ჰოსპიტალში შეძენილი პნევმონია (არა COVID-19) - ახალი ტიპის მკურნალობა

საინჰალაციო ანტიბიოტიკოთერაპია

გამოვლინდა, რომ ვენტილაციასთან ასოცირებული პნევმონიის (VAP) მქონე პაციენტებთან აეროზოლირებული ანტიბიოტიკები ინტრავენურ ანტიბიოტიკებთან შედარებით კლინიკური გამოჯანმრთელების და მიკრობული ერადიკაციის უფრო მაღალ მაჩვენებლებთან ასოცირდება, სიკვდილობის ან ნეფროტოქსიკურობის გაზრდის გარეშე.[113] ერთმა პროსპექტულმა, რანდომიზებულმა, ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებადმა კვლევამ აეროზოლირებული ანტიბიოტიკების გამოყენებით რესპირატორული ინფექციის ნიშნების შემცირება აჩვენა.[114] ინფექციური დაავადებების ფარმაცევტების საზოგადოების მიერ გამოქვეყნებული მიმოხილვა გვაწვდიდს მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ რეკომენდაციებს HAP-ის დროს გამოყენებული სხვადასხვა ანტიბიოტიკის შესახებ, დოზირების ჩათვლით.[115] დოკუმენტის მიხედვით, საუკეთესო კანდიდატები არიან ის პაციენტები, რომლებიც არ რეაგირებენ ინტრავენურ ანტიბიოტიკებზე, აქვთ მორეციდივე HAP, ან HAP გამოწვეულია მედიკამენტებისადმი მულტირეზისტენტული (MDR) ორგანიზმით. ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების 2016 წლის გაიდლაინები HAP/VAP-ისთვის რეკომენდაციას უწევს ინჰალაციურ ანტიმიკრობულ საშუალებებს პაციენტებთან, რომლებიც ინფიცირებულნი არიან მხოლოდ ამინოგლიკოზიდების ან პოლიმიქსინების მიმართ მგრძნობიარე პათოგენით.[1] თუმცა ამ პოპულაციაზე არსებობს ნეგატიური კვლევებიც. ერთმა პროსპექტულმა, რანდომიზებულმა, ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებადმა კვლევამ VAP-ით დაავადებული პაციენტების იმ ჯგუფებს შორის, რომლებიც იღებდნენ აეროზოლურ ამიკაცინს და პლაცებოს, გადარჩენის მაჩვენებლებში განსხვავება არ აჩვენა.[116]

ახალი ანტიბიოტიკები

ცეფტობიპროლი, მეხუთე თაობის ცეფალოსპორინი, დამტკიცებულია ევროპაში HAP-ის და საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის (CAP) სამკურნალოდ, მაგრამ ის არ არის დამტკიცებული აშშ-ში. ის მოქმედებს MRSA-სა და გრამ-უარყოფით ბაქტერიებზე, მათ შორის Pseudomonas aeruginosa-ზე. კიდევ ერთი მეხუთე თაობის ცეფალოსპორინი, ცეფტაროლინი (რომელიც ფარავს MRSA-ს), დამტკიცებულია CAP-ისთვის ევროპასა და აშშ-ში, მაგრამ არა HAP-ისთვის, თუმცა არსებობს მონაცემები, რომლებიც მხარს უჭერს მის გამოყენებას HAP-ისთვის.[117] მეროპენემი/ვაბორბაქტამი, კარბაპენემი/ბეტა-ლაქტამაზას ინჰიბიტორის კომბინაცია, დამტკიცებულია ევროპაში HAP-ისა და VAP-ის სამკურნალოდ, მაგრამ ჯერ არ არის დამტკიცებული აშშ-ში. პლაზმოცინი არის ახალი თაობის ამინოგლიკოზიდი, რომელიც ამჟამად გადის III ფაზის კვლევას HAP-ის სამკურნალოდ. ის ფარავს გრამ-უარყოფით ორგანიზმებს, როგორიცაა Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp და Acinetobacter baumannii, და განსხვავებით ძველი თაობის ამინოგლიკოზიდებისგან არ ახასიათებს ოტოტოქსიკურობა ან ნეფროტოქსიკურობა.[118] სულბაქტამი/დურლობაქტამი, სულბაქტამის (ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკი) და დურლობაქტამის (ბეტა-ლაქტამაზას ინჰიბიტორი) ერთობლივი ფორმულირება, დამტკიცებულია აშშ-ში HAP-ისა და VAP-ის სამკურნალოდ, რომელიც გამოწვეულია Acinetobacter baumannii-calcoaceticus კომპლექსის მგრძნობიარე შტამებით (ABC) მოზრდილებში. მე-3 ფაზის ერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ სულბაქტამი/დურლობაქტამი არ ჩამოუვარდება კოლისტინს პაციენტებთან, რომლებთანაც ინფექციები გამოწვეულია კარბაპენემისადმი რეზისტენტული ABC-ით.[119] პროფილაქტიკის მიზნით ანტიბიოტიკების გამოყენება სადაოა. ერთმა კვლევამ ინტრავენურ პროფილაქტიკურ ანტიბიოტიკებზე მყოფ პაციენტებთან HAP-ის დაბალი მაჩვენებელი აჩვენა;[120] სხვა კვლევებმა აჩვენა, რომ პაციენტები განიცდიდნენ MDR პათოგენებით კოლონიზაციას, რაც შემდგომში ინფექციას იწვევდა.[121][122]

მონოკლონური ანტისხეულები

არსებობს პნევმონიის სამკურნალო 2 მონოკლონური ანტისხეული, რომელმაც შემგომი განვითარებისთვის აშშ FDA-სგან მიიღო დაჩქარების სტატუსი. პირველია ფართო მოქმედების მონოკლონური ანტისხეული (იმუნოგლობულინ G) P aeruginosa-ის წინააღმდეგ. კვლევის პირველ ფაზაში 84 დღის განმავლობაში შესწავლილ იქნა წამლის სამი სხვადასხვა დოზა.[123] სერიოზული გვერდითი მოვლენები არ დაფიქსირდა გამოვლინდა მსუბუქი გვერდითი მოვლენები, რომლებიც მედიკამენტებთან დაკავშირებული არ იყო. მეორე მონოკლონური ანტისხეულია AR-301 ან Staphylococcus aureus-ის, MRSA-ს ჩათვლით, ტოქსინის საწინააღმდეგო იმუნოგლობულინი G1. AR-301 კლინიკური კვლევის მე-3 ფაზაშია. ევროკავშირმა AR-301-ს იშვიათი დაავადებების სამკურნალო მედიკამენტის სტატუსი მიანიჭა. კვლევაში მყოფი სხვა მონოკლონური ანტისხეულები მოიცავს ლიპოპოლისაქარიდს P aeruginosa-ს წინააღმდეგ, სხვა ანტისხეულს Acinetobacter-ის სახეობების წინააღმდეგ და სხვას რესპირატორულ-სინციტიური ვირუსის წინააღმდეგ.

ვერცხლით დაფარული ენდოტრაქეული მილები

ვერცხლით დაფარული ენდოტრაქეული მილები კლავს პათოგენებს, რომლებიც ფარავენ მილს. ვერცხლით-დაფარულ ენდოტრაქეულ მილებზე ჩატარებული კვლევა გვიჩვენებს, რომ მათი გამოყენების შემდეგ ხელოვნურ ვენტილაციაზე მყოფ პაციენტებში შეძენილი პნევმონია უფრო იშვიათად ვითარდებოდა.[40] მიუხედავად იმისა, რომ კვლევაში ჩართული იყო1509 პაციენტი, კვლევას არ ჰქონდა საკმარისი სიმძლავრე, დაედგინა განსხვავება სიკვდილობასა და საავადმყოფოში დაყოვნებაში. [ ]

ადრეული ტრაქეოსტომია

მექანიკური ვენტილაციის მიმღებ პაციენტებში შესწავლილია ადრეული და გვიანი ტრაქეოტომიის გავლენა ვენტილატორ-ასოცირებული პნევმონიის შემთხვევების შემცირებასა და კლინიკური შედეგების თვალსაზრისით სარგებელზე. დასკვნები არაერთგვაროვანია.[124][125][126] ერთმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ადრეული ტრაქეოტომია (≤7 დღე) გვიან ტრაქეოსტომიასთან შედარებით ასოცირდებოდა VAP-ის დაბალ სიხშირესთან და მექანიკური ვენტილაციის შემცირებულ ხანგრძლივობასთან და ICU დაყოვნებასთან, მაგრამ არ ამცირებს მოკლე დროში, ყველა მიზეზით სიკვდილობას.[127]

სტერილური მექანიკური ინტუბაცია

კვლევის ახალ მიმართულებას წარმოადგენს სტერილობის როლი ენდოტრაქეული ინტუბაციის დროს. ინტუიციურად იმ პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ ინტუბაცია შემთხვევის ადგილზე ან გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში, მაღალია VAP-ის რისკი, მაგრამ მონაცემები არასაკმარისია იმისთვის, რომ დაინერგოს ახალი მიდგომა - პაციენტი ხელახლა დაინტუბირდეს, თუ მას თავდაპირველად ინტუბაცია არ ჩაუტარდა სუფთა, კონტროლირებად გარემოში.[128]

ოსტეოპათიური მანიპულაცია და რესპირატორული თერაპია

აშშ-ში ჩატარებულ ერთ რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, კონტროლირებად კვლევაში, ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებთან, რომლებიც ყოველდღიურად 2 15-წუთიან ოსტეოპათიურ მანიპულაციურ მკურნალობას (მაგ. გულმკერდის მიოფასციალურ დამუშავებას) იტარებდნენ, დაყოვნების ხანგრძლივობა, ინტრავენური ანტიბიოტიკებით მკურნალობის ხანგრძლივობა და სუნთქვის უკმარისობა ან სიკვდილი სტატისტიკურად სარწმუნოდ შემცირდა პროტოკოლით განსაზღვრულ პოპულაციებში, მაგრამ იგივე არ მოხდა სრულ პოპულაციაში, ვისაც მკურნალობა ესაჭიროებოდა.[129] ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ რესპირატორულმა ფიზიოთერაპიამ შეამცირა სიკვდილობა ICU-ში მოთავსებულ ინტუბირებულ პაციენტებთან, რომლებსაც მექანიკური ვენტილაცია უტარდებოდათ, მაგრამ რესპირატორული ფიზიოთერაპია ახდენს თუ არა VAP-ის პრევენციას და ამცირებს თუ არა ICU-ში დაყოვნებას, გაურკვეველია. [130]

პრობიოტიკები

მრავალმა მეტა-ანალიზმა გამოავლინა შესაძლო კავშირი პრობიოტიკებსა და VAP-ის შემცირებულ მაჩვენებლებს შორის.[45][46][47] თუმცა, ეს ანალიზები მოიცავდა არაბრმა კვლევებს,სადაც სისტემური ცდომილების რისკი მაღალი იყო. მხოლოდ ორმაგად ბრმა კვლევების მეტა-ანალიზი პრობიოტიკებსა და VAP-ს შორის ასოციაციას არ აჩვენებს.[48] ასოციაცია ასევე არ გამოვლინდა დიდ, მკაცრ, მულტიცენტრულ, რანდომიზებულ კვლევაში, რომელიც უახლესი მეტა-ანალიზის შემდეგ ჩატარდა.[49]

მაკროლიდები

კლარითრომიცინით დამხმარე თერაპია შესწავლილ იქნა VAP-ის მქონე პაციენტებთან, იმის დასადგენად თუ რამდენად ასოცირდება ის მკურნალობის გამოსავლის გაუმჯობესებასთან. სამდღიანი კურსის ჩატარებისას სიკვდილობა კლარითრომიცინის ჯგუფში მნიშვნელოვნად უფრო მცირე იყო (60% პლაცებოს ჯგუფში vs. 43% კლარითრომიცინის ჯგუფში; P=0.023). კლარითრომიცინი ასევე ასოცირდებოდა ჰოსპიტალიზაციის ღირებულების შემცირებასთან.[131]

უწყვეტი ლატერალური როტაციული თერაპია

ICU პაციენტებში ზოგჯერ გამოიყენება უწყვეტი ლატერალური როტაციული თერაპია. ტრავმული პაციენტების მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ის ამცირებს ნოზოკომური პნევმონიის დონეს,მაგრამ გავლენას არ ახდენს სიკვდილობაზე.[132]