მიდგომა

კოქციდიოიდომიკოზის დიაგნოზი ხშირად ემყარება ძლიერ კლინიკურ ეჭვს, ვინაიდან სიმპტომები და ლაბორატორიული კვლევები არასპეციფიკურია. ყველა პაციენტის პირველადი გამოკვლევა უნდა მოიცავდეს გულმკერდის რენტგენოგრაფიას, ნახველის კულტურას, კოქციდიოიდომიკოზზე სეროლოგიას, სისხლის საერთო ანალიზს და ერითროციტების დალექვის სიჩქარის განსაზღვრას. შემდგომი შეფასება დამოკიდებულია დაზიანების კერასა და სიმძიმეზე.

კლინიკური შეფასება: მწვავე კოკციდიოიდომიკოზი

მწვავე კოქციდიოიდომიკოზის სიმპტომები იწყება ექსპოზიციიდან 7 - 21 დღის შემდეგ. გამოვლინება შესაძლებელია იყოს უეცარი ან ქვემწვავე, ხოლო სიმპტომები მოიცავს ერთ ან რამდენიმე ქვემოთ ჩამოთვლილს: ცხელებას, თავის ტკივილს, მშრალ ხველას, ქოშინს, ტკივილს გულმკერდის არეში ჩასუნთქვისას, დაღლილობას, დისპნოეს, მიალგიას ან ართრალგიას და გამონაყარს.[24] ეს სიმპტომები შეიძლება იყოს მსუბუქი ან მძიმე.

მძიმე სიმპტომები და ნიშნები (პლუს კვლევის შედეგები) მოიცავს:

  • მრავალიცხოვან სიმპტომებს, რომლებიც გრძელდება 2 თვეზე დიდხანს

  • წონაში კლება >10%

  • ოფლიანობა ღამით , რაც გრძელდება 3 კვირაზე მეტხანს

  • ფილტვების ძლიერი ინფილტრაცია (ორმხრივი დაავადება, კარის მდგრადი ადენოპათია).

  • მუშაობის უნარის არქონა

  • ასაკი > 55 წელი

  • სეროლოგიური ტიტრი >1:16.

ხშირად სიმპტომები ჰგავს საზოგადოებაში შეძენილ პნევმონიას (CAP) და ენდემურ ტერიტორიებზე ფილტვების მწვავე კოქციდიოიდომიკოზი შეადგენს CAP-ის თითქმის 30%-ს.[25] კოქციდიოიდომიკოზის განმასხვავებელი ნიშნები საზოგადოებაში შეძენილი ბაქტერიული პნევმონიისგან შეიძლება მოიცავდეს კარის ან შუასაყარის ადენოპათიას, ზედა წილის ინფილტრატებს, კვანძებს და ეოზინოფილიას პერიფერიულ სისხლში.[23]

სიმპტომები შეიძლება იყოს თვითგანკურნებადი ან გახანგრძლივებული და გაგრძელდეს კვირების და თვეების განმავლობაში.

ფიზიკური კვლევისას აღსანიშნავია გამონაყრის და ფილტვის კონსოლიდაციის ნიშნების არსებობა ან არარსებობა.

კლინიკური შეფასება: დიფუზური კოკციდიოიდომიკოზი

ამ პაციენტებს რადიოლოგიურ გამოსახულებაზე აღენიშნებათ ორმხრივი რეტიკულონოდულური ან მილიური ინფილტრატები, რაც დამახასიათებელია ფუნგემიისთვის. ხშირად პაციენტებს აქვთ ფონური იმუნორუპრესია ან შესუნთქული ართროკონიდიების (სპორების) დიდი ინოკულუმი.

კლინიკური შეფასება: ქრონიკული ფიბროკავერნოზული კოკციდიოიდომიკოზი

ზოგიერთ პაციენტს უვითარდება ქრონიკული ინფილტრატები და კავერნები, ხშირად ერთზე მეტ წილში. ფილტვის ინფილტრაციის შემდეგ შეიძლება განვითარდეს კვანძები, ხოლო ამ კვანძებში შეიძლება განვითარდეს კავერნები. კვანძები და კავერნები შესაძლებელია იყოს ასიმპტომური და დაკავშირებული ხველასთან, სისხლიან ნახველთან და პლევრიტულ ტკივილთან. იშვიათად, შესაძლებელია კავერნის რღვევა, რაც იწვევს პნევმოთორაქსს.[24]

ქრონიკული ფიბროკავერნოზული პნევმონიის მქონე პაციენტებში შესაძლებელია წონაში კლება და ღამის ოფლიანობა პულმონურ სიმპტომებთან ერთად.

გასინჯვისას ფილტვებში შესაძლებელია გამოვლინდეს ხიხინი, სტვენა ან ხახუნი.

კლინიკური შეფასება: დისემინირებული კოკციდიოიდომიკოზი

ფილტვგარე (დისემინირებული) ინფექციის ყველაზე ხშირი ლოკალიზაციაა ლიმფური კვანძები, კანი და რბილი ქსოვილები, ძვლები და სახსრები, ასევე თავის ტვინის გარსები. ინფეციის ადგილმდებარეობა განსაზღვრავს სიმპტომებსა და გასინჯვით მიღებულ მონაცემებს; პაციენტების უმრავლესობას ასევე ექნება ცხელება, ღამის ოფლიანობა და შემცივნება.[24] ინფექციის ექსტრაპულმონური გავრცელება გვხვდება კოკციდიოიდომიკოზის მქონე ადამიანების 5%-ზე ნაკლებში.[24]

ლაბორატორიული შეფასება

ყველა პაციენტის თავდაპირველი გამოკვლევა უნდა მოიცავდეს ნახველის კულტურას, კოქციდიოიდოზზე სეროლოგიას, სისხლის საერთო ანალიზსა და ერითროციტების დალექვის სიჩქარის განსაზღვრას.რადგანაც არცერთ ტესტს არ აქვს იდეალური მგრძნელობელობა და სპეციფიკურობა, საჭიროა რამდენიმე დიაგნოსტიკური ტესტის გამოყენება.[26]​

ნახველის დათესვა

კოქციდიოიდომიკოზის დასკვნითი დიაგნოზი ისმევა დადებითი ნახველის კულტურით, ვინაიდან არ არსებობს კოლონიზებული მდგომარეობა; თუმცა, კულტურისთვის ნახველის მოპოვება ზოგჯერ რთულია, რადგან პაციენტების ხველა, ჩვეულებრივ, არაპროდუქტიულია.[27]​

კოკციდიოიდური სეროლოგია

კოქციდიოიდომიკოზის სადიაგნოსტიკოდ ყველაზე ხშირად გამოიყენება სეროლოგიური ტესტირება.[28][29][30]​​ ხელმისაწვდომია ანტისხეულების გამოვლენის როგორც თვისებრივი, ასევე რაოდენობრივი მეთოდები:

1) რაოდენობრივი სეროლოგია

  • იმუნოფერმენტული ანალიზი ფართოდ ხელმისაწვდომია და გააჩნია ყველაზე მაღალი ადრეული (პრეზენტაციიდან 1-დან 2 თვემდე) სენსიტიურობა სხვა მეთოდებთან შედარებით. ამდენად, ხშირად გამოიყენება საწყისი სკრინინგისთვის.[5][28]​​ ეს მეთოდი გამოავლენს Coccidioides-ის საწინააღმდეგო სპეციფიკურ IgM და IgG ანტისხეულებს. როგორც წესი, იმუნოფერმენტული ანალიზით IgM დადებითია დაავადების ადრეულ ეტაპზე, ხოლო IgG ჩნდება მოგვიანებით. მიუხედავად იმისა, რომ იმუნოფერმენტული ანალიზით ანტისხეულებზე ტესტირება უფრო მგრძნობიარეა, ვიდრე დაავადების ადრეული გამოვლენისთვის ხელმისაწვდომი სხვა ტესტები (იმუნოდიფუზური მილის პრეციპიტინის ტესტი (IDTP), კომპლემენტის ფიქსაციის ტიტრები), ის ნაკლებად სპეციფიკურია.[28]​ გარდა ამისა, იზოლირებული დადებითი IgM საჭიროებს სხვა სეროლოგიური კვლევით (დადებითი IgG იმუნოფერმენტული ანალიზი, იმუნოდიფუზია ან კომპლემენტის ფიქსირება) დადასტურებას, ვინაიდან არსებობს ცრუ დადებითი შედეგების ალბათობა.[23][24][26][31] იმუნოფერმენტული ანალიზის მგრძნობელობა იმუნოკოპმეტენტურ პაციენტებში შეადგენს 87%-ს, ხოლო იმუნოსუპრესიულ პირებში - მხოლოდ 67%-ს.[32]​​​​​

  • იმუნოფერმენტულ ანალიზთან შედარებით იმუნოდიფუზია ნაკლებად მგრძნობიარე, თუმცა მეტად სპეციფიკურია.[33]​ სპეციფიკურობიდან გამომდინარე, იგი ტარდება დადებითი იმუნოფერმენტული ანალიზისა და კომპლემენტის ფიქსაციის დადასტურების მიზნით.[1][23]​

    • მილის პრეციპიტინების იმუნოდიფუზიის (IDTP) ანალიზი განსაზღვრავს IgM ანტისხეულების არსებობას, რომლებიც მიმართულია მილის პრეციპიტინის (TP), სოკოს უჯრედის კედლის შემადგენელი სითბომდგრადი ნახშირწყლების, ანტიგენის წინააღმდეგ. ეს ანტისხეულები ყალიბდება ინფექციის ადრეულ ეტაპზე. პაციენტების დაახლოებით 90%-ში ისინი ჩნდება სიმპტომური დაავადების პირველ 3 კვირაში.[34]​

    • იმუნოდიფუზიური კომპლემენტის ფიქსაციის (IDCF) ანალიზი აღმოაჩენს IgG ანტისხეულებს, რომლებიც მიმართულია ქიტინაზას ანტიგენის (სოკოს უჯრედის კედლის ფერმენტი) წინააღმდეგ, რომლებიც ხშირად ვლინდება დაავადების აქტიურ ფაზაში.[35]ეს ანტისხეულები ჩნდება მოგვიანებით (ჩვეულებრივ, სიმპტომების დაწყებიდან 8-10 კვირის შემდეგ) და IgM ანტისხეულებზე უფრო დიდი ხნით რჩება დადებითი.[36] თუ IDCF დადებითია, საჭიროა რაოდენობრივი ანალიზი; ტიტრის განსაზღვრა შესაძლებელია იმუნოდიფუზიის რაოდენობრივი ტესტით ან ჩვეულებრივი კომპლემენტის ფიქსაციის გამოყენებით.[35]​

2) რაოდენობრივი სეროლოგია

  • კომპლემენტის ფიქსაცია გამოავლენს კომპლემენტთან დამაკავშირებელ IgG ანტისხეულებს. მისი ჩატარება შესაძლებელია შრატის გარდა სხვა ბიოლოგიურ სითხეებზე. კომპლემენტის ფიქსაციის ტიტრი უნდა განისაზღვროს კოქციდიოიდომიკოზის ყველა შემთხვევაში და მნიშვნელოვანია როგორც სოკოვანი ინფექციის ტვირთის, ასევე მკურნალობის ეფექტურობის შეფასებისთვის.[28]​ ინფექციის პირველი 2 თვის მანძილზე IgG ანტისხეულების დონე იმატებს, შემდგომ კი თანდათანობით იკლებს, რაც ასახავს გამოჯანმრთელების პროგრესს. ტიტრი ინფექციის სიმძიმის პროპორციულია.[1]​ თუ ტიტრი არის ≥1:16, უნდა შემოწმდეს, ხომ არ არის დისემინირებული (ფილტვგარე) ინფექცია.[1]იმუნოკომპეტენტურ მასპინძელში სენსიტიურობა არის 75%.[32]​ კომპლემენტის ფიქსაციის დონე 1:2-დან 1:4-მდე შეიძლება იყოს ჯვარედინი რეაქციის მქონე ანტისხეულების შედეგი; შესაბამისად, სეროლოგიური კვლევები უნდა დადასტურდეს სხვა მეთოდებით (უმეტესად, იმუნოდიფუზიით, თუმცა ასევე მისაღებია იმუნოფერმენტული ანალიზი).[1][23]​ კოქციდიოიდომიკოზით დაავადებულ პაციენტს კომპლემენტის ფიქსაციის საკონტროლო ტესტი უტარდება ყოველ რამდენიმე თვეში, რათა დავრწმუნდეთ ტიტრის კლებაში.

შორსწასული აივ ინფექციის მქონე უსიმპტომო პაციენტებში ანტისხეულების მაღალი ტიტრი შეიძლება მიუთითებდეს სიმპტომური დაავადების მოსალოდნელ განვითარებაზე.[23] ​კოქციდიოიდომიკოზის დიაგნოსტიკისთვის არც ერთი სეროლოგიური ტესტი არ არის გადამწყვეტი.[23] საწყისი შეფასებისას რეკომენდირებულია სამივე სეროლოგიური მეთოდის გამოყენება, ვინაიდან სხვადასხვა მეთოდის ჩატარება ზრდის სეროლოგიური ანალიზის სენისიტიურობას.[32] უარყოფითი შედეგების მქონე სიმპტომურ პაციენტებში მიზანშეწონილია სეროლოგიის ყოველ 1-2 კვირაში განმეორება, დიაგნოზის დაზუსტებამდე.[23] ტესტის სენსიტიურობა უფრო მაღალია იმუნოკომპეტენტურ მასპინძლებში, იმუნოსუპრესიულ პირებთან შედარებით.[32]

ანტიკოქციდიოიდური ანტისხეულების ნებისმიერი დადებითი ტესტის შედეგი, როგორც წესი, ასოცირდება ახლო წარსულის ან აქტიურ (და არა დიდი ხნის გადატანილ) კოქციდიოიდურ ინფექციასთან. ეს ეხება ტესტებს, რომლებიც ავლენს IgG და IgM ანტისხეულებს, რადგან ინფექციის ალაგების შემდეგ პაციენტთა უმეტესობაში ისინი კვლავ უარყოფითი ხდება. ეს ინტერპრეტაცია განსხვავდება მრავალი სხვა ინფექციის სეროლოგიური ტესტებისგან, როდესაც IgG ანტისხეულები სიცოცხლის ბოლომდე ნარჩუნდება.[5]​

კოქციდიოიდურ ანტიგენზე ტესტირება

​კოქციდიოიდური ანტიგენის ტესტი გამოსადეგია დისემინირებული ინფექციის მქონე იმუნოსუპრესიულ პაციენტებში, ან კოქციდოიდურ მენინგიტზე ეჭვის შემთხვევაში დამხმარე სახით თავზურგტვინის სითხის ტესტირების დროს.​[23][26]​​ შეიძლება ჩატარდეს ბიოლოგიური სითხის ნიმუშებზე, მ.შ. შარდზე, შრატსა და თავზურგტვინის სითხეზე.[23]​

პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია (PCR)

უშუალოდ ქვედა სასუნთქი გზების ნიმუშებში Coccidioides-ის აღმოჩენა რეალურ დროში PCR-ით დამტკიცებულია აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციის მიერ.[27] შედეგს იძლევა დაახლოებით 1,5 საათში (სოკოს კულტივირების ტრადიციული მეთოდისგან განსხვავებით, რომელსაც შეიძლება 3 კვირამდე პერიოდი დასჭირდეს). სოკოს კულტივირებასთან შედარებით, სენსიტირულობა 100%-ს აღწევს, ხოლო სპეციფიურობა მერყეობს 93.8%-დან 100%-მდე.[37]​​

თავზურგტვინის სითხის ანალიზი

მენინგიტის სიმპტომების ან ნიშნების მქონე ნებისმიერი პაციენტისთვის რეკომენდებულია ლუმბარული პუნქცია და თავზურგტვინის სითხის ანალიზი.[4] თავზურგტვინის სითხეში ლეიკოციტოზი და სეროლოგიური კვლევის დადებით შედეგი განსაზღვრავს კოქციდიოიდური მენინგიტის დიაგნოზს. თავზურგტვინის სითხეში სხვა ცვლილებები შეიძლება მოიცავდეს გლუკოზის დაბალ დონეს და მომატებულ ცილებს.

სისხლის ანალიზები

არასპეფიციური შედეგები შესაძლებელია მოიცავდეს ეოზინოფილიას სისხლის საერთო ანალიზში ან ერითროციტების დალექვის გაზრდილ სიჩქარეს.[31]

გამოსახულების მიღება

ყველა პაციენტის პირველადი კვლევა უნდა მოიცავდეს გულმკერდის რენტგენს, რომელმაც შეიძლება გვაჩვენოს სხვადასხვა შედეგი, მათ შორის ცალკეული ან რამდენიმე წილის გამკვრივება, მასური წარმონაქმები, კვანძები ან, უფრო იშვიათად მილიური ინფილტრატები კავერნებთან ერთად ან მათ გარეშე.[24] შესაძლებელია გამოვლინდეს კარის, პარატრაქეული და შუასაყრის ადენოპათია.[24] ფილტვების ძლიერი ინფილტრატები (ორმხრივი დაავადება, კარის მდგრადი ადენოპათია) მიუთითებს მძიმე დაავადებაზე.

გულმკერდის CT შესაძლოა იყოს მეტად სენსიტიური პათოლოგიის გამოსავლენად და ნაჩვენებია, როცა გულმკერდის რენტგენით საკმარისი ინფორმაცია ვერ მოიპოვება (მაგალითად, როდესაც კვანძის ან ღრუს ზომის ვიზუალიზაცია გულმკერდის რენტგენოგრაფიით შეუძლებელია, ან საჭიროა ისეთი მახასიათებლების ძიება, რითაც განვასხვავებთ ინფექციასა და სიმსივნეს).

გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფია შეიძლება იყოს უფრო მგრძნობიარე ანომალიების იდენტიფიცირებისათვის. ძვლების სკანირებამ შეიძლება გამოავლინოს დარღვევები ჩონჩხის ინფექციების დროს. მაგნიტო-რეზონანსულმა კვლევამ შეიძლება გამოავლინოს ძვლისა და რბილი ქსოვილების ანომალიები რბილი ქსოვილების ინფექციის დროს.

ჰისტოპათოლოგია

წარმოადგენს დამადასტურებელ ანალიზს. ფილტვის ბიოფსია მიზანშეწონილია მაშინ, როდესაც კლინიკური, რადიოლოგიური და სეროლოგიური კვლევები არასაკმარისია, ან როდესაც წინასწარ დიაგნოზზე მკურნალობის ან დაკვირვების (მაგალითად, სეროპოზიტიურ პაციენტებში) შედეგი არ არის მდგომარეობის გაუმჯობესება. ჰისტოპათოლოგიის დადებითი პასუხი განსაზღვრავს კოქციდიოიდომიკოზის დასკვნით დიაგნოზს, რადგანაც არა არსებობს კოლონიზებული მდგომარეობა. სფერულების იდენტიფიცირდება მიკროსკოპის საშუალებით.

ახალი ტესტები

გვერდითი ნაკადის ანალიზი

Coccidioides სახეობის საწინააღმდეგო საერთო ანტისხეულების (IgM ან IgG) შრატში აღმოსაჩენად გვერდითი ნაკადის ანალიზი (LFA) კომერციულად ხელმისაწვდომია 2018 წლიდან, თუმცა ფართოდ ჯერ კიდევ არ არის გავრცელებული.[8]​ მიუხედავად იმისა, რომ გვერდითი ნაკადის ანალიზი იძლევა სწრაფ შედეგს პაციენტის საწოლთანვე, მისი გამოყენების ნაკლოვანებას წარმოადგენს დაბალი მგრძნობელობა; პროსპექტულ კვლევაში გვერდითი ნაკადის ანალიზმა აჩვენა მხოლოდ 31% მგრძნობელობა იმუნოფერმენტულ ანალიზთან შედარებით.[38]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას