ჰემორაგიული ინსულტი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

ინტრაცერებრული ჰემორაგია გადაუდებელი მდგომარეობაა, რომელიც სასწრაფო ყურადღებას საჭიროებს.[70] ჰემატომის გაფართოების შეჩერება სამედიცინო თუ ქირურგიული ჩარევის ძირითადი მიზანია.[21]

საწყისი სტაბილიზაცია და მოთავსება

საწყისი შეფასება და მართვა მიმართული უნდა იყოს სასუნთქი გზების, სუნთქვისა და სისხლის მიმოქცევის სტაბილიზაციისკენ.[9]

პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ შეუძლიათ დამოუკიდებლად სუნთქვა ან აქვთ დაქვეითებული ცნობიერება (გლაზგოს კომის ქულა ≤8), განსახილველია ენდოტრაქეალური ინტუბაცია სასუნთქი გზების დასაცავად.

არტერიული წნევა (BP) ხშირად მომატებულია პრეზენტაციისას და საჭიროებს მკურნალობას. სისტოლური არტერიული წნევის მიზნობრივი დიაპაზონის შენარჩუნება 130-დან 150 მმ Hg-მდე მიზანშეწონილია. რეკომენდირებულია ფრთხილად ტიტრირება არტერიული წნევის მუდმივი გლუვი და მდგრადი კონტროლის უზრუნველსაყოფად, რათა თავიდან იქნას აცილებული სისტოლური არტერიული წნევის პიკი და დიდი ცვალებადობა.[9]

მწვავე ჰემორაგიული ინსულტის მქონე თითოეული პაციენტი უნდა მოთავსდეს ნევროლოგიურ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ჩამოთვლილი პოტენციური რისკების ან საჭიროებების გამო:

საათობრივი ნევროლოგიურ დაკვირვება
ინტუბაცია მექნიკურ ვენტილაციასთან ერთად
დაქვეითებული ცნობიერება
ჰემატომის გაფართოების მაღალი რისკი
არტერიული წნევის მონიტორინგი ან უწყვეტი ინფუზიით მონიტორინგი
გარეგანი ვენტრიკოლოსტომიის კათეტერის საწიროება, ქალასშიდა წნევის მონიტორინგი ან ქირურგიული ჩარევა.

ზოგიერთ პაციენტს ესაჭიროება გარეგანი ვენტრიკულოსტომიის კათეტერის სასწრაფო გაკეთება მწვავე ჰიდროცეფალიის გამო.

სისხლდენის ადგილმდებარეობის მიუხედავად (ნათხემის ან ნათხემის გარე), მიზანშეწონილია ძლიერი სასიცოცხლო ნიშნების მქონე ნევროლოგიურად სტაბილურ პაციენტებზე დაკვირვება, სათანადო ჰიდრატაიცისა და ნუტრიციული სტატუსის უზრუნველყოფის მიზნით.

შეფასება და მკურნალობა საუკეთესოდ მიიღწევა ნევროლოგიურ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ან dedicated ინსულტის განყოფილებაში.[9][96][97] [ ] [98]

რეკომენდებულია, რომ ყველა პაციენტი იყოს დაწესებულებაში მონიტორინგისთვის სადაც ხელმისაწვდომია 24 საათიანი გადაუდებელი ნეიროქირურგიული დახმარება ჰიდროცეფალიის ან მასის ეფექტის მწვავე გაუარესების შემთხვევებში. თუ 24-საათიანი ნეიროქირურგიული დაფარვა ხელმისაწვდომი არ არის, პაციენტი უნდა მოთავსდეს ასეთი სერვისის მქონე კლინიკაში.

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ გამოვიყენოთ ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა მოზრდილებთან ვენტილაციის უზრუნვესაყოფად. ვიდეო გვიჩვენებს ორი-პერსონის ტექნიკას.

ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.

ქირურგიული ჩარევა

ქირურგიული ჰემატომის ევაკუაცია კრანიოტომიის, მინიმალური ინვაზიური მიდგომების ან ვენტრიკულოსტომიის საშუალებით მიზნად ისახავს შემდგომი წნევასთან დაკავშირებული დაზიანების თავიდან აცილებას და მეორადი ფიზიოლოგიური და უჯრედული დაზიანებისგან დაცვას.[9]

სისხლჩაქცევა ნათხემის არეში

პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ინტრაცერებრალური სისხლდენა, რომლებიც უარესდება ნევროლოგიურად, ან აქვთ ტვინის ღეროს კომპრესია, ან ჰიდროცეფალია პარკუჭის ობსტრუქციისგან, ან ინტრაცერებრალური სისხლდენის მოცულობა ≥15 მლ, ამერიკის გულის ასოციაცია და ამერიკის ინსულტის ასოციაცია (AHA/ASA) რეკომენდებულია სისხლდენის სასწრაფო ქირურგიული მოცილება გარე პარკუჭის დრენაჟით (EVD) ან მის გარეშე. ნაჩვენებია, რომ ამ პაციენტებში ქირურგიული ჩარევა ამცირებს სიკვდილიანობას, მხოლოდ სამედიცინო მენეჯმენტთან შედარებით. ქირურგიული ევაკუაციის ეფექტურობა ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად, თუმცა, გაურკვეველია და არ არის ნაჩვენები რეტროსპექტულ კვლევებში.[9]

ჰემორაგია ნათხემის გარეთ

შეზღუდული მონაცემები ვარაუდობს, რომ სუპრატენტორული ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, რომლეთა მდგომარეობა გაუარესდება, კრანიოტომია ჰემატომის ევაკუაციისთვის შეიძლება ჩაითვალოს სიცოცხლის გადარჩენის ღონისძიებად.[9] თუმცა, რანდომიზებულმა კვლევებმა, რომლებიც ადარებს სტანდარტულ ქირურგიას (კრანიოტომია) კონსერვატიულ მენეჯმენტთან, არ აჩვენა აშკარა სარგებელი ქირურგიული ჩარევისთვის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ინტრაცერებრალური სისხლდენა.[9][102][103]

ინტრაცერებრული ჰემორაგიის მინიმალურად ინვაზიური ქირურგია

AHA/ASA-ს რეკომენდაციები მოიცავს შემდეგს:[9]

პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სუპრატენტორული ინტრაცერებრალური სისხლდენა 20-დან 30 მლ-მდე მოცულობით, GCS ქულები ზომიერ დიაპაზონში (5-12), მინიმალური ინვაზიური ჰემატომის ევაკუაცია ენდოსკოპიური ან სტერეოტაქსიური ასპირაციით თრომბოლიზური გამოყენებით ან მის გარეშე შეიძლება სასარგებლო იყოს სიკვდილიანობის შესამცირებლად მხოლოდ სამედიცინო მენეჯმენტთან შედარებით.
პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სუპრატენტორული ინტრაცერებრალური სისხლდენა 20-დან 30 მლ-მდე მოცულობით, GCS ქულები ზომიერ დიაპაზონში (5-12) განიხილება ჰემატომის ევაკუაციისთვის, შეიძლება გონივრული იყოს მინიმალური ინვაზიური ჰემატომის ევაკუაციის არჩევა ჩვეულებრივ კრანიოტომიასთან შედარებით ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად.
პაციენტებისთვის სუპრატენტორული ინტრაცერებრალური სისხლდენით 20-დან 30 მლ-მდე მოცულობით GCS ქულები ზომიერ დიაპაზონში (5-12), მინიმალური ინვაზიური ჰემატომის ევაკუაციის ეფექტურობა ენდოსკოპიური ან სტერეოტაქტიკური ასპირაციით თრომბოლიზური გამოყენებით ან მის გარეშე ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად გაურკვეველია.

მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიული ჩარევები მოითხოვს ქირურგისა და ცენტრის უნარს და გამოცდილებას, როგორც ამ რეკომენდაციების საფუძველს. ლიტერატურა მხარს უჭერს, რომ მინიმალური ინვაზიური ქირურგია შეიძლება ჩაითვალოს ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად, ჩვეულებრივ კრანიოტომიასთან შედარებით.[9] თუმცა, კრანიოტომიასთან შედარებით მინიმალური ინვაზიური ქირურგიის სიკვდილიანობის სარგებელი გაურკვეველია, რადგან დიდი რანდომიზებული კლინიკური კვლევების შედეგები არ ყოფილა საბოლოო.[9] სისტემურმა მიმოხილვებმა და მეტა-ანალიზებმა აჩვენა, რომ პაციენტები, რომლებიც ექვემდებარებიან ადრეულ ევაკუაციას მინიმალური ინვაზიური ტექნიკის გამოყენებით (24 საათის განმავლობაში) უფრო სავარაუდოა, რომ მიაღწიონ ფუნქციურ დამოუკიდებლობას.[104][105][106][107] ერთ-ერთი მეტა-ანალიზის თანახმად, 25-40 მლ მოცულობის ზედაპირული ჰემატომის მქონე პაციენტებში, 72 საათის ფარგლებში მკურნალობის შემთხვევაში, მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიული ჩარევა ყველაზე ეფექტურია.[108]

ინტრაცერებრული ჰემორაგიის მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიული ჩარევა თრომბოლიზით

მეტა-ანალიზების თანახმად, ინტრაცერებრული ჰემორაგიის შემდეგ სტერეოტაქსისის და თრომბოლიზის ერთად ჩატარება ამცირებს სიკვდილობას.[104] თუმცა, შემდგომ ჩატარებულმა ღია ეტიკეტის კვლევამ აჩვენა, რომ მინიმალურად ინვაზიური კათეტერით ევაკუაცია, შემდგომი ალტეპლაზის თრომბოლიზით, არ ზრდის 365-ე დღეს მკურნალობაზე კარგი პასუხის მქონე პაციენტთა რიცხვს, საშუალო და დიდი ზომის ინტრაცერებრული ჰემორაგიის მქონე პირებში.[109]

