ჰემორაგიული ინსულტი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება

საწყისი

მოსალოდნელი ჰემორაგიული ინსულტი

1-ლი რიგის – ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

Back

1-ლი რიგის –

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

ქირურგიული ჩარევის პოტენციური საჭიროებიდან გამომდინარე დაწესებულებებში 24 -საათის განმავლობაშია ხელმისაწვდომია გადაუდებელი ნეიროქირურგიული კონსულტაცია. პაციენტების უმრავლესობის მოთავსება ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ხდება, რაც განპირობებულია ტრაქეალური ინტუბაციის ან არტერიული ან ინტრაკრანიული წნევის მონიტორინგის საჭიროებით.

პლიუს – ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

Back

პლიუს –

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

რეკომენდებულია ინსულტის შესაბამის განყოფილებაში მკურნალობა.[97] [ ] [98]

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებებს ჰყავთ მრავალდისციპლინური გუნდი, რომელშიც არიან ექიმები, ექთნები და რეაბილიტოლოგები.

გაუმჯობესებული დამხმარე მოვლა, გართულებების, როგორიცაა ინფექცია, ღრმა ვენების თრომბოზის თავიდან აცილება და რეაბილიტაციის ადრეული დაწყება ის მექანიზმებია, რომლითაც ინსულტის განყოფილების შტატი განაპირობებს უკეთეს შედეგებს.

ინსულტის განყოფილებაში კვლევები ძირითადად მოიცავს იშემიური ინსულტის მქონე პაციენტებს, მაგრამ გონივრულია დასკვნის გაკეთება, რომ ჰემორაგიული ინსულტის მქონე პაციენტებსაც აქვთ სარგებელი.

პლიუს – სასუნთქი გზების დაცვა

Back

პლიუს –

სასუნთქი გზების დაცვა

პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ შეუძლიათ სასუნთქი გზების დაცვა, ან წარმოდგენილნი არიან ცნობიერების დაქვეითებული დონით განსახილველია ენდოტრაქეალური ინტუბაცია სასუნთქი გზების დასაცავად.

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ გამოვიყენოთ ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა მოზრდილებთან ვენტილაციის უზრუნვესაყოფად. ვიდეო გვიჩვენებს ორი-პერსონის ტექნიკას.

ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.

პლიუს – ასპირაციის უსაფრთხოების ზომები

Back

პლიუს –

ასპირაციის უსაფრთხოების ზომები

ყლაპვის გაძნელება ხშირია ინსულტის დროს და დაკავშირებულია ასპირაციული პნევმონიის განვითარების მომატებულ რისკთან, რომელიც მერყეობს 20-დან -60%-მდე.[114][115] გაიდლაინის მიხედვით სანამ პაციენტი დაიწყებს საკვების, სასმელის ან პერორალური მედიკამენტების მიღებას, რეკომენდებულია დისფაგიის სკრინინგი, მეტყველების პათოლოგის ან ჯანმრთელობის მოვლის სხვა სპეციალურად ტრენირებული მომწოდებლის მიერ.[9][116] რეკომენდირებულია ადრეული შეფასება დისფაგიის სკრინინგის ფორმალური ინსტრუმენტით.[9]

პაციენტები, რომლებიიც საკვებს ვერ იღებენ პერორალურად, უსხამენ იზოტონურ სითხეებს (რათა შემცირდეს ტვინის შეშუპების რისკი) და იღებენ ენტერულ კვებას ნაზოგასტრული, ნაზოდუოდენური, ან პერსკუტანური გასტროტომური მილის საშუალებით. [ ] თუმცა, მაშინაც კი, როდესაც პაციენტის კვება მიმდინარეობს ნაზოგასტრული მილებით, მათ აქვთ ქვედა ეზოფაგური დისფუნქციის, კუჭის რეფლუქსის და ნაზოგასტრული მილის არსებობით მიკროასპირაციის გამწვავების მეორეულად პნევმონიის განვითარების რისკი.[115]

მწვავე

არაცერებრალური სისხლდენა: სტაბილური და საგანგაშო

1-ლი რიგის – ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

Back

1-ლი რიგის –

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

Back

პლიუს –

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

რეკომენდებულია ინსულტის შესაბამის განყოფილებაში მკურნალობა.[97] [ ] [98]

პლიუს – დამხმარე მკურნალობა

Back

პლიუს –

დამხმარე მკურნალობა

დამატებითი ჟანგბადის მიწოდება საჭირო ხდება მხოლოდ მაშინ, როდესაც სისხლში ჟანგბადის სატურაცია არის <94%. ჟანგბადის თავისუფალი გამოყენება მწვავე დაავადების დროს დაკავშირებულია სიკვდილობის მომატებულ მაჩვენებელთან.[151][152]

ყლაპვის გაძნელება ხშირია ინსულტის დროს და დაკავშირებულია ასპირაციული პნევმონიის განვითარების გაზრდილ რისკთან[114] გაიდლაინის მიხედვით სანამ პაციენტი დაიწყებს საკვების, სასმელის ან პერორალური მედიკამენტების მიღებას, რეკომენდებულია დისფაგიის სკრინინგი, მეტყველების პათოლოგის ან ჯანმრთელობის მოვლის სხვა სპეციალურად ტრენირებული მომწოდებლის მიერ.[9][116] კვლევები მხარს უჭერს ადრეულ შეფასებას დისფაგიის სკრინინგის ფორმალური ინსტრუმენტით. პაციენტები, რომლებიც საკვებს ვერ იღებენ პერორალურად, უსხამენ იზოტონურ სითხეებს (რათა შემცირდეს ტვინის შეშუპების რისკი) და იღებენ ენტერულ კვებას ნაზოგასტრული, ნაზოდუოდენური, ან პერკუტანური გასტროტომური მილის საშუალებით. [ ] თუმცა, მაშინაც კი, როდესაც პაციენტის კვება მიმდინარეობს ნაზოგასტრული მილებით, მათ აქვთ ქვედა ეზოფაგური დისფუნქციის, კუჭის რეფლუქსის და ნაზოგასტრული მილის არსებობით მიკროასპირაციის გამწვავების მეორეულად პნევმონიის განვითარების რისკი.[115]

პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკული ინსულტის ასოციაცია (AHA/ASA) რეკომენდაციას უწევს ჰიპოგლიკემიის მკურნალობას (<2,2-3,3 მმოლ/ლ [<40-60 მგ/დლ]) სიკვდილიანობის შესამცირებლად. პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ზომიერი და მძიმე ჰიპერგლიკემიის (10.0-11.1 მმოლ/ლ [>180-200 მგ/დლ]) მკურნალობა მიზანშეწონილია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუდმივი ჰიპერგლიკემია (≥10.0 მმოლ/ლ [≥180 მგ/დლ] დადასტურებული ორჯერ 24 საათის განმავლობაში), უნდა დაიწყოს ცვლადი სიჩქარის ინტრავენური ინსულინის ინფუზია. გლუკოზის სამიზნე დიაპაზონი 7,8-დან 10,0 მმოლ/ლ-მდე (140-დან 180 მგ/დლ-მდე) რეკომენდებულია ჰიპერგლიკემიის მქონე კრიტიკულად დაავადებული პაციენტების უმეტესობისთვის.[132] გლუკოზის სამიზნე დიაპაზონი 6,1-დან 7,8 მმოლ/ლ-მდე (110-დან 140 მგ/დლ-მდე) შეიძლება იყოს შესაბამისი და მისაღები შერჩეულ პაციენტებში (მაგ., კრიტიკულად დაავადებული პოსტოპერაციული პაციენტები), თუ ამის მიღწევა შესაძლებელია მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის გარეშე.[132]

პაციენტებისთვის, რომლებიც მოთავსდნენ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში სისხლში გლუკოზის მაღალი დოზით, განსახილველია ინტრავენური ინსულინის პროტოკოლი. იხილეთ ადგილობრივი სპეციალისტის პროტოკოლი ინსულინის დოზირების გაიდლაინებისთვის.

არანამკურნალები ჰიპერგლიკემია დამოუკიდებლად არის დაკავშირებული არაკეთილსაიმედო პროგნოზთან ინტრაცერებრული ჰემორაგიის მქონე პაციენტებში.[133][134] შესაბამისად, გლუკოზის სწრაფი კორექცია რეკომენდებულია გაუმჯობესებული შედეგების მტკიცებულების ნაკლებობის მიუხედავად.[9] ფიქრობენ, რომ გლუკოზის კონტროლმა შესაძლოა გაზარდოს ჰიპოგლიკემიის ინციდონტობა, რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს უარესი შედეგები. ამიტომ, გლუკოზის მჭიდრო მონიტორინგი უნდა მოხდეს და თავიდან იქნას აცილებული ჰიპერგლიკემია და ჰიპოგლიკემია.[9]

პლიუს – არტერიული წნევის კონტროლი

Back

პლიუს –

არტერიული წნევის კონტროლი

AHA/ASA რეკომენდირებულია ფრთხილად ტიტრაცია პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, რომლებსაც ესაჭიროებათ არტერიული წნევის მწვავე (BP) დაქვეითება, BP-ის მუდმივი გლუვი და მდგრადი კონტროლის უზრუნველსაყოფად, რათა თავიდან იქნას აცილებული სისტოლური BP (SBP) პიკი და დიდი ცვალებადობა. ეს შეიძლება იყოს მომგებიანი ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] მკურნალობის დაწყება ცერებრალური სისხლდენის დაწყებიდან 2 საათის განმავლობაში და მიზნის მიღწევა 1 საათის განმავლობაში შეიძლება სასარგებლო იყოს ჰემატომის გაფართოების რისკის შესამცირებლად და ფუნქციური შედეგის გასაუმჯობესებლად.[9] პაციენტებში მსუბუქი და ზომიერი სიმძიმის სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, რომლებსაც აქვთ SBP 150-დან 220 mmHg-მდე, SBP-ის მწვავე დაქვეითება 140 mmHg-მდე სამიზნეზე 130-დან 150 mmHg-მდე შენარჩუნების მიზნით უსაფრთხოა და შეიძლება იყოს გონივრული ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] ეს რეკომენდაციები ეფუძნება ორ უდიდეს კვლევას ადრეული ინტენსიური არტერიული წნევის დაქვეითებისთვის ინტრაცერებრალური სისხლდენის შემდეგ (INTERACT2 [ინტენსიური არტერიული წნევის შემცირება მწვავე ცერებრალური სისხლდენის კვლევაში] და ATACH-2 [ცერებრალური მწვავე სისხლდენის ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობა II]), მეტა-ანალიზები და INTERACT2 და ATACH-2 კვლევების რამდენიმე პოსტ-ჰოკ ანალიზი.[9] ჰიპერტენზია წარმოდგენილია იმ პაციენტთა >70%-ში, რომლებიც წარმოდგენილია მწვავე იშემიური ან ჰემორაგიული ინსულტით და შესაძლოა ასახავდეს ცერებრალურ დაზიანებაზე პასუხს.[118] ამ პაციენტებში არტერიული წნევის მუდმივი მონიტორინგი სასარგებლოა, როდესაც არტერიული წნევა ამაღლებულია. არტერიული წნევის შემცირება ფიქრობენ რომ ამცირებს ჰემატომის გაფართოებას, თუმცა აგრეთვე პოტენციურად ამცირებს ცერებრული პერფუზიის წნევას და ხელს უწყობს იშემიას.[119]

არაცერებელარული ჰემორაგიისთვის ანტიჰიპერტენზიული აგენტები არ შედარებულა კონტროლირებად კვლევაში. უპირატესობა ენიჭება აგენტს, რომელიც ფიქრობენ, რომ კლინიკურად უფრო მეტად ეფექტური იქნება პაციენტისთვის. გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს.

პლიუს – ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

Back

პლიუს –

ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა ხანგამოშვებითი პნევმატური კომპრესიის მოწყობილობების გამოყენებით, ჰოსპიტალიზაციის მომენტიდან დაწყებული, რეკომენდებულია არაამბულატორიული პაციენტებისთვის ინტრაკრანიალური სისხლდენით.[9][136][138] მხოლოდ მუხლამდე ან ბარძაყამდე სიგრძის კომპრესიული წინდები არ არის სასარგებლო ამ პაციენტებში ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისთვის.[9]

რეკომენდებულია პაციენტის ადრეული მობილიზაცია, მაგრამ ეფექტურობა არ არის დამტკიცებული რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში.[9]

განსახილველია დაბალი დოზის არაფრაქციული ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინი , იმ შემთხვევაში თუ არ არსებობს სისხლდენის გაგრძელების საშიშროება[9][136][139]

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: 5000 ერთეული კანქვეშ ყოველ 8-12 საათში

ან

ენოქსაპარინი: 40 ერთეული კანქვეშ დღეში ერთხელ

პირექსია

განიხილე – ანტიპირეტული მიდგომები

Back

განიხილე –

ანტიპირეტული მიდგომები

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ცხელება დაკავშირებულია არაცერებრული ჰემორაგიის შემდეგ უარეს პროგნოზთან.[9] ცხელების მკურნალობა გონივრულია, მაგრამ მისი მხარდაჭერა არ მოხდა კონტროლირებადი კვლევების მიერ.[9]

რეკომენდებულია პარაცეტამოლი.

პირველადი პარამეტრები

პარაცეტამოლი: 500-1000 მგ პერორალურად ყოველ 4-6 საათში ერთხელ საჭიროების მიხედვით, მაქსიმალური დოზა შეადგენს 4000 მგ-ს/დღეში

ფონური ანტიკოაგულაციური თერაპია

განიხილე – კოაგულოპათიის შესწორება

Back

განიხილე –

კოაგულოპათიის შესწორება

ანტიკოაგულანტებთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, ანტიკოაგულაცია დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს და ანტიკოაგულაციის სწრაფი უკუქცევა უნდა განხორციელდეს რაც შეიძლება მალე სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის დიაგნოზის შემდეგ გადარჩენის გასაუმჯობესებლად.[9] ჩარევები, რომელიც ასწორებს ჰიპერკოაგულაციურ მდგომარეობას არის განლეული შედედების ფაქტორების ან თრომბოციტების აღდგენა და სპეციფიკური ფარმაკოლოგიური თერაპიების ანტიდოტები.[9] თითოეული ანტიკოაგულანტი აგენტისთვის შესაძლოა ხელმისაწვდომი არ იყოს სპეციფიკური ანტიდოტი; ასეთ დროს, უნდა შეწყდეს მდგომარეობის გამომწვევი აგენტის გამოყენება.

VKA-სთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, რომელთა საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა (INR) არის ≥2.0, რეკომენდებულია 4-ფაქტორიანი პროთრომბინის კომპლექსური კონცენტრატი (PCC) უპირატესობას ანიჭებს ახალ გაყინულ პლაზმას INR-ის სწრაფი კორექციის მისაღწევად და ჰემატომის გაფართოების შეზღუდვის მიზნით.[9] პაციენტებში VKA-სთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით INR 1.3-დან 1.9-მდე, შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს 4-ფაქტორიანი PCC-ის გამოყენება INR-ის სწრაფი კორექციის მისაღწევად და ჰემატომის გაფართოების შესაზღუდად.[9] ყველა პაციენტს, რომელსაც აქვს ინტრაკრანიალური სისხლდენა, უნდა მიეცეს K ვიტამინი ინტრავენურად, უშუალოდ კოაგულაციის ფაქტორის ჩანაცვლების შემდეგ (PCC ან სხვა), რათა თავიდან აიცილოს INR-ის შემდგომი ზრდა და შემდგომი ჰემატომის გაფართოება.[9]

ფაქტორების კონცენტრატებთან ან რეკომბინანტულ აქტივირებულ VII ფაქტორთან შედარებით, ახლად გაყინული პლაზმა ნორმალიზდება INR-ს ნაკლებად სწრაფად, შეჰყავთ უფრო ნელა და საჭიროებს ინფუზიის უფრო მაღალ მოცულობას.[121] INR უნდა შემოწმდეს ინფუზიის შემდეგ.

ადამიანის 4-ფაქტორიანი პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატი შეიცავს K ვიტამინზე დამოკიდებულ შედედების II, VII, IX და X ფაქტორებს. აღნიშნული იწვევს საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების უფრო სწრაფ აღდგენას მნიშვნელოვნად ნაკლები ინტრავენური მოცულობის ინფუზიით. INR უნდა შემოწმდეს 15-60 წუთის შემდეგ, შემდეგ ყოველ 6-8 საათში პირველი 24-48 საათის განმავლობაში მისი ეფექტის შესაძლო აღდგენის გამო.[122] თუ INR რჩება მომატებული,უნდა მოიძიოთ სპეციალისტის რჩევა შემდგომი მენეჯმენტის შესახებ. შეიძლება მითითებული იყოს ადამიანისგან მიღებული 4-ფაქტორიანი PCC.

ინტრვენურ არაფრაქციულ ჰეპარინზე მყოფი პაციენტებისთვის რეკომენდებულია პროტამინი.[9][123] ის ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინის (LMWH) მიერ გამოწვეული ჰიპოკოაგულაციისთვის..[9] გაიდლაინებში სპეციფიკური რეკომენდაციები გაწერილია დაბალმოლეკულური ჰეპარინის გამოყენებიდან გასული დროის მიხედვით.[9][123] თევზზე ალერგიის მქონე პაციენტები ,ან ვაზექტომიის ან პროტამინის შემცველი ინსულინის ინექციები ანამნეზში, არიან ანაფილაქსიის რისკის ქვეშ და უნდა უტარდებოდეთ მონიტორინგი.[123]

იდარუციზუმაბი უკუქცევითი აგენტია პაციენტებისთვის, რომლებიც დაბიგატრანს იღებენ.[124] დაბიგატრანთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, იდარუციზუმაბს შეუძლია შეცვალოს დაბიგატრანის ანტიკოაგულაციური ეფექტი.[9] როდესაც იდარუციზუმაბი არ არის ხელმისაწვდომი, გააქტიურებული PCC ან PCC შეიძლება ჩაითვალოს ჰემოსტაზის გასაუმჯობესებლად.[9]

პაციენტებში დაბიგატრან- ან Xa ფაქტორის ინჰიბიტორთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, როდესაც პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტი მიიღეს წინა რამდენიმე საათში, გააქტიურებული ნახშირი შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტის შეწოვის თავიდან ასაცილებლად.[9] არსებობს კამათი საუკეთესო მიდგომაზე ინტრაკრანიალური სისხლდენის მქონე პაციენტისთვის, რომელიც იღებს პირდაპირ თრომბინის ინჰიბიტორს ანტიდოტის გარეშე. შემოთავაზებულია არაერთი სტრატეგია, მათ შორის გააქტიურებული ნახშირის გამოყენება პაციენტებში, რომლებსაც ვსინჯავთ თრომბინის პირდაპირი პერორალური ინჰიბიტორის მიღებიდან 2 საათის ფარგლებში. სხვა რეკომენდაციებია: პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატის, მისი გააქტიურებული ფორმის და გადაუდებელი ჰემოდიალიზის შესრულება.[122]

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ უშუალოდ Xa ფაქტორის ინჰიბიტორთან დაკავშირებული სპონტანური ინტრაცერებრული სისხლდენა, ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკული ინსულტის ასოციაცია (AHA/ASA) რეკომენდაციას უწევს, რომ რეკომბინანტული კოაგულაციის ფაქტორი Xa (ანდექსანატ ალფა) გონივრულია Xa ფაქტორის ინჰიბიტორების ანტიკოაგულანტული ეფექტის შესაცვლელად.[9] ანდექსანეტი ალფა არის შებრუნებული საშუალება პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ Xa ფაქტორის ინჰიბიტორებს აპიქსაბანს და რივაროქსაბანს.[125] ზოგიერთ ქვეყანაში ის შეიძლება გამოყენებულ იქნას Xa ფაქტორის სხვა ინჰიბიტორებისთვის, როგორიცაა ედოქსაბანი და ბეტრიქსაბანი. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ უშუალოდ Xa ფაქტორის ინჰიბიტორთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენა, AHA/ASA რეკომენდაციას იძლევა, რომ 4-ფაქტორიანი PCC ან გააქტიურებული PCC ასევე შეიძლება ჩაითვალოს ჰემოსტაზის გასაუმჯობესებლად.[9]

იშემიური ინსულტის დროს ალტეპლაზას ინტრავენური შეყვანიდან 24 საათის განმავლობაში სიმპტომატური ინტრაკრანიალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, ალტეპლაზას ინფუზია უნდა შეწყდეს.[116] კრიოპრეციპიტატი (რომელიც მოიცავს VIII ფაქტორს) უნდა შეიყვანოთ 10-30 წუთის განმავლობაში.[116] დამატებითი დოზა უნდა დაინიშნოს, თუ ფიბრინოგენის დონე დაბალია (<150 მგ/დლ).[116] ტრანექსამინის მჟავა ან ამინოკაპრონის მჟავა შეიძლება სასარგებლო იყოს ზოგიერთი პაციენტისთვის, მაგრამ განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც სისხლის პროდუქტები უკუნაჩვენებია ან უარყოფილია პაციენტის/ოჯახის მიერ ან თუ კრიოპრეციპიტატი დროულად არ არის ხელმისაწვდომი.[116] გასათვალისწინებელია ჰემატოლოგისა და ნეიროქირურგის კონსულტაციები.[116]

სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც მკურნალობენ ასპირინით და საჭიროებენ გადაუდებელ ნეიროქირურგიას, AHA/ASA რეკომენდაციას იძლევა, რომ თრომბოციტების გადასხმა შეიძლება სასარგებლო იყოს პოსტოპერაციული სისხლდენისა და სიკვდილიანობის შესამცირებლად.[9]

თრომბოციტების ინფუზია რეკომენდებულია თრომბოციტოპენიისთვის, რათა თრომბოციტების დონემ სისხლში მიაღწიოს >100000 მიკროლიტრზე. არ არსებობს მონაცემები, რომელიც მიუთითებს არა-ნათხემის ჰემორაგიის შემდეგ თრომბოციტების ოპტიმალურ მინიმალურ დონეზე, მაგრამ გონივრულია, რომ სისხლში დონემ მიაღწიოს >100000-ს მიკროლიტრზე გამოვლინებიდან პირველი 24 საათის განმავლობაში, როდესაც ჰემორაგიის გაფართოების რისკი მაღალია.

სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც მკურნალობენ ასპირინით და არ არის დაგეგმილი სასწრაფო ოპერაციისთვის, თრომბოციტების გადასხმა პოტენციურად საზიანოა და არ უნდა ჩატარდეს.[9][126] ანტიაგრეგანტული მედიკამენტები ამცირებენ თრომბოციტების აქტივობას და პაციენტებს ხდიან მიდრეკილს სისხლჩაქცევების და სისხლდენის გართულებების მიმართ. ეს ფუნქციური შემცირება დაკავშირებულია ადრეული კოლტის ზრდასთან და ინტრაცერებრული ჰემორაგიის შემდეგ 3 თვიანი შედეგის გაუარესებასთან.[127][128] თრომბოციტების ინფუზია ანტითრომბოციტური თერაპიის ეფექტის გასაუმჯობესებლად და ინტრაცერებრული სისხლდენის შესამცირებლად, რაც ზრდის სიკვდილის ან ინვალიდობის რისკს, სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით ერთ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში.[126][129]

არაცერებრალური სისხლდენა: დეკომპენსირებული

1-ლი რიგის – ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

Back

1-ლი რიგის –

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

ქირურგიული ჩარევის პოტენციური საჭიროებიდან გამომდინარე დაწესებულებებში 24 -საათის განმავლობაშია ხელმისაწვდომია გადაუდებელი ნეიროქირურგიული კონსულტაცია. ყველა პაციენტი თავსდება ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, რაც განპირობებულია ტრაქეალური ინტუბაციის ან არტერიული ან ინტრაკრანიული წნევის მონიტორინგის საჭიროებით.

Back

პლიუს –

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

რეკომენდებულია ინსულტის შესაბამის განყოფილებაში მკურნალობა.[97] [ ] [98]

პლიუს – დამხმარე მკურნალობა

Back

პლიუს –

დამხმარე მკურნალობა

პაციენტებისთვის, რომლებიც წარმოდგენილია ცნობიერების შემცირებული დონით რეკომენდებულია ინტუბაცია სასუნთქი გზების დაცვისთვის.

პაციენტს უნდა აეკრძალოს პერორალურად საკვების/სითხის მიღება გადაუდებელი ოპერაციის შესაძლო საჭიროებიდან გამომდინარე. პაციენტები, რომლებიც საკვებს ვერ იღებენ პერორალურად, უსხამენ იზოტონურ სითხეებს (რათა შემცირდეს ტვინის შეშუპების რისკი) და იღებენ ენტერულ კვებას ნაზოგასტრული, ნაზოდუოდენური, ან პერკუტანური გასტროტომური მილის საშუალებით. [ ] თუმცა, მაშინაც კი, როდესაც პაციენტის კვება მიმდინარეობს ნაზოგასტრული მილებით, მათ აქვთ ქვედა ეზოფაგური დისფუნქციის, კუჭის რეფლუქსის და ნაზოგასტრული მილის არსებობით მიკროასპირაციის გამწვავების მეორეულად პნევმონიის განვითარების რისკი.[115]

პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკული ინსულტის ასოციაცია (AHA/ASA) რეკომენდაციას უწევს ჰიპოგლიკემიის მკურნალობას (<2,2-3,3 მმოლ/ლ [<40-60 მგ/დლ]) სიკვდილიანობის შესამცირებლად. პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ზომიერი და მძიმე ჰიპერგლიკემიის (10.0-11.1 მმოლ/ლ [>180-200 მგ/დლ]) მკურნალობა მიზანშეწონილია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუდმივი ჰიპერგლიკემია (≥10.0 მმოლ/ლ [≥180 მგ/დლ] დადასტურებული ორჯერ 24 საათის განმავლობაში), უნდა დაიწყოს ცვლადი სიჩქარის ინტრავენური ინსულინის ინფუზია. გლუკოზის სამიზნე დიაპაზონი 6,1-დან 7,8 მმოლ/ლ-მდე (110-დან 140 მგ/დლ-მდე) შეიძლება იყოს შესაბამისი და მისაღები, თუ ამის მიღწევა შესაძლებელია მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის გარეშე.[132]

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.

პლიუს – არტერიული წნევის კონტროლი

Back

პლიუს –

არტერიული წნევის კონტროლი

პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, რომლებსაც აღენიშნებათ დიდი ან მძიმე ინტრაცერებრალური სისხლდენა ან მათ, ვისაც ესაჭიროება ქირურგიული დეკომპრესია, არტერიული წნევის ინტენსიური შემცირების უსაფრთხოება და ეფექტურობა კარგად არ არის დადგენილი. ერთი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის პოსტ-ჰოკ ანალიზმა აჩვენა, რომ დაბალი CPP <60 და <70 mmHg ასოცირდება გაზრდილ სიკვდილიანობასთან და ცუდ ფუნქციურ შედეგებთან, შესაბამისად, რაც ვარაუდობს, რომ არტერიული წნევის ცვლილებები მორგებული უნდა იყოს CPP 60-დან ≥70 mmHg-მდე. პაციენტები დიდი ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ქალასშიდა წნევის მომატებით ან დაქვეითებული CPP.[9][120]

კოლტების ოპერაციული მკურნალობა

პლიუს – ქირურგიული ჩარევა

Back

პლიუს –

ქირურგიული ჩარევა

ამერიკის გულის ასოციაცია და ამერიკის ინსულტის ასოციაცია (AHA/ASA) რეკომენდაციას უწევენ პაციენტებს სუპრატენტორული ინტრაცერებრალური სისხლდენით 20-დან 30 მლ-მდე მოცულობის გლაზგოს კომის სკალის (GCS) ქულები ზომიერ დიაპაზონში (5-12), მინიმალური ინვაზიური ჰემატომით. ევაკუაცია ენდოსკოპიური ან სტერეოტაქტიკური ასპირაციით თრომბოლიზური გამოყენების ან მის გარეშე შეიძლება სასარგებლო იყოს სიკვდილიანობის შესამცირებლად მხოლოდ სამედიცინო მენეჯმენტთან შედარებით.[9] პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სუპრატენტორული ინტრაცერებრალური სისხლდენა 20-დან 30 მლ-მდე მოცულობით, GCS ქულები ზომიერ დიაპაზონში (5-12) განიხილება ჰემატომის ევაკუაციისთვის, შეიძლება გონივრული იყოს მინიმალური ინვაზიური ჰემატომის ევაკუაციის არჩევა ჩვეულებრივ კრანიოტომიასთან შედარებით ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] პაციენტებისთვის სუპრატენტორული ინტრაცერებრალური სისხლდენით 20-დან 30 მლ-მდე მოცულობით GCS ქულები ზომიერ დიაპაზონში (5-12), მინიმალური ინვაზიური ჰემატომის ევაკუაციის ეფექტურობა ენდოსკოპიური ან სტერეოტაქტიკური ასპირაციით თრომბოლიზური გამოყენებით ან მის გარეშე ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად გაურკვეველია.[9] მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიული ჩარევები მოითხოვს ქირურგისა და ცენტრის უნარს და გამოცდილებას, როგორც ამ რეკომენდაციების საფუძველს. ლიტერატურა მხარს უჭერს, რომ მინიმალური ინვაზიური ქირურგია შეიძლება ჩაითვალოს ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად, ჩვეულებრივ კრანიოტომიასთან შედარებით.[9] თუმცა, კრანიოტომიასთან შედარებით მინიმალური ინვაზიური ქირურგიის სიკვდილიანობის სარგებელი გაურკვეველია, რადგან დიდი რანდომიზებული კლინიკური კვლევების შედეგები არ ყოფილა საბოლოო.[9]

სისტემურმა მიმოხილვებმა და მეტა-ანალიზებმა აჩვენა, რომ პაციენტები, რომლებიც ექვემდებარებიან ადრეულ ევაკუაციას მინიმალური ინვაზიური ტექნიკის გამოყენებით (24 საათის განმავლობაში) უფრო მეტად მიაღწიეს ფუნქციურ დამოუკიდებლობას.[104][105][106][107] ერთ-ერთი მეტა-ანალიზის თანახმად, 25-40 მლ მოცულობის ზედაპირული ჰემატომის მქონე პაციენტებში, 72 საათის ფარგლებში მკურნალობის შემთხვევაში, მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიული ჩარევა ყველაზე ეფექტურია.[108]

შეზღუდული მონაცემები ვარაუდობს, რომ სუპრატენტორული ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, რომლეთა მდგომარეობა გაუარესდება, კრანიოტომია ჰემატომის ევაკუაციისთვის შეიძლება ჩაითვალოს სიცოცხლის გადარჩენის ღონისძიებად.[9] თუმცა, რანდომიზებულმა კვლევებმა, რომლებიც ადარებს სტანდარტულ ქირურგიას (კრანიოტომია) კონსერვატიულ მენეჯმენტთან, არ აჩვენა აშკარა სარგებელი ქირურგიული ჩარევისთვის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინტრაცერებრალური სისხლდენა.[9][102][103]

მომატებული ინტრაკრანიალური წნევა

პლიუს – დამხმარე მართვა და/ან გარეგანი ვენტრიკულური დრენაჟი

Back

პლიუს –

დამხმარე მართვა და/ან გარეგანი ვენტრიკულური დრენაჟი

ინტრაკრანიალური სისხლდენის მქონე პაციენტებს ემუქრებათ მომატებული ინტრაკრანიალური წნევის (ICP) განვითარების რისკი ჰემატომის გაფართოების, აკუმულირებული შეშუპების ან ჰიდროცეფალიის შედეგების გამო. პაციენტები გლაზგოს კომის შკალით (GCS) <8, კლინიკური დასკვნები, რომლებიც მხარს უჭერენ ტრანსტენტორიალურ ჰერნიაციას, ან მნიშვნელოვანი ინტრავენტრიკულური სისხლდენა ან ჰიდროცეფალია, რომელიც ხელს უწყობს ცნობიერების დონის დაქვეითებას, შეიძლება ჩაითვალოს ICP მონიტორინგისა და მკურნალობისთვის.[9]

არ უნდა გამოიყენოთ კორტიკოსტეროიდები, ვინაიდან ისინი არ არის ეფექტური ინტრაცერებრალური ჰემორაგიის დროს და ზრდის გართულებების შემთხვევებს.[9]

სპონტანური ინტრაკრანიალური სისხლდენის, დიდი ინტრავენტრიკულური სისხლდენის და ცნობიერების დაქვეითებული დონის მქონე პაციენტებისთვის, ამერიკის გულის ასოციაცია და ამერიკის ინსულტის ასოციაცია რეკომენდაციას უწევენ გარე პარკუჭის დრენაჟს (EVD). ნაჩვენებია, რომ ამ პაციენტებში ქირურგიული ჩარევა ამცირებს სიკვდილიანობას, მხოლოდ სამედიცინო მენეჯმენტთან შედარებით. EVD-ის ეფექტურობა ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად კარგად არ არის დადგენილი.[9]

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.

პირექსია

პლიუს – ანტიპირეტული მიდგომები

Back

პლიუს –

ანტიპირეტული მიდგომები

ცხელება დაკავშირებულია არაცერებრული ჰემორაგიის შემდეგ უარეს პროგნოზთან.[153] ცხელების მკურნალობა გონივრულია, მაგრამ მისი მხარდაჭერა არ მოხდა კონტროლირებადი კვლევების მიერ.[9]

რეკომენდებულია პარაცეტამოლი.

პირველადი პარამეტრები

გულყრები

პლიუს – კრუნცხვის საწინააღმდეგო საშუალებები

Back

პლიუს –

კრუნცხვის საწინააღმდეგო საშუალებები

ანტიკონვულსანტები გამოიყენება კლინიკური გულყრების სამკურნალოდ და შეცვლილი ფსიქიკური სტატუსის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც ეეგ-ზე ელექტროგრაფიული გულყრები აქვთ.[9]

მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ელექტროგრაფული გულყრები (დგინდება მხოლოდ ეეგ-ზე) შესაძლოა ხშირი იყოს, თუმცა კლინიკური მნიშვნელობა ზუსტი არ არის.[9] ადრეული გულყრის რისკი მაღალია, როდესაც არაცერებელარული ჰემორაგია წარმოიშვება ცერებრალურ წილში.[68] სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის კონტექსტში ახლად დაწყებული კრუნჩხვები შედარებით ხშირია (2.8%-დან 28%-მდე), და ამ კრუნჩხვების უმეტესობა ვლინდება სისხლდენის პირველი 24 საათის განმავლობაში.[9] ანტიკონვულსანტების პროფილაქტიკურ გამოყენებას არ გამოუვლენია სარგებელი და შესაბამისად ის არ არის რეკომენდებული.[9][117]

პირველადი პარამეტრები

ფენიტოინი: 15 მგ/კგ ინტრავენურად დარტყმითი დოზით, შემდეგ 4-6 მგ/კგ/დღეში მიცემული 2 დოზად, დოზის კორექტირება ხდება პასუხისა და შრატში ფენიტოინის დონის მიხედვით

მიმდინარე იმობილიზაცია

პლიუს – ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

Back

პლიუს –

ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: 5000 ერთეული კანქვეშ ყოველ 8-12 საათში

ან

ენოქსაპარინი: 40 ერთეული კანქვეშ დღეში ერთხელ

ფონური ანტიკოაგულაციური თერაპია

განიხილე – კოაგულოპათიის შესწორება

Back

განიხილე –

კოაგულოპათიის შესწორება

ფაქტორების კონცენტრატებთან ან რეკომბინანტულ აქტივირებულ VII ფაქტორთან შედარებით, ახლად გაყინული პლაზმა ახდენს INR-ის ნორმალიზებას უფრო ნელა, უფრო ნელა შეჰყავთ და საჭიროებს ინფუზიის უფრო დიდ მოცულობას.[121] INR უნდა შემოწმდეს ინფუზიის შემდეგ.

პაციენტებში დაბიგატრან- ან Xa ფაქტორის ინჰიბიტორთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, როდესაც პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტი მიიღეს წინა რამდენიმე საათში, გააქტიურებული ნახშირი შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტის შეწოვის თავიდან ასაცილებლად.[9] მიმდინარეობს კამათი საუკეთესო მიდგომასთან დაკავშირებით პაციენტის მიმართ, რომელიც იღებს პირდაპირ თრომბინის ინჰიბიტორს სპეციფიური ანტიდოტის გარეშე. შემოთავაზებულია არაერთი სტრატეგია, მათ შორის გააქტიურებული ნახშირის გამოყენება პაციენტებში, რომლებსაც ვსინჯავთ თრომბინის პირდაპირი პერორალური ინჰიბიტორის მიღებიდან 2 საათის ფარგლებში. სხვა რეკომენდაციებია: პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატის, მისი გააქტიურებული ფორმის და გადაუდებელი ჰემოდიალიზის შესრულება.[122]

<3 სმ ცერებრალური სისხლდენა: გაფრთხილება

1-ლი რიგის – ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

Back

1-ლი რიგის –

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

Back

პლიუს –

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

რეკომენდებულია ინსულტის შესაბამის განყოფილებაში მკურნალობა.[97] [ ] [98]

პლიუს – დამხმარე მკურნალობა

Back

პლიუს –

დამხმარე მკურნალობა

პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკული ინსულტის ასოციაცია (AHA/ASA) რეკომენდაციას უწევს ჰიპოგლიკემიის მკურნალობას (<2,2-3,3 მმოლ/ლ [<40-60 მგ/დლ]) სიკვდილიანობის შესამცირებლად. პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ზომიერი და მძიმე ჰიპერგლიკემიის (10.0-11.1 მმოლ/ლ [>180-200 მგ/დლ]) მკურნალობა მიზანშეწონილია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუდმივი ჰიპერგლიკემია (≥10.0 მმოლ/ლ [≥180 მგ/დლ] დადასტურებული ორჯერ 24 საათის განმავლობაში), უნდა დაიწყოს ცვლადი სიჩქარის ინტრავენური ინსულინის ინფუზია. გლუკოზის სამიზნე დიაპაზონი 7,8-დან 10,0 მმოლ/ლ-მდე (140-დან 180 მგ/დლ-მდე) რეკომენდებულია ჰიპერგლიკემიის მქონე კრიტიკულად დაავადებული პაციენტების უმეტესობისთვის.[132] გლუკოზის სამიზნე დიაპაზონი 6.1-დან 7.8 მმოლ/ლ-მდე (110-დან 140 მგ/დლ-მდე) შეიძლება იყოს შესაბამისი და მისაღები შერჩეულ პაციენტებში (მაგ., კრიტიკულად დაავადებული პოსტოპერაციული პაციენტები), თუ ამის მიღწევა შესაძლებელია მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის გარეშე.[132]

პლიუს – არტერიული წნევის კონტროლი

Back

პლიუს –

არტერიული წნევის კონტროლი

AHA/ASA რეკომენდირებულია ფრთხილად ტიტრაცია პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, რომლებსაც ესაჭიროებათ არტერიული წნევის მწვავე (BP) დაქვეითება, BP-ის მუდმივი გლუვი და მდგრადი კონტროლის უზრუნველსაყოფად, რათა თავიდან იქნას აცილებული სისტოლური BP (SBP) პიკი და დიდი ცვალებადობა. ეს შეიძლება იყოს მომგებიანი ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] მკურნალობის დაწყება ცერებრალური სისხლდენის დაწყებიდან 2 საათის განმავლობაში და მიზნის მიღწევა 1 საათის განმავლობაში შეიძლება სასარგებლო იყოს ჰემატომის გაფართოების რისკის შესამცირებლად და ფუნქციური შედეგის გასაუმჯობესებლად.[9] პაციენტებში მსუბუქი და ზომიერი სიმძიმის სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, რომლებსაც აქვთ SBP 150-დან 220 mmHg-მდე, SBP-ის მწვავე დაქვეითება 140 mmHg-მდე სამიზნეზე 130-დან 150 mmHg-მდე შენარჩუნების მიზნით უსაფრთხოა და შეიძლება იყოს გონივრული ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] ჰიპერტენზია წარმოდგენილია იმ პაციენტთა >70%-ში, რომლებიც წარმოდგენილია მწვავე იშემიური ან ჰემორაგიული ინსულტით და შესაძლოა ასახავდეს ცერებრალურ დაზიანებაზე პასუხს.[118] ამ პაციენტებში არტერიული წნევის მუდმივი მონიტორინგი სასარგებლოა, როდესაც არტერიული წნევა ამაღლებულია. არტერიული წნევის შემცირება ფიქრობენ რომ ამცირებს ჰემატომის გაფართოებას, თუმცა აგრეთვე პოტენციურად ამცირებს ცერებრული პერფუზიის წნევას და ხელს უწყობს იშემიას.[119]

ინტრაკრანიული ჰემორაგიისთვის ანტიჰიპერტენზიული აგენტები არ შედარებულა კონტროლირებად კვლევაში. უპირატესობა ენიჭება აგენტს, რომელიც ფიქრობენ, რომ კლინიკურად უფრო მეტად ეფექტური იქნება პაციენტისთვის. გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს.

პირექსია

განიხილე – ანტიპირეტული მიდგომები

Back

განიხილე –

ანტიპირეტული მიდგომები

ცხელება დაკავშირებულია ინტრაკრანიული ჰემორაგიის შემდეგ უარეს პროგნოზთან.[153] ცხელების მკურნალობა გონივრულია, მაგრამ მისი მხარდაჭერა არ მოხდა კონტროლირებადი კვლევების მიერ.[9]

რეკომენდებულია პარაცეტამოლი.

პირველადი პარამეტრები

მიმდინარე იმობილიზაცია

პლიუს – ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

Back

პლიუს –

ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: 5000 ერთეული კანქვეშ ყოველ 8-12 საათში

ან

ენოქსაპარინი: 40 ერთეული კანქვეშ დღეში ერთხელ

ფონური ანტიკოაგულაციური თერაპია

განიხილე – კოაგულოპათიის შესწორება

Back

განიხილე –

კოაგულოპათიის შესწორება

პაციენტებში დაბიგატრან- ან Xa ფაქტორის ინჰიბიტორთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, როდესაც პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტი მიიღეს წინა რამდენიმე საათში, გააქტიურებული ნახშირი შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტის შეწოვის თავიდან ასაცილებლად.[9] მიმდინარეობს კამათი საუკეთესო მიდგომასთან დაკავშირებით პაციენტის მიმართ, რომელიც იღებს პირდაპირ თრომბინის ინჰიბიტორს სპეციფიური ანტიდოტის გარეშე. შემოთავაზებულია არაერთი სტრატეგია, მათ შორის გააქტიურებული ნახშირის გამოყენება პაციენტებში, რომლებსაც ვსინჯავთ თრომბინის პირდაპირი პერორალური ინჰიბიტორის მიღებიდან 2 საათის ფარგლებში. სხვა რეკომენდაციებია: პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატის, მისი გააქტიურებული ფორმის და გადაუდებელი ჰემოდიალიზის შესრულება.[122]

ნათხემის >3 სმ სისხლდენა ან ძილიანობა/არასტაბილურობა

1-ლი რიგის – ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

Back

1-ლი რიგის –

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.

Back

პლიუს –

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

რეკომენდებულია ინსულტის შესაბამის განყოფილებაში მკურნალობა.[97] [ ] [98]

პლიუს – დამხმარე მკურნალობა

Back

პლიუს –

დამხმარე მკურნალობა

პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ამერიკის გულის ასოციაცია/ამერიკული ინსულტის ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს ჰიპოგლიკემიის (<2,2-3,3 მმოლ/ლ [<40-60 მგ/დლ]) მკურნალობას სიკვდილიანობის შესამცირებლად. პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ზომიერი და მძიმე ჰიპერგლიკემიის (10.0-11.1 მმოლ/ლ [≥180-200 მგ/დლ]) მკურნალობა მიზანშეწონილია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუდმივი ჰიპერგლიკემია (≥10.0 მმოლ/ლ [≥180 მგ/დლ] დადასტურებული ორჯერ 24 საათის განმავლობაში), უნდა დაიწყოს ცვლადი სიჩქარის ინტრავენური ინსულინის ინფუზია. გლუკოზის სამიზნე დიაპაზონი 7,8-დან 10,0 მმოლ/ლ-მდე (140-დან 180 მგ/დლ-მდე) რეკომენდებულია ჰიპერგლიკემიის მქონე კრიტიკულად დაავადებული პაციენტების უმეტესობისთვის.[132] გლუკოზის სამიზნე დიაპაზონი 6,1-დან 7,8 მმოლ/ლ-მდე (110-დან 140 მგ/დლ-მდე) შეიძლება იყოს შესაბამისი და მისაღები შერჩეულ პაციენტებში (მაგ., კრიტიკულად დაავადებული პოსტოპერაციული პაციენტები), თუ ამის მიღწევა შესაძლებელია მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის გარეშე.[132]

პლიუს – ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

Back

პლიუს –

ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

რეკომენდებულია პაციენტის ადრეული მობილიზაცია, მაგრამ ეფექტურობა არ არის დამტკიცებული რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში.

პირველადი პარამეტრები

ჰეპარინი: 5000 ერთეული კანქვეშ ყოველ 8-12 საათში

ან

ენოქსაპარინი: 40 ერთეული კანქვეშ დღეში ერთხელ

პლიუს – ქირურგიული ჩარევა

Back

პლიუს –

ქირურგიული ჩარევა

ცერებრალური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც უარესდებიან ნევროლოგიურად, ან ტვინის ღეროს შეკუმშვა და/ან ჰიდროცეფალია პარკუჭის ობსტრუქციის გამო, ან ცერებრალური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მოცულობა ≥15 მლ, AHA/ASA რეკომენდაციას უწევს სასწრაფო ქირურგიულ მოცილებას გარე პარკუჭის დრენაჟით (EVD) ან მის გარეშე. ნაჩვენებია, რომ ამ პაციენტებში ქირურგიული ჩარევა ამცირებს სიკვდილიანობას, მხოლოდ სამედიცინო მენეჯმენტთან შედარებით. ქირურგიული ევაკუაციის ეფექტურობა ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად, თუმცა, გაურკვეველია და არ არის ნაჩვენები რეტროსპექტულ კვლევებში.[9] მხოლოდ EVD შეიძლება იყოს არასაკმარისი, როდესაც ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია აფერხებს თავის ტვინის ღეროს სისხლის მიწოდებას.[9]

პლიუს – არტერიული წნევის კონტროლი

Back

პლიუს –

არტერიული წნევის კონტროლი

AHA/ASA რეკომენდირებულია ფრთხილად ტიტრაცია პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, რომლებსაც ესაჭიროებათ არტერიული წნევის მწვავე (BP) დაქვეითება, BP-ის მუდმივი გლუვი და მდგრადი კონტროლის უზრუნველსაყოფად, რათა თავიდან იქნას აცილებული სისტოლური BP (SBP) პიკი და დიდი ცვალებადობა. ეს შეიძლება იყოს მომგებიანი ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] მკურნალობის დაწყება ცერებრალური სისხლდენის დაწყებიდან 2 საათის განმავლობაში და მიზნის მიღწევა 1 საათის განმავლობაში შეიძლება სასარგებლო იყოს ჰემატომის გაფართოების რისკის შესამცირებლად და ფუნქციური შედეგის გასაუმჯობესებლად.[9] პაციენტებში მსუბუქი და ზომიერი სიმძიმის სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, რომლებსაც აქვთ SBP 150-დან 220 mmHg-მდე, SBP-ის მწვავე დაქვეითება 140 mmHg-მდე სამიზნეზე 130-დან 150 mmHg-მდე შენარჩუნების მიზნით უსაფრთხოა და შეიძლება იყოს გონივრული ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9] ჰიპერტენზია წარმოდგენილია იმ პაციენტთა >70%-ში, რომლებიც წარმოდგენილია მწვავე იშემიური ან ჰემორაგიული ინსულტით და შესაძლოა ასახავდეს ცერებრალურ დაზიანებაზე პასუხს.[118] ამ პაციენტებში არტერიული წნევის მუდმივი მონიტორინგი სასარგებლოა, როდესაც არტერიული წნევა ამაღლებულია. არტერიული წნევის შემცირება ფიქრობენ რომ ამცირებს ჰემატომის გაფართოებას, თუმცა აგრეთვე პოტენციურად ამცირებს ცერებრული პერფუზიის წნევას და ხელს უწყობს იშემიას.[119]

პირექსია

პლიუს – ანტიპირეტული მიდგომები

Back

პლიუს –

ანტიპირეტული მიდგომები

ცხელება დაკავშირებულია ნათხემში ჰემორაგიის შემდეგ უარეს პროგნოზთან.[153] ცხელების მკურნალობა გონივრულია, მაგრამ მისი მხარდაჭერა არ მოხდა კონტროლირებადი კვლევების მიერ.[9]

რეკომენდებულია პარაცეტამოლი.

პირველადი პარამეტრები

ფონური ანტიკოაგულაციური თერაპია

განიხილე – კოაგულოპათიის შესწორება

Back

განიხილე –

კოაგულოპათიის შესწორება

პაციენტებში დაბიგატრან- ან Xa ფაქტორის ინჰიბიტორთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, როდესაც პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტი მიიღეს წინა რამდენიმე საათში, გააქტიურებული ნახშირი შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტის შეწოვის თავიდან ასაცილებლად.[9] მიმდინარეობს კამათი საუკეთესო მიდგომასთან დაკავშირებით პაციენტის მიმართ, რომელიც იღებს პირდაპირ თრომბინის ინჰიბიტორს სპეციფიური ანტიდოტის გარეშე. შემოთავაზებულია არაერთი სტრატეგია, მათ შორის გააქტიურებული ნახშირის გამოყენება პაციენტებში, რომლებსაც ვსინჯავთ თრომბინის პირდაპირი პერორალური ინჰიბიტორის მიღებიდან 2 საათის ფარგლებში. სხვა რეკომენდაციებია: პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატის, მისი გააქტიურებული ფორმის და გადაუდებელი ჰემოდიალიზის შესრულება.[122]

აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას

ჰემორაგიული ინსულტი

მკურნალობის ალგორითმი

მოსალოდნელი ჰემორაგიული ინსულტი

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

სასუნთქი გზების დაცვა

ასპირაციის უსაფრთხოების ზომები

არაცერებრალური სისხლდენა: სტაბილური და საგანგაშო

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

დამხმარე მკურნალობა

არტერიული წნევის კონტროლი

ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

პირველადი პარამეტრები

ანტიპირეტული მიდგომები

პირველადი პარამეტრები

კოაგულოპათიის შესწორება

არაცერებრალური სისხლდენა: დეკომპენსირებული

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

დამხმარე მკურნალობა

არტერიული წნევის კონტროლი

ქირურგიული ჩარევა

დამხმარე მართვა და/ან გარეგანი ვენტრიკულური დრენაჟი

ანტიპირეტული მიდგომები

პირველადი პარამეტრები

კრუნცხვის საწინააღმდეგო საშუალებები

პირველადი პარამეტრები

ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

პირველადი პარამეტრები

კოაგულოპათიის შესწორება

<3 სმ ცერებრალური სისხლდენა: გაფრთხილება

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

დამხმარე მკურნალობა

არტერიული წნევის კონტროლი

ანტიპირეტული მიდგომები

პირველადი პარამეტრები

ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

პირველადი პარამეტრები

კოაგულოპათიის შესწორება

ნათხემის >3 სმ სისხლდენა ან ძილიანობა/არასტაბილურობა

ნეიროქირურგიული და ნეიროკრიტიკული ზრუნვის შეფასება

ნევროლოგიური ინტენსიური თერაპიის ან ინსულტის განყოფილებაში მიღება

დამხმარე მკურნალობა

ღრმა ვენების თრომბოზის პროფილაქტიკა

პირველადი პარამეტრები

ქირურგიული ჩარევა

არტერიული წნევის კონტროლი

ანტიპირეტული მიდგომები

პირველადი პარამეტრები

კოაგულოპათიის შესწორება