მიდგომა
COVID-19-ის მაღალი გავრცელების პერიოდებში, პაციენტებისთვის საეჭვო ან დადასტურებული COVID-19 პნევმონიის სიმპტომებითა და ნიშნებით, რომლებიც ნებისმიერი მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ დაიწყო, იხ.კორონავირუსის დაავადება 2019 (COVID-19).
ხველისა და ცხელების ან სხვა მიმანიშნებელი სიმპტომების მქონე პაციენტებში ჩათვალეთ, რომ მიმდინარეობს COVID-19-ის ინფქეცია, თუ რაიმე სხვა არ დამტკიცდა. COVID-19-ით გამოწვეული პნევმონია ამ თემაში არ არის დაფარული.
პაციენტებისთვის, რომლებსაც ბაქტერიული პნევმონიის სიმპტომები ან ნიშნები აქვთ (არა COVID-19-ის მიმართ მეორადი), რომელიც ჰოსპიტალიზაციიდან 1 ან 2 დღეში დაიწყო, იხ.საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია (არა COVID-19).
ცხელება>38°C (100.4°F), ლეიკოციტოზი ან ლეიკოპენია, ან ჩირქოვანი სეკრეტი.[1] სხვა სიმპტომებია ხველა, ტკივილი გულმკერდის არეში ან ზოგადი სისუსტე. გასინჯვის შედეგად შეიძლება გამოვლინდეს გულმკერდის ასიმეტრიული გაშლა, დაქვეითებული პერკუტორული ხმა, პათოლოგიური ფილტვის აუსკულტაციური მონაცემი (ეგოფონია, შესუსტებული სუნთქვა, კრეპიტაცია, ან ხიხინი) ან ტაქიკარდია. იმუნოკომპრომისულ პაციენტებს ტიპიური კლინიკური ნიშნები შეიძლება არ ჰქონდეთ. იმუნოკომპრომისული მასპინძლის პნევმონიის შემთხვევაში დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები მოიცავს კლინიკურ ეჭვს ფილტვის ინფექციაზე, შესაბამისი კლინიკური ნიშნებითა და სიმპტომებით ან მათ გარეშე, და ფილტვის ინფილტრატის ახალი ან გაუარესებული რადიოლოგიური მონაცემით.[54]
საჭიროა ვიზუალური კვლევის შედეგების თორაკოცენტეზის, ოქსიგენაციის და გრამის- წესით შეღებვის ოპტიმიზაცია.
კლინიკაში შეძენილი პნევმონია/ვენტილატორ ასოცირებულ პნევმონიაზე (VAP) მაღალი ეჭვის ინდექსი მნიშვნელოვანია, ვინაიდან რაც უფრო ადრე იწყება სწორი მკურნალობა, მით უფრო დაბალია სიკვდილობა. მხოლოდ კლინიკური კრიტერიუმები, C-რეაქტიული ცილის ან ფილტვის ინფექციის კლინიკური ქულის გარეშე, უნდა იყოს გამოყენებული კლინიკაში შეძენილი პნევმონიის ან ვენტილაციასთან დაკავშირებული პნევმონიის დროს ანტიმიკრობული თერაპიის დასაწყებად.[1]
ანამნეზი და კლინიკური გასინჯვა
ანამნეზით უნდა გაირკვეს, არის თუ არა პაციენტი მულტირეზისტენტული (MDR) პათოგენებით გამოწვეული პნევმონიის რისკის ქვეშ (მაგ., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae და MRSA). ამის დადგენა მნიშვნელოვანია, ვინაიდან ის გავლენას ახდენს ემპირიული ანტიბიოტიკის არჩევაზე. MDR პნევმონიის რისკფაქტორებია:
ანტიმიკრობული თერაპია ბოლო 90 დღეში
სეპტიკური შოკი VAP-ის განვითარების დროს
მწვავე რესპირატორულ დისტრეს სინდორმი, რომელიც წინ უსწრებს VAP-ს
ამჟამად საავადმყოფოში მოთავსების მე-5 ან მეტი დღე
VAP-ის განვითარებამდე მწვავე თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია.
გულმკერდის ვიზუალური კვლევა და დიაგნოსტიკური თორაკოცენტეზი
დიაგნოზისთვის საჭიროა გულმკერდის ვიზუალური კვლევა, რომელიც გვიჩვენებს დიფუზურ ან ლოკალურ დაჩრდილვას. გულმკერდის რენტგენოგრამა ჩვეულებრივ ყველა პაციენტს უტარდება საავადმყოფოს თერაპიულ თუ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში. უპირატესობა ენიჭება უკანა-წინა სურათს გვერდითი პროექციით. თუ რენტგენოგრამა ცუდი ხარისხისაა ან მასზე ჩანს არამკაფიო (ძნელად გასარჩევი) დაჩრდილვა, შეიძლება, საჭირო გახდეს კტ კვლევა. შეიძლება განიხილებოდეს ულტრაბგერა.[55] ექიმთა ამერიკული კოლეჯი რეკომენდაციას უწევს ულტრაბგერით გამოკვლევას, თუ მწვავე ქოშინის მქონე პაციენტებთან დიაგნოსტიკური გაურკვევლობაა.[56]
თუ პლევრული სითხის რაოდენობა გულმკერდის რენტგენოგრამაზე მინიმალურზე მეტია, უნდა ჩატარდეს დიაგნოსტიკური თორაკოცენტეზი. პლევრული სითხის ანალიზის შედეგი, რომელიც მიუთითებს, რომ აუცილებელია დრენირება, არის: pH <7.20, გლუკოზის დონე <2.2 მმოლ/ლ (<40 მგ/დლ), და LDH დონე >1000 ე/ლ.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: HAP-ის მქონე პაციენტის პორტატიული რენტგენოგრაფია. ყურადღება მიაქციეთ, რომ მარცხენა დიაფრაგმის თაღი არამკაფიოა მარცხენა ქვედა წილის დაჩრდილვის გამო და გულის საზღვარი ასევე არამკაფიოა მარცხენა ზედა წილის და ენისებრი სეგმენტის დაჩრდილვის გამო.თანხმობა მიღებულია ლუისვილის უნივერსიტეტში, ლუისვილი, კენტუკი [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: პაციენტის კომპიუტერული ტომოგრაფია, რომელსაც აქვს HAP, გვიჩვენებს ორმხრივ ბაზილარულ დაჩრდილვას.თანხმობა მიღებულია ლუისვილის უნივერსიტეტში, ლუისვილი, კენტუკი [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: პაციენტის კომპიუტერული ტომოგრაფია, რომელსაც აქვს დიდი, მკვრივი ინფილტრაცია მარცხენა ქვედა წილში.თანხმობა მიღებულია ლუისვილის უნივერსიტეტში, ლუისვილი, კენტუკი [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: პაციენტის კომპიუტერული ტომოგრაფია, რომელსაც აქვს მარცხენა ქვედა წილის ალვეოლური ინფილტრაცია (ლურჯი ისარი), ორმხრივი პლევრალური ექსუდატი (ყვითელი ისრის წვეტები) და მარჯვენა ბაზილარული ატელექტაზი; ყურადღება მიაქციეთ ხაზს, რომელიც მიჯნავს ნაცრისფრის ორ ტონს, რომელთაგან ერთი წარმოადგენს ინფილტრაციას და მეორე სითხეს.თანხმობა მიღებულია ლუისვილის უნივერსიტეტში, ლუისვილი, კენტუკი [Citation ends].
ოქსიგენაციის სტატუსი
ოქსიგენაციის სტატუსის დასადგენად საუკეთესო მეთოდია არტერიული სისხლის აირების განსაზღვრა (ABG). პერიფერიაზე განსაზღვრული ჟანგბადით გაჯერების მაჩვენებელი შეიძლება მცდარად მიუთითებდეს ადეკვატურ ოქსიგენაციაზე, განსაკუთრებით HAP-ის იმ ნიშნებისა და სიმპტომების ფონზე, როდესაც შეიძლება გამოხატული იყოს პერიფერიული ვაზოკონსტრიქცია. ABG-ის ჩატარება სანამ პაციენტი ჯერ კიდევ არ იღებს გაზრდილ FiO₂-ს ოქსიგენაციის სტატუსს უფრო ზუსტად ასახავს, მაგრამ ცხადია არცერთ არასტაბილურ პაციენტს ჯანგბადის გაზრდაზე უარი არ უნდა ეთქვას.
გრამის წესით შეღებვა
გრამის წესით შეღებვა შეიძლება ჩატარდეს ტრაქეის ასპირატზე, ბრონქოალვეოლარული ლავაჟის (BAL) ნიმუშზე, ბრაშ მასალაზე ან ამოხველებულ ნახველზე.[1][57] თუ დაგეგმილია ბრონქოსკოპია, მაგრამ პროცედურის ჩატარებამდე აუცილებელია ანტიმიკრობული მკურნალობა, რამაც შეიძლებაკულტურაში პათოგენების ზრდას ხელი შეუშალოს, კულტურალური კვლევისთვის უნდა შეგროვდეს ენდოტრაქეალური ნიმუში ამოტუმბვით (არაბრონქოსკოპიური BAL) ან ამოხველებული ნახველი. ზოგიერთი მტკიცებულებით ენდოტრაქეული ასპირატის მონაცემების საფუძველზე დაწყებული მკურნალობის გამოსავალი BAL-ის საფუძველზე დაწყებული მკურნალობის იდენტურია.[58]
სისხლის ანალიზები
არც ერთი ინფექციური დაავადების დიაგნოზი არ ისმება მხოლოდ ლეიკოციტების რაოდენობის მიხედვით, მაგრამ ლეიკოციტების გაზრდილი რაოდენობა გრანულოციტების და ჩხირბირთვიანების მატებასთან ერთად გულმკერდის რენტგენოგრამაზე დაჩრდილვის და სხვა სიმპტომებისა და ნიშნების არსებობის პარალელურად შეიძლება გამოწვეული იყოს HAP-ით. ლეიკოპენია შეიძლება, მიუთითებდეს უფრო მძიმე დაავადებაზე, სეფსისზეც კი.
C-რეაქტიული ცილის (CRP) როლი 2016 წლის ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების და ამერიკის თორაკალური საზოგადოების (IDSA/ATS) HAP/VAP-ის გაიდლაინში მინიმუმამდეა დაყვანილი. რეკომენდებულია, რომ CRP გვეხმარება კლინიკური გამოკვლევის დროს ანტიმიკრობული თერაპიის დაწყების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებაში.[1]
ბიომარკერებით მართული გადაწყვეტილების მიღება ანტიბიოტიკების შესახებ
აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტოს მიერ ნებადართულია პროკალციტონინის ტესტირება ანტიბიოტიკოთერაპიის დანიშვნამდე, სასუნთქი გზების მწვავე ინფექციების მქონე პაციენტებში. კოჰრეინის მომიხილვით დადგინდა, რომ პროკალციტონინი შეიძლება დაგვეხმაროს ანტიბიოტიკოთერაპიის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებაში, კლინიკაში შეძენილი პნევმონიის მქონე პაციენტებში.[59] IDSA/ATS-ის 2016 წლის HAP/VAP-ის გაიდლაინებში კონკრეტულად მითითებულია, რომ პროკალციტონინი არ გვეხმარება ანტიმიკრობული მკურნალობის დაწყების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებაში, მაგრამ ის უნდა იყოს გამოყენებული ამ მკურნალობის შეწყვეტის (დეესკალაციის) საკითხის გადაწყვეტისას იმ პაციენტებში, რომელთა თავდაპირველი დიაგნოზი არ დადასტურდა ახალი კლინიკური ინფორმაციის მიღებიდან დაახლოებით 3 დღეში.[1]
ერთი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის მტკიცებულება არ ადასტურებს ინტერლეიკინ-1 ბეტა და ინტერლეიკინ-8 კონცენტრაციების გამოყენებას ბრონქოალვეოლარულ ლავაჟში ანტიბიოტიკების მართვის გასაუმჯობესებლად პაციენტებში საეჭვო VAP-ით.[60]
MRSA ცხვირის ნაცხი
ცხვირის ნაცხი სულ უფრო ხშირად გამოიყენება საავადმყოფოს პირობებში MRSA-ს სკრინინგისთვის. HAP/VAP-ის კონტექსტში, MRSA ცხვირის ნაცხის სკრინინგი შეიძლება გამოყენებულ იქნას ემპირიული ანტი-MRSA თერაპიის დეესკალაციისთვის. 22 კვლევის ერთ მეტაანალიზში, რომელიც მოიცავდა 5163 მონაწილეს, MRSA ცხვირის ნაცხის სპეციფიურობა MRSA VAP-ისთვის იყო 94%; უარყოფითი პროგნოზირებადი მაჩვენებელი 95% იყო.[61] თუმცა, IDSA გაიდლაინები არ შეიცავს რეკომენდაციას HAP/VAP-ის მქონე პაციენტებში MRSA-ს სკრინინგისთვის ცხვირის ნაცხის გამოყენების შესახებ.[1]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას