მიდგომა

ინსულტის გამოვლენილი სიმპტომები ძალიან მრავალფეროვანია და დამოკიდებულია ინსულტის მექანიზმზზე, მოცულობასა და ადგილმდებარეობაზე. აუცილებელია სწრაფი შეფასება და დიაგნოსტიკური ტესტები, რათა განსხვავდეს იშემიური და ჰემორაგიული ინსულტი და დაიწყოს შესაბამისი მართვა.

საწყისი გამოკვლევა

საწყისი გამოკვლევა მოიცავს სასუნთქი გზების (სუნთქვა, პულსოქსიმეტრია, სეკრეციების ჩაგუბება პირის ღრუში) და სისხლმიმოქცევის (არტერიული წნევა, ვასკულური წვდომა) შეფასებას.[9] ინსულტის სიმპტომებისა ნევროლოგიური გამოკვლევის მოკლე ანამნეზი სრულდება სამედიცინო სტაბილიზაციის იგივე დროს ან მალევე.

ტელემედიცინის საშუალებით შესაძლებელია ინსულტის მქონე პაციენტების სწრაფი იდენტიფიცირება და მკურნალობა. ეს აუმჯობესებს წვდომას ჯანდაცვის ეფექტურ სერვისებზე სათემო საავადმყოფოებში და სოფლად, სადაც ინსულტის სპეციალისტები შესაძლოა საკმარისი რაოდენობით არ იყვნენ.[61][62]

ინსულტის სკალები

ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტების ინსულტის სკალა ინსულტის ნიშნების ფიზიკური შეფასების სწრაფი ინსტრუმენტია. [ NIH-ის ინსულტის ქულა Opens in new window ]

ინტრაცერებრული ჰემორაგიის ქულა ავადმყოფობის სიმძიმის დამახარისხებელ სკალებს შორის ყველაზე ფართოდ გამოყენებული ინტრაცერებრული ჰემორაგიის გამოვლინების შემდეგ შედეგების პროგნოზირებისათვის. ინტრაცერებრული ჰემორაგიული ქულის ელემენტებია:

  • ინტრაკრანიული ჰემორაგიის მოცულობა (>30 სმ² = 1 ქულა)

  • გლაზგოს კომის ქულა (3-4 = 2 ქულას, 5-12 = 1 ქულას)

  • პარკუჭშიდა ჰემორაგია (დიახ = 1 ქულას)

  • ინფრატენტორიული ინტრაცერებრული ჰემორაგია (დიახ = 1 ქულა)

  • ასაკი (>80 წელი = 1 ქულა).[25]

სხვა გამოსადეგი შკალებია გლაზგოს კომის შკალა და FUNC ქულა (პირველადი ინტრაცერებრალური ჰემორაგიის მქონე პაციენტებში ფუნქციური შედეგის განმსაზღვრელი). Massachusetts General Hospital Stroke Service: FUNC score calculator Opens in new window

მიუხედავად იმისა, რომ ეს შკალები გამოიყენება როგორც პროგნოზული მაჩვენებლები, კვლევამ დაადგინა, რომ ექიმის ადრეული სუბიექტური მოსაზრება ინტრაცერებრულ ჰემორაგიულ ქულასთან და პირველადი ცერებრული ჰემორაგიის მქონე პაციენტებში ფუნქციური შედეგების (FUNC) ქულებთან შედარებით უფრო მეტად კორელაციაშია 3 თვიან პროგნოზთან .[63]

სამედიცინო ისტორია

სამედიცინო ანამნეზმა შესაძლოა დაადგინოს დაავადებები, რომლებიც დაკავშირებულია დარღვეულ კოაგულაციასთან, მათ შორის ღვიძლის დაავადებასთან და ჰემატოლოგიურ დაავადებასთან.

სრული სამედიცინო ანამნეზი მნიშვნელოვანია ანტიკოაგულაციასთან დაკავშირებულ ჰემორაგიის მქონე პაციენტების დასადგენად.

ობსერვაციული კვლევების ერთ-ერთი მეტა-ანალიზის მიხედვით, მიუხედავად იმისა, რომ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების გამოყენება ცალკეულად მნიშვნელოვნად არ ზრდის ჰემორაგიულ ინსულტის რისკს, სპეციფიკურ აგენტებთან (მაგ. დიკლოფენაკი და მელოქსიკამი) ერთად გამოყენების შემთხვევაში რისკის ზრდა მნიშვნელოვანი აღმოჩნდა.[47]

დამტკიცებულია, რომ სტატინების გამოყენება არ ზრდის ჰემორაგიის რისკს, უფრო მეტიც, კვლევებმა დაადგინა, რომ ინტრაცერებრული ჰემორაგიის მქონე პაციენტებს უკეთესი შედეგი აქვთ იმ შემთხვევაში, თუ ჰოსპიტალიზაციამდე იღებდნენ სტატინის ჯგუფის აგენტებს.[64][65] არ დაფიქსირებულა კავშირი საწყისი ინტრაცერებრული ჰემორაგიის მოცულობას ან 24 საათიანი ჰემატომის მოცულობის ზრდასა და მწვავე ინტრაცერებრული ჰემორაგიისას სტატინების გამოყენებას შორის.[66][67]

სიმპტომები და ნიშნები

უმეტეს შემთხვევაში, ინტრაცერებრალური ჰემორაგიის სიმპტომები სწრაფად ვითარდება წამებიდან-წუთების განმავლობაში. ყველაზე მეტად გავრცელებული სიმპტომებია:

  • კიდურის სისუსტე

  • პარესთეზია ან დაბუჟება

  • თავბრუსხვევა

  • თავბრუსხვევა

  • გულისრევა/ღებინება

  • მეტყველების გაძნელება

  • მხედველობის დაქვეითება ან გაორება

  • კონფუზია

  • თავის ტკივილი.

გამოვლინების ნიშნები ცვალებადია და დამოკიდებულია ჰემორაგიის მიერ მოცული თავის ტვინის რეგიონის მიხედვით.[68] გულყრები ზოგჯერ ვითარდება ჰემორაგიის გამოვლინებისას.[68] ნევროლოგიური გამოკვლევის გავრცელებული ნიშნებია:

  • შეცვლილი ფსიქიკური მდგომარეობა

  • ზედა და/ან ქვედა კიდურების სიძლიერის ნაწილობრივი ან სრული კარგვა (უმეტესად ცალმხრივი)

  • მეტყველების დისფუნქცია

  • ზედა და/ან ქვედა კიდურის მგრძნობელობის კარგვა (დაკავშირებულია სენსორულ უარყოფასთან თუ არადომინანტურ ნახევარსფეროშია ინსულტი)

  • ცქერის დამბლა (ხშირად ჰორიზონტალური და ცალმხრივია)

  • მხედველობის ველის დაქვეითება

  • დიზართრია

  • მოძრაობის მდგრადობისა და წონასწორობის დარღვევა

არ არსებობს ნიშანი, რომელიც სარწმუნოდ განასხვავებს იშემიურ ინსულტსა და ინტრაცერებრულ ჰემორაგიას; თუმცა ინტრაცერებრალური ჰემორაგია უფრო ხშირადაა დაკავშირებული ცნობიერების დონის შემცირებასთან და მომატებული ქალასშიდა წნევის ნიშნებთან.[69] ტვინის ღეროსა და ნათხემის ჰემორაგია ხშირად დაკავშირებულია ცნობიერების დარღვეულ დონესთან, კომასთან და ღებინებასთან ვიდრე იშემიურ ინსულტთან.

შემდგომი კვლევები

პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ ინსულტის მსგავსი სიმპტომები, დიაგნოზის დასადასტურებლად რეკომენდებულია გადაუდებელი ნეიროვიზუალიზაცია კომპიუტერული ტომოგრაფიით (CT) ან მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით (MRI).[9][70][71]

ეტიოლოგიის დასადგენად რეკომენდებულია დამატებითი ტესტირება: მნიშნველოვანია ფონური მიზეზის დადგენა, ვინაიდან პირველად ინტრაკრანიულ ჰემორაგიას გადარჩენილებს, შემდგომი ინტრაკრანიალური ჰემორაგიის უფრო მაღალი რისკი აქვთ იშემიურ ინსულტთან ან მიოკარდიუმის ინფარქტთან შედარებით.[72]

თავის ტვინის კომპიუტერული ტომოგრაფია

  • იშემიური და ჰემორაგიული ინსულტის დიფერენცირებისთვის აუცილებელია სასწრაფო რადიოლოგიური კვლევა, როგორც წესი, თავის არაკონტრასტული კომპიუტერული ტომოგრაფია.[71] ბევრი ნევროლოგიური მდგომარეობა შესაძლოა ჰგავდეს ინსულტს, შესაბამისად სასიცოცხლოდ მნიშნველოვანია დასკვნითი დიაგნოზი. არაკონტრასტული კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენება შესაძლებელია აგრეთვე შემდგომი გამოკვლევის სახით გაფართოებისა და მასის ეფექტის გაუარესების შესაფასებლად.[13]​ [Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT სკანირებაზე ინტრაკრანიული ჰემორაგიამასაჩუსეტის საავადმყოფოს პერსონალის შემთხვევების ფაილები; გამოყენებულია ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4fa708cb​

  • თუ დადგინდა ჰემორაგია, მისი ადგილმდებარეობა და მორფოლოგია, დაკავშირებული დაზიანებების, როგორიცაა არტერიოვენური მალფორმაცია, ავთვისებიანი მდგომარეობა ან ინფარქტის ნიშნების არსებობა ან არარსებობა დამხმარეა დადგინდეს შესაძლო მეორეული გამომწვევი მიზეზი.

  • ზოგიერთი ცენტრი აერთიანებს CT და CT ანგიოგრაფიას (CTA), რომელიც სწრაფად გამორიცხავს მეორადი მიზეზების არსებობას, როგორიცაა AVM ან ანევრიზმა. CT ანგიოგრაფიის მგრძნობელობა და სპეციფიკა აღემატება 90%-ს კათეტერულ არტერიოგრაფიასთან შედარებით ამ სისხლძარღვთა დაზიანებების გამოსავლენად.[13][73][74][75][76]​​​​​​​​ გარდა ამისა, ჰიპერმკვრივი კონტრასტული მასალის არსებობა ჰემატომის საწოლში ინექციის შემდგომ CT სურათებზე (ლაქების ნიშანი) დაკავშირებულია შემდგომი ჰემატომის გაფართოების უფრო დიდ რისკთან.[77][78]​​ წერტილოვანი ნიშნის ქულა პროგნოზირებს ჰემატომის გაფართოებას და ცუდ კლინიკურ შედეგებს.[13][79][80]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT ანგიოგრამაზე ნიშანი (ისრის თავი) მიუთითებს ჰემატომაში მაღალისიმკვრივის მქონე კონტრასტული მატერიალის არსებობაზე; ეს დაკავშირებულია ჰემატომის შემდგომი გავრცელების უფრო დიდ რისკთანFoothills სამედიცინო ცენტრის პერსონალური ფაილები; გამოყენებულია ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7e8fffc

  • თავდაპირველი დიაგნოსტიკური CT-ის შემდეგ მაინც უნდა ჩატარდეს ტვინის ვიზუალიზაციის კიდევ ერთი კვლევა, რათა შეფასდეს გაფართოება და დადგინდეს ჰემატომის საბოლოო ზომა.[9][81]

სისხლის ანალიზი და ეკგ

  • პარალელურად რეკომენდებულია სისხლის ძირითადი გამოკვლევები (სისხლის საერთო ანალიზი, შარდოვანა, კრეატინინი, პარციალური თრომბოპლასტინისა და პროთრომბინის დრო) და ეკგ (გულის იშემიის ან არითმიის გამოსარიცხად), რათა გამოირიცხოს ჰიპოკოაგულაცია და სხვა თანხმლები მდგომარეობები.[9]

სისხლძარღვის ვიზუალიზაციური კვლევა

  • მწვავე CTA პლუს CT ვენოგრაფიის (CTV) გათვალისწინება რეკომენდებულია ცერებრალური ვენების თრომბოზის მაკროვასკულარული მიზეზების გამოსარიცხად შემდეგ ჯგუფებში:[9]

    • წილოვანი სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენა და ასაკი <70 წელი, ან

    • ღრმა/უკანა ფოსო სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენა და ასაკი <45 წელი, ან

    • ღრმა/უკანა ფოსო და ასაკი 45-დან 70 წლამდე ჰიპერტენზიის ისტორიის გარეშე.

  • პრაქტიკაში კლინიკურ გამოცდილებაზე დაყრდნობით, მწვავე მაგნიტურ-რეზონანსული ანგიოგრაფია (MRA) და ვენოგრაფია შეიძლება განიხილებოდეს იმავე პაციენტთა პოპულაციაში, თუ CT ანგიოგრაფია ან CTV შეუძლებელია (მიუწვდომლობის ან კონტრასტის ალერგიის გამო) ან თუ არსებობს შეშფოთება თირკმლის ფუნქციის დარღვევის შესახებ. MRA ასევე შეიძლება სასარგებლო იყოს სისხლძარღვთა ძირითადი მალფორმაციების გამოსარიცხად, თუ ეტიოლოგია გაურკვეველია.[13]​ თუმცა, მწვავე MRA პლუს ვენოგრაფიას აქვს უფრო დაბალი სივრცითი გარჩევადობა, ვიდრე CTA/CTV.

  • თუ არსებობს AVM-ზე ეჭვის მაღალი მაჩვენებელი, მაგრამ არაინვაზიური გამოსახულება არ არის დიაგნოსტიკური, რეკომენდებულია ჩვეულებრივი ინვაზიური ანგიოგრაფია.[9][13]​ ჩვეულებრივ ინვაზიურ ანგიოგრაფიას შეუძლია აჩვენოს მცირე AVM-ები, რომლებიც სხვაგვარად გამოტოვებული იქნებოდა არაინვაზიური ტექნიკით, მაგრამ მისი რუტინული გამოყენება ბევრ ცენტრში ჩანაცვლებულია სისხლძარღვთა უფრო უსაფრთხო, არაინვაზიური ვიზუალიზაციის მეთოდებით.[13]​ პაციენტებში სპონტანური ინტრავენტრიკულური სისხლდენით და არ არის გამოვლენილი პარენქიმული სისხლდენა, რეკომენდებულია კათეტერის ინტრაარტერიული ციფრული სუბტრაქციული ანგიოგრაფია (DSA), რათა გამოირიცხოს მაკროვასკულარული მიზეზი.[9]​ მწვავე პერიოდში, კათეტერული არტერიოგრაფიამ შეიძლება გამოტოვოს სისხლძარღვთა მანკები, რომლებიც გამოვლენილია განმეორებითი არტერიოგრაფიით რამდენიმე კვირის შემდეგ.[13][82]

მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI)

  • რეკომენდებულია, როდესაც ზოგიერთი დაავადების პროცესი დიფერენციალური დიაგნოზის ნაწილია (მაგ., სისხლძარღვთა მანკი, სიმსივნე, ცერებრალური ინფარქტი ან ცერებრალური სინუსი/ვენური თრომბოზი), რომელიც შეიძლება ადვილად არ იყოს გამოვლენილი CT-ზე.[2][13]​​[83][84]​​​ MRI სასარგებლოა ალტერნატიული ეტიოლოგიის შესაფასებლად 55 წლამდე ასაკის პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ ტიპიური ჰიპერტენზიული სისხლდენა.[13][83][85]​​​

  • gradient-echo sequence, რომელიც ჰემორაგიისთვის რკინის მიმღებლობის ეფექტის მიმართ სენსიტიურია, სრულდება რათა დადგინდეს წარმოდგენილია თუ არა მიკროსისხლდენები. თავის ტვინის წილებში რამდენიმე მიკროსისხლდენის არსებობა სხვა მიზეზების არარსებობის შემთხვევაში მიუთითებს ცერებრალური ამილოიდური ანგიოპათიის დიაგნოზზე.[15] ცერებრულ ამილოიდურ ანგიოპათიას, პირველადი ინტრაცერებრალური ჰემორაგიის სხვა შემთხვევებთან შედარებით აქვს უარესი პროგნოზი განმეორებითი ჰემორაგიისთვის, აქედან გამომდინარე მნიშვნელოვანია მისი დადგენა.[86] მგრძნობელობაზე შეწონილი ვიზუალიზაცია შესაძლოა უფრო მგრძნობიარე იყოს მიკროსისხლდენების და მცირე ზომის ცერებრული კავერნული მალფორმაციების იდენტიფიცირების კუთხით, ვიდრე მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის გრადიენტი-ექოს სექვენირება.[87][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 80 წლის ქალი წარმოდგენილია რამდენიმე დაბალი სიმკვრივის მქონე წერტილოვანი კერით (შავი წერტილები) MRI-გრადიენტ-ექოს (GRE) ნაწილზე (მარცხნივ), რაც მიუთითებს ცერებრალური ამილოიდური ანგიოპათიით გამოწვეულ რამდენიმე წილოვან მიკროსისხლდენაზე. MRI susceptibility weighted image (SWI) sequence (მარჯვნივ) ავლენს რამდენიმე დამატებით მიკროსისხლდენას, რომელიც არ გამოჩნდა GRE sequence-ზე.Foothills სამედიცინო ცენტრის პერსონალური ფაილები; გამოყენებულია ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@44947679

ვენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაცია
ვენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ ავიღოთ ვენური სისხლის ნიმუში ანტეკუბიტალური ფოსოდან ვაკუუმის ნემსის გამოყენებით.

როგორ ჩავატაროთ ეკგ-ს ანიმაციური დემონსტრირება
როგორ ჩავატაროთ ეკგ-ს ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩაიწეროს ეკგ. აჩვენებს გულმკერდის და კიდურების ელექტროდების განლაგებას.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას