მიდგომა

ინფექციური ენდოკარდიტი (IE) ხშირად რთულიდასადგენი დიაგნოზია, რადგან ბაქტერიემიამ შეიძლება ყოველთვის არ გამოიწვიოს ენდოკარდიუმის დაზიანება , ხოლო ენდოკარდიული დაზიანება შეიძლება მოხდეს პერიფერიული ბაქტერიემიის არარსებობის შემთხვევაში, მანამდე ანტიბიოტიკების გამოყენების დროს. აუცილებელია თერაპიისადმი სისტემური მიდგომა. IE-ს მენეჯმენტი ხელმძღვანელობს გამომწვევი ორგანიზმის იდენტიფიცირებით და ინფიცირებული სარქველი არის ბუნებრივი თუ ხელოვნური[26] იე-ს ყველა შემთხვევაში მდგომარეობის შეფასება უნდა მოხდეს მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ: ინფექციონისტი, კარდიოლოგი და კარდიოქირურგი.[22][39]

ენდოკარდიტის გუნდის როლი

იე-ს მართვა მოითხოვს კოლაბორაციულ მულტიდისციპლინურ მიდგომას კარდიოლოგის, კარდიოქირურგის, ინფექციონისტის, ნევროლოგის, ნეიროქირურგის და მიკრობიოლოგის ჩართვით.

ულტიდისციპლინურმა გუნდმა მნიშვნელოვანი შედეგი გამოიღო იე-ს ზოგადი და ქირურგიული გამოსავლის გაუმჯობესების, სიკვდილობის, კულტურა-უარყოფითი ენდოკარდიტის განვითარებისდა თირკმელების დისფუნქციის სიხშირის შემცირების თვალსაზრისით. აღნიშნული სტრატეგია ეფექტურია ორივე ბუნებრივი და ხელოვნური სარქვლის იე-ს დროს.[40][41] საფრანგეთში, სადაც ეს კონცეფცია იქნა მიღებული, სიკვდილობის 1 წლის მაჩვენებელი 18,5%-დან 8,2%-მდე შემცირდა.[41] აღნიშნული გაიდლაინი მხარს უჭერს იე-ს მქონე პაციენტების მართვას სპეციალურ ცენტრებში ენდოკარდიტის გუნდის მიერ.[10]

გართულებული იე-ს შემთხვევაში, აუცილებელია პაციენტი დროულად გადაიგზავნოს ენდოკარდიტის გუნდთან სპეციალურ ცენტრში, სადაც იქნება კარდიოქირურგიული განყოფილება. იე-ს დროს დაახლოებით 50%-ში საჭიროა ქირურგიული ჩარევა, აქედან გამომდინარე ქირურგიულ გუნდთან კონსულტაცია გადამწყვეტია ოპტიმალური მოვლისთვის და მნიშვნელოვანია გართულებული იე-ს დროს.[5]

გაურთულებელი იე -ს მართვა სპეციალური ცენტრის გარეშეც შეიძლება ენდოკარდიტის გუნდსა და რეფერალურ ცენტრთან მჭიდრო კონტაქტის პირობებში.

საწყისი თერაპია

საწყისი მართვა მოიცავს სასუნთქი გზების, სუნთქვის და ცირკულაციის კონტროლს.

სისხლის კულტურის მოპოვების შემდეგ უნდა დაიწყოს და გაგრძელდეს შესაბამისი ანტიმიკრობული თერაპია, ანტიბიოტიკების მიმართ მგრძნობელობის მონაცემებისა დამულტიდისციპლინური გუნდის ინფექციური დაავადებების ექსპერტების ხელმძღვანელობით.[22] კულტურის კვლევისას, სასიცოცხლო მნიშვნელობისაა სისხლის ნიმუშის აღება ანტიმიკრობული თერაპიის დაწყებამდე, ვინაიდან ხშირად ანტიბიოტიკის ერთი დოზაც კი ნიღბავს ბაქტერიემიას და აყოვნებს სათანადო მკურნალობას. შემდეგ პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ გადაუდებელი ექოკარდიოგრაფია, რათა დადგინდეს სარქვლოვანი დაზიანების ფორმა და მასშტაბი.[25] ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით ემპირიული თერაპია საჭიროა სეპტიკური შოკის მქონე პაციენტებში, ან მათთვის, ვისაც მოსვლის დროს აღენიშნება მაღალი რისკის ნიშნები.[22]

რეკომენდებული ანტიბიოტიკის სქემები შეიძლება განსხვავდებოდეს ქვეყნებს შორის და გათვალისწინებული უნდა იყოს ლოკალური რეკომენდაციები. ქვემოთ ჩამოთვლილი ფაქტორები გავლენას ახდენს ემპირიული თერაპიის არჩევაზე:[26]

  • წინსმწრები ანტიბიოტიკოთერაპია; ბუნებრივი ან ხელოვნური სარქვლის დაზიანება

  • ადგილობრივი ეპიდემიოლოგია და ანტიბიოტიკისადმი რეზისტენტური და კულტურა-უარყოფითი პათოგენების განსაზღვრა

  • საზოგადოებრივი, ნოზოკომური, ან არანოზოკომური ჯანდაცვასთან ასოცირებული ინფექცია.

პაციენტები, რომლებსაც დაავადების მძიმე ფორმა აღენიშნებათ და შედეგად დეკომპენსირებული გულის უკმარისობის ნიშნები და სიმპტომები უვითარდებათ ყველაზე რთული სამართავნი არიან. ხშირ , შემთხვევაში, ასეთი პაციენტები კოლონიზებულნი არიან აგრესიული Staphylococcus aureus-ით და იმყოფებიან სწრაფი დეკომპენსაციის რისკის ქვეშ. მკურნალობის მიზანია ჰემოდინამიკური სტაბილურობა. ამ პაციენტებს ხშირად სჭირდებათ გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა, თუ სარქვლის დაზიანების აღდგენა მხოლოდ მედიკამენტური თერაპიით ვერ ხერხდება. რთულ პაციენტებს, რომელთაც გულის დეკომპენსირებული უკმარისობა უვლინდებათ, სჭირდებათ ქირურგიული ჩარევა, ოპერაციამდე საჭიროა ფილტვის შეშუპების მართვა დიურეტიკებით.

ბუნებრივი სარქვლები: სტრეპტოკოკები და სტაფილოკოკები

ბუნებრივი სარქვლის ენდოკარდიტის ძირითად გამომწვევად რჩება Viridans ჯგუფის სტრეპტოკოკები. მიკროორგანიზმები პენიცილინ-მგრძნობიარეები ან შედარებით რეზისტენტულები არიან. ანტიბიოტიკოთერაპია მოიცავს ბეტა-ლაქტამს (გენტამიცინით ან მის გარეშე) ან ვანკომიცინს. ბუნებრივი სარქველის შემთხვევაში მკურნალობა, როგორც წესი, გრძელდება 4-6 კვირა.[10][26]

სტაფილოკოკური ენდოკარდიტი უფრო და უფრო ხშირად გვხვდება და იწვევს მწვავე და დესტრუქციულ დაავადებას. მკურნალობის ვარიანტები მეთიცილინ-მგრძნობიარე S aureus -ისთვის (MSSA) მოიცავს ბეტალაქტამურ საშუალებებს, ვანკომიცინს ან დაპტომიცინს. მეთიცილინ-რეზისტენტული სტაფილოკოკის შემთხვევაში გამოიყენება ვანკომიცინი ან დაპტომიცინი.[26] ზოგიერთ ქვეყანაში შეიძლება რეკომენდებული იყოს სხვა რეჟიმები (მაგ. ტრიმეთოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლი + კლინდამიცინი).[10]

S aureus ბუნებრივი სარქვლის ენდოკარდიტის ყველაზე ხშირი გამომწვევია ინტრავენური ნარკოტიკების მომხმარებლებში.[3] მარჯვენახრივი ენდოკარდიტის მქონე ინტრავენური ნარკოტიკების მომხმარებლებში გენტამიცინის და ბეტალაქტამური საშუალებების კომბინაცია მაღალი ბაქტერიოციდულიმაჩვენებლით ხასიათდება.[42] მიუხედავად ამისა, ამინოგლიკოზიდები აღარ არის რეკომენდებული ასეთ სიტუაციაში ნეფროტოქსიკურობის მომატებული რისკის გამო.[43][44] ამერიკის გულის ასოციაცია გვირჩევს, რომ ინტრავენური ნარკოტიკების მომხმარებლებს IE-ით უნდა შესთავაზონ ინტრავენური ანტიბიოტიკები 6 კვირის განმავლობაში. თუ ეს არ არის მიღწეული (მაგ. პაციენტის გადაწყვეტილება ან დაუგეგმავი გაწერა), საწყისი ინტრავენური თერაპია უნდა გაგრძელდეს შესაბამისი პერორალური მკურნალობით, ამბულატორიული მეთვალყურეობით დამოკიდებულების მედიცინისა და ინფექციონისტების მიერ.[3]

ხელოვნური სარქვლები: სტრეპტოკოკები და სტაფილოკოკები

Viridans-ის სახეობები პროთეზის სარქველების ენდოკარდიტის ძირითადი მიზეზია. მიკროორგანიზმები ძირითადად პენიცილინ-მგრძნობიარეა, თუმცა ზოგიერთ მათგანს აქვს შედარებით მაღალი მინიმალური მაინჰიბირებელი კონცენტრაცია (MIC) და, აქედან გამომდინარე, შედარებით პენიცილინ-რეზისტენტულია. ანტიბიოტიკოთერაპია მოიცავს ბეტა-ლაქტამს (გენტამიცინით ან მის გარეშე) ან ვანკომიცინს. ხელოვნური სარქველის მქონე პაციენტები ჩვეულებრივ მკურნალობენ მინიმუმ 6 კვირის განმავლობაში.[10][26]

S aureus ენდოკარდიტის ინფექცია სწრაფად პროგრესირებს და 45%-ზე მეტ სიკვდილობასთანაა დაკავშირებული.[45] მკურნალობის ვარიანტები მეთიცილინ-მგრძნობიარე S aureus -ისთვის (MSSA) მოიცავს ბეტალაქტამურ საშუალებებს ან ვანკომიცინს. მეთიცილინ-რეზისტენტული სტაფილოკოკის შემთხვევაში გამოიყენება ვანკომიცინი. განსხვავებით S aureus-ით გამოწვეული ბუნებრივი სარქვლის ინფექციისგან, მკურნალობის სქემებს ემატება ამინოგლიკოზიდი და რიფამპიცინი.[10][26]

ბუნებრივი და ხელოვნური სარქვლები: ენტეროკოკები

ენტეროკოკური ენდოკარდიტის მკურნალობა, ვირიდანს ჯგუფის სტრეპტოკოკების მსგავსად, დამოკიდებულია პენიცილინისადმი მგრძნობელობაზე. ენტეროკოკების შემთხვევაში, ვირიდანს ჯგუფის სტრეპტოკოკებისგან განსხვავებით, ანტიმიკრობული საშუალებები არ გამოირჩევა ბაქტერიოციდული ეფექტით, არამედ მხოლოდ აინჰიბირებს მიკროორგანიზმების ზრდას. შესაბამისად, საჭიროა ანტიმიკრობული საშუალებების ხანგრძლივი დანიშვნა. მკურნალობის ვარიანტები მოიცავს ბეტალაქტამურ საშუალებებს ან ვანკომიცინს + გენტამიცინი (ან სტრეპტომიცინს ზოგიერთ პაციენტში), ან ორმაგ ბეტალაქტამურ სქემას. ბოლო წლების განმავლობაში წარმოიშვა ვანკომიცინ-რეზისტენტული ენტეროკოკის სახეობები, რაც მოითხოვს მკურნალობას ან ლინეზოლიდით ან დაპტომიცინით.[10][26]

ბუნებრივი და ხელოვნური სარქვლები: გრამ-უარყოფითი ორგანიზმები

უფრო და უფრო მეტი გრამ-უარყოფითი მიკროორგანიზმი (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella და Kingella (HACEK)) გახდა ამპიცილინ-რეზისტენტული და ამპიცილინი არასდროს არ უნდა იყოს გამოყენებული HACEK-ორგანიზმებით გამოწვეული ენდოკარდიტის სამკურნალოდ, როგორც პირველი რიგის პრეპარატი. ეს შტამები მგრძნობიარეა მესამე და მეოთხე თაობის ცეფალოსპორინების, ფთორქინოლონების და შესაძლოა ამპიცილინ/სულბაქტამის მიმართ.[26] ზოგიერთ ქვეყანაში შეიძლება რეკომენდებული იყოს ამპიცილინ/სულბაქტამის და დამატებით გენტამიცინის გამოყენება.[10] ინფექციური ენდოკარდიტის მკურნალობაში ფტორქინოლონები არ არის ფართოდ შესწავლილი და შესაბამისად, უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ, როგორც ალტერნატივა იმ პაციენტებში, რომლებიც ვერ მოიხმარენ ცეფალოსპორინებს ან ამპიცილინ/სულბაქტამს.[26] კლინიცისტებმა უნდა იცოდნენ, რომ ფტორქინოლონები დაკავშირებულია უნარშემზღუდველ და პოტენციურად შეუქცევად ძვალ-კუნთოვან ან ნერვული სისტემის მხრივ გვერდით მოვლენებთან.[46][47] აშშ სურსათისა და წამლის სააგენტომ (FDA) გამოსცა გაფრთხილებები აორტის აშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ არასასურველი ეფექტების გაზრდილი რისკის თაობაზე იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფთორქინოლონებს.[48][49]

სხვა კულტურა-ნეგატიური ორგანიზმები, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიოს ენდოკარდიტი, არის Chlamydia spp; Coxiella spp; Bartonella spp; Brucella sppდა Legionella spp. არა-HACEK ორგანიზმების ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტობის განსხვავებული მექანიზმების აღმოჩენის გამო, რეკომენდებულია ინფექციონისტის კონსულტაცია.[26]

გადასვლა პერორულ ანტიბიოტიკოთერაპიაზე

2020 წლის ამერიკის გულის ასოციაციის/კარდიოლოგიის ამერიკული კოლეჯის გაიდლაინში ნათქვამია, რომ streptococcus-ის, E faecalis-ის, S aureus-ის ან კოაგულაზაზე უარყოფითი staphylococci-ის მიერ გამოწვეული მარცხენამხრივი ინფქეციური ენდოკარდიტის შემთხვევაში, პაციენტებში, რომლებთანაც ტრანსეზოფაგური ექოსკოპიით არ ვლინდება პარავულვარული ინფქეცია, შეგვიძლია განვიხილოთ პერორული ანტიბიოტიკოთერაპია, საწყისი ინტრავენური თერაპიის შემდეგ. საჭიროა მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ ხშირი მონიტორინგი, ხოლო შემდგომი ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრამა უნდა ჩატარდეს ანტიბიოტიკოთერაპიის კურსის დამთავრებამდე 1-3 დღით ადრე.[22]

სოკოვანი ინფექცია

სოკოვანი ინფექცია ყველაზე ხშირად გვხვდება ხელოვნური სარქველის მქონე ან იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში. ინტრავენური ნარკოტიკის მომხმარებლები ასევე იმყოფებიან სოკოვანი იე-ს გაზრდილი რისკის ქვეშ. ყველაზე ხშირი გამომწვევი აგენტებია Candida და Aspergillus, 50%-ზე მაღალი სიკვდილობით. მკურნალობა მოიცავს სარქველის გამოცვლას და სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიას.[50]

ალერგია ანტიბიოტიკებისადმი

ხშირად პაციენტი თვითონ აღნიშნავს პენიცილინისადმი ალერგიას.

მნიშვნელოვანია დადგინდეს ნებისმიერი წინა რეაქციის განვითარების დრო, ხანგრძლივობა და ფორმა:[26]

  • ზოგადად, I ტიპის ჰიპერმგრძნობელობის ანაფილაქტოიდური რეაქციების ან მძიმე ექსკორიაციული გამონაყარის მქონე პაციენტებმა, არ უნდა მიიღონ პენიცილინი ან ცეფალოსპორინები (10-15% ჯვარედინი რეაქტიულობა). პაციენტების ამ ქვეჯგუფში ალტერნატიული წამალია ვანკომიცინი.

  • პაციენტებში, რომელთაც ვერ გაიხსენეს ალერგიული რეაქციის შემთხვევები ან მხოლოდ მსუბუქი გამონაყარი აღენიშნებათ, ხშირად ანტიბიოტიკის დანიშვნამდე აუცილებელია ალერგოლოგის კონსულტაცია დესენსიბილიზაციური თერაპიის ან წინასწარი ანტიჰისტამინური (მაგ., დიფენჰიდრამინი) მკურნალობის ჩასატარებლად .

  • მეთიცილინ-მგრძნობიარე S aureus -ით გამოწვეული ენდოკარდიტის მქონე პაციენტებში, მნიშვნელოვანია დადგინდეს ალერგიული რეაქციის ზუსტი ტიპი, ვინაიდან აღნიშნულ პაციენტებში ნაფცილინით მკურნალობა უფრო ეფექტურია და აღემატება ვანკომიცინის ეფექტს.

ქირურგიული ჩარევა

ქირურგიული ჩარევის მიზანია დაინფიცირებული ქსოვილის სრულად მოცილება და დაზიანებული სარქვლების აღდგენა ან შეცვლა და ამ გზით გულის ანატომიის აღდგენა. ქირურგიული ჩარევის ჩვენებებია:[10][39][51][52]

  • გულის უკმარისობა, განსაკუთრებით კარდიოგენური შოკი ან ფილტვის შეშუპება (საჭიროებს სასწრაფო ოპერაციას), ან ცუდი ჰემოდინამიკური ტოლერანტობა (საჭიროებს სასწრაფო ოპერაციას)

  • არაკონტროლირებული ინფექცია:

    • ადგილობრივი გართულებები (მაგ., აბსცესი, ცრუ ანევრიზმა, ფისტულა და გადიდებული მოცულობა )

    • მუდმივი დადებითი სისხლის კულტურები (მიუხედავად იმისა, რომ ჩატარებულია შესაბამისი ანტიბიოტიკოთერაპია ერთ კვირაზე მეტია და სეპტიური ემბოლიური კერების კონტროლი)

    • რეზისტენტული ბაქტერიები ან სოკოები

    • ხელოვნური სარქვლის ენდოკარდიტი გამოწვეული S aureus ან გრამუარყოფითი ბაცილებით.რომელიც არ მიეკუთვნება HACEK-ს

  • ემბოლიის ან დადგენილი ემბოლიის მაღალი რისკი:

    • ვეგეტაცია ≥10 მმ და ემბოლია შესაბამისი ანტიბიოტიკოთერაპიის მიუხედავად

    • ვეგეტაცია ≥10 მმ და ოპერაციის სხვა მიზეზი (მაგ. პაციენტები მნიშვნელოვანი სარქვლოვანი დისფუნქციით, ენდოკარდიტის პროცესის პირდაპირი შედეგია თუ არა)

    • ვეგეტაცია≥10 მმ და ემბოლიის ნიშნები არ არის.

2023 წლის ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების და 2020 წლის ამერიკის გულის ასოციაციის/ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეჯის გაიდლაინები რეკომენდაციას გასცემს, რომ ქირურგიული ჩარევის დრო განისაზღვროს ენდოკარდიტის მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ.[10][22] ანტიბიოტიკოთერაპიასთან ერთად, პაციენტთა დაახლოებით 50%-ს ესაჭიროება ადრეული ქირურგიული ჩარევა.[22] ერთ მეტა-ანალიზში გამოითქვა მოსაზრება, რომ ადრეული ოპერაცია, დიაგნოზის დასმიდან 7 დღეში (≤7), უზრუნველყოფს სიკვდილობის შემცირებას გრძელვადიანი პერსპექტივით.[53]

დროებითი კარდიოსტიმულაცია რეკომენდებულია პაციენტებში აორტის ფუძის სოკოვანი აბსცესის შედეგად განვითარებული ატრიოვენტრიკულური ბლოკადის დროს.

უშედეგო მკურნალობა ხშირია მულტირეზისტენტული ორგანიზმებით ინფიცირების შემთხვევაში, როგორიცაა ვანკომიცინ-რეზისტენტული ენტეროკოკი. მიუხედავად იმისა, რომ ამ პაციენტებში დაავადება შეიძლება დაიწყოს ქვემწვავედ, პერსისტიული ბაქტერიემია ხშირად იწვევს მძიმე სარქვლოვან ანომალიებს. ასეთ ვითარებაში, ქირურგიული ჩარევა ხშირად საჭიროა სტაბილურობის შესანარჩუნებლად და ბაქტერიემიის ასალაგებლად.

პაციენტებში პერივალვულური აბსცესით, ფისტულით, სარქვლის ნაპრალით, პერფორაციით ან რღვევით, საჭიროა მკაცრი მეთვალყურეობა კარდიოთორაკული ქირურგიული გუნდის მიერ.

პაციენტები, რომელთაც აქვთ დიდი ვეგეტაციები ექოკარდიოგრაფიაზე ან მედიკამენტური თერაპიიდან 2 კვირაში განუვითარდათ ემბოლია, ასევე არიან სარქვლის ოპერაციის კანდიდატები.

ზოგადად, თავი უნდა შევიკავოთ ქირურგიული ჩარევის გადაწყვეტილების მიღებისგან, სანამ პაციენტი სტაბილურია. ქირურგიულ ჩარევამდე ხანგრძლივი ანტიმიკრობული თერაპია რეკომენდებულია შემთხვევით ექსპერტულ აზრზე დაყრდნობით; თუმცა, ამჟამად არ არსებობს პროსპექტული მონაცემები, რომლებიც მხარს დაუჭერს ამ რეკომენდაციას.

ქირურგიული ჩარევა ხანდაზმულ პაციენტებში უკავშირდება დაბალ საავადმყოფოსშიდა სიკვდილობას. უფრო მეტიც, გართულებები და სიკვდილობა ხანდაზმულ პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ ოპერაცია ახალგაზრდა ჯგუფის მონაცემების ანალოგიურია.[54] აქედან გამომდინარე, ასაკი არ უნდა წარმოადგენდეს ქირურგიული ჩარევის უკუჩვენება, თუ სხვა ყველა ჩვენება გამოხატულია.

IE ორსულობის დროს ძალიან რთული სამართავია; ენდოკარდიტის ჯგუფში უნდა შედიოდნენ მეან-გინეკოლოგები და ნეონატოლოგები ორსული პაციენტის IE-ით მართვისას.[10] ორსულებში ოპერაციის ჩვენება იგივეა, რაც არაორსულებში; მიუხედავად იმისა, რომ არსებობს ნაყოფისთვის მნიშვნელოვანი რისკი, გადაუდებელი ოპერაცია როდესაც მითითებულია არ უნდა გადაიდოს.[10]​

2020 წელს, ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკის კარდიოლოგიის კოლეჯის გაიდლაინებში რეკომენდებულია ადრეული ქირურგიული ჩარევა (საწყისი ჰოსპიტალიზაციის დროს და ანტიბიოტიკების სრული კურსის შესრულების წინ) პაციენტებისთვის, რომელთაც ჩამოთვლილთაგან აღენიშნებათ რომელიმე:[22]

  • გულის უკმარისობის სიმპტომები:

  • მარცხენამხრივი ინფექციური ენდოკარდიტი, რომელიც გამოწვეულია S aureus-ით, სოკოვანი მიკროორგანიზმით ან სხვა მაღალი რეზისტენტობის მქონე პათოგენით

  • ინფექციური ენდოკარდიტი, რომელიც გართულებულია გულის ბლოკადით, რკალის ან აორტის აბსცესი ან დესტრუქციული გამჭოლი დაზიანებები

  • პერსისტენტული აბქტერემია ან ცხელება >5 დღის განამვლობაში, მიუხედავად შესაბამისი ანტიმიკრობული თერაპიისა.

ადრეული ქირურგიული ჩარევა შესაძლოა გავითვალისწინოთ იმ პაციენტებისთვისაც, რომელთაც აღენიშნებათ:[22]

  • განმეორებითი ემბოლიები და მუდმივი ვეგეტაცია

  • მარცხენამხრივი ბუნებრივი ინფექციური ენდოკარდიტი სარქველზე, >10 მმ სიგრძის მოძრავი ვეგეტაციით.

ინფექციური ენდოკარდიტი ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში

ინფექცური ენდოკარდიტის დროს ქირურგიულმა ჩარევამ შეიძლება გამოიწვიოს შემდგომში პაციენტის ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში მოხვედრა. გარდა ამისა, ინფექციური ენდოკარდიტის მქონე პაციენტები შეიძლება მოხვდნენ ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში სეფსისით, გულის უკმარისობით, სარქვლოვანი დისფუნქციით ან მულტიორგანული უკმარისობით. ასევე იზრდება ნოზოკომიური ინფექციის სიხშირე და შეიძლება განვითარდეს საავადმყოფოში ან ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში დაყოვნების დროს. ყველაზე გავრცელებული ორგანიზმები, რომლებიც იწვევს ინფექციურ ენდოკარდიტს ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში, არის სტაფილოკოკები, შემდეგ სტრეპტოკოკები. ამასთან, ინტენსიური მოვლის განყოფილებისთვის სპეციფიკურია სოკოვანი ინფექციური ენდოკარდიტის მაღალი ინციდენტობა, რომელიც უნდა გავითვალისწინოთ მაშინ, როდესაც ანტიბიოტიკოთერაპიის მიმართ პაციენტს არ აქღენიშნება პასუხი.

ანტიკოაგულაციური და ანტითრომბოციტული მკურნალობა

მიუხედავად იმისა, რომ იე-ს გართულებების უმრავლესობა ვითარდება ემბოლიზაციის შედეგად, არ არსებობს მტკიცებულება, ანტიკოაგულაციური ან ანტითრომბოციტული თერაპია ამცირებდეს ამ რისკს. ფაქტობრივად, მონაცემები ცხადყოფს, რომ პაციენტები, რომლებიც უკვე იღებდნენ ანტიკოაგულანტებს და განუვითარდათ ხელოვნური სარქვლის ენდოკარდიტი, იმყოფებიან ჰემორაგიული ტრანსფორმაციის მაღალი რისკის ქვეშ.[55] ორმაგი ბრმა, რანდომიზებული კონტროლირებადმი კვლევით, რომელიც ჩატარდა იე-ს და თანმხლები სისხლდენის გაზრდილი რისკის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ასპირინს მაღალი დოზით, არ გამოვლინდეა ანტითრომბოციტული თერაპიის არანაირი სარგებელი.[56]

აშშ-ის გაიდლაინების მიხედვით, რეკომენდებულია ანტიკოაგულაციის დროებით შეწყვეტა ინფექციური ენდოკარდიტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ცერებრული ემბოლიის ან ინსულტის მტკიცებულებები. ვარფარინის ან K ვიტამინის სხვა ანტაგონისტების მიმღებ პაციენტებში ინფექციური ენდოკარდიტის დიაგნოზის დროს, გასათვალისწინებელია ანტიკოაგულაციის დროებითი შეწყვეტა. ამ გაიდლაინებში ნათქვამია, რომ ანტიკოაგულაციური და ანტიაგრეგაციული თერაპიის გაგრძელების შესახებ საბოლოო გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს კარდიოლოგმა და კარდიო-თორაკო ქირურგმა, ნევროლოგთან ერთად, თუ კლინიკურად ან რადიოლოგიური კვლევებით ვლიდნება ნევროლოგიური ნიშნები.[6] ევროპული გაიდლაინების მიხედვით, ანტითრომბოციტული თერაპია შეიძლება გაგრძელდეს, თუ არ აღინიშნება სისხლდენა. პერორული ანტიკოაგულანტები უნდა შეიცვალოს არაფრაქციული ჰეპარინით, თუ განვითარდა იშემიური ინსულტი და ანტიკოაგულაციური საშუალებებისგან თავი უნდა შევიკავოთ, თუ განვითარდა ინტრაკრანიული სისხლდენა.[10]

პროფილაქტიკა

ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა უნდა იყოს გათვალისწინებული პაციენტებისთვის, ორმელთაც აქვთ ენდოკარდიტის განვითარების და მისი არასასურველი გართულებების მაღალი რისკი.[6][22] ამერიკის გულის ასოციაცია და ამერიკის კარდიოლოგიის კოლეჯი ასახელებს ჩამოთვლილ მაღალი რისკის მახასიათებლებს:[22]

  • ხელოვნური სარქველები, კათეტერით ჩადგმული პროთეზების და ჰომოგრაფტების ჩათვლით

  • ხელოვნური მასალა, რომელიც გამოიყენება სარქველის რეკონსტრუირებისას, მაგ. ანულოპლასტიკის ბეჭდები, ქორდები ან სამაგრები

  • გადატანილი ინფქეციური ენდოკარდიტი

  • გულის თანდაყოლილი ციანოზური მანკი, რომელიც არ ჩასწორებულა ან თანდაყოლილი მანკი, რომელიც ჩასწორდა, მაგრამ რჩება ნარჩენი შუნტი ან სარქვლის რეგურგიტაცია ქირურგიული ჩარევის/ხელოვნური მასალის ადგილების გარშემო.

  • გულის ტრანსპლანტანტი სარქველის რეგურგიტაციით, სტრუქტურულად პათოლოგიური სარქვლის გამო.

ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა რეკომენდებულია მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში სტომატოლოგიური პროცედურების ჩატარების დროს, რომლებიც მოიცავენ ღრძილების ქსოვილის ან კბილის პერიაპიკალური რეგიონის მანიპულაციას, ასევე პერორული ლორწოვანი გარსის პერფორაციას:[6][22]

  • სტომატოლოგიური პროცედურებიის შემდეგ განვითარებული ინფექციური ენდოკარდიტის ყველაზე ხშირი მიზეზია Streptococcus viridans (ალფა-ჰემოლიზური სტრეპტოკოკი). შესაბამისად, პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკების სამიზნე სწორედ ეს ორგანიზმია. გამოიყენება ერთი დოზის სახით, პროცედურამდე 30-60 წუთით ადრე.

ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა არ არის რეკომენდებული მაღალი რისკის პაციენტებში შემდგომი სტომატოლოგიური პროცედურების დროს:

  • საანესთეზიო საშუალებების ინექცია არაინფიცირებულ ქსოვილში

  • სტომატოლოგიური რადიოლოგიური კვლევები

  • ამოღებადი პროსთოდონტური ან ორთოდონტური ხელსაწყოების განთავსება

  • ორთოდონტური ხელსაწყოების შესწორება

  • ორთოდონტული ბრეკეტების განთავსება

  • პირველადი კბილების მოცვლა

  • სისხლდენა ტუჩებიდან ან პერორული ლორწოვანი გარსიდან ტრავმული დაზიანების შედეგად.[22]

ანტიბიოტიკებით პროფილაქტიკა არ არის რეკომენდებული მაღალი რისკის პაციენტებში, რომლებიც იტარებენ არასტომატოლოგიურ პროცედურებს (მაგ. ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრამა, ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია, კოლონოსკოპია ან ციტოსკოპია) აქტიური ინფექციის არარსებობის ფონზე.[22]

საშუალო რისკის დაზიანებების შემთხვევაში, ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა რეკომენდებული  არ არის.[6][22]

გაერთიანებულ სამეფოს ჯანმრთელობის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას იძლევა, რომ რისკის მქონე პაციენტებში, რომელთაც უტარდებათ ინტერვენციული პროცედურები, არ არის საჭირო ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა ინფექციური ენდოკარდიტის საპრევენციოდ. თუმცა, ხაზგასმითაა აღნიშნული, რომ ანტიბიოტიკოთერაპია აუცილებელია აქტიური ან პოტენციური ინფექციების დროს.[23] ამერიკის გულის ასოციაციის და NICE-ის რეკომენდაციები შეიძლება არ იყოს სრულად მიღებული სხვა ქვეყნების მიერ.

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაცია
ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაცია

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა ულტრაბგერითი კონტროლით მარჯვენა შიდა საუღლე ვენაში, სელდინგერის ჩადგმის მეთოდის გამოყენებით.

პერიფერიული ვენის კანულაცია - ანიმაციური დემონსტრაცია
პერიფერიული ვენის კანულაცია - ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ შევიყვანოთ პერიფერიული ვენური კანულა ხელში.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას