კოლორექტული სიმსივნე

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

მკურნალობის ძირითადი მეთოდი ადგილობრივი კოლორექტული კიბოს შემთხვევაში ქირურგიული რეზექციაა. ქირურგიული ჩარევა თავიდან უნდა იქნას აცილებული, როდესაც, სავარაუდოა, რომ რისკები აღემატება პოტენციურ სარგებელს: მაგალითად, როდესაც პაციენტი არასათანადოა ძირითადი ოპერაციისთვის თანმხლები დაავადებების გამო, ან როდესაც მოწინავე დაავადების რეზექცია (სტადია 4) შეიძლება არ შეცვალოს გადარჩენა ან ცხოვრების ხარისხი. გარდა პალიატიური რეზექციისა (მაგ., ობსტრუქციისთვის), ოპერაციის სამკურნალო მიზნისაა, რაც დაფუძნებულია მკაფიო რეზექციის ზღვრებზე, როგორც მაკროსკოპიულად, ასევე ჰისტოლოგიურად.

მტკიცებულებების მიხედვით, სავარაუდოა, რომ შედეგები უკეთესია ქირურგიულ განყოფილებებში, სადა ტარდება მსხვილი ნაწლავის კიბოს ოპერაცია.[137]

ოპერაციის დაწყებამდე პაციენტები, რომელთაც შესაძლოა დასჭირდეთ სტომა, უნდა ნახოს სტომის ექთანმა, რათა უზრუნველყოს შესაბამისი მარკირება, ადეკვატური დრო დასაყენებლად და პაციენტის განათლება სტომის მოვლის შესახებ.

ოეპრაციის პრინციპები

მსხვილი ნაწლავის კიბოს შემთხვევაში სულ უფრო ხშირად გამოიყენება მინიმალური ინვაზიური ქირურგიული ჩარევა, ხელით დამხმარე ლაპაროსკოპიული ან რობოტული ტექნიკის გამოყენებით. უმეტეს შემთხვევაში, სასურველია ოპერაციის გახსნა შესაბამისი ექსპერტიზის გათვალისწინებით.[80] გამოცდილი ქირურგის მიერ ჩატარებული ლაპარასკოპული ქირურგიის უპირატესობაა ნაკლები პოსტოპერაციული ტკივილი, ჰოსპიტალიზაციის და ქირურგიის შემდეგ გამოჯანმრთელების ხანმოკლე პერიოდი, ღია ქირურგიულ მეთოდთან შედარებით. სიმსივნის რეციდივის და გადარჩენადობის დრო მსგავსია როგორც ლაპაროსკოპიული, ასევე ღია ქირურგიული ტექნიკით.[138][139][140][141]

სწორი ნაწლავის კიბოს მართვა

სწორი ნაწლავის კიბოს ქირურგიული მკურნალობა (განისაზღვრება, როგორც ნებისმიერი სიმსივნე, რომლის დისტალური კიდეც დრეკადი სიგმოიდოსკოპით დათვალიერებისას ანუსის საზღვრიდან 15სმ ან ნაკლები მანძილის დაშორებით აღინიშნება) განსხვავდება მსხვილის ნაწლავის სიმსივნის მკურნალობისაგან ტექნიკური კომპლექსურობის კუთხით.[142]

სწორი ნაწლავის კიბოს ქირურგიული მკურნალობა განსხვავადება სტადიისა და ადგილმდებარეობის მიხედვით. ტოტალური მეზორექტალური ამოკვეთა არის საერთაშორისო სტანდარტის ქირურგიული პროცედურა რექტალური კიბოსთვის.[93]

სწორი ნაწლავის კიბოს ლაპარასკოპული რეზექცია ისეთივე უპირატესობებით ხასიათდება, როგორც მსხვილი ნაწლავის ლაპარასკოპული რეზექცია. ონკოლოგიური გამოსავალის თვალსაზრისით შედეგები ღია პროცედურის მსგავსია.[143][144][145][146][147] თუმცა, ერთი შედარებით დაბალი ხარისხის კვლევით, გამოვლინდა, რომ ლაპაროსკოპიული რეზექცია შეიძლება არ იყოს მიზანშეწონილი სწორი ნაწლავის კიბოს მე-2 და მე-3 სტადიაზე.[148]

სისტემატური მიმოხილვების მიხედვით, რომლებიც მოიცავდა რანდომიზებულ და დაკვირვებით კვლევებს, სავარაუდოა, რომ რობოტ-ასისტირებული ოპერაცია სწორი ნაწლავის კიბოსთვის იწვევს ონკოლოგიურ შედეგებს, როგორც ლაპაროსკოპიული ქირურგია.[149][150][151] შემდგომი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის (RCT) მტკიცებულებით დადგინდა, რომ რობოტ-ასისტირებული ლაპაროსკოპიული ქირურგია მნიშვნელოვნად არ ამცირებს ღია ლაპაროტომიაზე გადაყვანის რისკს ჩვეულებრივ ლაპაროსკოპიულ ქირურგიასთან შედარებით.[152]

დაჩქარებული ქირურგიული ჩარევა

დაჩქარებული ქირურგიული ჩარევა მოიცავს სხვადასხვა მეთოდებს (მაგ. ეპიდურული და რეგიონული ანესთეზია, მინიმალურად ინვაზიური მეთოდები, ტკივილის ოპტიმალური კონტროლი, აგრესიული პოსტოპერაციული რეაბილიტაცია)სრული გამოჯანმრთელებისთვის საჭირო დროის შესამცირებლად. დაჩქარებული ქირურგია ეყრდნობა ოპერაციის შემდეგ გამოჯანმრთელების (ERAS) პროგრამის პრინციპებს, რაც ამცირებს გართულებების სიხშირეს და ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობას კოლორექტული ოპერაციის შემდეგ.[153][154] [ ]

სწორი ნაწლავის კიბოს სტადია 1 (T1 და T2)

სწორი ნაწლავის ზოგიერთი ადრეული კიბო შეიძლება მოიხსნას სიმსივნის ტრანსანალური რეზექციის (TART), ტრანსანალური ენდოსკოპიური მიკროქირურგიის (TEM) ან ტრანსანალური მინიმალური ინვაზიური ქირურგიის (TAMIS) მეშვეობით. სწორი ნაწლავის კიბოს ლოკალური ამოკვეთა შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი დაბალი რისკის კიბოსთვის, რაც აკმაყოფილებს ყველა ქვემოთ მოცემულ კრიტერიუმს.[94]

<3სმ დიამეტრში
ანალური ზღვიდან 8 სმ-ის ფარგლებში
მოიცავს ნაწლავის გარშემოწირულობის <30%
მობილური, არა ფიქსირებული
მკაფიო ზღვარი (>3 მმ)
ზომიერად ან კარგად დიფერენცირებული ჰისტოლოგია სიმსივნის კვირტის ან ლიმფოვასკულური ინვაზიის არასასურველი ნიშნების გარეშე
არ არსებობს ლიმფადენოპათიის მტკიცებულება მკურნალობის წინა გამოსახულებაზე
ლოკალიზებული (T1, N0, M0)
შესაძლებელია სრული სისქეზე ამოკვეთას.

ადგილობრივი რეზექციის სტანდარტული უკუჩვენებებია:[94]

>3სმ დიამეტში

ჰისტოლოგიურად დაბალი ხარისხის დიფერენციაცია

>pT1, მე-3 ხარისხის ან ლიმფოვასკულური ან პერინევრული ინვაზიით

ანუსის სფინქტერის კომპლექსის ინვაზია.

ერთი სისტემური მიმოხილვის თანახმად, ადრეული კიბოს შემთხვევაში ტრანსანალური ენდოსკოპური მიკროქირურგია (TEM) შეიძლება უკავშირდებოდეს ოპერაციის ნაკლებ ხანგრძლივობას, პოსტოპერაციული გართულებების უფრო დაბალ სიხშირეს, ვიდრე რადიკალური რეზექცია, თუმცა გადარჩენადობა და ონკოლოგიური გამოსავალი არ განსხვავდება.[155] მეტა-ანალიზის თანახმად, თუ პაციენტს აქვს T1 და T2 რექტული კიბო, მაგრამ ადგილობრივი და ჯამური რეციდივი უფრო ხშირია, ტრანსანალური ენდოსკოპური მიკროქირურგია (TEM) ნაკლებ გართულებებთანაა დაკავშირებული, ვიდრე სტანდარტული ქირურგია; არცერთი მეთოდი არ არის დაკავშირებული გადარჩენადობის გაუმჯობესებასთან.[156] უმეტესად რეტროსპექტული კვლევების შემდგომმა სისტემატურმა მიმოხილვით დადგინდა, რომ TEM ონკოლოგიურად აღემატება ტრანსანალურ ამოკვეთას.[157]

ადგილობრივი რეზექციის შემდეგ, თუ რეზექციის საზღვრები დადებითია, პათოლოგიური ანალიზით ვლინდება pT2 სტადია ან თუ სიმსივნე pT1 სტადიისაა, მაგრამ არასახარბიელო ჰისტოლოგიური მახასიათებლები აღენიშნება, შეიძლება საჭირო გახდეს რადიკალური ქირურგია ან დამატებით რადიოთერაპია. ამ ვითარებაში მოვლის სტანდარტი, საუკეთესო ონკოლოგიური შედეგებით, რჩება განმსაზღვრელი(დაბალი წინა ან აბდომინოპერინეალური რეზექცია).[94]

T1 სიმსივნე, რომელიც ადგილობრივი რეზექციას არ ექვემდებარება და სწორი ნაწლავის ზედა მესამდეში არსებული T2 სიმსივნე, ორივე - საჭიროებს წინა რეზექციას, სფინქთერის გვერდის ავლით და კოლორექტული ანასტომოზის ფორმირებას.[94] ისეთი სიმსივნეების შემთხვევაში, რომლებიც არ ექვემდებარება ადგილობრივ რეზექციას და მდებარეობს სწორი ნაწლავის შუა ან ქვედა მესამედში, საჭიროა წინა ქვედა მიდგომა (LAR) და კოლო-ანალური ანასტომოზი.[94] მსხვილი ნაწლავის ჩანთა, გვერდითი-საბოლოო კოლორექტული ნაწლავის ანასტომოზი ან კოლოპლასტიკა შეიძლება გააუმჯობესოს ფუნქცია ზოგიერთ შემთხვევაში. ასეთი დაბალი ანასტომოზი, როგორც წესი, ფუნქციონირებს დროებითი ილეოსტომიით. გადამისამართებული ილეოსტომია გასათვალისწინებელია დაბალი რექტალური ანასტომოზის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებმაც მიიღეს ნეოადიუვანტური რადიაცია და აქვთ ანასტომოზური გაჟონვის გაზრდილი რისკი.[158][159]

აბდომინოპერინეული რეზექცია (APR) საჭიროა, თუ სიმსივნე მენჯის ღრუს ფსკერს, სფინქტერის კომპლექს ან ანალურ არხს მოიცავს. APR პერმანენტული კოლოსტომის ფორმირებას მოიცავს.[94] ადრეული სტადიის კიბოს მქონე პაციენტებისთვის (cT1-2N0), რომლებსაც ესაჭიროებათ APR სიმსივნის ადგილმდებარეობის გამო, ნეოადიუვანტური ქიმიორადიაცია შეიძლება იყოს რეკომენდებული მულტიდისციპლინური განხილვის შემდეგ, რათა გაზარდოს სფინქტერის შენარჩუნების შანსი.[160]

რექტალური კიბო სტადია 2-3

რექტალური კიბოს კლინიკური 2 და 3 სტადიის მქონე პაციენტების მკურნალობა ბევრ ცენტრში არის პრეოპერაციული რადიოთერაპია ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული თანმხლები ქიმიორადიოთერაპია, რასაც მოჰყვება სფინქტერის შემანარჩუნებელი LAR ან APR, სიმსივნის ადგილმდებარეობის მიხედვით ანალურ სფინქტერებთან მიმართებაში.[94]

ნეოადიუვანტური მკურნალობა აშშ-ში მოიცავს სხივური თერაპიის ხანგრძლივ კურსს, რომელიც შედგება 50.4 Gy-ისგან, რაც მიწოდებულია 5 კვირის განმავლობაში ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიით. წინასაოპერაციო მოკლე კურსიანი დასხივება არის მიღებული ალტერნატივა, რომელიც გამოიყენება შერჩეულ პაციენტებში T3 დაავადებით.[161] წინასაოპერაციო სხივური თერაპია აუმჯობესებს პაციენტის პოსტოპერაციულ ფუნქციურობას, ისევე როგორც მკურნალობის ამტანობას და არის ზრუნვის სტანდარტი რექტალური კიბოს მე-2 და მე-2 კლინიკური სტადიისთვის.[94]

პრეოპერაციულ რეჟიმზე ფტორპირიმიდინით ქიმიოთერაპიის დამატება ამცირებს ლოკალურ რეციდივს, მაგრამ არ აუმჯობესებს გადარჩენას და უარყოფითად მოქმედებს ცხოვრების ხარისხზე.[162][163][164] ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპია FOLFIRINOX-ით (ფტორურაცილი/ფოლინის მჟავა ოქსალიპლატინით და ირინოტეკანით) და პრეოპერაციული ქიმიორადიოთერაპია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს დაავადებისგან თავისუფალ გადარჩენადობას სტანდარტულ ზრუნვასთან შედარებით (მაგ., ქიმიორადიოთერაპია, რასაც მოჰყვება მთლიანი მეზორექტალური ამოკვეთა და ადიუვანტური ბიოფსიის მქონე პაციენტები) პაციენტებში ბიოფსიით დადასტურებული რექტალური ადენოკარცინომით სტადიორებით: cT3 ან cT4 M0 (3-წლიანი დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენა 76% v. 69%, შესაბამისად).[165] ოქსალიპლატინის დამატება ნეოადიუვანტური ქიმიორადიოთერაპიის გრაფიკში ამჟამად არ არის რეკომენდებული.[94]

ნეოადიუვანტური რადიაციის მოკლე კურსი

აშშ-ს მიღმა ბევრ ქვეყანაში, მოკლე კურსიანი ნეოადიუვანტური სხივური თერაპია გახდა მე-2 და მე-3 კლინიკური სტადიის რექტალური კიბოს მოვლის სტანდარტი. აღნიშნული მოიცავს 1 კვირის განმავლობაში 25 Gy (გრეი)ოდენობის დასხივებას ხუთ ფრაქციად. სრული პათოლოგიური პასუხის სიჩქარე ნაკლებია მოკლე კურსიანი სხივური თერაპიის, მაგრამ გრძელვადიანი შედეგები ჰგავს ხანგრძლივ კურსიან წინასაოპერაციო სხივურ თერაპიას(50.4 Gy გამოსხივება 5 კვირის განმავლობაში).[166][167][168][169]

პრეოპრაციული რადიაციის მოკლე კურსი ძირითადად გამოიყენება მცირე ზომისა და მოცულობის დაზიანებების შემთხვევაში, რომლებიც არ ვრცელდება მეზორექტუმის ფასციაზე. ამ სტრატეგიის მთავარი უპირატესობებია ის, რომ ილეოსტომია პოტენციურად შესაძლებელია თავიდან ავიცილოთ, მკურნალობის დრო მნიშვნელოვნად შემცირდება და რადიაციული ტოქსიკურობა მცირდება.

როდესაც გამოიყენება მოკლევადიანი პრეოპერაციული რადიაციული მკურნალობა, რეკომენდებულია ოპერაციის ჩატარება რადიაციული მკურნალობის დასრულებიდან <3 დღის შემდეგ, ან ოპერაციის გადადება 4-8 კვირით იმ პაციენტებში, რომლებთანაც სტადიის შემცირების ტენდენციაა.[170][171]

პაციენტების შერჩევა

ზოგიერთ დაწესებულებაში, პრეოპერაციული ნეოადიუვანტური (დამხმარე) თერაპია მხოლოდ კონკრეტულ შემთხვევებში გამოიყენება, სიმსივნის სტადიისა და რეზექციის საზღვრების მანძლის გათვალისწინებით. შესაფერისი შემთხვევების შერჩევისთვის საჭირო მითითებები მოცემულია ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის კოლორექტული კიბოს კლინიკურ გაიდლაინებშიას.[62]

პოსტოპერაციული ადიუვანტური თერაპია

იმ შემთხვევაში, თუ პრეოპერაციულად გამოიყენება რადიოთერაპია ან ქიმიორადიოთერაპია, პოსტოპერაციულად დამატებით ფლუროპირიდიით დამხმარე თერაპიის სარგებელი არ არის დადასტურებული და კითხვის ნიშნის ქვეშ იმყოფება.[172][173][174] [ ] პრაქტიკული გაიდლაინები შეიძლება იყოს ცვალებადი. თუმცა, თავდაპირველად აღმოჩენილი T3/T4 ან კვანძ-დადებითი დაავადებისთვის, უნდა განიხილებოდეს 6 თვემდე ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპია, რეზექციიისას გამოვლენილი პათოლოგიური ნიშნების მიუხედავად.[94]

ერთი RCT-ის გრძელვადიანი შედეგები მიუთითებს, რომ ადიუვანტური FOLFOX (ფტორურაცილი და ფოლინის მჟავა პლუს ოქსალიპლატინი) აუმჯობესებს დაავადებისგან თავისუფალ გადარჩენადობას 6 წლის განმავლობაში, ფტორურაცილთან შედარებით ფოლინის მჟავასთან შედარებით, რექტალური კიბოს მქონე პაციენტებში 2 და 3 სტადიის დაავადების მქონე პაციენტებში პრეოპერაციული ქიმიორადიოთერაპიის შემდეგ.[175] კვლევის მიხედვით სავარაუდოა, რომ ადიუვანტური FOLFOX შეიძლება განიხილებოდეს პოსტოპერაციული პათოლოგიური სტადიის საფუძველზე მათთან, ვისაც ჩაუტარდა პრეოპერაციული ქიმიორადიაცია და მეზორექტალური ამოკვეთა.[175]

როდესაც წინასაოპერაციო რადიოთერაპია ან ქიმიორადიოთერაპია არ ტარდება, ადიუვანტური მკურნალობა შეიძლება ჩატარდეს პოსტოპერაციულ პერიოდში, თუ აღმოჩენილია არასასურველი ჰისტოპათოლოგიური ნიშნები და უნდა ჩატარდეს რაც შეიძლება ადრე იმ პაციენტებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ მუცლის ღრუს რეზექცია.[174][176] პოსტოპერაციულად მხოლოდ რადიოთერაპიის გამოყენება წარმოადგენს მკურნალობის მოძველებულ მეთოდს.

ტოტალური ნეოადიუვანტური თერაპია (TNT)

TNT არის მკურნალობის სტრატეგია პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ სწორი ნაწლავის ლოკალური შორს წასული კიბო.[94] ეს პაციენტები მიიღებენ მულტიაგენტურ ქიმიოთერაპიას და ქიმიორადიოთერაპიას ოპერაციის დაწყებამდე. TNT აუმჯობესებს დაგეგმილი თერაპიის მიწოდებას, ზრდის სტადიის შემცირებას, უფრო ადრე იღბს სამიზნედ მიკრომეტასტაზებს, საჭიროებს დროებით ილეოსტომიის რევერსიას, აღწევს სრული პასუხის მაღალ მაჩვენებლებს (პათოლოგიური და მდგრადი კლინიკური ჩათვლით) და შესაძლოა თავიდან აიცილოს ქირურგიის საჭიროება.[94] საჭიროა გრძელვადიანი დაკვირვება, რათა განისაზღვრის მაჩვენებლებით აიხსნება თუ არა გადარჩენის გაუმჯობესება. TNT შეიძლება ხელი შეუწყოს არაოპერაციული მკურნალობის სტრატეგიებს ორგანოების შენარჩუნებისთვის.[177]

რექტალური რეზექცირებადი კიბოს მე-4 სტადია მეტასტაზებით

კოლორექტული კიბოს დროს 15-25%-ში თავიდანვე ერთდროულად აღინიშნება მეტასტაზები ღვიძლში, ფილტვებსა და პერიტონიუმში.[178] ფილტვებსა და ღვიძლში არსებული სუფთა საზღვრების მქონე მეტასტაზების რეზექცია მნიშვნელოვნად ცვლის გამოსავალს. კოლორექტული კიბოს მეტასტაზების რეზექციის შემდეგ სიცოცხლის 5 წლიანი ხანგრძლივობის ალბათობა 30-40% შეადგენს, განსხვავებით 0%-ისაგან, თუ ქირურგიული ჩარევის გარეშე დარჩება პაციენტი.[179][180][181]

ღვიძლის მეტასტაზების რეზექცია

რეზექციის ხელმისაწვდომობის განმსაზღვრელი კრიტერიუმები თანდათან ვითარდება და უკვე აღარ არის დამოკიდებული მხოლოდ რაოდენობაზე, ზომაზე, რეზექციის საზღვრებსა და ღვიძლის დაზიანებების ადგილმდებარეობაზე, არამედ უფრო ასახავს სრული მიკროსკოპული უარყოფითი რეზექციის მიღწევის ალბათობას (R0), ღვიძლის ფუნქციის მინიმუმ 30%-ის და დამატებით სისხლძარღვოვანი და სანაღვლე დრენაჟის შენარჩუნებას.

ღვიძლის პოტენციურად რეზექტაბელური მეტასტაზების მართვა შესაძლებელია ჩამოთვლილი მეთოდებით:[94][182][183]

ღვიძლის მეტასტაზების და პირველადი სიმსივნის ეტაპობრივი ან სინქრონული რეზექცია პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპიით, მენჯის რადიოთერაპიით ან მის გარეშე (დამოკიდებულია სიმსივნის T და N სტადიაზე): შეიძლება უფრო მიზანშეწონილი იყოს პაციენტში აშკარად რეზექცირებადი მეტასტაზური დაავადებით.
მხოლოდ წინასაოპერაციო ქიმიოთერაპია ან ქიმიორადიოთერაპია, რასაც მოჰყვება ღვიძლის მეტასტაზების და რექტალური სიმსივნის ეტაპობრივი ან სინქრონული რეზექცია პოსტოპერაციული დამხმარე მკურნალობით, რაც დამოკიდებულია სწორი ნაწლავის სიმსივნის T და N სტადიაზე: განიხილება პაციენტებში მოსაზღვრე ან თავდაპირველად არარეზექცირებადი დაავადებით.
ღვიძლის არტერიული საინფუზიო ტუმბოს პერიოპერაციული ქიმიოთერაპია (HAI) პერიოპერაციული სისტემური ქიმიოთერაპიით: რეტროსპექტული მონაცემებით სავარაუდოა, რომ HAI დაკავშირებულია საერთო გადარჩენის გაუმჯობესებასთან კოლორექტალური ღვიძლის მეტასტაზების რეზექციის შემდეგ.

ღვიძლის მეტასტაზების რეზექცია არ არის ნაჩვენები, თუ ღვიძლის გარეთ არსებული სიმსივნე ქირურგიულად მიუდგომელია.

ერთი სისტემატური მიმოხილვით და მეტა-ანალიზით, მინიმალური ინვაზიურ ქირურგიასა და ღია ტექნიკებს შორის, გამოვლინდა მსგავსი ონკოლოგიური შედეგები; თუმცა, მინიმალურად ინვაზიურ ჰეპატექტომიას ჰქონდა საავადმყოფოს შიდა ხანმოკლე დაყოვნება, ნაკლები სისხლის დანკარგი და უფრო დაბალი გართულებების სიხშირე, როგორც ეტაპობრივი, ასევე ერთდროული რეზექციის შემთხვევაში.[184][185]

ღვიძლის ან ფილტვის ოლიგომეტასტაზური დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც არ სურთ ოპერაცია, ქირურგიული ჩარევის ნაცვლად შეიძლება გამოყენებულ იქნას გამოსახულების მართვადი აბლაცია ან სხეულის სტერეოტაქსიური რადიოთერაპია (SBRT).[94]

პაციენტებში ჰეპატოცელულარული კარცინომითა და ღვიძლის კოლორექტალური მეტასტაზებით, დაზიანებებით <5 სმ, ჩატარებული კვლევებით შედარდა ლაპაროსკოპიული მიკროტალღური აბლაცია პერკუტანულ მიკროტალღურ აბლაციასთნ და მიკროტალღური აბლაცია რადიოსიხშირულ აბლაციასთან.[186][187] თუმცა შეზღუდული მტკიცებულებებით, მსგავსი უსაფრთხოებისა და მიზანშეწონილობის პროფილები დაფიქსირდა მიკროტალღური აბლაციისა და რადიოსიხშირული აბლაციისთვის და ორივე ტექნიკა შეიძლება განიხილებოდეს სათანადოდ შერჩეულ პაციენტებში.[187] გარდა ამისა, მსგავსი შედეგები დაფიქსირდა ლაპაროსკოპიული და პერკუტანეული მიკროტალღური აბლაციის დროს. მაშინ, როცა ლაპაროსკოპიულ მიკროტალღურ აბლაციიშ შემთხვევაში, უკეთესი ლოკალური კონტროლი გამოვლინდა, პერკუტანულ მიკროტალღური აბლაციისას აღინიშნა გართულებების დაბალი სიხშირე.[186][187] ნებისმიერი მიდგომის გამოყენება შესაძლებელია პაციენტის სპეციფიკური ფაქტორების მიხედვით.[187]

პერიტონეალური მეტასტაზების მართვა

ციტორედუქციული ქირურგიული ჩარევა ჰიპერთერმიული ინტრაპერიტონეული ქიმიოთერაპიით (HIPEC) შეიძლება აუმჯობესებდეს გადარჩენადობას კოლორექტული კიბოს დროს იმ პაციენტებში, რომელთაც მეტასტაზები აღენიშნებათ პერიტონეუმზე.[188][189] HIPEC ტექნიკა შეზღუდულია სპეციალიზებული ონკოლოგიურ ცენტრებში; RCT მონაცემები დეფიციტურია.

სწორი ნაწლავის კიბოთი დაავადებული ცუდი პროგნოზის პაციენტების იდენტიფიცირება

პრეოპრაციულად ნეიტროფილებისა და ლიმფოციტების თანაფარდობის მომატება დაკავშირებულია უარეს პროგნოზთან ლოკალიზებული ან მეტასტაზური (ღვიძლის მეტასტაზებით) კოლორექტული კიბოს მქონე პაციენტებში. შესაბამისად, თანაფარდობა გამოსადეგი ბიომარკერია იმ პაციენტების იდენტიფიცირებისათვის, რომლებიც სავარაუდოდ მიიღებენ სარგებელს ადიუვანტური თერაპიით.[190][191][192][193]

სისტემური მიმოხილვებით დადგინდა, რომ BRAF მუტაცია დაკავშირებულია დაავადებისგან თავისუფალ და საერთო გადარჩენის შემცირებასთან 2/3 სტადიის კოლორექტალური კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ დამხმარე ქიმიოთერაპიას სამკურნალო რეზექციის შემდეგ და პაციენტებში ღვიძლის კოლორექტალური კიბოსმიერი მეტასტაზებით.[194][195] KRAS და BRAF-ის მუტაციური სიმსივნეები ასოცირებულია დაბალი პროგრესირების გარეშე გადარჩენასთან და საერთო გადარჩენასთან არამუტაციურ სიმსივნეებთან შედარებითს.[196]

ნეოადიუვანტური მკურნალობა

ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპია ან იმუნოთერაპია უნდა შეეთავაზოთ პაციენტებს რეზექტირებადი სინქრონული მხოლოდ ღვიძლის და/ან მხოლოდ ფილტვის მეტასტაზებით. ქიმიოთერაპიის სასურველი რეჟიმებია FOLFOX ან კაპეციტაბინი და ოქსალიპლატინი (CapeOX). სხვა რეჟიმებში შედის ფტორურაცილი პლუს ფოლნის მჟავა, ან კაპეციტაბინი. იმუნოთერაპია, მათ შორის პემბროლიზუმაბი, ნივოლუმაბი, ნივოლუმაბი და იპილიმუმაბი, ან დოსტარლიმაბი სასურველია პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტი (dMMR) ან მაღალი მიკროსატელიტური არასტაბილურობის (MSI-H) კიბო. ქიმიოთერაპიას ან იმუნოთერაპიას შეიძლება მოჰყვეს სხივური თერაპია.[94] სხივური თერაპია ან ქიმიორადიაცია შეიძლება განიხილებოდეს პაციენტებისთვის, რომელთა სიმსივნური ჩართულობაც რეზექციის ზღვარზეა.[94]

რექტალური კიბო სტადია 4: სიმპტომების კონტროლი

პირველადი სიმსივნის დამატებითი მკურნალობა შეიძლება საჭირო იყოს სიმპტომების საკონტროლოდ. ეს მოიცავს: ობსტრუქციული სიმსივნის ენდოსკოპიურ სტენტირებას, რადიოთერაპიას, ლაზერით რეკანალიზაციას, მიმმართველ კოლოსტომიას.

მსხვილი ნაწლავის კიბოს სტადია 1-3

მეტასტაზების გარეშე მიმდინარე დაავადების შემთხვევაში, მკურნალობის ძირითად მეთოდს კოლექტომია წარმოადგენს, რეგიონული ლიმფური კვანძების თანდართული რეზექციით.[80][197] კოლექტომიის მასშტაბი დამოკიდებულია მსხვილი ნაწლავის ამოჭრილ რეგიონზე და სისხლძარღვოვან რკალზე, რომელიც ლიმფურ კვანძებს შეიცავს. სულ მცირე 12 ლიმფური კვანძის რეზექცია არის საჭირო სტადიის ზუსტი განსაზღვრისთვის.[198][199] ასევე უნდა მოხდეს თანმიმდევრულად ჩართული სტრუქტურების რეზექცია; ადჰეზიები არ უნდა გაიყოს, ვინაიდა ისინი შეიძლება შეიცავდეს ავთვისებიან უჯრედებს.[80] მინიმალური ინვაზიური ქირურგიული მიდგომა, ხელით დამხმარე ლაპაროსკოპიული ან რობოტული ქირურგიული ტექნიკის გამოყენებით, სასურველია არჩევითი კოლექტომიისთვის, სადაც არის ექსპერტიზა.[80] ნაწლავის სანათურის დამხშობი კიბოს შემთხვევაში შეიძლება დროებით ნაწლავის მიმართულების ცვლილება ან იშვიათად და მხოლოდ სპეციფიკურ პირობებში, ენდოსკოპური სტენტის ჩადგმა, მოგვიანებითი რეზექციით.

მე-3 სტადიით დაავადებულ პაციენტებს უნდა შეეთავაზოთ დამხმარე ქიმიოთერაპია.[104][200][201]

ადიუვანტური ქიმიოთერაპიის როლი დაავადების მე-2 სტადიის მქონე პაციენტებში გაურკვეველია.[200] ქვეჯგუფის ანალიზით სავარაუდოა, რომ პაციენტები, რომელტც აქვთ პოტენციურად მაღალი რისკის 2 სტადიის დაავადება, სარგებლობენ დამხმარე თერაპიით, თუმცა უფრო მცირე ზომით, ვიდრე პაციენტები 3 სტადიის შემთხვევაში.[202]

კიბოს ეროვნული საყოველტაო ქსელი (NCCN) და კლინიკური ონკოლოგიის ამერიკული საზოგადოება (ASCO) რეკომენდაციას უწევენ ადიუვანტური ქიმიოთერაპიის შეთავაზებას:[104][203]

პაციენტები მსხვილი ნაწლავის კიბოს 2B სტადიით (სიმსივნე, რომელიც აღწევს ვისცერალურ პერიტონეუმში) ან მსხვილი ნაწლავის კიბოს 2C სტადიით (სიმსივნე შეჭრილი მიმდებარე ორგანოებში)
მსხვილი ნაწლავის მაღალი რისკის მქონე 2A სტადიის კიბოთი დაავადებული პაციენტები, რაც მოიცავს პაციენტებს (გარდა MSI-H [მიკროსატელიტური არასტაბილურობის მაღალი დონე] კიბოს არაადექვატური ნიმუშის მქონე კვანძებით (<12 კვანძი), ცუდად დიფერენცირებული/არადიფერენცირებული ჰისტოლოგიით, ლიმფური/სისხლძარღვთა ინვაზიით, ნაწლავთა გაუვალობით, პერინევრული ინვაზიით, ლოკალიზებული პერფორაციით, ≥10 სიმსივნური ჩაანასახით, ან ახლო, განუსაზღვრელი ან დადებითი საზღვრებით.

ადიუვანტური ქიმიოთერაპია არ უნდა შეეთავაზოთ ჩვეულებრივ მსხვილი ნაწლავის 2A სტადიის კიბოთი დაავადებულ ადამიანებს მაღალი რისკის მახასიათებლების გარეშე.

ოქსალიპლატინის დამატება დამხმარე ქიმიოთერაპიაში (ფტორურაცილი და ფოლინის მჟავა) აუმჯობესებს საერთო გადარჩენას 10 წლის განმავლობაში პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს რეზექცია სამკურნალო მიზნით მსხვილი ნაწლავის კიბოს 2 ან 3 სტადიისთვის.[204] FOLFOX რეკომენდირებულია, როგორც დამხმარე თერაპია პაციენტებში რეზექციის მაღალი რისკის 2 სტადიის ან მე-3 სტადიის, არამეტასტაზური მსხვილი ნაწლავის კიბოს შემთხვევაში.[104] FOLFOX პირდაპირ არ შედარებულა CapeOX-თან, მაგრამ მე-3 სტადიის მსხვილი ნაწლავის კიბოთი დაავადებული პაციენტების რეტროსპექტული კოჰორტის მონაცემებით სავარაუდოა, რომ საერთო გადარჩენა არ განსხვავდება რეჟიმის მიხედვით.[205]

საკამათოა, სარგებლიანია თუ არა 70 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებში მე-2 სტადიის დაავადებიის შემთხვევაში ქიმიოთერაპიაში ოქსალიპლატინის დამატება.[206] მსხვილი ნაწლავის მე-2 სტადიის MSI-H ან dMMR კიბოთი დაავადებულ პაციენტებს, აქვთ საერთო კარგი პროგნოზი და შეიძლება ჰქონდეთ არასასურველი საერთო გადარჩენა, თუ მკურნალობენ დამხმარე ქიმიოთერაპიით.[207] თუ პაციენტები MSI-H ან dMMR სიმსივნით და მაღალი რისკის ნიშნებით განაგრძობენ ადიუვანტურ ქიმიოთერაპიას ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღების შემდეგ, რეკომენდებულია ოქსალიპლატინის შემცველი სქემები.[203]

იმ შემთხვევაში, როდესაც ნაჩვენებია ადიუვანტური თერაპია, რეკომენდებულია ქირურგიიდან 8 კვირაში დაიწყოს.[208] ერთი მეტა-ანალიზით გამოვლინდა, რომ დამხმარე ქიმიოთერაპიის 4 კვირით გადავადება დაკავშირებულია დაავადებისგან თავისუფალი პერიოდის და სიცოცხლის ხანგრძლივობის შემცირებასთან.[209]

NCCN და ASCO რეკომენდაციას უწევს დამხმარე ქიმიოთერაპიას:[104][201][203]

მსხვილი ნაწლავის მე-3 სტადიის კიბოთი დაავადებული პაციენტები, რომელთაც აქვთ რეციდივის მაღალი რისკი (T4 და/ან N2) 6 თვის განმავლობაში FOLFOX-ის გამოყენებისას, ან 3-6 თვის განმავლობაში, თუ იყენებდნენ CapeOX-ს
მსხვილი ნაწლავის მე-3 სტადიის კიბოთი დაავდებული პაციენტები, რომელთაც აქვთ რეციდივის დაბალი რისკი (T1, T2, ან T3 და N1); ან ექვსთვიანი დამხმარე ქიმიოთერაპია ან 3 თვის ხანმოკლე კურსი შეიძლება შეთავაზებულ იყოს გვერდითი მოვლენების პოტენციური შემცირების საფუძველზე და დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენის თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი განსხვავება არ გვაქვს 3 თვის რეჟიმში.
მსხვილი ნაწლავის მაღალი რისკის 2A, 2B ან 2C სტადიის კიბოთი დაავადებული პაციენტები 3-6 თვის განმავლობაში, მკურნალობის პოტენციური სარგებლისა და ზიანის და მისი ხანგრძლივობის ინდივიდუალური განხილვის შემდეგ.

დაავადების რეციდივის არარსებობის შემთხვევაში შემდგომ თერაპიას აშკარა როლი არ აქვს.

ადიუვანტური ქიმიოთერაპია არ არის რეკომენდებული მსხვილი ნაწლავის 1 სტადიის კიბოთი დაავადებული პაციენტებისთვის.[104]

არაკეთილსაიმედო პროგნოზის მქონდე მსხვილი ნაწლავის კიბოთი დაავადებულ პაციენტთა იდენტიფიცირება

სისტემური მიმოხილვებით დადგინდა, რომ BRAF მუტაცია დაკავშირებულია დაავადებისგან თავისუფალ და საერთო გადარჩენის შემცირებასთან 2/3 სტადიის კოლორექტალური კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ დამხმარე ქიმიოთერაპიას სამკურნალო რეზექციის შემდეგ და პაციენტებში ღვიძლის კოლორექტალური კიბოსმიერი მეტასტაზებით.[194][195] KRAS და BRAF-ის მუტაციური სიმსივნეები არამუტაციურ სიმსივნეებთან შედარებით ასოცირებულია პროგრესირების გარეშე გადარჩენასთან და საერთო გადარჩენასთან.[196]

კლინიკურ პრაქტიკაში იწყება მოლეკულური პროფილირება პაციენტების იდენტიფიცირებისთვის, რომელთაც აქვთ 2 სტადიის კოლორექტალური კიბო რეციდივის მაღალი რისკით.[210]

ერთ-ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპიის დაპირება მსხვილი ნაწლავის კიბოს ლოკალურად განვითარებულ ოპერაციებში. ცდის საფუძველზე დადგინდა, რომ წინასაოპერაციო ოქსალიპლატინით და ფტორპირიმიდინით ქიმიოთერაპიამ 6 კვირის განმავლობაში გამოიწვია ჰისტოპათოლოგიური სტადიის მკვეთრი შემცირება, ნაკლები არასრული რეზექცია და დაავადების 2-წლიანი უკეთესი კონტროლი მსხვილი ნაწლავის ოპერაციული კიბოს მქონე პაციენტებში.[211]

მსხვილი ნაწლავის რეზექცირებადი მე-4 სტადიის კიბო მეტასტაზებით

რეზექცირებადი მეტასტაზების მქონე პაციენტების მართვა ქირურგიული ჩარევის დროისა და ოპტიმალური ქიმიოთერაპიული კურსის მიხედვით, იგივე პრინციპებს ემყარება, როგორც სწორი ნაწლავის კიბოსა და ქირურგიულად მიდგომადი მეტასტაზების დროს.

გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს რამდენიმე შესაძლო პირველი რიგის თერაპიას მსხვილი ნაწლავის რეზექცირებადი მე-4 სტადიის მეტასტაზირებული კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში:[104]

რეზექცია პრეოპერაციული ქიმიოთერაპიის შემდეგ სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის (VEGF) ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის დამატებით, საჭიროების შემთხვევაში (EGFR)
რეზექცია პრეოპერაციული იმუნოთერაპიის შემდეგ პემბროლიზუმაბით, ნივოლუმაბით, ნივოლუმაბით და იპილიმუმაბით, ან დოსტარლიმაბით (მხოლოდ dMMR/MSI-H სიმსივნეების მქონე პაციენტებისთვის)
რეზექცია, რასაც მოჰყვება პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია VEGF ან EGFR-თან ერთად.

არარეზექტირებადი მეტასტაზური (სტადია 4) ან სამედიცინო არაოპერაციული კოლორექტალური კიბო

ამ შემთხვევაში მკურნალობა უფრო პალიატიურია. მთავარი მიზანია სიცოცხლის გახანგრძლივება და ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნება.

სისტემური თერაპია არის მკურნალობის საფუძველი, თუმცა შესაძლოა გამოყემნებულ იქნას ღვიძლზე მიმართული თერაპია, როგორიცაა მიკროტალღური აბლაცია, ღვიძლის არტერიის ინფუზია, ტრანსარტერიული ქიმიოემბოლიზაცია ან რადიოემბოლიზაცია (თუმცა RCT მონაცემები შეზღუდულია).[212][213][214]

საუკეთესო დამხმარე თერაპიის ფონზე დისემინირებული დაავადების მქონე პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობა დაახლოებით 6 თვეს შეადგენს. ფტორურაცილი/ფოლიუმის მჟავას გამოყენებამ შეიძლება 10-12 თვემდე გაზარდოს სიცოცხლის ხანგრძლივობა, მაშინ, როდესაც ოქსალიპლატინი + ფტორურაცილის/ფოლიუმის მჟავა ან ირინოტეკანი + ფტორურაცილი/ფოლიუმის მჟავას კომბინაციამ შეიძლება 20-21 თვემდეც გაზარდოს სიცოცხლის ხანგრძლივობა.[215][216] თუ აღნიშნულ რეჟიმს ბიოლოგიურ აგენტებსაც დავუმატებთ, სიცოცხლის ხანგრძლივობა შეიძლება 27-33 თვემდეც გახანგრძლივდეს.[217]

სისტემური თერაპია

მსხვილი ნაწლავის მე-4 სტადიის არარეზექცირებადი კიბოთი დაავადებული პაციენტების უმეტესობა მიიღებს ორმედიკამენტიან ქიმიოთერაპიას და სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის (VEGF) ინჰიბიტორს ან ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის (EGFR) ანტაგონისტს.[218]

ძირითადი ქიმიოთერაპიული რეჟიმია ფტორურაცილი/ფოლიუმის მჟავა ოქსალიპლატინით (FOLFOX or FLOX) ან ირინოტეკანით (FOLFIRI). კაპეციტაბინით შეიძლება ჩანაცვლდეს ფტორურაცილის/ფოლინის მჟავა თანაბარი ეფექტურობით ოქსალიპლატინთან ერთად გამოყენებისას; ტოქსიკურობა გამორიცხავს კაპეციტაბინის პლუს ირინოტეკანის გამოყენებას.[215][219][220] დაჯამებული ანალიზის თანახმად, FOLFOXIRI (ფტორურაცილი/ფოლიუმი, ოქსალიპლატინი, ირინოტეკანი) გადარჩენადობას 25%-ით მეტად ახალნგრძლივებს, ვიდრე FOLFOX ან FOLFIRI.[221] თუმცა, FOLFOXIRI ხასიათდება 25%-ით მაღალი ტოქსიკურობით, ამიტომ გამოიყენება მხოლოდ მაღალფუნქციურ პაციენტებში.

სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის ზრდის ფაქტორის (VEGF) ინჰიბიტორები

ბევაციზუმაბი VEGF-A ინჰიბიტორია, რომელიც ანელებს დაავადების პროგრესირებას და/ან აუმჯობესებს ზოგად გადარჩენადობას ოქსალიპლატინისა და ირინოტეკანის შემცველ პირველი რიგის რეჟიმთან კომბინაციაში და შემდგომი მკურნალობისას, მათ შორის, როდესაც ბევაციზუმაბის გამოყენება პროგრესირების შემდეგაც გრძელდება.[222][223][224][225][226][227][228][229] თუმცა, ბევაციზუმაბი შეიძლება ზრდიდეს სისხლდენის რისკს.[224][226][230]

VEGF-ის ორი სხვა ინჰიბიტორი, აფლიბერსეპტი და რამუცირუმაბი, ნაჩვენებია ოქსალიპლატინის შემცველი რეჟიმის დაწყების შემდეგ, FOLFIRI-თან ერთად, დამატებით ბევაციზუმაბით.[231][232]

ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის (EGFR) ანტაგონისტები

NRAS და KRAS გავრცელებული ტიპის კოლორექტული კიბოთი დაავადებულ მოსახლეობაში, ცეტუქსიმაბი ან პანიტუმუმაბი შეიძლება გამოვიყენოთ ოქსალიპლატინის ან ირინოტეკანის შემცველ რეჟიმთან კომბინაციაში, როგორც პირველი ან შემგომი რიგის თერაპია. აგრეთვე, გამოიყენება, როგორც ცალკეული აგენტი სისტემური თერაპიის ერთი რიგის მკურნალობის დასრულების შემდეგ.[233][234][235] [ ] [მტკიცებულების დონე A]რა გავლენას ახდენს მონოკლონური ანტისხეულების ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის (EGFR) ანტაგონისტები KRAS ეგზონ 2 გენოტიპის მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე ადამიანებისთვის? კლინიკური პათოლოგიის ამერიკული საზოგადოების გაიდლაინის თანახმად, EGFR სიგნალების გზების გენების ტესტირება რეკომენდებულია მუტაციების აღმოსაჩენად, რადგან ეს ინფორმაცია, კოლორექტული კიბოს დროს, დაგეხმარებათ ანტი-EGFR მედიკამენტების პოტენციური სარგებლის შესაფასებლად.[236][237]

ფტორურაცილისა და ფოლინის მჟავას შემანარჩუნებელ თერაპიაში პანიტუმუმაბის დამატება მნიშვნელოვნად აუმჯობესებდა პროგრესირების გარეშე გადარჩენას მხოლოდ ფტორურაცილთან და ფოლინის მჟავასთან შედარებით RAS ველური ტიპის კოლორექტალური მეტასტაზური კიბოს მქონე პაციენტებში (ფტორურაცილით, ფოლინის მჟავით და ოქსალიპლატინით პლიუს პანიტუმით ინდუქციური თერაპიის შემდეგ).[238]

შედეგები და პაციენტების შერჩევა

პაციენტების მკურნალობა შესაძლებელია ოქსალიპლატინის ან ირინოტეკანის შემცველი რეჟიმით ბევაციზუმაბთან ან ცეტუქსიმაბთან ერთად, პროგრესიისგან თავისუფალი პერიოდისა და სიცოცხლის ხანგრძლივობის მხრივ დიდი განსხვავების გარეშე.[217] FOLFOXIRI ბევაციზუმაბით აუმჯობესებს პროგრესირებისგან თავისუფალ გადარჩენადობას, მაგრამ არა ჯამურ გადარჩენადობას, შედარებით FOLFIRI + ბევაციზუმაბთან, პირველი რიგის მკურნალობის სახით.[239] თუმცა, ეს კომბინაცია დაკავშირებულია მძიმე ტოქსიკურობასთან, შესაბამისად, მხოლოდ ყველაზე 'ჯანმრთელ' პაციენტებში გამოიყენება.[239]

აშშ-ში მეტასტაზური კოლორექტული კიბოს მქონე პაციენტებში პირველი რიგის თერაპიად ყველაზე ხშირად FOLFOX ან CapeOX, გამოიყენება ბევაციზუმაბთან ერთად. თერაპიის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ამტანობაზე. ინტენსიური პირველი რიგის თერაპიას ხშირად მოჰყვება ნაკლებად ინტენსიური შემანარჩუნებელი თერაპია, სანამ არ განიხილება პროგრესირება.[104]

კვლევების უმეტესობა, მაგრამ არა ყველა, მხარს უჭერს შემანარჩუნებელი სტრატეგიის გამოყენებას (ფტორურაცილი/ფოლინის მჟავა ან კაპეციტაბინი და ბევაციზუმაბი) ფრონტალური თერაპიის 6-8 ციკლის შემდეგ FOLFOX ან CapeOX ბევაციზუმაბით, ოქსალიპლატინის ხელახალი დამატებით პროგრესირების დროს.[240][241][242][243][244] RCT-ების მეტაანალიზები იუწყება, რომ მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებში:[245][246]

ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია და უწყვეტი ქიმიოთერაპია ერთნაირად ეფექტურია, მაგრამ პირველი ასოცირდება ნაკლებ ტოქსიკურობასთან
ბევაციზუმაბზე დაფუძნებული შემანარჩუნებელი თერაპია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგრესირების გარეშე გადარჩენას მხოლოდ დაკვირვებასთან შედარებით
ერლოტინიბის დამატება ბევაციზუმაბში, როგორც შემანარჩუნებელი თერაპია, მნიშვნელოვნად ზრდის საერთო გადარჩენას და პროგრესირების გარეშე გადარჩენას.

ოქსალოპლატინისა და ბევაციზუმაბის შემცველ რეჟიმზე გადასვლისას, თუ პაციენტის ფუნქციური სტატუსი კვლავ მაღალია, მაშინ მკურნალობის რეჟიმი შეიძლება FOLFIRI-სა და ბევაციზუმაბის კომბინაციით შეიცვალოს. სხვა შემთხვევებში, ბევაციზუმაბის ჩანაცვლება აფლიბერსეპტით, რამუცირუმაბით შეიძლება, ან, თუ პაციენტს KRAS და NRAS გენების გავრცელებული ფორმა აღენიშნება, ცეტუქსიმაბით ან პანიტუმუმაბით.[247] აღნიშნული რეჟიმი გრძელდება მანამდე, სადამ შემანარჩუნებელი თერაპია ან მკურნალობის კურსებს შორის პაუზა დაიწყება. პროგრესირებისას პაციენტი შეიძლება განხილულ იყოს ანტი-EGFR თერაპიაზე, თუ უკვე მიღებული არ არის, ან ისეთი საშუალებები, როგორიცაა რეგორაფენიბი ან ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი.

პაციენტები, რომლებშიც ყველა აღნიშნული რიგის პრეპარატებით მკურნალობა უშედეგოა

რეგორაფენიბი არის პერორალური მედიკამენტი, რომელიც აინჰიბირებს მულტიკინაზას და აქვს ანტი-VEGF მოქმედებაც. თუ პაციენტის დაავადება პროგრესირებს ყველა სხვა რიგის თერაპიის ფონზე, რეგორაფენიბი, როგორც ცალკეული აგენტი, აუმჯობესებს გადარჩენადობას პლაცებოსთან შედარებით.[248][249][250] დიდი ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს რეგორაფენიბს მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე მოზრდილების სამკურნალოდ, რომლებიც ადრე მკურნალობდნენ ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიით, ანტი‑VEGF თერაპიით და ანტი‑EGFR თერაპიით, ან მათთვის, ვინც აღმოაჩინა ეს შეუფერებელი მკურნალობა.[251]

ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი პერორული კომბინაციური მედიკამენტია, რომელიც ტრიფლურიდინს - თიმიდინის შემცველი ნუკლეინის მჟავას ანალოგს და ტიპირაცილინს - თიმიდინ ფოსფორილაზას ინჰიბიტორს მოიცავს. პირველი წამლის ციტოტოქსიკურ კომპონენტს წარმოადგენს, მეორე კი ხელს უშლის ტრიფლურიდინის სწრაფ დაშლას. მე-3 რანდომიზირებულ, პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში, ტრიფლურიდინი/ტიპირაცილი ასოცირებული იყო საერთო გადარჩენის 1,6-თვიან გაუმჯობესებასთან იმ პაციენტებში, რომლებიც პროგრესირებდნენ სულ მცირე ორ ქიმიოთერაპიულ რეჟიმზე.[252] ტრიფლურიდინ/ტიპირაცილი დამტკიცებულია გამოსაყენებლად მეტასტაზური კოლორექტული კიბოს მქონე პაციენტებში, რომელთაც მკურნალობა ფლუროპირიდინით, ოქსალიპლატინით, ირინოტეკანით, სულ მცირე ერთი VEGF-ის ინჰიბიტორითა და EGFR-ის ანტაგონისტით (RAS გავრცელებული ფორმის შემთხვევაში) ჩაუტარდა.

არარეზექტირებადი ან მეტასტაზური MSI-H ან dMMR კოლორექტალური კიბო

იმუნური გამშვები პუნქტის ინჰიბიტორები ნივოლუმაბი (იპილიმუმაბით ან მის გარეშე), პემბროლიზუმაბი ან დოსტარლიმაბი შეიძლება გამოყენებულ იქნას არარეზექტირებადი ან მეტასტაზური MSI-H ან dMMR კოლორექტალური კიბოთი დაავადებული პაციენტებისთვის, რომლებიც ადრე არ მკურნალობდნენ იმუნური გამშვები პუნქტის ინჰიბიტორებით.[94][104]

პემბროლიზუმაბი დამტკიცებულია აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) და ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) მიერ, როგორც პირველი რიგის მკურნალობა პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ არარეზექტირებადი ან მეტასტაზური MSI-H ან dMMR კოლორექტალური კიბო. ქიმიოთერაპიასთან შედარებით, პემბროლიზუმაბი მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პროგრესირების გარეშე გადარჩენას პაციენტებში მეტასტაზური MSI-H-dMMR კოლორექტალური კიბოთი და იწვევს ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხის კლინიკურად მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას.[253][254][255]

პემბროლიზუმაბით მონოთერაპია ასევე დამტკიცებულია MSI-H ან dMMR არარეზექტირებადი ან მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოთი დაავადებული პაციენტებისთვის, რომელთაც წინმსწრებად ჩაიტარეს ფტორპირიმიდინზე დაფუძნებული კომბინირებული თერაპია.[104]

ნივოლუმაბი და ნივოლუმაბი პლუს იპილიმუმაბი დაჩქარებული დამტკიცდა აშშ-ს FDA-სა და EMA-სგან არარეზექცირებადი ან მეტასტაზური სოლიდური სიმსივნეებით დაავადებული პაციენტების სამკურნალოდ, რომლებიც იდენტიფიცირებულია როგორც MSI-H ან dMMR.[256] ეს თერაპია შეიძლება ჩაითვალოს, როგორც პირველი რიგის მკურნალობა ან კოლორექტალური კიბოს შემდგომი თერაპია, რომელიც პროგრესირებს ფტორპირიმიდინით, ოქსალიპლატინით და ირინოტეკანით მკურნალობის შემდეგ.[94][104]

დოსტარლიმაბი დამტკიცებულია FDA-ს მიერ dMMR განმეორებითი ან შორს წასული სოლიდური სიმსივნეებისთვის, რომლებიც პროგრესირებდა წინმსწრები მკურნალობისას ან მას შემდეგ და, რომელთაც არ აქვს დამაკმაყოფილებელი ალტერნატიული მკურნალობის ვარიანტები. მიმდინარეობს პერსპექტიული მე-2 ფაზის კვლევა; განიხილება დოსტარლიმაბის, PD-1-მაბლოკირებელი მონოკლონური ანტისხეულის ეფექტი პაციენტებზე, რომელთაც აქვთ შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტი (dMMR) ადგილობრივად შორს წასული მე-2 ან მე-3 სტადიის რექტალური ადენოკარცინომა.[257] წინასწარი შედეგები გამოქვეყნდა მას შემდეგ, რაც 12 პაციენტმა დაასრულა 6 თვიანი მკურნალობა და გაიარა მინიმუმ 6 თვიანი მეთვალყურეობა. 12-ვე პაციენტს ჰქონდა სრული კლინიკური პასუხი, სიმსივნის მტკიცებულების გარეშე ვიზუალიზაციაზე (მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია და ფთოროდეოქსიგლუკოზა-პოზიტრონის ემისიური ტომოგრაფია), ენდოსკოპიური ვიზუალიზაცია, ციფრული რექტალური გამოკვლევა ან ბიოფსია. მე-3 ან უფრო მაღალი ხარისხის გვერდითი მოვლენები არ იყო მოხსენებული შემდგომი მეთვალყურეობის პერიოდში.[258] ეს გვთავაზობს, რომ dMMR ლოკალურად განვითარებული სწორი ნაწლავის კიბო ძალიან მგრძნობიარეა PD-1 ბლოკადის მიმართ, მაგრამ საჭიროა უფრო ხანგრძლივი შემდგომი მეთვალყურეობა პასუხის ხანგრძლივობის შესაფასებლად.

ყველაზე გავრცელებული ყველა ხარისხის გვერდითი ეფექტებია ანემია, დაღლილობა და დისფაგია. ყველაზე გავრცელებული 3 ხარისხის ან უფრო მაღალი გვერდითი ეფექტებია ნეიტროპენია, ჰიპერტენზია, ლიპაზის მომატება და ლიმფოპენია.[259] გამოქვეყნებულია PD-1 ან PD-L1 ინჰიბიტორზე დაფუძნებული კომბინირებული თერაპიის ტოქსიკურობის პროფილები.[259]

არარეზექცირებადი ან მეტასტაზური BRAF V600 მუტაციური კოლორექტალური კიბო

BRAF კინაზას ინჰიბიტორი ენკორაფენიბი, ცეტუქსიმაბთან ან პანიტუმუმაბთან კომბინაციაში, რეკომენდებულია BRAF V600E მუტაციის დადებითი არარეზექციული ან მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ დაავადების მიმდინარეობის პროგრესირება წინა მკურნალობის მიუხედავად.[104][260]

ენკორაფენიბთან, ცეტუქსიმაბთან და ბინეტინიბთან (სამმაგი თერაპია) კომბინირებულმა თერაპიამ მნიშვნელოვნად გაზარდა საერთო გადარჩენა კონტროლთან შედარებით (ცეტუქსიმაბი პლუს ირინოტეკანზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის არჩევანი მკვლევარის მიერ) 665 პაციენტზე BRAF V600E მუტაციით მეტასტაზური 3 ფაზის ღია კვლევაში. კოლორექტალური კიბო დაავადების პროგრესირებით ერთი ან ორი წინა რეჟიმის შემდეგ (საშუალო გადარჩენა 9.0 თვე 5.4 თვე, შესაბამისად).[261] აღწერილობითი ანალიზით არ გამოვლინდა მნიშვნელოვანი განსხვავება გადარჩენაში ტრიპლეტით თერაპიასა და დულეტ თერაპიას შორის, რომელიც შედგება ენკორაფენიბისა და ცეტუქსიმაბისგან (შეფასებული 6-თვიანი გადარჩენა 71% და 65%, შესაბამისად).[261]

არარეზექცირებადი ან მეტასტაზური NTRK გენის შერწყმული დადებითი კოლორექტალური კიბო

ტროპომიოზინის რეცეპტორ კინაზას ინჰიბიტორები ლაროტრექტინიბი და ენტექტინიბი დამტკიცებულია და რეკომენდებულია მეტასტაზური კოლორექტალური კიბოს მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც ნეიროტროფიული ტიროზინის რეცეპტორების კინაზას (NTRK) გენის შერწყმა დადებითია, როდესაც არ არსებობს სხვა ეფექტური მკურნალობის ვარიანტები.[94][104]

ლაროტრექტინიბი

სამი კვლევის ინტეგრირებული მონაცემები აჩვენებს ლაროტრექტინიბის მნიშვნელოვან კლინიკურ აქტივობას პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ კიბოს მრავალი განსხვავებული ტიპი, რომლებიც შეიცავს NTRK შერწყმას.[262]

ერთი ექსპერტის მიმოხილვა იუწყება, რომ ლაროტრექტინიბი კარგად გადაიტანება 3-4 ხარისხის გვერდითი მოვლენების დაბალი სიხშირით და დოზის შემცირებით და შეწყვეტით გვერდითი მოვლენების გამო.[263]

ენტრექტინიბი

ენტრექტინიბის სამი მიმდინარე ადრეული ფაზის ცდების ეფექტურობით და უსაფრთხოების ანალიზით სავარაუდოა, რომ ენტრექტინიბი იწვევს გამძლე და კლინიკურად მნიშვნელოვან პასუხებს პაციენტებში NTRK შერწყმის დადებითი სოლიდური სიმსივნეებით და კარგად გადაიტანება.[264]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას