მიდგომა

იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში ვლინდება გრიპის მსგავსი სუსტად გამოხატული სიმპტომატიკა, ჰისტოპლაზმოზის მწვავე შემთხვევების უმეტესობა გამოჯანმრთელდება სპეციფიური მკურნალობის გარეშე. სხვა პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებათ მეტად გახანგრძლივებული სიმპტომები ან დისემინირებული დაავადება ან იმუნოსუპრესირებულნი არიან (პირველადი იმუნოდეფიციტით ან მეორადი, იმუნოსუპრესორულ თერაპიის ფონზე), საჭიროებენ სისტემურ ანტიფუნგალურ თერაპიას.

ლატენტური ასიმპტომური ჰისტოპლაზმოზი, არაორსულები

პრაქტიკულად ჯანმრთელი ადამიანის, სოკოს სპორების მცირე მოცულობით ექსპოზიცის შემთხვევაში, ჰისტოპლაზმოზი ასიმპტომურად ან კლინიკურად უმნიშვნელო ინფექციის სახით მიმდინარეობს. ლოკალური, ფილტვის კარის ჰისტოპლაზმოზური ინფექცია შეიძლება კალციფიცირდეს და დარჩეს ხანგრძლივად ფილტვის კვანძების სახით. ასეთი კვანძები ასიმპტომურია და მათ შემთხვევით გამოავლენენ ფილტვის გამოსახულებითი კვლევების შედეგად. ბიოფსიის გარეშე, მათი გარჩევა ავთვისებიანი პროცესისგან ან სხვა ინფექციისგან შესაძლებელია გაძნელდეს. ფილტვის კვანძების ანტიფუნგალური მკურნალობა არ არის რეკომენდებული.[1]

მწვავე რესპირატორული ჰისტოპლაზმოზი (სიმპტომები<4 კვირა)

იმუნოკომპეტენტურ მასპინძელში, სიმპტომები მსუბუქად არის გამოხატული, ჩვეულებრივ გაივლის დაწყებიდან რამოდენიმე კვირის განმავლობაში და როგორც წესი ალაგდება სპეციფიური მკურნალობის გარეშე.[1]

იმუნოკომპრომისული პაციენტები პროგრესირებადი და სიცოცხლისთვის საშიში დისემინირებული დავადების განვითარების რისკის ქვეშ არიან.[2][48] ამიტომ, ანტიფუნგალური მკურნალობა გამართლებულია იმუნოკომპრომისულ ყველა პაციენტებში, როგორც სავარაუდო ინფექციის, ასევე ჰისტოპლაზმოზის სხვადასხვა სახით მანიფესტაციის შემთხვევაში

მსუბუქი და საშულო ფორმის შემთხვევაში რეკომენდებულია იტრაკონაზოლი 6-12 კვირის გამნავლობაში[4] ზოგადად, შრატში იტრაკონაზოლის დონე უფრო მაღალია ხსნარის სახით შეყვანის დროს და თუ არსებობს შესაძლებლობა, ეს ფორმა უნდა გამოიყენოთ. ვორიკონაზოლი და პოზაკონაზოლი წარმატებით გამოიყენეს ჰისტოპლაზმოზის მქონე იმუნოკომპრომისული პირების მკურნალობისას. აღნიშნული მედიკამენტები იტრაკონაზოლის ალტერნატივად ითვლება. რეკომენდებულია თერაპიული მედიკამენტების მონიტორინგი.[25] ფლუკონაზოლი დაბალ აქტიურია სოკოს საწინააღმდეგოდ და არსებობს ცნობები, რომ ფლუკონაზოლით მკურნალობის დროს ყალიბდება რეზისტენტობა, რაც იწვევს მკურნალობის წარუმატებლობას.[4] ამიტომ ფლუკონაზოლი გადანახულია იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ აუტანლობა ან რეზისტენტული პასუხი სხვა აზოლების მიმართ.

აზოლური ანტიფუნგალური პრეპარატები ჰეპატოტოქსიურები არიან. ამიტომ, ღვიძლის ფუნქციური სინჯები უნდა განისაზღვროს მკურნალობის დაწყებამდე, მკურნალობის პირველ, მე-2 და მე-4კვირას და ყოველ 3 თვეში მკურნალობის დასრულებამდე. ინტრაკონაზოლის თერაპიული დონე უნდა მონიტორირდეს მკურნალობის დაწყებიდან 2 კვირაში, ეფექტური მკურნალობისთვის რეკომენდებულია შრატში ინტრაკონაზოლის თერაპიული დონის შენარჩუნება ≥1 მკროგრამ/მლ. აზოლურ ანტიფუნგალურ საშუალებებს ახასიათებს პოტენციური წამალთაშორისი ურთიერქმედების დიდი რიცხვი; პრეპარატის დანიშვნამდე გაეცანით, თუ რა მედიკამენტებს იღებს პაციენტი მანამდე.

მძიმე დაავადების შემთხვევაში, თავდაპირველად უნდა გამოიყენოთ ამფოტერიცინ B ინტრავენურად, ხოლო პაციენტის სტაბილიზაციის შემდგომ, იტრაკონაზოლი.[25] რესპირატორული დისტრესის დროს შიძლება საჭირო გახდეს ვენტილატორით მხარდაჭერა, ოქსიგენაცია. ჰოსპიტალიდან გაწერის შემდეგ, საჭიროა ინტრაკონაზოლით სულ მცირე 12 კვირიანი მკურნალობა ან მკურნალობის კურსის გაგრძელება მანამდე, სანამ რენტგენოლოგიურად ინფილტრატის ალაგება არ მოხდება.[1] ფლუკონაზოლს აქვს შემცირებული ეფექტურობა ქრონიკული, შემანარჩუნებელი თერაპიის შემთხვევაში.[1]

მწვავე რესპირატორული ჰისტოპლაზმოზი (სიმპტომები<4 კვირა), არაორსული

პერსისტენტული სიმპტომები, რომელიც გრძელდება 1 თვეზე მეტი, დაკავშირებულია დისემინირებული დაავადების პროგრესირებასთან.[1] ამ შემთხვევებში მკურნალობა ერთი და იგივეა, როგორც იმუნოკომპეტენტურ, ასევე იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში.

მსუბუქი და საშულო ფორმის შემთხვევაში რეკომენდებულია იტრაკონაზოლი 6-12 კვირის გამნავლობაში[4] ზოგადად, შრატში იტრაკონაზოლის დონე უფრო მაღალია ხსნარის სახით შეყვანის დროს და თუ არსებობს შესაძლებლობა, ეს ფორმა უნდა გამოიყენოთ. ვორიკონაზოლი და პოზაკონაზოლი წარმატებით გამოიყენეს ჰისტოპლაზმოზის მქონე იმუნოკომპრომისული პირების მკურნალობისას. აღნიშნული მედიკამენტები იტრაკონაზოლის ალტერნატივად ითვლება აუტანლობის შემთხვევაში. რეკომენდებულია თერაპიული მედიკამენტების მონიტორინგი.[25] ფლუკონაზოლი ავლენს დაბალ აქტივობას სოკოს წინააღმდეგ და იყო მონაცემები რეზისტენტობის ჩამოყალიბების შესახებ პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ფლუკონაზოლს.[4] ამიტომ ფლუკონაზოლი გადანახულია იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ აუტანლობა ან რეზისტენტული პასუხი სხვა აზოლების მიმართ.

მძიმე დაავადების შემთხვევაში, თავდაპირველად უნდა გამოიყენოთ ამფოტერიცინ B ინტრავენურად, ხოლო პაციენტის სტაბილიზაციის შემდგომ, იტრაკონაზოლი.[25] რესპირატორული დისტრესის დროს შიძლება საჭირო გახდეს ვენტილატორით მხარდაჭერა, ოქსიგენაცია. ჰოსპიტალიდან გაწერის შემდეგ, საჭიროა ინტრაკონაზოლით სულ მცირე 12 კვირიანი მკურნალობა ან მკურნალობის კურსის გაგრძელება მანამდე, სანამ რენტგენოლოგიურად ინფილტრატის ალაგება არ მოხდება.[1] აზოლურ ანტიფუნგალურ საშუალებებს ახასიათებს პოტენციური წამალთაშორისი ურთიერქმედების დიდი რიცხვი; პრეპარატის დანიშვნამდე გაეცანით, თუ რა მედიკამენტებს იღებს პაციენტი მანამდე.

ქრონიკული პულმონალური ჰისტოპლაზმოზი, არაორსული

სხვა ინფექციებისგან განსხვავებით, მწვავე და ქრონიკული ჰისტოპლაზმოზის განსხვავება უფრო მეტად ემყარება ფონურად ფილტვის ძირითადი დაავდების არსებობას, ვიდრე სიმპტომატიკის ხანგრძლივობას. ქრონიკული ჰისტოპლაზმოზი ვითარდება უკვე არსებული ფილტვის კავერნის შემთხვევაში და სიმპტომების კლინიკურად გამომჟღავნებას სჭირდება თვეები და წლები.

ფილტვის ძირითადი დაავადების მქონე პაციენტებში, სოკოთი ექსპოზიციის შემთხვევაში, შეიძლება განვითარდეს ქრონიკული პულმონალური ჰისტოპლაზმოზი. მკურნალობის გარეშე დაავადება პროგრესირებს და შეიძლება სიკვდილი გამოიწვიოს. ქრონიკული პულმონალური ჰისტოპლაზმოზი არ არის აღწერილი ბავშვთა პოპულაციაში. ამ შემთხვევებში მკურნალობა ერთი და იგივეა, როგორც იმუნოკომპეტენტურ, ასევე იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში.

ამბულატორული პაციენტებისთვის (ანუ პაციენტებისათვის, რომლებიც არ საჭიროებენ ვენტილატორულ მხარდაჭერას) ინტრაკონაზოლი მიჩნეულია ქრონიკული პულმონალური ჰისტოპლაზმოზის, უსაფრთხო და ეფექტურ სამკურნალო საშუალებად.[24] რადგან რეციდივების მაჩვენებელი მაღალია (9%-15%), რეკომენდებულია ხანგრძლივი მკურნალობა. სტაბილური მდგომარეობის მიღწევის შემდეგ უნდა განისაზღვროს სისხლში ინტრაკონაზოლის დონე (ანუ მკურნალობის დაწყებიდან 2 კვირის შემდეგ). შრატში რანდომული კონცეტრაცია უნდა მერყეობდეს 1-დან 10 მიკროგრამ/მლ-ის ფარგლებში.[1] გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევა უნდა ჩატარდეს 4-6 თვის ინტერვალით და მკურნალობა უნდა გაგძელდეს სულ მცირე 12 თვე ან რენტგენოლოგიურად სრულ გამოჯანმრთელებამდე, რომელიც უფრო გვიან დგება.[1] ვორიკონაზოლი და პოზაკონაზოლი წარმატებით გამოიყენეს ჰისტოპლაზმოზის მქონე იმუნოკომპრომისული პირების მკურნალობისას. აღნიშნული მედიკამენტები იტრაკონაზოლის ალტერნატივად ითვლება. რეკომენდებულია თერაპიული მედიკამენტების მონიტორინგი.[25] ფლუკონაზოლი გამოიყენება იმ შემთხვევაში, როდესაც ვლინდება სხვა აზოლურ საშუალებებზე აუტანლობა ან არადამყოლობა. აზოლურ ანტიფუნგალურ საშუალებებს ახასიათებს პოტენციური წამალთაშორისი ურთიერქმედების დიდი რიცხვი; პრეპარატის დანიშვნამდე გაეცანით, თუ რა მედიკამენტებს იღებს პაციენტი მანამდე.

ჰიპოქსემიური პაციენტებთან, რომლებიცე საჭიროებენ ვენტილაციურ მხარდაჭერას (ჰოსპიტალიზაციის მიზეზი), შესაძლოა გამოვიყენოთ ამფოტერიცინ B. როდესაც პაციენტი გადავა ამბულატორიულ მკურნალობაზე, ის შეიძლება ჩანაცვლდეს ინტრაკონაზოლის 12 თვიანი კურსით.[32] რეციდივების მაღალი მაჩვენებლის გამო, პაციენტები საჭიროებენ გულდასმით მონიტორინგს მკურნალობის შეწყვეტიდან 1 წლის განმავლობაში.

დისემინირებული ჰისტოპლაზმოზი, არაორსული

განისაზღვრება როგორც, კლინიკურად გამომჟღავნებული დაავადება, რომელიც არ უმჯობესდება 3 კვირიანი დაკვირვების განმავლობაში და ახლავს ექსტრაპულმონლური ნიშნები და სიმპტომები. მკურნალობის გარეშე, პროგრესირებადი დისემინირებული ჰისტოპლაზმოზისთვის დამახასიათებელია სიკვდილიანობის მაღალი მაჩვენებელი. ამ შემთხვევებში მკურნალობა ერთი და იგივეა, როგორც იმუნოკომპეტენტურ, ასევე იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში.

დისემინირებული ჰისტოპლაზმოზის მქონე ამბულატორული პაციენტების (ანუ პაციენტები, რომლებიც არ საჭიროებენ ვენტილატორულ მხარდაჭერას) სამკურნალოდ შეიძლება დაინიშნოს ინტრაკონაზოლი.[1] მკურნალობის განმავლობაში უნდა ხდებოდეს შრატში ინტრაკონაზოლის დონის მონიტორინგი. ვორიკონაზოლი და პოზაკონაზოლი წარმატებით გამოიყენეს ჰისტოპლაზმოზის მქონე იმუნოკომპრომისული პირების მკურნალობისას. აღნიშნული მედიკამენტები იტრაკონაზოლის ალტერნატივად ითვლება აუტანლობის შემთხვევაში, რეკომენდებულია თერაპიული მედიკამენტების მონიტორინგი.[25] გულმკერდის რენტგენოლოგიური კვლევა უნდა ჩატარდეს 4-6 თვის ინტერვალით და მკურნალობა უნდა გაგძელდეს სულ მცირე 12 თვე ან სრულ რენტგენოლოგიურად რეზოლუციამდე, რაც, როგორც წესი, უფრო გვიან დგება. აზოლურ ანტიფუნგალურ საშუალებებს ახასიათებს პოტენციური წამალთაშორისი ურთიერქმედების დიდი რიცხვი; პრეპარატის დანიშვნამდე გაეცანით, თუ რა მედიკამენტებს იღებს პაციენტი მანამდე.

Histoplasma capsulatum-ის ანტიგენების დონის განსაზღვრა შარდში უნდა ხდებოდეს ყოველთვიურად, მკურნალობაზე პასუხის შესაფასებლად და შემდეგ 12 თვის განმავლობაში დაავადების რეციდივის გამოსავლენად. პაციენტების 10-15 % -ს, მიუხედავად მკურნალობისა, უვითარდებათ რეციდივი, რაც წარმოადგენს ინტრაკონაზოლით ხანგრძლივი, შემანარჩუნებლი მკურნალობის ჩვენებას.[24]

ჰიპოქსემიურ პაციენტებში, რომლებიც საჭიროებენ ვენტილაციური მხარდაჭერას (ჰოსპიტალიზაციის მიზეზი), რეკომენდებულია ამფოტერიცინ B. ლიპოსომური ამფოტერიცინი B არის მკურნალობის უპირატესი ფორმულირება მოზრდილებში, თუმცა სხვა ფორმებიც შეიძლება გამოიყენოთ, თუ ლიპოსომური ამფოტერიცინ B არაა ხელმისაწვდომინ ან თუ ვლინდება აუტანლობა. [4] აივ ინფექციის მქონე პაციენტებში ლიპოსომური ამფოტერიცინ B დაკავშირებულია მკურნალობაზე პასუხის უფრო მაღალ მაჩვენებელთან და სიკვდილობის დაბალ მაჩვენებელთან, დექსიქოლატურ ფორმასთან შედარებით.[32] როდესაც პაციენტი გადავა ამბულატორიულ მკურნალობაზე, ის შეიძლება ჩანაცვლდეს ინტრაკონაზოლის 12 თვიანი კურსით.[32][49]

მკურნალობის შემდეგ, ინტრაკონაზოლის ხანგრძლივი კურსი საჭიროა იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში. აივ ინფიცირებულ პაციენტებში, სულ მცირე 1 წლიანი მკურნალობის შემდეგ ინტრაკონაზოლი შეიძლება უსაფრთხოდ შევწყვიტოთ, თუ პაციენტი იღებს მაღალი აქტივობის ანტრირეტროვირუსულ თერაპიას, CD4 რაოდენობა >150 უჯრედი/მლ-ზე, სისხლის ბაქტერიოლოგიური კვლევა უარყოფითია და H capsulatum-ის ანტიგენის დონე შრატსა და შარდში არის <2 ნანოგრამი/მლ-ზე.[32][50][51]

შუასაყრის გრანულომა, არაორსული

ზოგიერთ პაციენტში, მწვავე პულმონალური ჰისტოპლაზმოზის შემდეგ, შუსაყრის ლიმფური კვანძები, თვეებისა და წლების განმავლობაში, შეიძლება შეეზარდოს ერთმანეთს და წარმოქმნას დიდი ზომის, კაზეოზური, ინკაფსულირებული მასა. ასიმპტომური პაციენტების მკურნალობა არ არის ნაჩვენები. სიმპტომური პაციენტების მკურნალობა შესაძლებელია იტრაკონაზოლით.[1] რეაქტიულმა სტრუქტურამ შეიძლება გამოიწვიოს მეორადი სიმპტომები, შუასაყრის კომპრესიის სახით ან ბრონქებთან, საყლაპავთან ან კანზე ფისტულის ჩამოყალიბებით. ამ მდგომარეობის დროს მოწოდებულია კორტიკოსტეროიდებით, როგორიცაა მაგ. პრედნიზონი, მკურნალობის კომბინაცია ინტრაკონაზოლთან. შესაძლებელია საჭირო გახდეს ქირურგიული ჩარევა ობსტრუქციის სიმპტომების მოსახსნელად.[52]

შუასაყრის ფიბროზი, არაორსული

ინვაზიური ფიბროზი ზოგ შემთხვევაში იწვევს შუსაყარისა და ფილტვის კარის ლიმფური კვანძების კონსტრიქციას, სასუნთქი გზებისა და დიდი სიხლძარღვების ოკლუზიას. ორმხრივი დაავადება იშვიათია, მაგრამ მაღალი ფატალურობით ხასიათდება[53] ანტიფუნგალური და ანტიანთებითი მკურნალობა, ჩვეულებრივ, არ არის შედეგიანი. ზოგიერთი კლინიცისტის რეკომენდაციით, 12 კვირიანი ინტრაკონაზოლით მკურნალობამ, ასევე ვერ აჩვენა ეფექტურობა.[54] კორტიკოსტეროიდები არ არის რეკომენდებული, ხოლო ანტიფიბროზული საშუალებების როლი უცნობია. ინტრავასკულარული სტენტის ჩაყენებამ შეიძლება გააუმჯობესოს ზედა ღრუ ვენის კომპრესიის სიმპტომები.[1][54]

ბრონქოლითიაზი, არაორსული

ჰისტოპლაზმოზის ადრინდელი დაავადების შედეგად კალციფიცირებული ლიმფური კვანძები ჩაიჭრება მიმდებარე ბრონქში და იწვევს სისხლიანი და ცარცის მსგავსი პატარა ნაწილაკებით ამოხველებას.[55] კომპიუტერული ტომოგრაფიული სკანირება სასარგებლოა ამ დიაგნოზის დასადგენად. მკურნალობის საუკეთესო მეთოდია ბროქოსკოპია და ზოგჯერ ქირურგიული ჩარევით ქვების ამოღება.[55] ანტიფუნგალური თერაპია არ არის ნაჩვენები.[1][54]

პერიკარდიტები, არაორსულები

სიმპტომები მასპინძლის ანთებითი პასუხის გამოვლინებაა, რომელიც ტიპურად ვითარდება უფრო პულმონალური ინფექციის, ვიდრე თვით პერიკარდიული ჩანთის ინფექციის პასუხად.[56] არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებით (NSAIDs) მკურნალობა საკმარისია მსუბუქი შემთხვევების დროს. ზომიერი-მძიმე სიმპტომების შემთხვევაში საჭიროა კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა; ამ შემთხვევაში, იმუნოსუპრესიასთან დაკავშირებული ინფექციის გავრცელებისგან თავის ასარიდებლად, აგრეთვე ინიშნება იტრაკონაზოლი 6-დან 12 კვირამდე ვადით.[1] პერიკარდიოცენტეზი შეიძლება საჭირო გახდეს ჰემოდინამიკური დარღვევების მქონე პაციენტებთან.[1]

რევმატოლოგიური სინდრომი, არაორსული

მწვავე პულმონალური ჰისტოპლაზმოზის საპასუხოდ განვითარებულმა ანთებითმა პასუხმა შეიძლება გამოიწვიოს პოლიართრიტები და ართრალგიები პაციენტების 10%-ში.[57] პაციენტებს ასევე შიძლება განუვითარდეთ ნოდულარული ერითემა. მკურნალობა, ჩვეულებრივ, მხოლოდ NSAID-ით ხდება.[1] კორტიკოსტეროიდები იშვიათად გმოიყენება NSAID-ის მიმართ რეზისტენტული შემთხვევბის სამკურნალოდ. თუ დაინიშნება კორტიკოსტეროიდები, იმავდროულად უნდა დაინიშნოს ინტრაკონაზოლი, დაავადების დისემინაციის პრევენციისთვის.[57][58]

მენინგოენცეფალიტი, არაორსული

დისემინირებული ჰისტოპლაზმოზის მქონე 20%-მდე პაციენტებს აღენიშნებათ სიმპტომები, რომლებიც მიუთითებს ცენტრალური ნერვული სისტემის ისეთ დაზიანებაზე, როგორიცაა მენინგიტი, ენცეფალიტი და თავის ტვინის ან ხერხემლის წარმონაქმნები.[59] მკურნალობა იწყება ლიპოსომური ამფოტერიცინ B-ის 4-6 კვირიანი კურსით და გრძელდება სულ მცირე 1 წლიანი ინტრაკონაზოლით, მანამდე სანამ არ ნორმალიზდება თავზურგტვინის სითხე, მათ შორის ჰისტოპლაზმას ანტიგენის დონეები. უნდა ისაზღვრებოდეს სისხლში ინტრაკონაზოლის დონე, რათა დამტკიცდეს, რომ მედიკამენტი ადექვატურადაა მიღებული.[1]

ორსულები

ტრანსპლაცენტური გადაცემის რისკის გამო, H capsulatum-ის ინფექცია ორსულებში საჭიროებს მკურნალობას სოკოს საწინააღმდეგო აგენტებით.[60] აზოლური პრეპარატებს გააჩნიათ ტერატოგენული მოქმედება, რის გამოც, ორსულების მკურნალობისთვის იყენბენ ამფოტერიცინ B-ს 4-6 კვირის განმავლობაში. მშობიარობის შემდეგ, ახალშობილი კლინიკურად და ლაბორატორიულად უნდა შემოწმდეს ჰისტოპლაზმოზზე.[61]

ბავშვები

მწვავე პულმონალური ჰისტოპლაზმოზის მანიფესტაცია ბავშვებში, მოზრდილთა მსგავსია, თუმცა ქრონიკული პულმონარული ჰისტოპლაზმოზი არ არის აღწერილი ბავშვთა პოპულაციაში.

მკურნალობის სქემა ბავშვებსა და ზრდასრულებში მსგავსია. თუმცა, ამფოტერიცინ B-ს დეოქსიქოლატის ფორმა უკეთესი ამტანობით ხასიათდება ბავშვებში და ლიპიდური ფორმები ყოველთვის არ არის უპირატესი.[1]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას