მიდგომა
ყველაზე ხშირი კლინიკური სურათი მოიცავს უსიმპტომო პაციენტს ცოფის ვირუსთან შესაძლო ექსპოზიციის ანამნეზით. ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკის ფორმა დამოკიდებულია ექსპოზიციის ტიპზე და პაციენტის იმუნიზაციის სტატუსზე. ცოფზე ეჭვის შემთხვევაში ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკა მყისიერად უნდა დაიწყოს; ლაბორატორული დიაგნოზი არ არის საჭირო. სიმპტომური ცოფის ინფექცია იშვიათია და თითქმის ყოველთვის ფატალური გამოსავლით მთავრდება. მკურნალობა დამხმარე ან პალიატიური სახისაა. განსაკუთრებული შემთხვევებისთვის გასათვალისწინებელია აგრესიული მართვის პროტოკოლების გამოყენება; თუმცა, ამგვარი ინტერვეცია სარწმუნოდ არ განაპირობებს გადარჩენას მძიმე გართულებების გარეშე.[41] ეფექტური ანტივირუსული მედიკამენტები არ არსებობს.
ცოფთან ექსპოზიციის მართვა
ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკა (PEP) მოიცავს ცოფის ვაქცინისა და მზა ანტისხეულის გამოყენებას (თუ საჭიროა), ჭრილობის გაწმენდისა და დეზინფექციის შემდეგ. პროფილაქტიკა ძალიან ეფექტურია და უნდა მიეცეს ექსპოზიციის მქონე ნებისმიერ უსიმპტომო პაციენტს, ექსპოზიციიდან გასული დროის მიუხედავად. თუმცა PEP არ არის ნაჩვენები სიმპტომურ პაციენტებში.[46]
აშშ-ში, იმუნიზაციის პრაქტიკის მრჩეველთა კომიტეტი (ACIP) ექსპოზიციას განსაზღვრავს როგორც კბენას ან მის გარეშე.[46]
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO) განსაზღვრავს ექსპოზიციის 3 კატეგორიას:[34]
კატეგორია I: ცხოველებთან შეხება ან მათი კვება, ასევე დაუზიანებელი კანის ალოკვა (ინფექციის რისკი არ არსებობს, თუ ანამნეზი სარწმუნოა).
კატეგორია II: მოშიშვლებული კანის კვნეტა, მცირე ნაკაწრები ან ნაფხაჭნები სისხლდენის გარეშე (ინფექციის დაბალი რისკი).
კატეგორია III: ერთი ან მრავლობითი ტრანსდერმული ნაკბენი ან ნაკაწრი, დაზიანებული კანის ლოკვა, ლორწოვანი გარსების დაბინძურება ნერწყვით ან ექსპოზიცია ღამურების ნაკბენებთან ან ნაკაწრებთან (ინფექციის მაღალი რისკი).
PEP პროტოკოლი დამოკიდებულია იმაზე, იყო თუ არა პაციენტი ადრე იმუნიზირებული ცოფის წინააღმდეგ. ექსპოზიციამდელი ცოფის საწინაარმდეგო იმუნიზაცია რეკომენდირებულია ცოფით ინფიცირების გაზრდილი რისკის მქონე ადამიანებისთვის. იხეილეთ პრევენცია, პროფილაქტიკა
იმუნიზაციის პრაქტიკის შესახებ მრჩეველთა საბჭოს (ACIP) კრიტერიუმების განსაზღვრებით, თუ არაიმუნიზებულ პაციენტს აღენიშნება ნაკბენი ან ექსპოზიცია ნაკბენის გარეშე ან ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის კრიტერიუმების განსაზღვრებით, თუ აღენიშნება კატეგორია II ან III ექსპოზიცია, საჭიროა ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკა, რომელიც მოიცავს შემდეგ ეტაპებს:[34][46]
ღია ჭრილობა მაშინვე საფუძვლიანად უნდა გაიწმინდოს, საპნისა და წყლის (ან მარტო წყლის) მეშვეობით 15 წუთის განმავლობაში და დეტერგენტებით, იოდის ან ეთანოლის საშუალებით მოხდეს დეზინფექცია.
ნაკბენის ან ნაკბენის გარეშე ექსპოზიციის შემთხვევაში (იმუნიზაციის პრაქტიკის შესახებ მრჩეველთა საბჭოს კრიტერიუმები) ან კატეგორია III-ის (ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის კრიტერიუმები) ექსპზოციის დროს, ადამიანის ცოფის იმუნოგლობულინი შეიყვანება ჭრილობაში პირველადი ჭრილობის დახურვის გარეშე (დუნე ნაკერი უნდა შესრულდეს საჭიროებისამებრ მხოლოდ იმუნოგლობულინის შეყვანის შემდეგ. იმუნოგლობულინის შეყვანა უნდა განხორციელდეს რაც შეიძლება ადრე ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკის დაწყების შემდგომ და ვაქცინის პირველი დოზიდან არაუგვიანეს მე-7 დღისა. საჭიროა სრული დოზის პირდაპირ ჭრილობაში და გარშემო ქსოვილებში შეყვანა, თუ ანატომიური მახასიათებლები აღნიშნულის საშუალებას გვაძლევს. თუ აღნიშნული შესაძლებელი არ არის, იმუნიზაციის პრაქტიკის შესახებ მრჩეველთა საბჭო რეკომენდაციას უწევს ადამიანის ცოფის ნებისმიერი ნარჩენი იმუნოგლობულინის ინტრამუსკულარულად გამოყენებას, თუმცა ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის გზამკვლევი ამჟამად იმავე პრაქტიკას მხარს აღარ უჭერს. ინტრამუსკულარული ადამიანის ცოფის იმუნოგლობულინის ინექციის ადგილი უნდა იყოს მოშორებული როგორც ჭრილობიდან, ასევე ვაქცინაციის ინექციის ადგილიდან. სრული დოზის გადაჭარბება არ არის დასაშვები; თუ გამოთვლილი დოზა არ არის საკმარისი ყველა ჭრილობის დასამუშავებლად, სალინის გამოყენება შეიძლება ადამიანის ცოფის იმუნოგლობულინის გასაზავებლად და ჭრილობის საფუძვლიანი ინფილტრაციისთვის. განვითრებად ქვეყნებში ადამიანის ცოფის იმუნოგლობულინი შესაძლოა ხელმისაწვდომი არ იყოს, რა დროსაც გამოიყენება ცხენის ცოფის იმუნოგლობულინი; ცოფის პრევენციის კუთხით ორივე იმუნოგლობულინი მსგავსი კლინიკური გამოსავალით ხასიათდება. ცხენის ცოფის იმუნოგლობულინი უფრო იაფფასიანია, ვიდრე ადამიანის ცოფის იმუნოგლობულინი. ცხენის ცოფის იმუნოგლობულინის გამოყენება ამჟამად შესაძლებელია კანის თავდაპირველი ტესტირების გარეშე. იმ რეგიონებში, სადაც ცოფის იმუნოგლობულინების რაოდენობა შეზღუდულია, ალოკაციის პრიორიტეტიზაცია უნდა მოხდეს მაღალი რიკის ექსპოზიციის მქონე პაციენტებისთვის (მაგ. მრავლობითი ნაკბენები, ღრმა ჭრილობები).
კბენის ან კბენის გარეშე ექსპოზიციის (იმუნიზაციის პრაქტიკის შესახებ მრჩეველთა საბჭოს კრიტერიუმების მიხედვით) ან კატეგორია II ან III ექსპოზიციის (ჯანმრთელობის მსოფლი ორგანიზაციის კრიტერიუმების მიხედვით) დროს ცოფის ვაქცინაცია უნდა გამოვიყენოთ:
ACIP-ის რეკომენდაციით ვაქცინა კუნთში უნდა გაკეთდეს და აუცილებლად სწორ ანატომიურ ადგილას. ზრდასრულებში, დელტოიდის კუნთში. ბავშვებში კი ბარძაყის წინაგვერდით მხარეს. დუნდულოს კუნთში ვაქცინის გაკეთება დაშვებულია. პირველი დოზა ექსპოზიციიდან რაც შეიძლება მალე უნდა გაკეთდეს. შემდგომი დოზები კი პირველი დოზიდან მე-3, მე-7 და მე-14 დღეს კეთდება (დამატებითი დოზა 28-ე დღეს რეკომენდებულია იმუნოკომპრომისულ პირებში).
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს ინტრადერმულ (3-დოზიანი) ან ინტრამუსკულარულ (4-დოზიანი ან 2-1-1 დოზიანი) რეჟიმს. ინტრადერმული გზა ითვლება უპირატესად, ვინაიდან არის ყველაზე მეტად ხარჯთეფექტური, დოზისა და დროის დამზოგავი რეჟიმი.
თუ ცოფის წინააღმდეგ ვაქცინირებულ პაციენტს აღენიშნება კბენით ან კბენის გარეშე ექსპოზიცია (იმუნიზაციის პრაქტიკის შესახებ მრჩეველთა საბჭოს კრიტერიუმები) ან კატეგორია II ან III ექსპოზიცია (ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის კრიტერიუმები), საჭიროა ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკა, თუმცა პროტოკოლი მოდიფიცირებულია. რეკომენდებული არ არის ცოფის საწინააღმდეგო იმუნოგლობულინის გამოყენება. ჭრილობა, ჩვეულებრივ, იწმინდება, რის შემდეგაც გამოიყენება 2-დოზიანი ინტრადერმული ან ინტრამუსკულარული რეჟიმი. პირველი დოზა დაუყოვნებლივ უნდა გეკეთდეს, მეორე კი 3 დღის შემდეგ. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია აგრეთვე რეკომენდაციას უწევს 1-დოზიან (4-ადგილიანი) ინტრადერმულ რეჟიმს. ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკიდან 3 თვის ფარგლებში განმეორებითი ექსპოზიციის შემთხვევაში დამატებითი ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკა საჭირო არ არის.[34][46]
დიდ ბრიტანეთში, გაერთიანებული სამეფოს ჯანმრთელობის უსაფრთხოების სააგენტო რეკომენდაციას უწევს ქვეყნის/ცხოველის რისკის და ექსპოზიციის კატეგორიის გამოყენებას ცოფის კომპოზიტური რისკის დასადგენად (მონიშნულია როგორც მწვანე, ქარვისფერი ან წითელი). სპეციფიკური PEP რეჟიმი ეფუძნება ცოფის კომპოზიტურ რისკს, პაციენტის იმუნიზაციის სტატუსს და არის თუ არა პაციენტი იმუნოსუპრესიული.[47]
UKHSA: summary of rabies risk assessment and post-exposure treatment Opens in new window
ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკას არ გააჩნია უკუჩვენებები თუ ცოფის საწინააღმდეგო სუფთა ანტისხეულები და ვაქცინა გამოიყენება. რეკომენდებულია ბავშვებსა და ორსულებში.
კლინიკური სურათიდან გამომდინარე, მკურნალობის სხვა მეთოდები შეიძლება მოიცავდეს ანტიბიოტიკებსა და ტეტანუსის პროფილაქტიკას.
სიმპტომური ცოფის მართვა
აუცილებელია პაციენტის იზოლირება და სიფრთხილის სტანდარტული ღონისძიებების გატარება. აქტიური დაავადების დროს ცოფის საწინააღმდეგო ვაქცინის ან იმუნოგლობულინის გამოყენება უკუნაჩვენებია, რადგან არანაირი სარგებელი მოაქვს და პირიქით საზიანოც კი შეიძლება იყოს. ხანდახან ცოფგადატანილ პირებიც შეიძლება შეგვხვდეს, თუმცა დადასტურებული ეფექტური მკურნალობა არ არის დადგენილი. ბევრი ექსპერტი პალიატიურ მკურნალობას უწევს რეკომენდაციას. იქიდან გამომდინარე, რომ ცოფის დროს განვითარებული სპაზმები (ჰიდროფობია და აერიფობია) სტიმულზეა დამოკიდებული, სტანდარტული თერაპია ტეტანუსის მართვის მსგავსია და მოიცავს პაციენტის იზოლირებას, ოთახის დაბნელებას და გაკავებას. პალიატიურ მკურნალობაზე ჩატარებული ერთადერთი კველა ცოფის დროს ჰალოპერიდოლს უწევს რეკომენდაციას.[48][49] სხვა მედიკამენტები, რომლებიც სიმპტომების მოსახსნელად გამოიყენება, მოიცავს ოპიოიდურ ტკივილგამაყუჩებლებს, ანტიკონვულსანტებს (გულყრებისთვის) და ნერვკუნთოვანი ბლოკერებს.[50]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას