მიდგომა
ჯილეხი შეტყობინებადი მდგომარეობაა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ორგანოებმა შეტყობინება უნდა გადასცენ დიაგნოზის დადასტურებისთანავე. დიაგნოსტიკური მიდგომა დამოკიდებულია იმაზე, ჯილეხის რომელი ფორმაა საეჭვო, კანის, ინჰალაციური, გასტროინტესტინური თუ ინექციური. ჯილეხის შესაძლო შემთხვევა უნდა ეცნობოს ლაბორატორიას, ვინაიდან სხვაგვარად ჯილეხის ბაცილა ხშირად დამაბინძურებელ ნივთიერებებში ერევათ და შემდგომ ტესტირებას აღარ ატარებენ.
კლინიკური გამოვლინება
კლინიკური გამოვლინება დამოკიდებულია ჯილეხის ქვეტიპზე.
კანის ჯილეხი
პაციენტებში, პროფესიული ექსპოზიციით (კონტაქტი ცხოველებთან ან მათ პროდუქტებთან) კანის ჯილეხის არსებობა შესაძლოა იმ შემთხვევაში, თუ 2-6 დღეში წარმოიქმნება უმტკივნეულო, მქავანა პაპულა.[45] 24-36 საათში ის ვეზიკულაში გადადის და ვითარდება ცენტრალური ნეკროზი, მასიური შეშუპება და წარმოიქმნება ფუფხი. მოგვიანებით შესაძლოა, ნეკროზული შავი ფუფხი განვითარდეს. ხშირია რეგიონული ლიმფადენოპათია.
ინჰალაციური ჯილეხი
ინჰალაციური ჯილეხის შემთხვევების გამოვლენა, კლინიკური არასპეციფიკურობის გამო უფრო რთულია და დიაგნოსტიკისთვის გადამწყვეტია ეპიდემიოლოგიური კავშირი ან მაღალი კლინიკური ეჭვი.
თუ პაციენტი აღნიშნავს პროფესიული ექსპოზიციის ანამნეზს და უვლინდება 2-5 დღიანი ავადმყოფობა, რომელიც მიმდინარეობს ცხელებით, ოფლიანობით, დაღლილობით, არაპროდუქტიული ხველით, გულმკერდის არეში დისკომფორტით, გულისრევით, ღებინებით, დიარეით, მუცლის ტკივილით, თავის ტკივილით, მიალგიითა და ყელის ტკივილით, კლინიკური ეჭვი დაავადებაზე დიდია.[45] ცხვირის გაჭედვა და სურდო შესამჩნევად არ არის გამოხატული.
ინჰალაციური ჯილეხის შემთხვევებში გასინჯვით მიღებული მონაცემები არასპეციფიკურია და იშვიათად გვეხმარება დიაგნოზის დასმაში. ფილტვის ხმიანობის შესუსტება შესაძლოა, პლევრულ გამონაჟონზე მიუთითებდეს, მაგრამ პნევმონიის კლინიკური ნიშნები ცვალებადია ან შეიძლება არ გამოვლინდეს.[37]
საწყის სიმპტომებს 1-3 დღეში კარდიოპულმონალური სწრაფი კოლაფსი მოჰყვება. საწყის გრიპისმაგვარ სინდრომს დამძიმებამდე შეიძლება მოჰყვეს ხილული გაუმჯობესების ხანმოკლე პერიოდი. ხშირად აღინიშნება ჰიპოტენზია.
ალიმენტური ჯილეხი
აღნიშნული ტიპი, რომელსაც აქვს ორი ქვეტიპი (ოროფარინგული და გასტროინტესტინური), უკიდურესად იშვიათია და როგორც წესი, დაფიქსირებულია ეპიდაფეთქებასთან კონტექსტში.
ალიმენტური გზით სპორის მოხვედრიდან 2-5 დღეში პაციენტებს უვლინდებათ ცხელება, მუცლის ტკივილი, ასციტი, გულისრევა და ღებინება.[46] B anthracis სპორის გადაყლაპვის დამატებითი გამოვლინება შეიძლება იყოს ოროფარინგული ლორწოვანი გარსის წყლულის ან ფსევდომემბრანის წარმოქმნა.[47]
ინექციური ჯილეხი
ჯილეხის აღნიშნული ტიპის განსაზღვრა და მკურნალობა შესაძლოა რთული იყოს. დიფერენციული დიაგნოზი მოიცავს კანისა და რბილი ქსოვილების სხვა ხშირ ინფექციებს, რომლებიც ვითარდება საინექციო ნარკოტიკების მომხმარებლებში.
ინექციური ჯილეხის შემთხვევები აღრიცხულია ჰეროინის ინტრავენურ მომხმარებლებში. შესაძლებელია აგრეთვე ჯილეხით დაბინძურებული ჰეროინის გადაყლაპვა ან ინჰალაცია (შესუნთქვა).
ინექციური ჯილეხის სიმპტომები შეიძლება ჰგავდეს კანის ჯილეხის სიმპტომებს, თუმცა ინფექცია შესაძლოა ვრცელდებოდეს კანქვეშ ღრმად ან კუნთში, სადაც მედიკამენტი იყო შეყვანილი. პაციენტები, როგორც წესი, უჩივიან მასიურ შეშუპებას ინექციის ადგილის გარშემო, რაც იწვევს კომპარტმენტ სინდრომს ან მანეკროზებელ ფასციიტს. კანის ნეკროზული დაზიანებები შეიძლება არ გამოვლინდეს და უფრო ხშირია გართულებები. ამ დროს ფუფხი არ არის გამოხატული, იშვიათია აგრეთვე ტკივილი.[20]
ჯილეხისმიერი მენინგიტი
პაციენტთა დაახლოებით 14%-37%-ს უვითარდება მენინგიტი, რაც დამოკიდებულია ტრანსმისიის გზაზე. სისტემური ჯილეხის ნიშნებისა და სიმპტომების მქონე ყველა პაციენტი უნდა შეფასდეს მენინგიტზე. ჯილეხის ნებისმიერი ფორმა შეიძლება გართულდეს მენინგიტით. ჯილეხისმიერი მენინგიტი შესაძლოა ასევე ინფექციის პირველადი გამოვლინებაც იყოს.[1]
პირველადი სიმპტომებია: ცხელება, თავის ტკივილი (რომელსაც პაციენტი აღწერს, როგორც მძიმეს), გულისრევა, ღებინება და დაღლილობა. როგორც წესი, ვლინდება მენინგეური ნიშნები (მაგ. მენინგიზმი), ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილება და სხვა ნევროლოგიური ნიშნები, როგორიცაა გულყრები ან ფოკალური ნიშნები.[2]
კლინიკური გამოვლინება ბავშვებში
ჯილეხი ბავშვებში ჯილეხი განსაკუთრებით საყურადღებოა, რადგან დაავადების გამოვლინება და მიმდინარეობა შეიძლება განსხვავდებოდეს მოზრდილებში ამ დაავადებისგან, გავრცელების და შემდგომში მენინგოენცეფალიტის განვითარების მაღალი რისკის გამო, თუნდაც კეროვანი ინფექციის შემდეგ.[48] გარდა ამისა, ხშირია ფებრილური რესპირატორული სიმპტომები, რამაც შეიძლება შენიღბოს ჯილეხის ადრეული სიმპტომები.
ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ, ბავშვებში ინჰალაციური ჯილეხის დაფიქსირებული შემთხვევების მცირე რაოდენობის მიუხედავად, ბავშვთა უმრავლესობას აღენიშნება ცხელება, ხველა, ქოშინი და ფილტვების გასინჯვით მიღებული პათოლოგიური მონაცემები.[49]
მოზრდილთა მსგავსად, კუჭ-ნაწლავის ჯილეხით დაავადებულ ბავშვებს შეიძლება აღენიშნებოდეთ ზედა სასუნთქი გზების დაავადება, რომელსაც ახასიათებს დისფაგია და ოროფარინგული გამოვლინებები, ან ქვედა სასუნთქი გზების დაავადება, რომელსაც ახასიათებს ცხელება, მუცლის ტკივილი და ღებინება.
ინჰალაციური დაავადების მქონე ბავშვებს შესაძლოა ჰქონდეთ ატიპური გამოვლინებები, მათ შორის პირველადი მენინგოენცეფალიტი.
ბავშვებში, კანის ჯილეხის დროს, ინკუბაციური პერიოდი ჩვეულებრივ, 1-12 დღეა. კანის დაზიანება მქავანა პაპულიდან ჩაზნექილ შავ ფუფხად გადაიქცევა, რომელიც 2-6 დღის განმავლობაში გარშემორტყმულია ზომიერიდან მძიმემდე ფორმის შეშუპებით.[48]დაზიანება ჩვეულებრივ, უმტკივნეულოა და შეიძლება თან ახლდეს ცხელება, შეუძლოდ ყოფნა, თავის ტკივილი და მტკივნეული ლიმფადენოპათია.
საწყისი კვლევები
ბავშვებსა და მოზრდილებში ჯილეხი დიაგნოსტირდება მიკრობიოლოგიური და პათოლოგიური ტესტირების მეთოდების კომბინაციით. დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) დიაგნოზის დასადასტურებლად ასევე რეკომენდაციას უწევენ ჩამოთვლილ ტესტებს:[2]
დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტია კლინიკური ნიმუშებიდან B anthracis კულტივირება.
პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია რეალური დროის რეჟიმში (RT-PCR): ჯილეხის ან მისი ტოქსინის გენების დეტექცია RT-PCR-ით და/ან სეკვენსირებით; კლინიკური ნიმუშები მიიღება ნორმალური სტერილური ადგილებიდან, როგორიცაა სისხლი ან თავზურგტვინის სითხე, ან დაზიანება სხვა ქსოვილიდან.
სეროლოგია: მწვავე და გამოჯანმრთელების ფაზის შრატებს შორის დამცავი ანტიგენის საწინააღმდეგო ანტისხეულების ოთხმაგი ზრდა ან შეწყვილებულ კონვალესცენტურ შრატებში დამცავი ანტიგენის საწინააღმდეგო ანტისხეულების ოთხმაგი ცვლილება, არავაქცინირებულ ინდივიდში ანტი-PA იმუნოგლობულინ G (IgG) ELISA ტესტირების გამოყენებით.
ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის (LF) ტოქსინის დეტექცია შრატის ან პლაზმის ნიმუშებში კეთდება მასს სპექტრომეტრიით.
იმუნოჰისტოქიმია (IHC): ჯილეხის ანტიგენების დეტექცია ქსოვილებში იმუნოჰისტოქიმიური შეღებვით, B anthracis უჯრედის კედლისა და კაფსულის მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენებით.
ნიმუშები უნდა გაიგზავნოს ლაბორატორიაში, რომელიც მუშაობს მაღალი რისკის პათოგენებთან. დადასტურებული შემთხვევა აკმაყოფილებს კლინიკურ კრიტერიუმს და ლაბორატორიულად დადასტურებულია.[2]
კლინიკური ნიმუშები, რომლებიც კანის დაზიანების ექსუდატს, სისხლს, პლევრის სითხეს, თავზურგტვინის სითხეს, ასციტურ სითხეს, ბიოფსიის ქსოვილს ან რექტულ ნაცხს შეიცავს, ითვლება მისაღებად; თუმცა შეგროვებული ნიმუში დამოკიდებულია კლინიკურ გამოვლინებაზე.[50] მენინგოენცეფალიტის მაღალი სიხშირის გათვალისწინებით, ყველა პედიატრიულ პაციენტში, სისტემური გამოვლინებით, კლინიკური უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, უნდა ჩატარდეს ლუმბური პუნქცია.[48]
კანის ჯილეხი
დაზიანების ნაცხები: კულტურა და ფრთხილად აღებული სითხის (ვეზიკულური გამონაყარიდან, ფუფხიდან ან წყლულიდან) RT-PCR შეიძლება გვიდასტურებდეს დიაგნოზს, მაგრამ მანიპულაციისას არსებობს გავრცელების რისკი, ამიტომ ნიმუში ძალიან ფრთხილად უნდა იყოს აღებული.[51] ნიმუშის მიღება ხდება მშრალი ტამპონით ვეზიკულისთვის თაღის მოცილებით ან ნოტიო ტამპონით წყლულის ძირში ან ფუფხის ქვეშ.[52] კანის ფორმის ჯილეხის შემთხვევაში ვეზიკულური სითხის კულტურა საუკეთესო დიაგნოსტიკურ ტესტად ითვლება, მაგრამ მგრძნობელობა შედარებით ნაკლებია (60%-დან 65%-მდე).[53]
ბიოფსია: პაპულის ან ვეზიკულის დამიზნებითი ბიოფსია ჰისტოპათოლოგიისა და იმუნოჰისტოქიმიური (IHC) ტესტირებისთვის ალტერნატივაა, როცა ეჭვია კანის ჯილეხზე და ჭრილობის კულტურა უარყოფითია (ან აღება ვერ მოხერხდა სითხის ნაკლებობის გამო). ბიოფსია ავლენს დერმისა და ეპიდერმისის ნეკროზს, შეშუპებას და მსუბუქ ანთებით ინფილტრატს ჰემატოქსილინითა და ეოზინით შეღებვისას.[37][54]
შრატი/პლაზმა: მწვავე ფაზის შრატის ნიმუში (მაგ. ≤7 დღეზე სიმპტომების დაწყებიდან ან დაუყოვნებლივ ექსპოზიციის შემდეგ) უნდა აიღოთ სეროლოგიისთვის, რათა ჩატარდეს ტესტი ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინზე. რეკომენდებულია გამოჯანმრთელების ფაზის შრატის ნიმუში (14-35 დღე სიმპტომების გამოვლენიდან). ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინზე ტესტირებისთვის უპირატესია პლაზმის ნიმუში.
სისხლი: მხოლოდ კულტურისა და RT-PCR-სთვის იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ სისტემური ინფექციის ნიშნები (მაგ. ცხელება, ტაქიკარდია, ტაქიპნოე, ჰიპოტენზია).
თავზურგტვინის სითხე: მხოლოდ კულტურისა და RT-PCR-სთვის იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მენინგიტის ნიშნები (მაგ. მძიმე ფორმის თავის ტკივილი, მენინგეური ნიშნები, ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება, გულყრები).
ინჰალაციური ჯილეხი
სისხლი: ანტიმიკრობული მედიკამენტებით მკურნალობის დაწყებამდე რეკომენდებულია სისხლის კულტივირება, კულტურებისა და RT-PCR-თვის (პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია რეალური დროის რეჟიმში).
შრატი/პლაზმა: მწვავე ფაზის შრატის ნიმუში უნდა აიღოთ სეროლოგიისთვის და ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინის შესამოწმებლად. რეკომენდებულია გამოჯანმრთელების ფაზის შრატის ნიმუში. ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინზე ტესტირებისთვის უპირატესია პლაზმის ნიმუში.
პლევრის სითხე: უნდა შემოწმდეს კულტივირებით და RT-PCR-ით, ასევე ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინზე. თორაკოცენტეზი შეიძლება ჩატარდეს ინჰალაციური ჯილეხის შესაძლო შემთხვევებში, თუ გვხვდება პლევრული გამონაჟონი და სისხლის კულტურა უარყოფითია. ინჰალაციური ჯილეხი არ იწვევს პნევმონიის პროცესს და აქედან გამომდინარე, ნახველის კულტურები დიაგნოსტიკაში ვერ დაგვეხმარება.
ბიოფსია: იმუნოჰისტოქიმიისთვის (IHC) შეიძლება გაკეთდეს პლევრის და/ან ბრონქული ბიოფსია.
თავზურგტვინის სითხე: მხოლოდ კულტურისა და RT-PCR-სთვის იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მენინგიტის ნიშნები (მაგ. მძიმე ფორმის თავის ტკივილი, მენინგეური ნიშნები, ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება, გულყრები).
ალიმენტური ჯილეხი
სისხლი: სისხლის კულტივირება რეკომენდებულია კულტურისა და RT-PCR-სთვის.
პირ-ხახის დაზიანების ნაცხები: კულტურა და RT-PCR პაციენტებში, ოროფარინგული დაზიანებით.
რექტული ნაცხი: კულტივირება და RT-PCR იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ გასტროინტესტინური ჯილეხი.
შრატი/პლაზმა: მწვავე ფაზის შრატის ნიმუში უნდა აიღოთ სეროლოგიისთვის და ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინის შესამოწმებლად. რეკომენდებულია გამოჯანმრთელების ფაზის შრატის ნიმუში. ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინზე ტესტირებისთვის უპირატესია პლაზმის ნიმუში.
ასციტური სითხე: უნდა შემოწმდეს კულტივირებით და RT-PCR-ით, ასევე ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინზე.
თავზურგტვინის სითხე: მხოლოდ კულტურისა და RT-PCR-სთვის იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მენინგიტის ნიშნები (მაგ. მძიმე ფორმის თავის ტკივილი, მენინგეური ნიშნები, ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება, გულყრები).
ინექციური ჯილეხი
სისხლი: სისხლის კულტივირება რეკომენდებულია კულტურისა და RT-PCR-სთვის.
შრატი/პლაზმა: მწვავე ფაზის შრატის ნიმუში უნდა აიღოთ სეროლოგიისთვის და ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინის შესამოწმებლად. რეკომენდებულია გამოჯანმრთელების ფაზის შრატის ნიმუში. ჯილეხის ლეტალური ფაქტორის ტოქსინზე ტესტირებისთვის უპირატესია პლაზმის ნიმუში.
ბიოფსია: ქსოვილოვანი ბიოფსია ლოკალიზებული დაზიანებიდან ქსოვილის დამუშავებით.
თავზურგტვინის სითხე: მხოლოდ კულტურისა და RT-PCR-სთვის იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მენინგიტის ნიშნები (მაგ. მძიმე ფორმის თავის ტკივილი, მენინგეური ნიშნები, ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება, გულყრები).
თუ ეჭვია ჯილეხზე, კლინიკური ნიმუშები უნდა შეგროვდეს ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებამდე. ნიმუშების შეგროვების, დამუშავების და გაგზავნის სრული დეტალები შეგიძლიათ იხილოთ დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრების (CDC) ვებგვერდზე:
სხვა გამოკვლევები
ინჰალაციური ჯილეხის მქონე პაციენტებში შეიძლება გაკეთდეს სისხლის საერთო ანალიზი და გულმკერდის რენტგენი. რენტგენი კლასიკურად ავლენს შუასაყრის ჩრდილის გაფართოებას.[55] თუ ჯილეხზე ეჭვი ძლიერია და რენტგენის შედეგები უარყოფითია, საჭიროა გულმკერდის CT. კომპიუტერულმა ტომოგრაფიამ შეიძლება გამოავლინოს ჰილარული და მედიასტინური გაფართოებული, მკვრივი ლიმფური კვანძები, შუასაყრის შეშუპება და უხვი პლევრული გამონაჟონი.[56][57][58]ეს ნიშნები სხვაგვარად ჯანმრთელ პაციენტში ეჭვს უნდა აჩენდეს ინჰალაციურ ჯილეხზე. ასეთ პაციენტებში, ლეიკოციტების რაოდენობის მომატებისას ან ვიზუალიზაციით პათოლოგიის გამოვლენის შემთხვევაში, ხშირად იწყება მკურნალობა.
ჯილეხის შემთხვევაში რადიოგრაფიული ვიზუალიზაცია სპეციფიკური არ არის და ამიტომ მსგავს შემთხვევებში მისი დიაგნოსტიკური ღირებულება ძალიან მაღალი არ არის.[59]
ჯილეხისმიერ მენინგიტზე სკრინინგის ინსტრუმენტები
მასობრივი მსხვერპლის შემთხვევაში მენინგიტის დიაგნოსტიკის ჩვეულებრივი სტანდარტები შეიძლება შეზღუდული იყოს ან არ იყოს ხელმისაწვდომი. ამიტომ აღნიშნულ სიტუაციებში ჯილეხისმიერი მენინგიტის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირებისთვის შემუშავებულია სკრინინგის ინსტრუმენტები.
პაციენტები, სავარაუდო ჯილეხისმიერი მენინგიტით, უნდა აკმაყოფილებდნენ შემდეგ ჩამოთვლილ კრიტერიუმებს:[1]
ჩამოთვლილი ნიშნებიდან ან სიმპტომებიდან 2 და მეტი: ძლიერი თავის ტკივილი, ფსიქიკური სტატუსის ცვლილება, მენინგეური ნიშნები ან სხვა ნევროლოგიური დეფიციტი; ან
ჩამოთვლილი ნიშნებიდან ან სიმპტომებიდან 1 და მეტი: ძლიერი თავის ტკივილი, შეცვლილი ფსიქიკური სტატუსი, მენინგეური ნიშნები ან სხვა ნევროლოგიური დეფიციტი; და ჩამოთვლილი ნიშნებიდან ან სიმპტომებიდან 1 და მეტი: გულისრევა/ღებინება, მუცლის ტკივილი ან ცხელება (სუბიექტურად შეფასებული ან გაზომილი) ან შემცივნება.
თუ პაციენტებს არ აღენიშნებათ ძლიერი თავის ტკივილი, შეცვლილი ფსიქიკური სტატუსი, მენინგეური ნიშნები და სხვა ნევროლოგიური დეფიციტი, ნაკლებად სავარაუდოა მენინგიტის არსებობა. სკრინინგის ამ მეთოდის მგრძნობელობა 86%, ხოლო სპეციფიკურობა 92%-ია. ამასთან, მოზრდილთა 2.5% არ საჭიროებს შემდგომ ტესტირებას.
მენინგიტის გაზრდილი რისკი აქვთ სიმსუქნით, სეფსისით, ჰიპერტენზიით, ფქოდ-ით დაავადებულ პაციენტებს და აქტიურ/ყოფილ მწვეველებს.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას