Complicações
As estimativas dependem da operação cirúrgica ou de maze de "corte e costura" (raramente realizada atualmente) ou da ablação por radiofrequência realizada cirurgicamente. As novas abordagens cirúrgicas baseadas em energia para ablação, como a ablação por radiofrequência, apresentam uma taxa de complicação muito baixa.
O risco de sangramento varia de acordo com o tipo de anticoagulante e fatores de risco do paciente. A definição de sangramento de grande e pequeno porte não é padrão entre os estudos, e a incidência de sangramento relatada nas publicações varia.
Em casos de sangramento importante, idarucizumabe está aprovado para a reversão dos efeitos anticoagulantes de dabigatrana; ele se liga especificamente à dabigatrana, evitando que inative a trombina. O fator Xa de coagulação recombinante (andexanet alfa) esta aprovado para a reversão dos efeitos anticoagulantes dos inibidores de fator Xa apixabana e rivaroxabana. Para pacientes que recebem varfarina, recomenda-se o tratamento com concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores (se disponível), em associação com vitamina K intravenosa.[1][2]
A toxicidade aguda aparece na forma de síndrome do desconforto respiratório agudo em algumas horas após a administração. A toxicidade em longo prazo provoca inflamação e/ou fibrose. Sintomas de tosse ou dispneia inexplicadas devem elicitar essa dúvida. Recomenda-se realizar uma radiografia torácica e testes da função pulmonar (TFP) com capacidade de difusão. Os testes de função pulmonar (TFPs) devem ser considerados para acompanhamento a cada 6 a 12 meses durante o uso do medicamento. Na maioria dos casos, exigirá a descontinuação do medicamento.
A fibrilação atrial (FA) é um fator de risco independente para óbito. O risco relativo de morte varia de 1.3 a 2.6 e está aumentado em pacientes do sexo feminino.[193][194] Os ensaios AFFIRM e RACE demonstraram taxa de sobrevida semelhante entre o grupo em que foi feito controle de frequência cardíaca e o grupo em que foi feito controle de ritmo.[195][196] No ensaio AFFIRM, a mortalidade em 5 anos foi de 21.3% contra 23.8%, respectivamente. A tendência na direção de mortalidade mais elevada no grupo de controle do ritmo é explicada pelo aumento do uso de medicamentos antiarrítmicos e pela sub-representação de pacientes mais jovens com corações saudáveis nesses ensaios. Na realidade, um ensaio controlado sugere que a restauração do ritmo sinusal com terapia ablativa melhora a sobrevida e a qualidade de vida em comparação com a terapia medicamentosa da FA.[197] Em um acompanhamento de 600 dias, 6% (38) dos pacientes que se submeteram à ablação e 16% (83) no grupo clínico morreram.[197]
Conforme mostrado em um sub-estudo do ensaio AFFIRM (uma comparação entre os controles da frequência cardíaca e do ritmo em pacientes com FA), uma história recente de tabagismo entre pacientes com FA foi associada a um aumento do risco de mortalidade por todas as causas. Os resultados não mostraram associação com a hospitalização por todas as causas.[198]
Pode ocorrer devido a efeitos profundos sobre o nó atrioventricular durante a FA ou devido aos efeitos sobre o nó sinusal quando em ritmo sinusal, especialmente em pacientes com disfunção do nó sinusal subjacente. Também pode ocorrer com medicamentos antiarrítmicos (por exemplo, flecainida ou amiodarona). Pode requerer troca da medicação ou estimulação permanente.
Em pacientes com FA não valvar, a taxa de AVC ajustada anual é de 1.9% a 18.2% por ano, dependendo das comorbidades dos pacientes e dos escores CHADS.[199] De maneira geral, os pacientes com FA têm risco cinco vezes maior de AVC.[3] Pacientes com FA e história de AVC/ataque isquêmico transitório podem ter maior probabilidade de apresentar eventos hemorrágicos e isquêmicos subsequentes que os pacientes sem AVC/ataque isquêmico transitório prévio.[200] Além disso, os pacientes que apresentam AVC isquêmico enquanto recebem anticoagulação oral têm aumento do risco de AVC isquêmico recorrente e morte.[201]
Os AVCs em indivíduos com FA costumam ser graves, recorrentes e associados com incapacidade permanente e altos índices de morte.[3]
A prevenção de AVC, especialmente em pacientes idosos, é uma preocupação de saúde vital.[202][203][204] O desafio da prevenção com agentes anticoagulantes ou antiplaquetários está no equilíbrio da redução do risco de um AVC significativo com o aumento do risco de sangramento, principalmente sangramento intracraniano.[100]
Um estudo de coorte concluiu que os pacientes com FA resolvida permanecem com maior risco de AVC ou ataque isquêmico transitório do que pacientes sem FA e que o risco é aumentado mesmo naqueles em quem a FA recorrente não está documentada.[205]
Secundária aos efeitos vasodilatadores dos betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, bem como aos efeitos atrioventriculares (AV) nodais que reduzem a frequência cardíaca. Se isso ocorrer, a redução da dosagem poderá ser considerada. Outras causas de hipotensão devem ser pesquisadas. Se a estratégia for somente de controle da frequência cardíaca, a ablação nodal AV poderá ser considerada para controle de frequência cardíaca caso os medicamentos provoquem muitos efeitos adversos. O controle do ritmo também pode ser reconsiderado em alguns pacientes.
Pode decorrer dos efeitos inotrópicos negativos dos betabloqueadores e dos bloqueadores dos canais de cálcio, bem como dos efeitos de alguns medicamentos antiarrítmicos. Esses medicamentos devem ser usados com cautela em pacientes com função ventricular esquerda diminuída e não devem ser usados de forma alguma em pacientes com insuficiência cardíaca clínica evidente até que esta seja tratada e compensada. Isso pode ser um desafio e há necessidade de se otimizar o esquema da insuficiência cardíaca.
Pode assumir várias formas, dependendo do tipo e do medicamento usado. As mais perigosas são as arritmias ventriculares, como a taquicardia ventricular ou torsades de pointes. Ocorre com medicamentos antiarrítmicos que prolongam o QT ou com os que prolongam a condução, como propafenona, em pacientes que têm doença coronariana subjacente. Os médicos devem conhecer a farmacologia e as interações medicamentosas e seguir as recomendações descritas nas diretrizes para o tratamento da FA.
Uma complicação incomum da amiodarona por ela conter iodo. É comum observar elevação do hormônio estimulante da tireoide e mais comum constatar hipotireoidismo que hipertireoidismo, a menos que o paciente tenha uma predisposição ao hipertireoidismo ou tenha tido bócio prévio. Pode ser feita reposição por via oral do hormônio tireoidiano para o hipotireoidismo, mas, em geral, os casos de hipertireoidismo necessitarão de descontinuação do medicamento e tratamento dos sintomas.
As complicações variam com a técnica e a experiência; algumas foram reduzidas com a modificação das estratégias de ablação. Elas incluem eventos cerebrovasculares (0% a 4%), estenose da veia pulmonar (1% a 3%), lesão e fístula esofágicas (cerca de 0.01%, mas provavelmente subestimado), derrame pericárdico (geralmente não complicado;. 25%), tamponamento pericárdico (1%), taquiarritmias atriais organizadas (2% a 20%) e outras complicações raras como lesões da raiz da aorta e do nervo frênico.[206][207] A maioria das complicações é tratada agudamente. A estenose da veia pulmonar, embora esteja se tornando menos comum com as novas técnicas, ainda é uma complicação em potencial. Pode se manifestar tardiamente com dispneia. A investigação deve incluir uma tomografia computadorizada das veias pulmonares e um exame de ventilação-perfusão. O tratamento inclui colocação de stent na veia pulmonar, mas os resultados são mistos. O melhor tratamento é a prevenção por meio de uma boa técnica.
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