Abordagem

Pacientes com fibrilação atrial (FA) estabelecida podem manifestar sintomas típicos (por exemplo, palpitações, dispneia, fadiga, dor torácica, tontura), complicações da FA (por exemplo, acidente vascular cerebral [AVC]) ou condições associadas (por exemplo, características de doença tireoidiana) ou podem ser assintomáticos. Um eletrocardiograma (ECG) geralmente confirma o diagnóstico. As investigações adicionais incluem exames de sangue laboratoriais iniciais e ecocardiografia.

Quadro clínico

Os sintomas manifestos mais comuns da FA são palpitações, dispneia e fadiga; a dor torácica, a tontura e a ansiedade ocorrem com menos frequência.[2]​​[80][81]​ A FA também pode se manifestar com sintomas associados ao AVC.[2][80]​

Geralmente, as mulheres e pacientes mais jovens apresentam palpitações, enquanto os homens têm maior probabilidade de serem assintomáticos.[81] Os pacientes negros relatam mais sintomas de FA, em comparação com pacientes brancos ou hispânicos.[81]

A FA pode causar cardiomiopatia induzida por taquicardia, resultando em sintomas de insuficiência cardíaca congestiva.[3] Em alguns casos, devido à rapidez da resposta ventricular, a hipoperfusão cerebral pode resultar em pré-síncope ou em síncope.

Em pacientes assintomáticos, a FA pode ser detectada incidentalmente durante um check-up ou após uma complicação aguda, como AVC. Descobriu-se que a prevalência de FA em pacientes com primeiro episódio de AVC isquêmico é de cerca de 15% a 25%.[4][5]

A história pregressa cirúrgica e clínica pode ser significativa para todos os tipos de cardiopatias (como valvopatia cardíaca, doença arterial coronariana, hipertensão, pericardite, cardiomiopatia e outras arritmias), incluindo cirurgia cardiotorácica recente, bem como para várias doenças não cardíacas, como diabetes, doença tireoidiana e câncer. Os fatores de risco para distúrbios respiratórios do sono (DRS) devem ser considerados, com rastreamento e diagnóstico se indicados. Embora a polissonografia seja o padrão ouro para diagnosticar DRS, os exames de apneia do sono em casa parecem ser promissores para diagnosticar a apneia obstrutiva do sono na maioria dos pacientes com FA.[45]

A escala de sintomas da European Heart Rhythm Association modificada pode ser usada para avaliar e quantificar os sintomas antes e depois de iniciar o tratamento. Ela avalia o efeito de seis sintomas de FA (palpitações, fadiga, tontura, dispneia, dor torácica e ansiedade) nas atividades diárias do paciente.[2]

  • Classe 1: a FA não causa nenhum sintoma

  • Classe 2a (leve): atividade diária normal não é afetada pelos sintomas relacionados à FA

  • Classe 2b (moderada): as atividades diárias normais não são afetadas pelos sintomas relacionados à FA, mas o paciente sente-se incomodado pelos sintomas

  • Classe 3 (grave): atividade diária normal afetada pelos sintomas relacionados à FA

  • Classe 4 (incapacitante): atividades diárias normais descontinuadas.

Os sintomas da FA nem sempre têm correlação com episódios de FA mensurados objetivamente, e a FA pode se alterar entre sintomática e assintomática em um mesmo indivíduo.[81]

Vários estudos mostraram uma clara associação entre FA e aumento do risco de comprometimento cognitivo e demência.[81][82][83][84]​​​​[85] ​Esta associação é independente de os pacientes terem tido AVC prévio ou não, e se a demência é devida à doença de Alzheimer ou a vasculopatias.[81][83][86]​​​​ A fisiopatologia e os mecanismos exatos (por exemplo, microinfartos silenciosos, hipoperfusão e sangramento cerebral, AVC isquêmico) da demência relacionada à FA requerem avaliação adicional.

Exame físico

O pulso pode ser irregularmente irregular e rápido, mas, dependendo de onde ele é medido, a perfusão diminuída fazer com que esses achados sejam subestimados.[2]​​[80] A palpação ou a ausculta da carótida podem ser necessárias. Um pulso palpável aparentemente regular não descarta a FA. Pode ser extremamente difícil perceber a irregularidade se a frequência cardíaca for muito rápida ou muito lenta. A frequência muito lenta pode ocorrer em pacientes com condução nodal atrioventricular (AV) bastante baixa, provocada por doença do nó AV ou medicamentos de bloqueio do nó AV. Em pacientes com toxicidade digitálica, um ritmo juncional pode estar presente na FA. Um pulso aparentemente irregular nem sempre indica FA; por exemplo, outras causas de pulso irregular são complexos ventriculares e/ou atriais prematuros frequentes na presença de ritmo sinusal, taquicardia atrial ou flutter atrial. Portanto, é necessário confirmar o ritmo com um ECG. Outros achados podem incluir pulsações venosas jugulares irregulares, variação na intensidade do primeiro som cardíaco, ou ausência de um quarto som cardíaco escutado previamente durante o ritmo sinusal.

Pode haver achados físicos consistentes com uma causa subjacente de FA, como sinais de insuficiência cardíaca, AVC ou um problema endócrino, como hipertireoidismo. Em pacientes idosos, os sintomas podem ser sutis, como lentidão na atividade mental ou desatenção.

eletrocardiograma (ECG)

Um ECG é realizado em todos pacientes com FA possível e, geralmente, é confirmatório. Em vez de ondas P, o ECG mostra ondas fibrilatórias rápidas que variam de tamanho, forma e tempo, resultando em uma resposta ventricular irregular quando a condução AV está intacta.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fibrilação atrial: as ondas P não são discerníveis; a frequência ventricular (complexos QRS) é irregularmente irregularDo acervo do Dr Arti N. Shah [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@513f8e83[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fibrilação atrial: ondas P não são discerníveis; "ondas fibrilatórias ou f" de amplitudes variadas e taxas muito rápidas e irregulares são vistas particularmente na derivação V1; a taxa ventricular (complexos QRS) é irregularmente irregularDo acervo de Dr. Bharat K. Kantharia [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@157ed08f

Ondas P de baixa amplitude, como em uma taquicardia atrial, especialmente a taquicardia atrial multifocal que pode ser observada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), podem mimetizar a FA. Nos pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEIs), como marca-passo permanente, a FA pode ser detectada como episódios de frequência atrial alta (EFAA). Assim como a FA clínica, os EFAA registrados em DCEI devem ser confirmados pela inspeção de eventos de eletrograma registrados, pois alguns EFAA podem ser artefatos elétricos/falso-positivos.[1] Nos pacientes com EFAA, se o ECG de superfície mostrar frequência ventricular acelerada, a FA subjacente pode não ser visível entre os complexos ventriculares ritmados, e o diagnóstico de FA pode não ser realizado. Contrações atriais prematuras inconsistentes podem ocasionar um ritmo ventricular irregular que, às vezes, é denominado FA pelos algoritmos diagnósticos de ECG.

O ECG também pode ser usado para rastrear uma síndrome de pré-excitação, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White. Consulte Síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Outros ritmos que necessitam ser excluídos são o flutter atrial no sentido anti-horário, o flutter atrial no sentido horário e a taquicardia atrial multifocal. Quando ainda houver uma incerteza diagnóstica, o uso de monitoramento por Holter ou um gravador de eventos (por exemplo, Cardiomemo) também pode ser necessário.[1][80][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Flutter atrial: aparência típica em dente de serra das ondas de flutter nas derivações inferiores (derivações II, III e aVF) indicando um flutter atrial em sentido anti-horário típico; frequência ventricular (complexos QRS) variávelDo acervo do Dr Arti N. Shah [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1e29ec95[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia atrial multifocal: existem várias (pelo menos 3) morfologias diferentes de ondas PDo acervo do Dr Arti N. Shah [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5b68af21

Tecnologias de saúde móveis, incluindo dispositivos inteligentes, tornaram-se uma área de pesquisa popular para a detecção da FA.[87][88][89][90][91][92]​​​ Há um grande número de aplicativos de saúde e monitores de atividade portáteis disponíveis, mas muitos não são validados clinicamente e recomenda-se cautela para o uso clínico.[1][2]​​​​ Se a FA for detectada por dispositivos móveis ou vestíveis, o diagnóstico deve ser confirmado com ECG de derivação única ou 12 derivações analisado por um médico com experiência em interpretação do ritmo no ECG.[1][2]

Como realizar um ECG - Vídeo de demonstração
Como realizar um ECG - Vídeo de demonstração

Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.

Ecocardiografia

A ecocardiografia transtorácica pode ser realizada após um ECG de 12 derivações e é fundamental para descartar patologias cardíacas importantes e fatores de risco de FA persistente, como valvopatia, doença pericárdica e cardiomiopatias.[1][2]​​ Além disso, ele pode sugerir trombo atrial esquerdo. Entretanto, a ausência de trombos no átrio esquerdo em uma ecocardiografia transtorácica não é suficiente para descartá-los. Para descartar trombos no átrio esquerdo, é obrigatório realizar uma ecocardiografia transesofágica, em vez de uma ecocardiografia transtorácica, pois esse teste é mais preciso na detecção de trombos no átrio esquerdo. Todos os pacientes que necessitam de cardioversão e têm um perfil de anticoagulação desconhecido ou subótimo devem ser submetidos a uma ecocardiografia transesofágica primeiro para descartar trombo atrial esquerdo.

Avaliação laboratorial

Testes de função tireoidiana devem ser realizados em todos os pacientes com FA. O hipertireoidismo pode ser diagnosticado com exames laboratoriais e tratado apropriadamente com medicamentos, terapia radioablativa ou cirurgia. O diagnóstico de tireotoxicose também é importante quando a frequência ventricular for difícil de controlar.[1][2]​ Além disso, a cardiomiopatia relacionada à tireotoxicose pode ser completamente revertida com o tratamento da tireotoxicose. O exame bioquímico de rotina incluindo ureia sérica, eletrólitos, magnésio sérico e transaminases hepáticas deve ser realizado para avaliar a presença de outras comorbidades clínicas e para avaliar o estado eletrolítico e metabólico. Esses exames também são úteis para escolher os agentes antiarrítmicos e suas posologias. O rastreamento para diabetes mellitus também deve ser considerado.

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