მიდგომა
სეფსისის მართვა ბავშვებში მოითხოვს სეფსისის სწრფად ამოცნობას. ბავშვთა სიკვდილობის მონაცემების მიხედვით, ხშირად ვერ ხერხდება სეფსისის მძიმე ფორმისა და სეპტკური შოკის ამოცნობა, შესაბამისად ყოვნდება ან შეუსაბამოა მკურნალობა ჯანმრთელობის მომსახურების სფეროსთან პირველი კონტაქტისას.[90][91] ამიტომ, მშობლებისა და საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სპეციალისტების განათლებას სეფსისის ადრეული ნიშნების ამოცნობაში უდიდესი მნიშვნელობა აქვს.
სტანდარტული ABC (სასუნთქი გზები, სუნთქვა, სისხლის მიმოქცევა) მეთოდი ანტიბიოტიკების ადრეულ შეყვანასთან და რეჰიდრატაციასთან ერთად არის სეფსისის და სეპტიკური შოკის მქონე ბავშვებში დაავადების მართვის ძირითადი კომპონენტი.[58][92]
პედიატრიული სეფსისი ექვსი (Paediatric Sepsis Six)
რამდენიმე კვლევამ აჩვენა პროტოკოლიზებული მკურნალობის და მკურნალობის პაკეტების მნიშვნელობა პედიატრიული სეფსისის დროს, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც შემუშავებულია და დანერგილია ჯანდაცვის ადგილობრივი სისტემის ნიუანსების გათვალისწინებით.[5][93][94][95][96][97] Paediatric Sepsis Six ინიციატივა არის სამედიცინო დახმარების პაკეტის მაგალითი, რომელიც შეიქმნა სეფსისის სწრაფი მართვის ხელშესაწყობად მკურნალობის 6 ელემენტის დროული გამოყენებით.
შემდეგი 6 ინტერვენციის დაწყება რეკომენდებულია საეჭვო სეფსისის გამოვლენიდან 1 საათის განმავლობაში:[98]
უნდა ჩაერთოს გამოცდილი უფროსი ექიმები ან სპეციალისტები და მოხდეს მათთან კონსულტაცია.
დამატებითი ჟანგბადი უნდა მიეცეს, თუ ჟანგბადის გაჯერება 92%-ზე ნაკლებია ან არსებობს შოკის ნიშნები.
ინტრავენური ან ძვალშიდა (IO) მიწოდება უნდა განხორციელდეს გამოვლენიდან 5 წუთის განმავლობაში და უნდა მოხდეს სისხლის ტესტების დანიშვნა, მათ შორის სისხლის კულტურის, სისხლში გლუკოზის დონის განსაზღვრა (სისხლში გლუკოზის დაბალი დონის მკურნალობაა საჭირო) და არტერიული ან ვენური სისხლის აირები. უნდა მოხდეს სისხლის საერთო ანალიზის, სისხლის შრატში ლაქტატის ანალიზის და CPR-ის ჩატარება საწყისი შეფასებისთვის.
ინტრავენური ან ძვალშიდა ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები უნდა დაინიშნოს ადგილობრივი პოლიტიკის გათვალისწინებით.
გასათვალისწინებელია რეჰიდრატაციის საკითხი. თუ ლაქტატი არის >2 მმოლ/ლ, მიეცით სითხის ბოლუსი 10 მლ/კგ დაუყოვნებლად და გამოიძახეთ პედიატრიული ინტენსიური თერაპიის განყოფილება (PICU), თუ ეს არის >4 მმოლ/ლ. სიფრთხილეა საჭირო სითხით გადატვირთვის თავიდან ასაცილებლად, ამისთვის საჭიროა პაციენტის რეგულარული გასინჯვა (მაგ., ფილტვებში კრეპიტაცია და ჰეპატომეგალიაზე).
ვაზოაქტიურ-ინოტროპული მხარდაჭერა უნდა განიხილებოდეს ადრეულ პერიოდში, თუ ნორმალური ფიზიოლოგიური პარამეტრები არ აღდგა≥20 მლ/კგ სითხის მიცემის შემდეგ (ან ≥ 10 მლ/კგ ახალშობილებში). ამ ეტაპზე სასწრაფოდ აცნობეთ PICU-ს ან რეგიონულ ცენტრს ამ ეტაპზე.
სასუნთქი გზებისა და სუნთქვის უზრუნველყოფა
უნდა მოხდეს სასუნთქი გზების და სუნთქვის მართვა სიცოცხლის გადარჩენის და რეანიმაციის პედიატრიული ალგორითმების შესაბამისად.
პაციენტის სასუნთქი გზების გამავლობის შენარჩუნება ყოველთვის უნდა ხდებოდეს; სეფსისის ან სეპტიური შოკის მქონე ყველა პაციენტი არ საჭიროებს ინტუბაციას და ვენტილაციას. ინტუბაცია რეკომენდებულია, როდესაც საჭიროა რესპირატორული დახმარება ან თუ პაციენტებს აქვთ დაქვეითებული ცნობიერება. მექანიკური ვენტილაცია აქვეითებს გულის წუთმოცულობას კარდიოვასკულარული სისტემის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში სუნთქვის ძალისხმევის შემცირების და მარცხენა პარკუჭის ფუნქციაზე დადებითი ზემოქმედების გზით.[99] ინტუბაციისთვის ანესთეზიის შეყვანისას ექიმი მზად უნდა იყოს კარდიოვასკულარული კოლაფსის და/ან გულის გაჩერებისთვის. სითხით თანმდევი რეანიმაცია და ინოტროპის გამოყენება უნდა განიხილებოდეს ანესთეზიის ინდუქციის დროს. რეკომენდებულია შედარებით სტაბილური კარდიოვასკულარული პროფილის მქონე საანესთეზიო საშუალებები (მაგ.: კეტამინი ატროპინით).[92] ანესთეზიისთვის სეპტიკური შოკის მქონე ბავშვებში ეტომიდატის გამოყენება არ არის რეკომენდებული, თირკმელზედა ჯირკვლის ფუნქციის დათრგუნვის პრობლემების გამო.[5]
საჭიროა დამატებით ჟანგბადის მიწოდება, თავდაპირველად, მაღალი კონცენტრაციით, თუ ადგილი აქვს კარდიოვასკულარულ არასტაბილურობას ან შოკს.[92] მიწოდება, უმჯობესია, მოხდეს ახალშობილებისთვის შესატყვისი ნიღბის მეშვეობით ან ჟანგბადის კარავის საშუალებით ჟანგბადის ტიტრაცია უნდა მოხდეს პულსოქსიმეტრიის შესაბამისად, პაციენტის ჰემოდინამიკური სტაბილურობის პირობებში მიზანია ჟანგბადით სატურაცია >94%. საჭიროა სიფრთხილე დღენაკლულ ახალშობილებში ან სავარაუდო გულის თანდაყოლილი დაავადების მქობე ახალშობილებში.
საწყისი რეჰიდრატაცია
ინტრავასკულარული სივრცეებიდან სითხის უხვი კარგვა სეფსისის დროს ხდება კაპილარული გაჟონვის გამო და შეიძლება გაგრძელდეს რამდენიმე დღის განმავლობაში. რეჰიდრატაცია მიზნად ისახავს პაციენტის ნორმალური გულისცემის, სისხლის წნევის და კაპილარული ავსების დროის აღდგენას.[92]
უპირატესი სითხის არჩევა დავის საგანია, მაგრამ ნაკლებად მნიშვნელოვანია, ვინაიდან სითხე იზოტონურია. პედიატრიული კამპანია Surviving Sepsis-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს პირველადი რეანიმაციისთვის დაბალანსებული/ბუფერული კრისტალოიდური ხსნარების გამოყენებას (ჰარტმანის ხსნარი, ან ლაქტაციური რინგერის ხსნარი), ჩვეულებრივ ფიზიოლოგიურ ხსნართან ან ალბუმინთან შედარებით. თუმცა არ არსებობს მაღალი ხარისხის პედიატრიული მონაცემები, მოზრდილებში ობსერვაციული და ინტერვენციული კვლევების მტკიცებულებები მოწმობენ დაბალანსებული ხსნარების გამოყენების სასარგებლოდ ფიზიოლოგიურ ხსნარში ქლორიდის შემცველობის გამო, რადგან მათი დიდი რაოდენობით გამოყენებისას იწვევენ ჰიპერქლორემიულ მეტაბოლურ აციდოზს.[5]
ამჟამად არასაკმარისი მტკიცებულებებია ბავშვებში კოლოიდების სასარგებლოდ ან საწინააღმდეგოდ რეკომენდაციის გასაწევად.[100][101][102]
[ 
]
[მტკიცებულების დონე B] სახამებლის შემცველი ხსნარები (ჰიდროქსიეთილ სახამებლის ჩათვლით (HES)) არ უნდა იქნას გამოყენებული სეფსისის მართვისას, რადგან არსებობს მტკიცებულებები, რომ ზრდის თირკმელების ფუნქციის დარღვევისა და სიკვდილობის რისკს.[105][106][107]
2022 წლის თებერვალში ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს ფარმაკოზედამხედველობის რისკის შეფასების კომიტეტმა, ამ პაციენტებისთვის არსებული სერიოზული რისკების გათვალისწინებით, რეკომენდაცია გაუწია ევროპაში საინფუზიო HES ხსნარების გამოყენების შეჩერებას.[108] სეფსისის დაძლევის კამპანია რეკომენდაციას არ უწევს სახამებლის გამოყენებას სეფსისის და სეპტიკური შოკის მქონე პაციენტებში.[109] 2021 წლის ივლისში აშშ-ში, სურსათისა და წამლის სააგენტომ (FDA) გამოსცა უსაფრთხოების ეტიკეტირების ცვლილებები HES-ის შემცველი ხსნარებისთვის, სადაც აღნიშნულია, რომ HES პროდუქტები არ უნდა იყოს გამოყენებული, თუ ადეკვატური ალტერნატიული მკურნალობა მიუწვდომელია.[110]
ვაზოაქტიური ინოტროპული დახმარება უნდა მოხდეს სითხის მიმართ რეფრაქტერული შოკის ადრეულ ეტაპზე.
საწყისი მართვა სითხით, გარემოებებიდან გამომდინარე
პედიატრიული კამპანია Surviving Sepsis-ის გზამკვლევი სითხის საწყისი გადასხმის საკითხზე გვირჩევს, სითხით მართვას იმის მიხედვით, მკურნალობს თუ არა ბავშვი ცენტრში, სადაც ხელმისაწვდომია ინტენსიური მოვლის სერვისი:[5]
თუ ინტენსიური თერაპიის განყოფილება ხელმისაწვდომია, პირველი საათის განმავლობაში უნდა ჩატარდეს ბოლუსური დოზით 40 მლ/კგ – 60 მლ/კგ სითხის გადასხმა (ინდივიდუალური დოზით 10-20 mL/kg ერთ ჯერზე). ტიტრირება ხდება გულის წუთმოცულობის კლინიკურ პარამეტრების მიხედვით და უნდა შეწყდეს სითხით გადატვირთვის ნიშნების განვითარების შემთხვევაში თუ ბავშვს აღენიშნება პათოლოგიური პერფუზია 40-60 მლ/კგ სითხის შემდეგ Surviving Sepsis Campaign-ის მიხედვით (ან 20 მლ/კგ სეფსისი 6 ინსტრუმენტარიუმის მიხედვით), ან უფრო ადრე, თუ მას განუვითარდება სითხის გადატვირთვა, მკურნალობა უნდა გაიზარდოს მოიცავს ინოტროპების/ვაზოპრესორების ინიცირებას, რომლებიც, როგორც წესი, მიცემული იქნება კრიტიკული მოვლის გარემოში.
თუ არ არსებობს კრიტიკული მედიცინის ხელმისაწვდომობა და ბავშვი ნორმოტენზიულია, შემანარჩუნებელი სითხეები უნდა დაიწყოს ბოლუსური სითხის მიღების გარეშე. ეს რეკომენდაცია ეფუძნება FEAST-ის კვლევას, რომელშიც სწრაფი ბოლუსური დოზით სითხის გადასხმა მიმდინარეობდა არასაკმარისი რესურსების გარემოში, რამაც გაზარდა სიკვდილობა სითხეების მხოლოდ შემანარჩუნებელ დოზასთან შედარებით.[111][112]
თუ კრიტიკული მკურნალობის სერვისი ხელმისაწვდომი არ არის და ბავშვს აქვს ჰიპოტენზია, რეკომენდებულია 40 მლ/კგ-მდე ბოლუსური სითხე პირველი საათის განმავლობაში, მიცემული ცალკეული 10–20 მლ/კგ ბოლუსების სახით და ტიტრირება გულის წუთმოცულობის კლინიკური მარკერების მიხედვით. ეს უნდა შეწყდეს, თუ განვითარდება სითხით გადატვირთვის ნიშნები (ანუ სუნთქვის სიხშირის გაზრდა, ფილტვის კრეპიტაცია, ჰეპატომეგალია, გალოპის რიღმი).
შეიძლება საჭირო გახდეს დიდი ოდენობით სითხის მიწოდება მოცირკულირე მოცულობის შესანარჩუნებლად.
სითხის არასწორი განაწილების გამო, უჩვეულო არ იქნება სეპტიკური შოკის მქონე ბავშვისთვის მიიღოს >100მლ/კგ რეჰიდრატაცია ჰოსპიტალიზაციიდან პირველი 24 საათის განმავლობაში. თუმცა, საჭიროა მათი მჭიდრო მონიტორინგი სითხით გადატვირთვის ნიშნების აომსაცნობად. სითხის გადატვირთვის იდენტიფიცირება განსაკუთრებით რთულია მცირეწლოვან ბავშვებში, რომლებშიც ხშირად არ ვლინდება ხიხინი რესპირატორული გამოკვლევის დროს, თუნდაც ფილტვის მკაფიო შეშუპების პირობებში. რესპირატორულისტატუსის გაუარესება, განსაკუთრებით სუნთქვის სიხშირის გაზრდა, ფილტვის შეშუპების რადიოლოგიური მტკიცებულება ან ახალი ან გაფართოებული ჰეპატომეგალია შეიძლება იყოს ერთადერთი მინიშნება სითხით გადატვირთვის შესახებ.[5]
სითხის შენარცუნების საჭიროებები
იცვლება კლინიკური მდგომარეობიდან გამომდინარე და უნდა შეფასდეს და მოერგოს თითოეული ბავშვის საჭიროებებს. სითხეების საჭიროების გამოსათვლელად გამოიყენება შემდეგი განტოლება:
(4 მლ/კგ პირველი 10 კგ-ისთვის) + (2 მლ/კგ თითოეული კილოგრამისთვის 11-20 შორის) + (1 მლ/კგ თითოეული კგ-ისთვის >20) = საათობრივი სიხშირე.
მაგალითად, 23 კილოგრამიან ბავშვში სითხეების მოცულობის შენარჩუნების საათობრივი გამოთვლა:
(4 მლ x 10 კგ) + (2 მლ x 10 კგ) + (1 მლ x 3 კგ) = საათობრივ სიხშირეს
40 მლ + 20 მლ + 3 მლ = 63 მლ/საათში.
ამ განტოლებით შეფასებული სითხეების საჭიროება ხშირად გადაჭარბებულია. ზოგადი რჩევაა სითხეების შეზღუდვა განტოლების სფუძველზე გამოთვლილი სითხის საჭირო რაოდენობის 60% - 80%-მდე. გამომდინარე იქიდან, რომ სეფსისის მქონე ბავშვებს ხშირად აქვთ წყლის შეკავება ანტიდიურეზული ჰორმონის არაადეკვატური სეკრეციის სინდრომის გამო. ამის საწინააღმდეგოდ, წყლის შეუმჩნეველი კარგვა შეიძლება გაიზარდოს თუ ბავშვს აქვს მნიშვნელოვანი ცხელება.
მნიშვნელოვანია სითხეების მონიტორინგი ჰიდრატაციის სტატუსის, სითხის ბალანსის, თირკმლის ფუნქციისა და სისხლის შრატის ელექტროლიტების დონის განხილვასთან ერთად.
ჯანდაცვისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნულმა ინსტიტუტებმა გამოაქვეყნეს გაიდლაინები სეფსის და ინტრავენური სითხის გამოყენების შესახებ ჰოსპიტალიზებულ ბავშვებსა და ჩვილებში.[48][113][მტკიცებულების დონე B][მტკიცებულების დონე A] ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის სეფსისის გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს, რომ პაციენტის ასაკი, რისკფაქტორების პროფილი და ლაქტატის დონე უნდა იყოს მიმართული რეჰიდრატაციისკენ.[48]
სითხის ბალანსის შემდგომი შენარჩუნება
პაციენტებში, რომლებსაც არ შეუძლიათ ბუნებრივად სითხის თანაბარი ბალანსის შენარჩუნება ადექვატური ინფუზიური რეანიმაციის შემდეგ, შეიძლება ნაჩვენები იყოს დიურეზი ან თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია.[5]
სითხით გადატვირთვა ხშირია კრიტიკულად ავადმყოფ ბავშვებში ჰემოდინამიკურ არასტაბილურობასთან და თირკმლის მწვავე უკმარისობასთან ერთად და მნიშვნელოვანია კლინიკური ნიშნების მონიტორინგი (მაგ: ფილტვში სველი ხიხინი აუსკულტაციისას, ჰეპატომეგალია და საწყისი მონაცემიდან >10%იანი წონის მატება).
შარდმდენების ადრეული დაწყება და თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის უწყვეტი კურსი უნდა იქნას განხილული თუ მოხდება სითხეებით გადატვირთვა. თირკმლის მწვავე დაზიანებისას და სითხეებით გადატვირთვისას, არსებობს მზარდი მტკიცებულება რომ თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ადრეული გამოყენება და სითხეების ბალანსირების მენეჯმენტი განაპირობებს გადარჩენას.[115][116]
ვენოარტერიული ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაცია (ECMO) შეიძლება გამოყენებული იყო, როგორც სათადარიგო თერაპია სეპტიკური შოკის მქონე ბავშვებში მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ისინი რეზისტენტულნი არიან ყველა სხვა მკურნალობის მიმართ.[5]
ანტიბიოტიკებით მკურნალობა
ანტიბიოტიკების ადრეული დაწყება ზრდის გადარჩენადობას. ანტიბიოტიკების დაწყება სავარაუდო სეფსისის ამოცნობიდან ერთი საათის განმავლობაში, წარმოადგენს ერთ-ერთი ჩარევას პედიატრიული Sepsis Six მოვლის პროტოკოლის შესაბამისად.[58] პედიატრიული კამპანია, Surviving Sepsis-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ანტიბიოტიკების გამოყენებას რაც შეიძლება მალე, სეფსისის ამოცნობიდან 1 საათის განმავლობაში თუ სეპტიკური შოკის ნიშნები ვლინდება.[5]
სამედიცინო სამეფო კოლეჯების აკადემიამ (AOMRC) გამოაქვეყნა განცხადება 2022 წლის მაისში (შესწორებულია 2022 წლის ოქტომბერში), რომელშიც რეკომენდაციას უწევს ანტიმიკრობული თერაპიის დრო დაფუძნებული იყოს დაავადების სიმძიმეზე, რომელსაც ხელმძღვანელობს პედიატრიული ადრეული გაფრთხილების ეროვნული ინსტრუმენტი (PEWS).[117] ის ამტკიცებს, რომ ნებისმიერ უსიამოვნო ბავშვს (მაგ., მძიმე სეფსისის ან სეპტიური შოკის ნიშნებით) ან მათ, ვინც ნაციონალურ PEWS-ზე ქულით >9-ს მიაღწია, უნდა მიიღოს ანტიბიოტიკები სეფსისის ამოცნობიდან 1 საათის განმავლობაში; ხაზს უსვამს, რომ სიკვდილიანობის ყველაზე ძლიერი მტკიცებულება ადრეული ანტიბიოტიკების სარგებლობის შესახებ ჩანს ყველაზე ცუდად დაავადებულ პაციენტებში.[118][119]
ზრდასრულებში კვლევამ აჩვენა რომ ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყების ყოველი ერთსაათიანი დაყოვნება სეპტიკური შოკისას დაკავშირებულია სიკვდილობის გაზრდის 7.6%-იან მაჩვენებელთან.[120] ბავშვებში მხოლოდ რამდენიმე მსგავსი კვლევაა; თუმცა არსებობს სარწმუნო მტკიცებულება რომ ანტიბიოტიკოთერაპიის ადრეული დაწყება ბავშვებშიც განაპირობებს სიცოცხლის გადარჩენას. მძიმე სეფსისის/სეპტიური შოკის მქონე 80 ბავშვის რეტროსპექტულ კვლევაში, მათ, ვინც მიიღეს ანტიბიოტიკები მიღებიდან 1 საათის განმავლობაში, დაფიქსირდა შრატის ლაქტატის და C-რეაქტიული ცილის მნიშვნელოვნად დაბალი დონე მიღებიდან პირველი 24 საათის განმავლობაში.[121] სეფსისის ან სეპტიკური შოკის მქონე 130 ბავშვის კიდევ ერთი რეტროსპექტიული კვლევის მონაცემებით, გაზრდილია სიკვდილიანობის შანსების თანაფარდობა (3.92) პედიატრიული ინტენსიური თერაპიიის განყოფილებაში მყოფ ბავშვებში, რომლებმაც მიიღეს ანტიბიოტიკები სეფსისის დადგენიდან 3 საათზე მეტი დროის განმავლობაში (ან 4.84, დაავადების სიმძიმეზე კორექტირების შემდეგ).[122]
სამწუხაროდ, ბევრი მიმდინარე პროტოკოლი და შესრულების ეფექტურობა ადეკვატურად არ განასხვავებს გაურთულებელ ინფექციასა და სეფსისს და საკმარის დროს არ იძლევა სეფსისის არაინფექციური ანთებითი სინდრომებისგან განასხვავებლად.[123][124]
ეს პოტენციურად ხელს უწყობს ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების არასაჭირო ადმინისტრირებას და ხელს უწყობს ანტიმიკრობულ რეზისტენტობას, რაც მზარდ საფრთხეს წარმოადგენს გლობალური საზოგადოებრივი ჯანმრთელობისთვის.[125]
ბავშვებში, რომლებიც იღებენ 5-8 ქულას ეროვნულ PEWS-ზე, განცხადება გვირჩევს, რომ კლინიკებს ეძლევათ უფლება <3 საათი საფუძვლიანი შეფასებისა და გამოკვლევისთვის, რათა წარმართონ მიზნობრივი ანტიბიოტიკოთერაპია. ეს გახანგრძლივებულია <4 საათამდე იმათ, ვინც 1-4 ქულას იღებენ. ეს არ არის რეკომენდაცია ანტიმიკრობული პრეპარატის ზედმეტად დაყოვნებისთვის, არამედ პროტოკოლების ფარგლებში კლინიცისტებისთვის დამატებითი დროის მინიჭება, რათა გამოიკვლიონ ინფექციის პოტენციური წყაროები და ჩაატარონ მიზნობრივი თერაპია. ეს განცხადება გადახრის ამჟამინდელ ეროვნულ პროტოკოლებს (რომელიც ყველას ურჩევს ანტიბიოტიკების მიღებას 1 საათის განმავლობაში), მაგრამ მრავალი ეროვნული ორგანოს (მათ შორის გაერთიანებული სამეფოს სეფსისის ტრასტის, პედიატრიული კრიტიკული თერაპიის საზოგადოებისა და ინტენსიური თერაპიის საზოგადოების) მოწონება ვარაუდობს, რომ ეროვნულ პოლიტიკაში დანერგვა მოხდება უახლოეს მომავალში. AOMRC-ის განცხადება ასევე გთავაზობთ კლინიკური გადაწყვეტილების მხარდაჭერის ჩარჩოს კლინიცისტებისთვის, რომლებიც მართავენ პაციენტს საეჭვო ინფექციით. ეს რეკომენდაციას უწევს ადრეულ კლინიკურ მიმოხილვას, გამოკვლევებს, დაკვირვებების/ესკალაციის ვადებს და მენეჯმენტის სტრატეგიას, რომელიც დაფუძნებულია ფიზიოლოგიურ დარღვევებზე ეროვნული PEWS-ის გამოყენებით.
ანტიბიოტიკების არჩევა რთულია და უნდა ეფუძნებოდეს კლინიკურ სინდრომს, ფონურ დაავადებას, მედიკამნტოზურ ალერგიას ან აუტანლობას და ადგილობრივი პათოგენის მგრძნობელობას. მკურნალობა უნდა დაიწყოს ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკით, რათა მოხდეს შესაბამისი პრევალენტური მიკროორგანიზმების დაფარვა თითოეული ასაკობრივი ჯგუფების და გეოგრაფიული არეალისთვის. გამომწვევი პათოგენის დადგენის შემდეგ მოქმედების ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები უნდა ჩანაცვლდეს მოქმედების ვიწრო სპექტრის შესაბამისი ანტიბიოტიკებით.[5]
კარგი პრაქტიკაა, ყოველდღიურად გადახედოთ ანტიბიოტიკოთერაპიას, კლინიკური ეფექტის მისაღწევად და საჭიროების შემთხვევაში დეესკალაციის მიზნით. ინტრავენური ანტიბიოტიკების 5-7 დღიანი კურსი საკმარისია გაურთულებელი ინფექციების უმეტესობის დროს. ღრმა ან დისემინირებული ინფექციისას ან დაქვეითებული იმუნიტეტის მქონე პაციენტებში ინფაქციისას შეიძლება საჭირო გახდეს ანტიმიკრობული თერაპიის გახანგრძლივებული კურსი.
ანტიბიოტიკები ადრეული ნეონატალური სეფსისისთვის
ადრეული ნეონატალური სეფსისი განისაზღვრება, როგორც ნეონატალური სეფსისი, რომელიც ხდება სიცოცხლის პირველ 72 საათში.[7]
ანტიბიოტიკების რეჟიმი უნდა ფარავდეს B ჯგუფის სტრეპტოკოკებს (GBS) და გრამ უარყოფით ბაცილებს. ბრიტანეთის ჯანდაცვის და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის (NICE) მიერ რეკომენდებული შესაფერისი ემპირიული ანტიბიოტიკური რეჟიმის მაგალითია ბენზილპენიცილინი პლიუს გენტამიცინი.[81] ამპიცილინი და გენტამიცინის კომბინაცია კიდევ ერთი მაგალითია.[7] მტკიცებულება არასაკმარისია იმის დასადასტურებლად, რომ ნებისმიერი ანტიბიოტიკის რეჟიმი ადრეული ნეონატალური სეფსისის დროს უპირატესია სხვებთან შედარებით. საჭიროა ფართომასშტაბიანი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების ჩატარება.[126]
ანტიბიოტიკები გვიანი ნეონატალური სეფსისათვის
გვიანი ნეონატალური სეფსისი განისაზღვრება როგორც ნეონატალური სეფსისი, რომელიც ხდება სიცოცხლის პირველი 72 საათის შემდეგ 1 თვემდე.[8]
გამომწვევი მიკროორგანიზმები განსხვავდებიან ადრეული ნეონატალური სეფსისისას არსებული მიკროორგანიზმებისგან და ფართოდ ვარირებს. განვითარებულ ქვეყნებში, კოაგულაზა-უარყოფითი სტაფილოკოკები წამყვანი გამომწვევი მიზეზია, რომლის შემდეგაც მოდის B ჯგუფის სტრეპტოკოკები და გრამ უარყოფითი ბაქტერიები.
მკურნალობის ვარიანტები დამოკიდებულია ორგანიზმზე და შეიცავს:
კოაგულაზა უარყოფითი სტაფილოკოკი: ვანკომიცინი
B ჯგუფის სტრეპტოკოკი, ეშერიხია კოლი, ენტეროკოკი : ცეფოტაქსიმი ან პიპერაცილინ / ტაზობაქტამი
გრამ უარყოფითი ბაქტერია (მაგ: Klebsiella):
ფსევდომონა: ცეფტაზიდიმი ან პიპერაცილინ/ტაზობაქტამი
ლისტერია მონოციტოგენეზი (Listeria monocytogenes): ამპიცილინი
ანაერობული ბაქტერია (მაგ: მანეკროზებელი ენტეროკოლიტისას): მე.ტრონიდაზოლი ან კლინდამიცინი
მტკიცებულება არასაკმარისია იმის დასადასტურებლად, რომ ნებისმიერი ანტიბიოტიკის რეჟიმი მოგვიანებითი ნეონატალური სეფსისის დროს უპირატესია სხვებთან შედარებით. საჭიროა ფართომასშტაბიანი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების ჩატარება.[7] მეტრონიდაზოლი ან კლინდამიცინი შესაფერისი ემპირიული ანტიბიოტიკების რეჟიმის მაგალითია ამპიცილინს დამატებით გენტამიცინი ან ცეფოტაქსიმი, ან ვანკომიცინს დამატებით გენტამიცინი ან ცეფოტაქსიმი. ცეფტაზიდიმი ან პიპერაცილინ/ტაზობაქტამი შეიძლება დაემატოს ემპირიულ რეჟიმს თუ ფსევდომონა არის მოსალოდნელი. მეტრონიდაზოლი ან კლინდამიცინი შეიძლება დაემატოს ემპირიულ რეჟიმს რათა დაიფაროს ანაერობები/ მანეკროზებელი ენტეროკოლიტი.
ანტიბიოტიკები ჩვილებსა და მცირეწლოვან ბავშვებში
ემპირიული ანტიბიოტიკების რეჟიმები უნდა მოიცავდეს ყველაზე გავრცელებულ მიკროორგანიზმებს (მაგ., Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria meningitides და Haemophilus influenzae). არაჰოსპიტალური ინფექციებისთვის პირველი რიგის შესატყვისი ვარიანტია მესამე თაობოს ცეფალოსპორინები (მაგ., ცეფოტაქსიმი, ცეფტრიაქსონი). ჰოსპიტალური ინფექციისთვის შეიძლება გამოყენებული იქნეს ფართო სპექტრის პენიცილინი (მაგ., პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი) ან კარბაპენემის (მაგ., მეროპენემი). ამ დაფარვის დამატებითი გაფართოვება (მაგ., გენტამიცინით ან ვანკომიცინით) შეიძლება მხედველობაში მიიღოთ კონკრეტული შემთხვევების საფუძველზე.[127] თუმცა, ბავშვებში იმუნიტეტის დაქვეითების გარეშე და მულტირეზისტენტული პათოგენების მაღალი რისკის გარეშე, არ არის რეკომენდებული მრავალი ემპირიული ანტიმიკრობული საშუალებების რუტინული გამოყენება, რომლებიც მიმართულია ერთი და იგივე პათოგენის წინააღმდეგ.[5]
მეროპენემი უზრუნველყოფს ფართო სპექტრის დაფარვას როგორც გრამ-დადებითი, ისე გრამ-უარყოფითი ბაქტერიების წინააღმდეგ, Pseudomonas ჩათვლით. პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი და ციპროფლოქსაცინი ასევე ფარავს გრამ-უარყოფით ბაქტერიებს.[127] ვანკომიცინი რეკომენდებულია სისხლძარღვის კათეტერთან დაკავშირებულ კოაგულაზა -ნეგატიური სტაფილოკოკისთვის და/ან მეთიცილინ რეზისტენტული ოქროსფერი სტაფილოკოკისთვის. ასევე რეკომენდებულია ნეიტროპენიის მქონე პაციენტებში, სეფსისის ხაზის სამკურნალოდ.[128] ამ მდგომარეობაში შესაძლებელია თეიკოპლანინის გამოყენება. კლინდამიცინი გამოიყენება ტოქსინით განპირობებული რეფრაქტორული ჰიპოტენზიით მიმდინარე ტოქსიკური შოკის სინდრომისთვის.[5]
ნეიტროპენიულ პაციენტებში პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი ან მეროპენემი მიიჩნევა პირველი რიგის პრეპარატებად. თუ ადგილი აქვს კლინიკურ გაუარესებას (მაგ: შოკი) ჯანდაცვის და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს პირველი რიგის პრეპარატის სახით პიპერაცილინი/ტაზობაქტამის გამოყენებას კარბაპენემამდე (როგორიცაა მეროპენემი) ესკალაციით.[128]
ფთორქინოლონის ჯგუფის ანტიბიოტიკები არ უნდა დაინიშნოს როცა ხელმისაწვდომია ალტერნატივები.
როდესაც ხელმისაწვდომია ეფექტური და შესაფერისი ალტერნატივები და შესაძლებელია მათი სწრაფად გამოყენება, უნდა მოვერიდოთ ფტორქინოლონების გამოყენებას. 2018 წლის ნოემბერში ევროპის წამლის სააგენტომ (EMA) დაასრულა სისტემურ და საინჰალაციო ფტორქინოლონებთან დაკავშირებული სერიოზული, უნარშემზღუდული და პოტენციურად შეუქცევადი არასასურველი ეფექტების მიმოხილვა. ეს არასასურველი ეფექტები მოიცავს ტენდინიტს, მყესის გაგლეჯა, ართრალგიას, ნეიროპათიებს და ჩოჩხ-კუნთოვან ან ნერვული სისტემის მხრივ სხვა ეფექტებს. ამ მიმოხილვის შედეგად EMA იძლევა ფტორქინოლონების გამოყენების შეზღუდვის რეკომენდაციას მხოლოდ სერიოზული, სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციების დროს გამოსაყენებლად. ასაკით უფროსი პაციენტები და პაციენტები რომელთაც აქვთ თირკმლის უკმარისობა, ან პარენქიმული ორგანოების ტრანსპლანტატი და რომლებიც მკურნალობენ კორტიკოსტეროიდებით, მყესის დაზიანების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ არიან. თავიდან უნდა იქნას აცილებული ფტორქინოლონის და კორტიკოსტეროიდის ერთდროული მიღება.[129] გაერთიანებული სამეფოს მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) მხარს უჭერს ამ რეკომენდაციებს.[130] 2016 წელს აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა უსაფრთხოების მსგავსი კომუნიკე, რომელიც ზღუდავდა ფტორქინოლონების გამოყენებას მწვავე სინუსიტის, მწვავე ბრონქიტის და საშარდე გზების გაურთულებელი ინფექციების დროს.[131] ამ შეზღუდვების გარდა, FDA-მ გაავრცელა გაფრთხილებები აორტის გაშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ უარყოფითი გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფტორქინოლონებს.[132][133]
სპეციალისტის ადრეული კონსულტაცია
უნდა ჩაერთოს გამოცდილი უფროსი ექიმები ან სპეციალისტები და მოხდეს მათთან კონსულტაცია. გაერთიანებულ სამეფოში ბავშვთა სიკვდილიანობის მიმოხილვის მონაცემებით, ყველაზე მნიშვნელოვანი განმეორებადი ფაქტორი, რომლის თავიდან აცილებაც შესაძლებელი იყო, ესაა დაავადების ამოცნობის შეცდომა და/ან ანამნეზის ან კლინიკური ნიშნებიდან გამომდინარე დაავადების სიმძიმის არასწორი შეფასება.[90][91] ყველაზე ხშირად ეს ხდებოდა პირველი კონტაქტისას ავადმყოფ (ხშირად ფებრილური) ბავშვსა და ჯანდაცვის სამსახურებს შორის. უმეტეს შემთხვევაში ამას მივყავართ გადაგზავნის ან მკურნალობის კრიტიკულ დაყოვნებასთან. სავარაუდო ან დამტკიცებული სეფსისისისას
ვაზოაქტიური თერაპია
თუ გულ-სისხლძარღვთა არასტაბილურობა შენარჩუნებულია სითხით რეანიმაციის მიუხედავად, უნდა განიხილოთ ვაზოაქტიური თერაპია (ვაზოპრესორები და/ან ინოტროპები). ვაზოაქტიური მედიკამენტების ადრეული გამოყენება სითხის მიმართ რეფრაქტორული შოკისას აჩვენებს გაუმჯობესებულ შედეგებს.[92][134]
პედიატრიული კამპანია, Surviving Sepsis-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ადრენალინს (ეპინეფრინი) ან ნორადრენალინს (ნორეპინეფრინი), როგორც პირველი რიგის ვაზოაქტიურ აგენტს. დოფამინი შეიძლება ჩანაცვლდეს, თუ ადრენალინი ან ნორადრენალინი მიუწვდომელია.[5]
იმისთვის, რომ მკურნალობა არ გადაიდოს, შეიძლება განზავებული ვაზოაქტივების-ინოტროპების შეყვანა პერიფერიულად ინტრავენურად, ცენტრალური ხაზის ჩადგმამდე. თუ ინტრავენური შესვლა არ არის ხელმისაწვდომი, ალტერნატივას წარმოადგენს ძვალშიდა (ინტრაოსეული) წვდომა.[92]
თუ ხელმისაწვდომია კომპლექსური ჰემოდინამიკური მონიტორინგი, ვაზოკონსტრიქციული („ცივი“) შოკის და ვაზოდილატაციური („თბილი“) შოკის განსხვავება შეიძლება სასარგებლო იყოს თერაპიის წარმართვისთვის. ეს განსხვავება არ უნდა გაკეთდეს მხოლოდ კლინიკური ნიშნების საფუძველზე.[5] ვაზოკონსტრიქციული შოკის დროს, რომელიც განისაზღვრება, როგორც დაბალი გულის წუთმოცულობა მაღალი სისტემური სისხლძარღვოვანი რეზისტენტობით ან დაბალი გულის წუთმოცულობა დაბალი სისტემური სისხლძარღვოვანი რეზისტენტობით, ინოტროპები (მათ შორის მილრინონი, დობუტამინი ან ლევოსიმენდანი) უნდა გამოიყენოთ სითხის ტიტრაციის და საწყისი ვაზოაქტიური აგენტის (ადრენალინი, ნორადრენალინი ან დოფამინი) დამატებითად. ვაზოდილატაციური შოკის დროს, რომელიც განისაზღვრება, როგორც მაღალი გულის წუთმოცულობა დაბალი სისტემური სისხლძარღვოვანი რეზისტენტობით, ვაზოპრესინის რეცეპტორების აგონისტები (ვაზოპრესინი) უნდა დაინიშნოს სითხის ტიტრაციის და საწყისი ვაზოაქტიური აგენტის (ადრენალინი, ნორადრენალინი ან დოფამინი) დამატებითად.[5][92] უნდა მოხდეს გულის წუთმოცულობის მონიტორინგი მთელი პერიოდის განმავლობაში.. ფოკუსირებული ექოკარდიოგრაფიის გამოყენება სულ უფრო ფართოვდება პედიატრიული ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში და შეიძლება მიაწოდოს ღირებული ინფორმაცია ვაზოდილატაციური შოკის დიფერენცირების მიზნით გულის დაბალი გამომუშავების მქონე პაციენტებისგან.[135]
თუ პაციენტი ხდება რეფრაქტორული ვაზოპრესორის ან ინოტროპის მიმართ, რომლებზეც თავდაპირველად რეაგირებდა, საჭიროა ხელახალი შეფასება. შეიძლება საჭირო გახდეს დამატებითი ან შემცვლელი ვაზოსპრესორი ან ინოტროპი.
ტემპერატურის მართვა
არ არსებობს რაიმე მტკიცებულება სიცხის დამწევი საშუალებების გამოყენების ან არ გამოყენების შესახებ სეფსისით დაავადებულ ბავშვებში, თუმცა გონივრული და რეკომენდებულია ანტიპრეზული თერაპიის ჩატარება პაციენტის კომფორტის ოპტიმიზაციის, სხეულის ექსტრემალური ტემპერატურის შესამცირებლად და მეტაბოლური მოთხოვნილების შესამცირებლად.[5][136] ურეცეპტოდ გაცემული სიცხის დამწევი საშუალებები უსაფრთხო და ეფექტურია სიცხის შესამცირებლად პლაცებოსთან შედარებით.[136]
ინფექციის წყაროს (კერის) კონტროლი
როდესაც არსებობს ინფექციის ლოკალიზებული წყაროს (კერის) ალბათობა, რომელიც მხოლოდ ანტიბიოტიკებით ვერ იკურნება, საჭიროა ფიზიკური გამოკვლევა რათა მოშორებულ იქნას ინფექციის წყარო.[5][48] ინფექციის წყაროს (კერის) კონტროლის პრინციპი ერთნაირია სხვადასხვა ასაკობრივი ჯგუფებისთვის, თუმცა პრაქტიკაში ინფექციის წყაროს (კერის) მიხედვით შეიძლება იყოს განსხვავებული. შეიძლება საჭირო გახდეს ექსპერტის დახმარება.
ინფექციის წყაროს (კერის) კონტროლის მაგალითებიაა:
აბსცესის გაჭრა და დრენაჟი ან ინფიცირებული სითხის შეგროვება
დაინფიცირებული რბილი ქსოვილის სანაცია
ინფიცირებული უცხო სხეულის მოშორება
შარდის კათეტერის მოშორება საშარდე ტრაქტიდან განვითარებული სეფსისის შემთხვევაში.
თუ ინფექციის წყაროა პერკუტანეული გრძელი ხაზები ან ცენტრალური სისხლძარღვოვან კათეტერი დაუყოვნებლივ მოხდეს კათეტერის ამოღება.
ლაპარატომია და რეზექცია იშემიური ნაწლავის (ან ოპერაცია დაზიანების კონტროლისათვის) მანეკროზებელი ენტეროკოლიტის შემთხვევაში.
გულის წუთმოცულობის მონიტორინგი და მიზნობრივი მაჩვენებლები
შემდგომი ინტენსიური თერაპია, რომელსაც საფუძვლად უდევს გაფართოებული ჰემოდინამიკური მონიტორინგი (როგორიცაა გულის წუთმოცულობა/გულის ინდექსი, სისტემური სისხლძარღვთა წინააღმდეგობა ან ცენტრალური ვენური ჟანგბადით გაჯერება [Scvo2]), როდესაც ეს ხელმისაწვდომია, კლინიკურ შეფასებასთან ერთად.[5][92]
არ არსებობს მონაცემები რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევებიდან ბავშვებში სპეციფიკური ჰემოდინამიკური მიზნების მხარდასაჭერად; თუმცა, პედიატრიული გაიდლაინის კამპანიის Surviving Sepsis Campaign-ის წევრებმა განაცხადეს, რომ გამოიყენეს საშუალო არტერიული წნევის (MAP) სამიზნეები მე-5 და 50 პერცენტილს შორის ან 50-ზე მეტ პერცენტილზე, ასაკის მიხედვით. აუცილებელია რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების ჩატარება ოპტიმალური ჰემოდინამიკური სამიზნეების (მათ შორის საშუალო არტერიული წნევის) დასადგენად პრაქტიკისთვის.[5]
გულის წუთმოცულობის მონიტორინგის სხვა საშუალებებია:
ცენტრალური ვენური ჟანგბადის სატურაცია (ScvO₂) იზომება სისხლის აირების ანალიზით, სისხლის ნიმუშზე ზედა ღრუ ვენის (SVC) მუდმივი ცენტრალური ვენური კათეტერიდან
ტრანსეზოფაგური დოპლერის ულტრაბგერითი გამოკვლევა
გულის წუთმოცულობის ულტრაბგერითი მონიტორინგი
გულის წუთმოცულობის არაინვაზიური მონიტორინგი- კარდიოგრაფია.
სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატები ან ანტივირუსული თერაპია
ანტიბიოტიკოთერაპიის მიღებისას სოკოს საწინააღმდეგო წამლების პროფილაქტიკის მიზნით გამოყენების შესახებ. არის აზრთა სხვაობა. დაწესებულებებს შორის. Candidiasis პრევენციისთვის ნეონატებში შეიძლება დაინიშნოს ორალური ნისტატინი.[81][137]
მცირე წონიან ჩვილებში (ე.ი <1500გ) და იმუნოკომპრომეტირებულ ნებისმიერი ასაკის ბავშვებში არის პირველადი ინვაზიური სოკოვანი ინფექციის ან მეორეული სოკოვანი ინფექციების გავრცელების რისკი, ეს ხდება ანტიბიოტიკებით მკურნალობისას დაზიანებულ ზედაპირზე კოლონიზებული ფლორის გამო.[138] პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ ინტრავენური ფლუკონაზოლით ან ლიპოსომურ ამფოტერიცინ B_თი ხანგრძლივი მკურნალობა თუ მოსალოდნელია ან დამტკიცებულია ინვაზიური სოკოვანი ინფექცია. სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატებით მკურნალობა უნდა მოხდეს ემპირიულ ანტიბიოტიკებზე დამატებით მცირეწონიან ჩვილებში და იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში, რომლებშიც მოსალოდნელია სეფსისი.[138]
მარტივი ჰერპეს ვირუსის დაფარვა (მაგ: აციკლოვირი) განხილულ უნდა იქნას სეფსისის მძიმე შემთხვევებისას ან თუ არის მითითებული პაციენტის ანამნეზში ან გამოკვლევების ჩატარებისას.[59] მარტივი ჰერპეს ვირუსული ტიპი 1 (HSV-1) ინფექცია შეიძლება შეძენილი იყოს დაბადებისას აქტიური ინფექციის მქონე დედისგან. თანდაყოლილი HSV-1 ინფექცია შეიძლება იყოს მძიმე და ძლიერ დამაზიანებელი; შესაბამისად, მკურნალობა უნდა დაიწყოს ტესტების შედეგების მიღებამდე EOS სეფსისის მქონე პაციენტებში.[139]
სეფსისის მქონე პაციენტებში, რომელთაც სეფსისი გრიპის გამო უვითარდებათ გრიპის სეზონის დროს, ემპირიული ანტივირუსული თერაპია (მაგ. ოსელტამივირი) უნდა დაიწყოთ ვირუსის ტესტის პასუხის მოლოდინში.[5][140]
სისხლის გადასხმა
ჰემოგლობინი აუცილებელია ქსოვილებისთვის ჟანგბადის მისაწოდებლად, შესაბამისად, ძალიან მნიშვნელოვანია სეფსისის მქონე ჰემოდინამიკურად არასტაბილური ( გულის დაბალი წუთმოცულობა, დაბალი საშუალო არტერიული წნევა) ბავშვის ზოგადი მენეჯმენტი, ჟანგბადის შესუსტებული მიწოდების პირობებში. გასათვალისწინებელია უნდა შენარჩუნდეს ამ პაციენტებში ჰემოგლობინის კონცენტრაცია >10გ/დლ ( ჰემატოკრიტი დაახლოებით 0.3)
მას შემდეგ რაც შოკი მოიხსნება შეიძლება შესაფერისი იყოს უფრო დაბალი ტრანფუზიის ზღურბლი. TRIPICU (ტრანსფუზიის საჭიროება პედიატრიულ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში) სუბჯგუფის კვლევისას, ჰემოდინამიკურად სტაბილური სეფსისის მქონე ბავშვებში არ დაფიქსირდა სიკვდილობის, ჰოსპიტალიზაციის ან ორგანოს უკმარისობის პროგრესირების მხრივ მნიშვნელოვანი განსხვავება ზღურბლიდან რესტრიქციულ და ლიბერალულ ტრანფუზიებს შორის (ჰემოგლობინი <7გ/დლ vs <9.5 გ/დლ).[141] თუმცა მოხდა პროტოკოლის და ტრანსფუზიის დროებითი შეჩერება რესტრიქციულ ჯგუფში. TRISS ( ტრანსფუზიის საჭიროება სეპტიკური შოკისას) კვლევაში, სეპტიური შოკის მქონე მოზრდილ პაციენტებში 90 დღეში არ დაფიქსიდა სიკვდილობის, სიცოცხლის ხანგრძლივობისა და გვერდითი ეფექტების მხრივ მნიშვნელოვანი განსხვავება ტრანსფუზიებს შორის <7გ/დლ და <9გ/დლ ზღურბლიდან.[142] ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ ბავშვებში რესტრიქციული ტრანსფუზიის ზღურბლის უსაფრთხოების შესახებ ინფორმაცია არ არის საკმარისი, განსაკუთრებით, სეპტიკური შოკის დროს და ტრანსფუზიის მიზანი არის 10გ/დლ რათა მიიღწეულ იქნას ჟანგბადის ადეკვატური მიწოდების ნიშნები (ScvO₂ ≥70%) ამჟამად რეკომენდებულია ACCM მიერ.[92]
კორტიკოსტეროიდები
სეპტიკური შოკის მქონე ბავშვების სამკურნალოდ ინტრავენური ჰიდროკორტიზონი რეკომენდებული არ არის პედიატრიული გაიდლაინებით იმ შემთხვევაში, თუ სითხით რეანიმაცია და ვაზოპრესორებით თერაპია საკმარისია ჰემოდინამიკური სტაბილურობის აღსადგენად, მაგრამ შეიძლება განიხილებოდეს სითხის მიმართ რეფრაქტერული და ინოტროპების მიმართ რეზისტენტული შოკის დროს.
ამჟამად არც ერთი მაღალი ხარისხის კვლევა არ უჭერს მხარს ან უარყოფს დამხმარე კორტიკოსტეროიდების რუტინულ გამოყენებას პედიატრიული სეპტიური შოკის ან სეფსისთან დაკავშირებული ორგანოების დისფუნქციის სამკურნალოდ. მათი გამოყენების მტკიცებულებები ხშირად ურთიერთგამომრიცხავი იყო.[5][143] ბავშვებში სითხის მიმართ რეზისტენტული და ინოტროპების მიმართ რეზისტენტული შოკის დროს, როდესაც არსებობს სავარაუდო ან დამტკიცებული თირკმელზედა ჯირკვლის აბსოლუტური უკმარისობა, ჰიდროკორტიზონის გამოყენების შესახებ მონაცემები მცირეა.[5][144]
სპეციალური განხილვები: ახალშობილთა (0 დღიდან 1 კვირამდე) სეპტიკური შოკი
სეპტიკური შოკის დიფერენცირება შოკის სხვა ფორმებისგან რთულია დღენაკლულ ახალშობილებსა ან ახალშობილ ჩვილებში. ნებისმიერი ახალშობილს (0 დღიდან 1 კვირამდე), რომელსაც აქვს კარდიოგენური შოკის ნიშნები (მაგ: მცირე პერფუზია, ციანოზი, გულის შუილი, ჰეპატომეგალია, პულსის და წნევის სხვაობა ზედა და ქვედა კიდურებში) უნდა დაენიშნოს პროსტაგლანდინის ინფუზია (ანუ, ალპროსტადილის) გამოცდილი ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ ვიდრე არ გამოირიცხება სადინართან დაკავშირებული გულის დაზიანება. ალპროსტადილს შეუძლია აპნოეს გამოწვევა გარკვეული დოზის შემდეგ. დინოპროსტონი გამოიყენება ზოგიერთ ქვეყანაში სადინარის ღია მდგომარეობის შესანარჩუნებლად.
ახალშობილებში (0 დღიდან 1 კვირამდე), ჭიპის ვენური და არტერიული ხელმისაწვდომობა იყოს უპირატესი, ცენტრალურ ვენურ და პერიფერიულ არტერიულ ხელმისაწვდომობაზე.
ვაზოაქტიური-ინოტროპები, რომლების შეიძლება დაინიშნოს ასეთ პაციენტებში არის : დოპამინი, დობუტამინი, ადრენალინი(ეპინეფრინი) და ნორადრენალინი (ნორეპინეფრინი).
დაუმტკიცებელი თერაპია
ინტრავენური იმუნოგლობულინი:
არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულება რათა მოხდეს ინტრავენური იმუნოგლობულინების რუტინული გამოყენების მხარდაჭერა სეფსისის მენეჯმენტისას.[5] A Cochrane მიმოხილვამ აჩვენა რომ ინტრავენურ იმუნოგლობულინებს არა აქვთ ეფექტი ახალშობილთა მოსალოდნელი ან დამტკიცებული სეფისის შედეგებზე.[145]კოჰრეინის სხვა მიმოხილვით დადგინდა, რომ არ არის გადარჩენის მხრივ სარგებელი სტანდარტული და იმუნოგლობულინ M გამდიდრებული პოლიკლონური იმუნოგლობულინების ან სტანდარტული პოლიკლონური ინტრავენური იმუნოგლობულინების შემთხვევაში როდესაც მათი გამოყენება ხდება სეფსისის მქონე ჩვილში.[146] ამ მიმოხილვისას ინტრავენურმა იმუნოგლობულინებმა აჩვენეს სიკვდილობის შემცირებული მაჩვენებელი ზოგიერთ კვლევაში, თუმცა ეს დაფიქსირდა ცდომილებების დაბალი რისკის მქონე კვლევებში . ორივე მიმოხილვა შეიცავს მონაცემებს ახალშობილთა დიდი საერთაშორისო იმუნოთერაპიული კვლევიდან (INIS), რომელმაც დაადგინა რომ, ნეონატალური სეფსისის დროს არ არსებობს ეფექტურობის მხრივ უკეთესი მაჩვენებელი ინტრავენური იმუნოგლობულინების მიღებისას.[147]
შერჩეულ პედიატრიულ პოპულაციებში IVIG-ის გამოყენებამ შესაძლოა გარკვეული სარგებელი მოიტანოს.[5] ერთი მეტა-ანალიზი, რომელიც მოიცავდა ერთ რანდომიზებულ და ოთხ არარანდომიზირებულ კვლევას, აჩვენებს სიკვდილობის შემცირებას 33.7%-დან 15.7%-მდე პაციენტებში კლინდამიცინით ნამკურნალები სტრეპტოკოკური ტოქსიკური შოკის სინდრომით, რომლებმაც მიიღეს IVIG.[148]
გრანულოციტ-მაკროფაგების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორი (GM-CSF) :
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას