მიდგომა
ადრეული დიაგნოსტირება და შესაბამისი ემპირიული მკურნალობის დაწყება გადამწყვეტია გადარჩენადობის გაუმჯობესებისთვის. მართვის მიდგომა დამოკიდებულია ჯილეხის ფორმაზე: კანის ან სისტემური ჯილეხი. ანტიმიკრობული მედიკამენტები და დამხმარე მოვლა (მაგ., მექანიკური ვენტილაცია, ჰემოდინამიკური მხარდაჭერა, სითხის დრენაჟი) თერაპიის განუყოფელი ნაწილია. ზოგიერთ პაციენტთან შეიძლება დაგვჭირდეს ჯილეხის ანიტიტოქსინის გამოყენება.
ეს განყოფილება ძირითადად ეფუძნება დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრების (CDC) მიერ გამოქვეყნებულ გაიდლაინებს და მოიცავს როგორც ბუნებრივ, ისე განზრახ ექსპოზიციის მართვას (მაგ., Bacillus anthracis სპორების აეროზოლის ფართო არეალში გამოფრქვევა).[1]
ანტიმიკრობული თერაპიის მთავარი პრინციპები
ანტიმიკრობული თერაპიის სარგებელი, დაავადებასთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი ავადობისა და სიკვდილობის გამო, აღემატება ჯილეხის მკურნალობის ნებისმიერ ცნობილ რისკს. დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) რეკომენდაციას უწევს მრავალი ჯგუფის ანტიმიკრობულ მედიკამენტს, რომელსაც შეუძლია დაფაროს ბიოტერორისტების მიერ მთელ მსოფლიოში სავარაუდოდ წარმოებული Bacillus anthracis მულტირეზისტენტული შტამები.[1]
სავარაუდოა, რომ პირველი რიგის აგენტები გამოიყენება შემთხვევათა უმეტეს ნაწილში, ხოლო ალტერნატიული აგენტები- მედიკამენტის აუტანლობის გაუთვალისწინებელ შემთხვევებში, უკუჩვენებების დროს, ხელმისაწვდომობის არარსებობისას და პირველი რიგის აგენტებზე რეზისტენტობისას. თუმცა ანტიმიკრობული მედიკამენტების მგრძნობელობაზე ტესტირება სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია და შედეგების მიხედვით შეიძლება საჭირო გახდეს მკურნალობის რეჟიმების შეცვლა. აღრიცხულია, რომ ბუნებივად წარმოქმნილი შტამების 10% -ზე ნაკლები რეზისტენტულია პენიცილინებისადმი და ეს მედიკამენტები გამოყენებული უნდა იყოს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როცა ცნობილია, რომ B anthracis შტამები მგრძნობიარეა პენიცილინის მიმართ.[1]
აგენტების არჩევა ეფუძნება ბევრ ფაქტორს, მათ შორის, B anthracis საწინააღმდეგო in vitro ეფექტიანობას, B anthracis ექსპოზიციის საწინააღმდეგო in vivo ეფექტურობას, ცხოველთა მოდელებს, იმ პაციენტთა პროცენტულ რაოდენობას, რომლებიც მონტე კარლოს სიმულაციებით მოსალოდნელია, რომ მიაღწევენ ცერებროსპინური სითხის მიკრობიოლოგიურ გაჯანსაღებას რეკომენდებული დოზებით; გამოქვეყნებულ მკურნალობის გამოსავლებს ადამიანთა შემთხვევებიდან; მედიკამენტების უსაფრთხოების პროფილს, ლოჯისტიკურ განხილვას (მაგ., ფორმულაციების ხელმისაწვდომობას, ღირებულებას, მიწოდებას) და ექსპერტთა მოსაზრებებს.
ჯილეხის მკურნალობის სარგებელი ჩვეულებრივ, აღემატება ანტიმიკრობული მედიკამენტების არასასურველი ეფექტების რისკს. თუმცა უნდა აღინიშნოს, რომ ფთორქინოლონებმა (მაგ., ციპროფლოქსაცინმა, ლევოფლოქსაცინმა, მოქსიფლოქსაცინმა) შეიძლება გამოიწვიოს ცენტრალური ნერვული სისტემის ეფექტები (მაგ., მძიმე ფსიქოზური რეაქციები), მყესის გაგლეჯა და ტენდინიტი, პერიფერიული ნეიროპათია, აორტის ანევრიზმა და დისსექცია, ჰეპატოტოქსიკურობა და გულის დაზიანება. ტეტრაციკლინების გამოყენება 8 წლამდე ასაკის ბავშვებში დაკავშირებულია კბილების პიგმენტაციასთან, თუმცა ეს ნაკლებად ხშირია დოქსიციკლინის მიღების შემთხვევაში და 21 დღემდე დოქსიციკლინის გამოყენება მისაღებად ითვლება. კარბაპენემების (მაგ., იმიპენემ/ცილასტატინი, მეროპენემი) მიღება ასოცირებულია გულყრების განვითარებასთან.[1]
დანიშნულების შეზღუდვები ვრცელდება ფტორქინოლონების გამოყენებაზე და ეს შეზღუდვები შეიძლება განსხვავდებოდეს ქვეყნებს შორის. ზოგადად, ფტორქინოლონები უნდა შეიზღუდოს, გამოყენებული იქნას მხოლოდ სერიოზული, სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციებისას. ზოგიერთმა მარეგულირებელმა სააგენტომ შეიძლება ასევე გირჩიოს მათი გამოყენება მხოლოდ იმ სიტუაციებში, როდესაც სხვა ანტიბიოტიკები, რომლებიც ჩვეულებრივ რეკომენდებულია ინფექციისთვის, შეუსაბამოა (მაგ., რეზისტენტობა, უკუჩვენებები, მკურნალობის წარუმატებლობა, მიუწვდომლობა). ვარგისიანობის/მიზანშეწონილობის, უკუჩვენებებისა და სიფრთხილის ზომების შესახებ დამატებითი ინფორმაციისთვის მიმართეთ თქვენს ადგილობრივ გაიდლაინებსა და წამლების ფორმულარს.
კანის ჯილეხი მენინგიტის ნიშნებისა და სიმპტომების გარეშე.
კანის ლოკალური და სისტემური ინფექციების შემთხვევებში, მენინგიტის ნიშნებისა და სიმპტომების გარეშე, რეკომენდებულია საწყისი ემპირიული მონოთერაპია ანტიმიკრობული მედიკამენტით.[1]
პირველი რიგირს ანტიმიკრობული მედიკამენტებია:
დოქსიციკლინი
მინოციკლინი
ციპროფლოქსაცინი
ლევოფლოქსაცინი
ამოქსიცილინი (მხოლოდ პენიცილინისადმი მგრძნობიარე)
ფენოქსიმეთილპენიცილინი (მხოლოდ პენიცილინისადმი მგრძნობიარე)
ალტერნატიული ანტიმიკრობული მედიკამენტებია:
ამოქსიცილინ/კლავულანატი
მოქსიფლოქსაცინი
კლინდამიცინი
ოფლოქსაცინი
ომადაციკლინი
ლინეზოლიდი
ტეტრაციკლინი
კლარითრომიცინი
დალბავანცინი
იმიპენემი/ცილასტატინი
მეროპენემი
ვანკომიცინი
მკურნალობა შეიძლება ჩატარდეს პერორალურად ან ინტრავენურად, რაც დამოკიდებულია კლინიკურ გამოვლინებასა და არჩეულ ანტიმიკრობულ მედიკამენტზე.
ანტიმიკრობული მედიკამენტის გაგრძელება ან შეცვლა ეფუძნება მგრძნობელობაზე კვლევას, მას შემდეგ, რაც ხელმისაწვდომი გახდება შედეგები.[1]
მკურნალობის კურსი 7-10 დღეა ან სანამ მიღწეული არ იქნება სტაბილური მდგომარეობის კლინიკური კრიტერიუმი.
შესაძლო აეროზოლური ექსპოზიციის მქონე პაციენტების გადაყვანა მკურნალობის რეჟიმიდან ექსპოზიციის შემდგომ პროფილაქტიკაზე (PEP), ექსპოზიციიდან სულ 42-60 დღის განმავლობაში დამოკიდებულია ჯილეხის ვაქცინის სტატუსსა და იმუნოკომპეტენტურობაზე. ბავშვებში, ორსულებსა და პოსტნატალურ პერიოდში მკურნალობის კურსი 60 დღეა. ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკის თაობაზე ინფორმაციისთვის იხილეთ პრევენცია.
ქალები ორსულობისას და მშობიარობის შემდეგ
ორსულთა და პოსტნატალური პერიოდის ჯილეხი დაკავშირებულია დედისა და ნაყოფის სიკვდილობის მაღალ მაჩვენებელთან. მართვა არაოარსულ მოზრდილთა ჯილეხის მართვის ანალოგიურია, რადგან ორსულობისა და პოსტნატალური პერიოდისთვის მონაცემები მწირია, ამ ჯგუფის ქალებისთვის სპეციფიკური რეკმენდაციების გაცემისთვის. თუმცა ანტიმიკრობული მედიკამენტების გამოყენებასთან დაკავშირებით არსებობს რამდენიმე გამონაკლისი და წამლების უპირატესი თანმიმდევრობა შეიძლება ოდნავ განსხვავებული იყოს.[1]
ტეტრაციკლინი და მინოცილინი არ არის რეკომენდებული. ორსულობის მეორე და მესამე ტრიმესტრში გამოყენებისას ამ მედიკამენტებმა შეიძლება გამოიწვიოს კბილების შეფერვა, ჰეპატოტოქსიკურობა, გულ-სისხლძარღვთა დეფექტები, ძვლის ზრდის გარდამავალი დათრგუნვა და სპონტანური აბორტი. ორსულებში მონაცემები ომადაციკლინისა და ერავაციკლინის, ასევე ტეტრაციკლინის ჯგუფის ორი სხვა მედიკამენტის გამოყენების თაობაზე მწირია. თუმცა მათი გამოყენება შესაძლებელია ცილის სინთეზის ინჰიბიტორებზე ხელმისაწვდომობის არარსებობისას. დოქსიციკლინის მიღება, სხვა ტეტრაციკლინებისგან განსხვავებით, არ არის დაკავშირებული ნაყოფის ამ ეფექტებთან.
1 თვიდან 18 წლამდე ასაკის ბავშვები
მართვა არაორსული მოზრდილების მართვის ანალოგიურია. თუმცა პაცინტთა ამ ჯგუფში ამოქსიცილინ/კლავულანატი და კლინდამიცინი პირველი რიგის მედიკამენტებია და არა ალტერნატიული აგენტები. უპირატესი თანმიმდევრობა შესაძლოა ოდნავ განსხვავებული იყოს.[1]
ახალშობილთა მკურნალობა სცილდება ამ თემის ფარგლებს, თუმცა რეკომენდაციები ხელმისაწვდომია CDC-გან.[1]
თუ ანტიმიკრობული მედიკამენტები არ არის ხელმისაწვდომი ან შეუსაბამოა, შეიძლება განიხილებოდეს ანტიტოქსინით მონოთერაპია (მაგ., რაქსიკუმაბი, ობილტოქსაქსიმაბი, ჯილეხის იმუნოგლობულინი) ყველა პაციენტისთვის.[1]
ადამიანებთან ჩატარებული კვლევების მონაცემები მწირია, ცხოველებზე ჩატარებულ კვლევებში ეფექტურობა აჩვენა რაქსიბაკუმაბმა და ობილტოქსაქიმაბმა.[65][66] ერთმა სისტემური მიმოხილვამ აჩვენა, რომ აღნიშნული აგენტებით ადიუვანტური თერაპია, ჯილეხის ანტიტოქსინთან ერთან, შეიძლება გარკვეულ როლს თამაშობდეს გადარჩენადობის კუთხით, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, ვისთანაც ეფექტური არ არის მხოლოდ ანტიმიკრობული თერაპია.[67]
მონოკლონური ანტისხეულების ანტიტოქსინმა შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციები და ანაფილაქსია, ამიტომ საჭიროა პაციენტების წინასწარი პრემედიკაცია ანტიჰისტამინური პრეპარატებით.
აღნიშნული მედიკამენტების მარაგი ინახება სტრატეგიულ ეროვნულ რეზერვში, საგანგებო სიტუაციების დროს გამოსაყენებლად.
ქირურგიული რეზექცია ან მანიპულაცია არ არის რეკომენდებული, ვინაიდან ფუფხის გასკდომამ შეიძლება ინფექციის გავრცელება გამოიწვიოს.[51] ამავე მიზეზით, დისემინაციის თავიდან ასაცილებლად, კანის ნიმუშის აღებისას განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო. ქირურგიული ჩარევა შეიძლება ნაჩვენები იყოს ზოგიერთ პაციენტთან (მაგ. ფართო დაზიანებების დროს, რაც იწვევს კომპარტმენტ სინდრომს).
სისტემური ჯილეხი მენინგიტით ან მის გარეშე
არანამკურნალები სისტემური ჯილეხის მაღალი ლეტალობის გათვალისწინებით, რეკომენდებულია კომბინირებული ინტრავენური ანტიმიკრობული თერაპია, განსაკუთრებით, მენინგოენცეფალიტით გართულების შემთხვევაში. ორი ან სამი ჯგუფის ანტიმიკრობული მედიკამენტის კომბინაციამ უნდა უზრუნველყოს საკმარისი აქტივობა B anthracis შტამების უმეტესი ნაწილის საწინააღმდეგოდ, რომლებიც ავითარებს რეზისტენტობის მექანიზმებს.[1]
ემპირიული მკურნალობის რეჟიმი სამი მედიკამენტის კომბინაციით რეკომენდებულია პირველი რიგის თერაპიად, რომელთაგან ორი ბაქტერიციდული პრეპარატი ანტიმიკრობული მედიკამენტების სხვადასხვა ჯგუფიდანაა პლუს ერთი ანტიმიკრობული წამალი ან პროტეინის სინთეზის ინჰიბიტორია, ან რნმ სინთეზის ინჰიბიტორი.
პირველი რიგის ბაქტერიციდული ანტიმიკრობული მედიკამენტებია:
მეროპენემი
ციპროფლოქსაცინი
ლევოფლოქსაცინი
იმიპენემი/ცილასტატინი
ამპიცილინ/სულბაქტამი
ბენზილპენიცილინი (მხოლოდ პენიცილინისადმი მგრძნობიარე)
ამპიცილინი (მხოლოდ პენიცილინისადმი მგრძნობიარე)
ბაქტერიციდული ალტერნატიული ანტიმიკრობული მედიკამენტებია:
პიპერაცილინ/ტაზობაქტამი
მოქსიფლოქსაცინი
ვანკომიცინი
პირველი რიგის პროტეინ/რნმ სინთეზის მაინჰიბირებელი ანტიმიკრობული მედიკამენტებია:
მინოციკლინი
დოქსიციკლინი
პროტეინ/რნმ სინთეზის მაინჰიბირებელი ალტერნატიული ანტიმიკრობული მედიკამენტებია:
ომადაციკლინი
ერავაციკლინი
კლინდამიცინი
ლინეზოლიდი
რიფამპიცინი
ქლორამფენიკოლი
რეზისტენტობის განვითარების პოტენციალის გამო, არ უნდა გამოვიყენოთ რნმ სინთეზის ინჰიბიტორით მონოთერაპია.
ყოველთვის გაითვალისწინეთ მედიკამენტური რეჟიმის არჩევანი ინფექციონისტთან კონსულტაციის შემდეგ.
თუ რეკომენდებული პირველი რიგის მედიკამენტების კომბინირებული რეჟიმი უკუნაჩვენებია, ტოლერანტობა არ არის კარგი ან პრეპარატები არ არის ხელმისაწვდომი, ან ნაკლებად სავარაუდოა მენინგიტი, ყველაზე სათანადო რეჟიმის თაობაზე შემდგომი მითითებისთვის გაიარეთ კონსულტაცია ინფექციური დაავადებების სპეციალისტთან. ამ გარემოებებში CDC რეკომენდაციას უწევს ბევრ შესაძლო რეჟიმს, ამიტომ თქვენ უნდა გაეცნოთ თქვენს ადგილობრივ გაიდლაინებს, რადგან ის სცილდება ამ თემის ფარგლებს.[1]
ანტიმიკრობული მედიკამენტის გაგრძელება ან შეცვლა ეფუძნება მგრძნობელობაზე კვლევას მას შემდეგ, რაც ხელმისაწვდომი გახდება შედეგები.[1]
მკურნალობის კურსი სულ მცირე, 2 კვირიანია. კლინიკური განსჯისა და პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესების საფუძველზე შეიძლება თერაპიის ხანგრძლივობის შემცირება და ინტრავენური ადმინისტრირებიდან პერორალურზე გადასვლა.
პაციენტები, სისტემური ჯილეხით, რომელიც ვითარდება არააეროზოლური შემთხვევის შედეგად, არ საჭიროებენ ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკის (PEP) რეჟიმის გაგრძელებას. თუმცა პაციენტები, შესაძლო აეროზოლური ექსპოზიციით და იმუნოკომპრომისული მდგომარეობით, უნდა გადავიდნენ პერორალურ PEP რეჟიმზე, დაავადების დაწყებიდან ჯამში 60 დღიანი მკურნალობისთვის. ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკის თაობაზე ინფორმაციისთვის იხილეთ პრევენცია.
ქალები ორსულობისას და მშობიარობის შემდეგ
მართვა არაორსული მოზრდილების ჯილეხის მართვის ანალოგიურია. თუმცა არ არის რეკომენდებული მინოციკლინი და ქლორამფენიკოლი.[1]
1 თვიდან 18 წლამდე ასაკის ბავშვები
სისტემური დაავადების მქონე ყველა ბავშვთან, კვლევის შედეგების მოლოდინში, მნიშვნელოვანია მენინგოენცეფალიტის გამორიცხვა და ემპირიული მკურნალობა, ან იმ შემთხვევაში, თუ მენინგოენცეფალიტის გამორიცხვა შეუძლებელია.
მართვა არაორსული მოზრდილების მართვის ანალოგიურია. ბავშვებში პენიცილინის ჯგუფის მედიკამენტი უპირატესია, თუ შტამი მგრძნობიარეა პენიცილინისადმი. თუმცა ჯილეხის შტამის პენიცილინისადმი რეზისტენტობის დროს ფთორქინოლონებისა და ტეტრაციკლინების სარგებელი დაავადების მკურნალობისთვის ბავშვებში ბევრად აჭარბებს მათ გამოყენებასთან დაკავშირებულ რისკებს.[1]
პაციენტთა ამ ჯგუფში იმიპენემ/ცილასტატინი და ამპიცილინ/სულბაქტამი რეკომენდებული ალტერნატიული აგენტებია და არა პირველი რიგის მედიკამენტები. ომადაციკლინი არ არის რეკომენდებული და უპირატესი თანმიმდევრობა შეიძლება მცირედ განსხვავდებოდეს.[1]
ახალშობილთა მკურნალობა სცილდება ამ თემის ფარგლებს, თუმცა რეკომენდაციები ხელმისაწვდომია CDC-გან.[1]
არაკანისმიერი სისტემური ჯილეხის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია ანტიტოქსინით მონოთერაპია (მაგ., რაქსიბაკუმაბი, ობილტოქსაქსიმაბი, ჯილეხის იმუნოგლობულინი) ანტიმიკრობულ თერაპიასთან ერთად.[1]
რაქსიბაკუმაბი და ობილტოქსაქსიმაბი უპირატესია ჯილეხის ინტრავენურ იმუნოგლობულინზე.
პრიორიტეულია მისი გამოყენება ჰემოდინამიკურად არასატაბილური მდგომარეობის მქონე პაციენტებში ან რესპირატორული კომპრომისით, თუ მიწოდება შეზღუდულია.
დამატებითი განხილვა ინჰალაციური ან გასტროინტესტინური ჯილეხისთვის
პლევრული გამონაჟონი და სხვა სახის სითხის დაგროვება (მაგ., ასციტი, პერიკარდიული გამონაჟონი) ინჰალაციური და გასტროინტესტინური ჯილეხის ხშირი გართულებაა, თუმცა შეიძლება შეგვხვდეს სხვა ფორმების დროსაც. იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს ჯილეხის ინფექციის შემდგომ განუვითარდა პლევრიტი ან ასციტი, რეკომენდებულია ამ სითხის ადრეული და ინტენსიური დრენირება.
პლევრული გამონაჟონის შემთხვევაში თორაკოცენტეზთან შედარებით უპირატესია პლევრის დრენაჟი, რადგან გამონადენმა შეიძლება მილის დიდი ხნით დატოვება მოითხოვოს. შესაძლოა საჭირო გახდეს თორაკოტომია ან თორაკალური ქირურგია ვიდეო-დახმარებით, ჟელატინისებრი ან ღრუს შემცველი გროვების მოსაცილებლად.[1] თუ სითხე ხელახლა დაგროვდა პლევრულ ან პერიტონულ სივრცეში, რეკომენდებულია განმეორებითი დრენირება.
ლეტალური ტოქსინის მაღალი კონცენტრაცია დაფიქსირდა პლევრულ და ასციტური სითხეში. აღნიშნული ტოქსინის დონის შემცირება აუმჯობესებს გადარჩენადობას. პლევრული სითხის დრენირება, ფილტვზე მექანიკური ზეწოლის შემცირებით, ასევე აუმჯობესებს გადარჩენადობას. ამ კავშირის შესასწავლად მრავალრიცხოვან შემთხვევათა სერიით მხარდაჭერილია ნებისმიერი კლინიკური ან რადიოგრაფიული პლევრული გამონაჟონის ადრეული და ინტენსიური დრენირება.[68] ქირურგიული ჩვენებები შეზღუდულია, თუმცა შეიძლება ნაჩვენები იყოს ნაწლავის იშემიის, ნეკროზისა და პერფორაციის მქონე პაციენტებში ან ზედა სასუნთქსი გზების ობსტრუქციის დროს.[69][70]
ჯილეხისმიერი მენინგიტის დამხმარე თერაპია
მენინგიტი ჯილეხის ხშირი გართულებაა, სიკვდილობის მაჩვენებელი 100%-ს უახლოვდება. პაციენტებს შეიძლება აღენიშნოთ თავის ტვინის სწრაფად განვითარებული ფატალური შეშუპება და მომატებული ინტრაკრანიული წნევა, რაც საჭიროებს ურგენტულ მკურნალობას.[1]
ჯილეხისმიერი მენინგიტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც აქვთ თავის ტვინის შეშუპების ნიშნები, განიხილეთ მანიტოლის ან ჰიპერტონული ხსნარის გამოყენება. სისტემური ჯილეხით დაავადებული პაციენტების გადარჩენადობის შანსი უფრო მაღალი იყო მანიტოლის დანიშვნის შემთხვევაში, ვიდრე იმ პაციენტებში, ვინც არ მიიღო ეს მედიკამენტი.
კლინიკური ჩვენებისას განიხილეთ კორტიკოსტეროიდები. სისტემური ჯილეხით დაავადებულ მოზრდილებში, კორტიკოსტეროიდების ჯგუფის მონაწილეთა გადარჩენადობის შანსები სტატისტიკურად არ განსხვავდებოდა იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც არ იღებდნენ კორტიკოსტეროიდებს. მიუხედავად იმისა, რომ კორტიკოსტეროიდებმა არ აჩვენა სარგებელი გადარჩენადობის მხრივ, ის არ იწვევდა ზიანს.
ჯილეხისმიერი ჰემორაგიული მენინგიტის მქონე პაციენტებში განიხილეთ ინტრაკრანიული სისხლდენისა და თავის ტვინის შეშუპების საწინააღმდეგო თერაპია (მაგ., ნიმოდიპინი). მიუხედავად იმისა, რომ ეს არის ინტრაცერებრული სისხლდენის სტანდარტული მკურნალობა, არ არსებობს მონაცემები, რომლითაც მხარდაჭერილია ჯილეხისმიერი მენინგიტის დროს ამ თერაპიის თეორიული სარგებელი.
კლინიკური გამოვლინების მიხედვით შეიძლება რეკომენდებული იყოს მექანიკური ვენტილაცია და ჰემოდინამიკური მხარდაჭერა.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას