nos pacientes com ICFER (FE ≤40%), os fatores que devem ser levados em consideração incluem a disfunção do VE, a classe funcional, doenças comórbidas, estabilidade hemodinâmica, carga de cicatrização ventricular, duração da FA e grau de remodelamento atrial adverso. Já se demonstrou que a ablação por cateter melhora os desfechos em comparação com a terapia farmacológica/tratamento convencional em pacientes com IC e FA.[166][167]

Considerações para pacientes com DRC comórbida: ao realizar a ablação por cateter em pacientes com DRC, deve-se prestar particular atenção ao equilíbrio hídrico ao se usar um cateter de radiofrequência irrigado.[1]

Considerações para pacientes com CMH comórbida: uma estratégia de controle do ritmo pode ser preferível nos pacientes com CMH; a escolha do controle do ritmo é individualizada. A ablação por cateter pode ser considerada, mas é menos efetiva nos pacientes com CMH, em comparação com aqueles sem. A ablação cirúrgica também pode ser considerada como potencial opção de controle do ritmo nos pacientes submetidos a miectomia cirúrgica.[185]

Considerações para pacientes com CC em adultos: as diretrizes dos EUA orientam que os adultos com CC moderada ou complexa podem tolerar mal a FA, e o controle do ritmo geralmente é preferível ao controle da frequência cardíaca. A ablação pode ser uma opção para os pacientes com FA e CC simples. Os procedimentos eletrofisiológicos devem ser realizados por profissionais com experiência em CC em adultos e em colaboração com um cardiologista especialista em CC em adultos.[1]

Considerar – manutenção farmacológica do ritmo sinusal

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Considerar –

manutenção farmacológica do ritmo sinusal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de medicamentos antiarrítmicos em longo prazo é considerado para a manutenção do ritmo sinusal após cardioversão em pacientes nos quais a ablação por cateter não é adequada ou preferível. A manutenção farmacológica do ritmo sinusal também pode ser considerada enquanto aguarda a ablação.

Os efeitos adversos associados ao uso de antiarrítmicos incluem bradicardia, agravamento de disfunção do nó sinusal subjacente ou bloqueio atrioventricular (AV). Há um risco de evolução para outras arritmias com o uso desses antiarrítmicos para FA. Portanto, a escolha do agente antiarrítmico é orientada, principalmente, pela segurança, considerando as comorbidades cardíacas e outros fatores de risco para eventos pró-arrítmicos.[1][2] [ ] [ ]

Nos pacientes com função do VE normal, sem infarto do miocárdio (IAM) prévio e sem cardiopatia estrutural significativa, a dofetilida, a dronedarona, a flecainida ou a propafenona são recomendadas.[1][2] Amiodarona é uma opção alternativa nesses pacientes, mas está associada com uma variedade de efeitos adversos e interações medicamentosas, então só é recomendada quando outros antiarrítmicos são ineficazes ou contraindicados. Sotalol também pode ser considerado neste grupo.[1]

Embora a dronedarona (assim como o sotalol, a propafenona e a flecainida) seja menos efetiva que a amiodarona para a manutenção do ritmo sinusal, ela provoca menos efeitos adversos.[152][153][154][155] A dronedarona é indicada para reduzir o risco de internação hospitalar nos pacientes com FA paroxística ou persistente e fatores de risco cardiovasculares associados (isto é, idade >70 anos, hipertensão, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral prévio, diâmetro do átrio esquerdo ≥50 mm ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo <40%), que apresentarem ritmo sinusal ou que serão submetidos a cardioversão.

Efeitos adversos específicos estão mais associados a determinados agentes antiarrítmicos. Por exemplo, com agentes de classe Ic (isto é, propafenona ou flecainida), a conversão de FA em flutter atrial pode ocorrer com uma resposta ventricular mais rápida. Isso é resultante da diminuição do ciclo atrial, permitindo uma condução nodal AV mais rápida. Na realidade, os pacientes podem apresentar uma taquicardia de complexo largo simulando uma taquicardia ventricular devido à diminuição da condução dependente de frequência cardíaca no miocárdio ventricular ou um padrão de bloqueio do ramo. Portanto, pacientes elegíveis para uso de antiarrítmicos de classe Ic (isto é, propafenona ou flecainida) devem sempre tomar um medicamento de bloqueio nodal AV (por exemplo, betabloqueadores, diltiazem ou verapamil) antes de iniciar o tratamento.

A dofetilida e o sotalol podem levar ao prolongamento de QT e torsades de pointes. Esses agentes devem ser iniciados no hospital, com cuidado, sob monitoramento atento por telemetria, e a dosagem deve ser ajustada com base no clearance da creatinina.

É importante monitorar as enzimas hepáticas quando os pacientes forem tratados com dronedarona e amiodarona. Para essa última, os pacientes também devem ter pelo menos uma avaliação semestral da função tireoidiana e uma avaliação anual dos testes de função pulmonar, incluindo capacidade pulmonar de difusão para monóxido de carbono.[1]

De maneira geral, os antiarrítmicos devem ser usados com muita precaução, principalmente nos pacientes com função ventricular esquerda (VE) anormal e insuficiência cardíaca, pois podem aumentar os eventos adversos. Alguns agentes antiarrítmicos, como o sotalol, podem elevar a mortalidade.[157]

Considerações para pacientes com IC comórbida: nos pacientes com FA e cardiopatia estrutural significativa, inclusive ICFER, as opções para manutenção em longo prazo do ritmo sinusal são a amiodarona ou a dofetilida.[1][2] A dronedarona pode ser considerada nos pacientes que não tiverem apresentado IC de classe III da New York Heart Association (NYHA) ou descompensação nas últimas 4 semanas.[154] O sotalol não deve ser usado nos pacientes com ICFER.[1][2] As diretrizes da ESC recomendam a amiodarona e a dronedarona para a manutenção em longo prazo do ritmo sinusal em pacientes com ICFEP, com o sotalol como alternativa.[2] Para os pacientes com ICFEP e FA, o uso de flecainida ou propafenona é razoável para a manutenção em longo prazo do ritmo sinusal, desde que não haja IAM prévio, ou conhecimento ou suspeita de cardiopatia estrutural significativa, ou presença de cicatrização ou fibrose ventricular.[1]

Considerações para pacientes com valvopatia cardíaca: as diretrizes da ESC recomendam a amiodarona e a dronedarona para a manutenção em longo prazo do ritmo sinusal em pacientes com FA e valvopatia significativa, com o sotalol como alternativa.[2]

Considerações para pacientes com doença coronariana crônica comórbida: para a manutenção do ritmo sinusal em pacientes com FA e DAC, as diretrizes da ESC recomendam a amiodarona e a dronedarona, com o sotalol como alternativa.[2] Os agentes de classe Ic (por exemplo, flecainida, propafenona) apresentam uma maior mortalidade nos pacientes com DAC e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca.[1]

Considerações para pacientes com câncer comórbido: os pacientes com FA e câncer devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar. Os tratamentos para a FA podem ser menos efetivos se ela for diretamente causada pela terapia contra o câncer.[61] Podem ocorrer interações medicamentosas entre a terapia contra o câncer e as terapias para FA. Ao usar agentes antiarrítmicos, o risco de prolongamento do intervalo QT deve ser considerado, pois os pacientes com câncer já apresentam aumento do risco.[1]

Opções primárias

dofetilida: 500 microgramas por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com o intervalo QTc e o clearance da creatinina

Mais

dronedarona: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

flecainida: 50-300 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Mais

propafenona: 150-300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 225-425 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia

Opções secundárias

amiodarona: 400-800 mg/dia por via oral administrados em 2-4 doses fracionadas por 1-4 semanas (dose de ataque total de 6-10 g), seguidos por 200 mg uma vez ao dia

sotalol: 40-80 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 3 dias, seguidos por 80-160 mg duas vezes ao dia

Considerar – medicamento bloqueador do nó AV

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Considerar –

medicamento bloqueador do nó AV

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes elegíveis para uso de antiarrítmicos de classe Ic (isto é, propafenona ou flecainida) devem sempre tomar um medicamento de bloqueio nodal AV (por exemplo, betabloqueador, bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico) antes de iniciar o tratamento.

Considerações para pacientes com síndrome de WPW comórbida: os medicamentos bloqueadores do nó AV são contraindicados na FA pré-excitada.

Opções primárias

metoprolol: 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) de três a quatro vezes ao dia

atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

diltiazem: 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

verapamil: 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

contraindicações para a anticoagulação em longo prazo

1ª linha – cardioversão elétrica por corrente contínua (CC) ou farmacológica

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1ª linha –

cardioversão elétrica por corrente contínua (CC) ou farmacológica

Nos pacientes com FA persistente estáveis hemodinamicamente com função ventricular esquerda preservada, sem evidência de distúrbios metabólicos e eletrolíticos, a cardioversão farmacológica pode ser tentada com administração de ibutilida por via intravenosa monitorada de maneira estrita por telemetria.[1] Como a meia-vida da ibutilida é de 3 a 6 horas, recomenda-se um período de observação prolongado nos pacientes que tenham recebido ibutilida.[150][151] A amiodarona intravenosa também é uma opção para a cardioversão farmacológica (inclusive em pacientes com IC), mas o tempo até a cardioversão é maior do que com a ibutilida.[1][2]

Considerações para pacientes com síndrome de WPW comórbida: nos pacientes com FA e síndrome de WPW, a condução rápida da atividade elétrica atrial aos ventrículos por meio de uma via acessória (pré-excitação) pode causar frequência ventricular rápida, com aumento do risco de fibrilação ventricular e morte súbita.[1][2] Os pacientes hemodinamicamente estáveis com FA pré-excitada podem ser tratados com cardioversão farmacológica. Os agentes bloqueadores do nó AV (por exemplo, verapamil, diltiazem, amiodarona, digoxina, adenosina, betabloqueadores) são contraindicados na FA pré-excitada. Os pacientes hemodinamicamente instáveis com FA pré-excitada devem ser tratados com cardioversão por CC.

Considerações para pacientes com doença coronariana crônica comórbida: os agentes da classe Ic (por exemplo, flecainida, propafenona) têm uma maior mortalidade nos pacientes com DAC e são contraindicados nos pacientes com DAC e disfunção cardíaca.[1]

Considerações para pacientes com câncer comórbido: os pacientes com FA e câncer devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar. Os tratamentos para a FA podem ser menos efetivos se ela for diretamente causada pela terapia contra o câncer.[61] Podem ocorrer interações medicamentosas entre a terapia contra o câncer e as terapias para FA. Ao usar agentes antiarrítmicos, o risco de prolongamento do intervalo QT deve ser considerado, pois os pacientes com câncer já apresentam aumento do risco.[1]

Opções primárias

Mais

Opções secundárias

flecainida: peso corporal <70 kg: 200 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 300 mg por via oral em dose única

Mais

propafenona: peso corporal <70 kg: 450 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥70 kg: 600 mg por via oral em dose única

Mais

associado a – estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

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associado a –

estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de AVC e eventos tromboembólicos deve ser avaliado em todos os pacientes usando um escore de risco clínico validado, como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1][2][80]

associado a – mudança de estilo de vida e fatores de risco

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associado a –

mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com fibrilação atrial (FA) devem adotar uma modificação dos fatores de risco e do estilo de vida orientada por diretrizes, o que inclui a manutenção do peso ideal e a perda do peso se tiverem sobrepeso ou obesidade (as diretrizes dos EUA recomendam uma meta de peso ideal de, pelo menos, 10% de perda do peso); adoção de um estilo de vida fisicamente ativo; redução do consumo não saudável de bebidas alcoólicas; abandono do hábito de fumar; controle do diabetes; e controle da pressão arterial/hipertensão.[1]

Considerar – ablação por cateter ou cirúrgica

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Considerar –

ablação por cateter ou cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Geralmente, o isolamento das veias pulmonares é recomendado como a meta da ablação, a menos que seja identificado outro fator desencadeante específico de FA.[1][2][158] As ablações por cateter com o uso de radiofrequência ou de crioenergia para criar isolamento das veias pulmonares (IVP) resultam em desfechos similares.[158][159][160] Estratégias complexas adicionais de ablação com modificação do substrato atrial (por exemplo, ablações lineares para isolar o teto e a parede posterior do átrio esquerdo, ablação por eletrogramas atriais complexos fracionados, origem focal ou rotores) podem ser consideradas, mas o benefício disso versus a IVP somente não está confirmado.[1][2][158]

A ablação cirúrgica (cirurgia por via aberta, em vez de usar técnicas de cateterismo) é reservada com mais frequência a pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca por outros motivos, como cirurgia de revascularização ou valvar (por exemplo, cirurgia da valva mitral). Ela também pode ser usada em pacientes com trombo atrial esquerdo, ou pode ser escolhida por determinados pacientes que não preferem a abordagem por cateter, sendo que, nesse caso, uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva é utilizada com frequência.[158][176] O procedimento de Cox-maze é uma abordagem cirúrgica convencional. Incisões múltiplas, precisamente posicionadas, são feitas nos dois átrios, para isolamento e limitação das rotas dos impulsos elétricos anormais. O procedimento de Cox-maze IV usa uma abordagem modificada.[177][178] Métodos alternativos de criar lesões no átrio por ablação, em vez da incisão, também foram desenvolvidos (por exemplo, radiofrequência, micro-ondas, crioterapia e ultrassonografia). A ablação convergente híbrida, que combina ablação cirúrgica minimamente invasiva (epicárdica) e por cateter (endocárdica), pode ser considerada para os pacientes com FA sintomática e persistente refratária à terapia medicamentosa antiarrítmica.[1][2][179]

Considerações para pacientes com IC comórbida: os pacientes com FA e IC que têm maior probabilidade de se beneficiar da ablação por cateter geralmente são jovens, têm IC em estágio inicial e têm doença menos grave.[174][175] Nos pacientes com ICFER (FE ≤40%), os fatores que devem ser levados em consideração incluem a disfunção do VE, a classe funcional, as doenças comórbidas, a estabilidade hemodinâmica, a carga da cicatrização ventricular, a duração da FA e o grau de remodelamento atrial adverso. Já se demonstrou que a ablação por cateter melhora os desfechos em comparação com a terapia farmacológica/tratamento convencional em pacientes com IC e FA.[166][167]

Considerar – manutenção farmacológica do ritmo sinusal

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Considerar –

manutenção farmacológica do ritmo sinusal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com função do VE normal, sem infarto do miocárdio prévio e sem cardiopatia estrutural significativa, dofetilida, dronedarona, flecainida ou propafenona são recomendadas.[1][2] A amiodarona é uma opção alternativa nesses pacientes, mas está associada com uma variedade de efeitos adversos e interações medicamentosas, então só é recomendada quando os outros antiarrítmicos forem inefetivos ou contraindicados. O sotalol também pode ser considerado neste grupo.[1]

Embora a dronedarona (assim como o sotalol, a propafenona e a flecainida) seja menos efetiva que a amiodarona para a manutenção do ritmo sinusal, ela provoca menos efeitos adversos.[152][153][154][155] A dronedarona é indicada para reduzir o risco de internação hospitalar nos pacientes com FA paroxística ou persistente e fatores de risco cardiovascular associados (isto é, idade >70 anos, hipertensão, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral prévio, diâmetro do átrio esquerdo ≥50 mm ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo <40%) que tiverem ritmo sinusal ou que forem ser submetidos a cardioversão.

Considerações para pacientes com câncer comórbido: os pacientes com FA e câncer devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar. Os tratamentos para a FA podem ser menos efetivos se ela for diretamente causada pela terapia contra o câncer.[61] Podem ocorrer interações medicamentosas entre a terapia contra o câncer e as terapias para FA. Ao usar agentes antiarrítmicos, o risco de prolongamento do intervalo QT deve ser considerado, pois os pacientes com câncer já apresentam aumento do risco.[1]

Opções primárias

dofetilida: 500 microgramas por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com o intervalo QTc e o clearance da creatinina

Mais

dronedarona: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

flecainida: 50-300 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Mais

propafenona: 150-300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 225-425 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia

Opções secundárias

amiodarona: 400-800 mg/dia por via oral administrados em 2-4 doses fracionadas por 1-4 semanas (dose de ataque total de 6-10 g), seguidos por 200 mg uma vez ao dia

sotalol: 40-80 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 3 dias, seguidos por 80-160 mg duas vezes ao dia

Considerar – medicamento bloqueador do nó AV

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Considerar –

medicamento bloqueador do nó AV

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerações para pacientes com síndrome de WPW comórbida: os medicamentos bloqueadores do nó AV são contraindicados na FA pré-excitada.

Opções primárias

metoprolol: 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) de três a quatro vezes ao dia

atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

diltiazem: 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

verapamil: 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

fibrilação atrial (FA) permanente

sem contraindicação para a anticoagulação em longo prazo

1ª linha – controle de frequência cardíaca farmacológico

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1ª linha –

controle de frequência cardíaca farmacológico

Em pacientes com fibrilação atrial (FA) permanente, é aceito, tanto pelos pacientes quanto pelos médicos, que tentativas de restauração do ritmo sinusal seriam malsucedidas ou prejudiciais. Portanto, uma estratégia de controle de frequência cardíaca é seguida, em vez de controle do ritmo.

Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (diltiazem ou verapamil; se a FE >40%) podem ser usados para controle de frequência cardíaca em longo prazo, com digoxina considerada isolada ou combinada, se outras opções não forem toleradas ou contraindicadas.[1][2]

Considerações para pacientes com IC comórbida: nos pacientes com FA e IC com FE preservada (ICFEP; FE >40%), um betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina é preferível para o controle da frequência cardíaca. Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina não devem ser usados nos pacientes com IC com FE reduzida (ICFER; FE ≤40%) devido ao seu efeito inotrópico negativo. A digoxina é uma opção alternativa para o controle da frequência cardíaca nos pacientes com FA e ICFEP ou ICFER. A frequência cardíaca alvo ideal nos pacientes com FA e IC não está clara.

Opções primárias

metoprolol: 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) de três a quatro vezes ao dia

atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

diltiazem: 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

verapamil: 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas), em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

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associado a –

risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore de risco mais validado e o mais amplamente usado.[1][2][80] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc atribui 1 ponto para cada uma das seguintes condições: insuficiência cardíaca crônica, hipertensão, idade entre 65 e 74 anos, diabetes mellitus, doença vascular e sexo feminino; e atribui 2 pontos para cada uma das seguintes condições: história de AVC ou ataque isquêmico transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[99] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e ESC recomendam o uso de anticoagulantes orais para pacientes com FA e um escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (1 para gênero e 2 para fatores de risco adicionais), que corresponde ao risco tromboembólico anual de ≥2%.[1][2] Com um escore de ≥1 em homens ou ≥2 em mulheres (1 para o sexo e 1 para fatores de risco adicionais; corresponde a um risco anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes orais para prevenir o AVC tromboembólico pode ser considerado; fatores adicionais que possam modificar o risco de AVC, como o controle da hipertensão, podem ser levados em consideração.[1][2] É particularmente importante considerar o uso de anticoagulantes orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc de 1 não relacionado com o sexo em pacientes com mais de 65 anos.[3]

O uso de qualquer estratégia de anticoagulação precisa ser contrabalançado com o risco de sangramento, principalmente o sangramento intracraniano.[100] Escores como ORBIT, HAS-BLED, HEMORR₂HAGES e o mais recente DOAC podem ajudar a quantificar esse risco e a avaliar como o risco de sangramento pode ser minimizado.[101] MdCalc: HEMORR₂HAGES Score for Major Bleeding Risk Opens in new window [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Quando usadas em combinação com um escore de risco para AVC, como o CHA₂DS₂-VASc, as ferramentas para risco de sangramento proporcionam um meio de equilibrar os riscos e benefícios da anticoagulação para os pacientes. Os escores de risco de sangramento não devem ser usados para excluir pessoas do recebimento de tratamento anticoagulante.[1][2][102]

Os medicamentos anticoagulantes orais para prevenção do AVC são a varfarina ou um AOD, como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Todos os pacientes devem, de preferência, começar por um AOD, a menos que lhes seja contraindicado (por exemplo, por presença de estenose da valva mitral moderada a grave ou valva protética mecânica) ou haja indisponibilidade de AODs.[1][2][80] Em geral, os AODs são mais seguros nos pacientes idosos; no entanto, a dabigatrana pode estar associada a aumento do risco de hemorragia digestiva quando comparada com a varfarina.[117]

Se os AODs forem usados em pacientes com comprometimento renal, eles devem ser usados com cautela. Alguns AODs podem precisar de ajustes da dose e alguns podem ser contraindicados. Consulte uma fonte de informações sobre medicamentos para obter orientações específicas sobre o uso em pacientes com comprometimento renal. Os AODs não devem ser usados em combinação com heparina (incluindo HBPM), derivados da heparina ou varfarina.

Recomendações para anticoagulação nos pacientes com doenças concomitantes estão disponíveis e devem ser consultadas.[1][2]

As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e NICE (Reino Unido) não recomendam aspirina como uma alternativa à anticoagulação para a prevenção de AVC em pacientes com FA.[1][2][80]

Considerações para pacientes com diabetes comórbido: os AODs estão associados a uma redução da mortalidade vascular, em comparação com a varfarina, em pacientes com FA e diabetes.[1][2]

Considerações para pacientes com doença hepática comórbida: nos pacientes com doença hepática leve ou moderada (escore Child-Pugh A ou B), os AODs podem ser usados ao invés da varfarina; no entanto, a rivaroxabana não deve ser usada na doença hepática moderada (Child-Pugh B).[1][2] Não há dados sobre o uso de AOCs em pacientes com doença hepática grave (classe C de Child-Pugh). Na Europa, os AODs são contraindicados nesses pacientes.[1][2] A varfarina pode ser usada nos pacientes com doença hepática classe C de Child-Pugh; nos pacientes de alto risco (sangramento importante recente, coagulopatia ativa, trombocitopenia grave ou varizes de alto risco que não respondem a intervenção), a decisão sobre o uso é individualizada.[184]

Considerações para pacientes com cardiopatia congênita na fase adulta comórbida: alguns pacientes com CC moderada ou complexa (por exemplo, circulação de Fontan, cianose) têm maior risco de eventos tromboembólicos e a anticoagulação pode ser indicada independentemente do escore de risco usual de FA.[1][2]

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – mudança de estilo de vida e fatores de risco

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associado a –

mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

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2ª linha –

ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

associado a – risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

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associado a –

risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ferramenta CHA₂DS₂-VASc é o escore de risco mais validado e o mais amplamente usado.[1][2][80] A ferramenta CHA₂DS₂-VASc atribui 1 ponto para cada uma das seguintes condições: insuficiência cardíaca crônica, hipertensão, idade entre 65 e 74 anos, diabetes mellitus, doença vascular e sexo feminino; e atribui 2 pontos para cada uma das seguintes condições: história de AVC ou ataque isquêmico transitório, ou 75 anos de idade ou mais.[99] [ Escore de fibrilação atrial CHA(2)DS(2)-VASc para o risco de AVC Opens in new window ] As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS e ESC recomendam o uso de anticoagulantes orais para pacientes com FA e um escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres (1 para gênero e 2 para fatores de risco adicionais), que corresponde ao risco tromboembólico anual de ≥2%.[1][2] Com um escore de ≥1 em homens ou ≥2 em mulheres (1 para o sexo e 1 para fatores de risco adicionais; corresponde a um risco anual de ≥1% a <2%), o uso de anticoagulantes orais para prevenir o AVC tromboembólico pode ser considerado; fatores adicionais que possam modificar o risco de AVC, como o controle da hipertensão, podem ser levados em consideração.[1][2] É particularmente importante considerar o uso de anticoagulantes orais nos pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc de 1 não relacionado com o sexo em pacientes com mais de 65 anos.[3]

O uso de qualquer estratégia de anticoagulação precisa ser contrabalançado com o risco de sangramento, principalmente o sangramento intracraniano.[100] Escores como ORBIT, HAS-BLED, HEMORR₂HAGES e o mais recente DOAC podem ajudar a quantificar esse risco e a avaliar como o risco de sangramento pode ser minimizado.[101] MdCalc: HEMORR₂HAGES Score for Major Bleeding Risk Opens in new window [ Escore de Risco de Sangramento ORBIT Opens in new window ] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Quando usadas em combinação com um escore de risco para AVC, como o CHA₂DS₂-VASc, as ferramentas para risco de sangramento proporcionam um meio de equilibrar os riscos e benefícios da anticoagulação para os pacientes. Os escores de risco de sangramento não devem ser usados para excluir pessoas do recebimento de tratamento anticoagulante.[1][2][102]

Os medicamentos anticoagulantes orais para prevenção do AVC são a varfarina ou um AOD, como a dabigatrana, a rivaroxabana, a apixabana ou a edoxabana. Todos os pacientes devem, de preferência, começar por um AOD, a menos que lhes seja contraindicado (por exemplo, por presença de estenose da valva mitral moderada a grave ou valva protética mecânica) ou haja indisponibilidade de AODs.[1][2][80] Em geral, os AODs são mais seguros nos pacientes idosos; no entanto, a dabigatrana pode estar associada a aumento do risco de hemorragia digestiva quando comparada com a varfarina.[117]

Recomendações para anticoagulação nos pacientes com doenças concomitantes estão disponíveis e devem ser consultadas.[1][2]

As diretrizes do ACC/AHA/ACCP/HRS, ESC e NICE (Reino Unido) não recomendam aspirina como uma alternativa à anticoagulação para a prevenção de AVC em pacientes com FA.[1][2][80]

Considerações para pacientes com diabetes comórbido: os AODs estão associados a uma redução da mortalidade vascular, em comparação com a varfarina, em pacientes com FA e diabetes.[1][2]

Considerações para pacientes com DRC comórbida: a função renal deve ser considerada ao se selecionar um esquema anticoagulante. As diretrizes dos EUA recomendam que pacientes com DRC em estágio 3 podem receber um AOD (preferencial) ou varfarina; os pacientes com DRC em estágio 4 podem receber varfarina ou um AOD; e os pacientes com DRC em estágio terminal (CrCl <15 mL/min) ou que estiverem em diálise podem receber varfarina ou apixabana.[1] Na Europa, os AODs não estão aprovados para pacientes com CrCl ≤15 mL/min ou em diálise.[2]

Considerações para pacientes com doença hepática comórbida: nos pacientes com doença hepática leve ou moderada (escore Child-Pugh A ou B), os AODs podem ser usados ao invés da varfarina; no entanto, a rivaroxabana não deve ser usada na doença hepática moderada (Child-Pugh B).[1][2] Não há dados sobre o uso de AOCs em pacientes com doença hepática grave (classe C de Child-Pugh). Na Europa, os AODs são contraindicados nesses pacientes.[1][2] A varfarina pode ser usada nos pacientes com doença hepática classe C de Child-Pugh; nos pacientes de alto risco (sangramento importante recente, coagulopatia ativa, trombocitopenia grave ou varizes de alto risco que não respondem a intervenção), a decisão sobre o uso é individualizada.[184]

Opções primárias

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

associado a – mudança de estilo de vida e fatores de risco

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associado a –

mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

contraindicações para a anticoagulação em longo prazo

1ª linha – controle de frequência cardíaca farmacológico

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1ª linha –

controle de frequência cardíaca farmacológico

Considerações para pacientes com IC comórbida: nos pacientes com FA e IC com FE preservada (ICFEP; FE >40%), um betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina é preferível para o controle da frequência cardíaca. Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina não devem ser usados nos pacientes com IC com FE reduzida (ICFER; FE ≤40%) devido ao seu efeito inotrópico negativo. A digoxina é uma opção alternativa para o controle da frequência cardíaca nos pacientes com FA e ICFEP ou ICFER. A frequência cardíaca alvo ideal nos pacientes com FA e IC não está clara.

Opções primárias

metoprolol: 25-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) de três a quatro vezes ao dia

atenolol: : 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

nadolol: 10-240 mg por via oral uma vez ao dia

bisoprolol: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

carvedilol: 3.125 a 25 mg por via oral duas vezes ao dia

diltiazem: 120-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

verapamil: 180-480 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

digoxina: 0.25 a 0.5 mg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 0.25 mg a cada 6 horas (máximo de 1.5 mg/24 horas), em seguida 0.0625 a 0.25 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

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associado a –

estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de AVC e eventos tromboembólicos deve ser avaliado em todos os pacientes usando um escore de risco clínico validado, como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1][2][80]

associado a – mudança de estilo de vida e fatores de risco

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associado a –

mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

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2ª linha –

ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

associado a – estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

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associado a –

estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de AVC e eventos tromboembólicos deve ser avaliado em todos os pacientes usando um escore de risco clínico validado, como a ferramenta CHA₂DS₂-VASc.[1][2][80]

associado a – mudança de estilo de vida e fatores de risco

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associado a –

mudança de estilo de vida e fatores de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

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Fibrilação atrial estabelecida

Algoritmo de tratamento

fibrilação atrial (FA) paroxística ou persistente: hemodinamicamente instável

cardioversão elétrica por corrente contínua (CC)

FA paroxística ou persistente e hemodinamicamente estável: estratégia de controle de frequência cardíaca selecionada

controle de frequência cardíaca farmacológico

Opções primárias

Opções secundárias

risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Opções primárias

mudança de estilo de vida e fatores de risco

ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Opções primárias

mudança de estilo de vida e fatores de risco

controle de frequência cardíaca farmacológico

Opções primárias

Opções secundárias

estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

mudança de estilo de vida e fatores de risco

ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

mudança de estilo de vida e fatores de risco

FA paroxística ou persistente e hemodinamicamente estável: estratégia de controle do ritmo selecionada

cardioversão elétrica por corrente contínua (CC) ou farmacológica

Opções primárias

Opções secundárias

risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Opções primárias

mudança de estilo de vida e fatores de risco

ablação por cateter ou cirúrgica

manutenção farmacológica do ritmo sinusal

Opções primárias

Opções secundárias

medicamento bloqueador do nó AV

Opções primárias

cardioversão elétrica por corrente contínua (CC) ou farmacológica

Opções primárias

Opções secundárias

estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

mudança de estilo de vida e fatores de risco

ablação por cateter ou cirúrgica

manutenção farmacológica do ritmo sinusal

Opções primárias

Opções secundárias

medicamento bloqueador do nó AV

Opções primárias

fibrilação atrial (FA) permanente

controle de frequência cardíaca farmacológico

Opções primárias

Opções secundárias

risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Opções primárias

mudança de estilo de vida e fatores de risco

ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

risco estimado de AVC e considerar a anticoagulação

Opções primárias

mudança de estilo de vida e fatores de risco

controle de frequência cardíaca farmacológico

Opções primárias

Opções secundárias

estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

mudança de estilo de vida e fatores de risco

ablação de nó atrioventricular (ANAV) e marca-passo

estime o risco de AVC e considere a oclusão do apêndice atrial esquerdo

mudança de estilo de vida e fatores de risco