მოიამოიას დაავადება: ცერებრული რევასკულარიზაცია

ცერებროვასკულური შუნტირება შესაძლოა ჩატარდეს მოიამოიას დაავადების მქონე პაციენტებში. მოიამოიას დაავადება არის იშვიათი, პროგრესირებადი ცერებროვასკულური დაავადება, რომელიც გამოწვეულია თავის ტვინის ფუძეში არტერიების დაბლოკვით. მეტა-ანალიზების თანახმად, ქირურგიული შუნტირება უფრო ეფექტურია, ვიდრე კონსერვატიული მკურნალობა ინსულტის პრევენციის კუთხით.[110][111][112] პირდაპირი შუნტირება შესაძლოა დაკავშირებული იყოს უკეთეს კლინიკურ შედეგებთან, ვიდრე არაპირდაპირი შუნტირება.[111][113]

მომატებული ქალასშიდა წნევის მართვა

ინტრაკრანიული ჰემორაგიის მქონე პაციენტებს მომატებული ქალასშიდა წნევის განვითარების რისკი აქვთ, რაც განპირობებულია გაფართოებული ჰემატომის, დაგროვებული შეშუპების ან ჰიდროცეფალიის ეფექტის შედეგად. პაციენტები GCS <8-ით, კლინიკური დასკვნები, რომლებიც მხარს უჭერენ ტრანსტენტორიალურ ჰერნიაციას, ან მნიშვნელოვანი ინტრავენტრიკულური სისხლდენა ან ჰიდროცეფალია, რომელიც ხელს უწყობს ცნობიერების დონის დაქვეითებას, შეიძლება განხილული იყოს ICP მონიტორინგი და მკურნალობა.[9]

არ გამოიყენება კორტიკოსტეროიდები, რადგან არ არის ეფექტური ინტრაცერებრული ჰემორაგიის დროს და ზრდის გართულებების რისკს.[9]

ქირურგიული ჩარევის ან პარკუჭების დრენირების განხილვა

სისხლის პროდუქტებმა ან მასის ეფექტმა შესაძლოა გამოიწვიოს ცერებროსპინური სითხის ვენტრიკულური დინების ობსტრუქცია, ყველაზე ხშირად სილვიის წყალსადენის დონეზე. სისხლის პროდუქტებმა შესაძლოა დაარღვიოს ცერებროსპინური სითხის რეზორბცია arachnoid villis-ის მიერ (ე.ი კომუნიკაციური ჰიდროცეფალია). ამ არასტაბილურ პაციენტებში საჭიროა ოპერაციის ან პარკუჭის დრენაჟის განხილვისათვის ნეიროქირურგიული კონსულტაცია.[102]

პარკუჭის გარეგანი შუნტის ჩადგმა

პაციენტებისთვის სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, დიდი ინტრავენტრიკულური სისხლჩაქცევებით და ცნობიერების დონის დარღვევით, AHA/ASA რეკომენდაციას უწევს გარე პარკუჭის დრენირებას (EVD). ნაჩვენებია, რომ ამ პაციენტებში ქირურგიული ჩარევა ამცირებს სიკვდილიანობას, მხოლოდ სამედიცინო მენეჯმენტთან შედარებით. EVD-ის ეფექტურობა ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად კარგად არ არის დადგენილი.[9]

ინტრაცერებრალური სისხლდენის და კლინიკური ჰიდროცეფალიის მქონე პაციენტებისთვის, მხოლოდ EVD, თეორიულად, პოტენციურად საზიანოა, განსაკუთრებით, თუ ბაზალური ცისტერნები შეკუმშულია.[9] მხოლოდ EVD შეიძლება იყოს არასაკმარისი, როდესაც ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზია აფერხებს თავის ტვინის ღეროს სისხლის მიწოდებას.[9]

ასპირაციის უსაფრთხოების ზომები

მიუხედავად კლინიკური ან ნევროლოგიური სტაბილურობის ან სისხლდენის ადგილმდებარეობისა, ინსულტისას ხშირია ყლაპვის გართულება, ის დაკავშრებულია ასპირაციული პნევმონიის გაზრდილ რისკთან, რომლის ინციდენტობა მერყეობს 20-დან-60%-მდე.[114][115]

გაიდლაინის მიხედვით სანამ პაციენტი დაიწყებს საკვების, სასმელის ან პერორალური მედიკამენტების მიღებას, რეკომენდებულია დისფაგიის სკრინინგი, მეტყველების პათოლოგის ან ჯანმრთელობის მოვლის სხვა სპეციალურად ტრენირებული მომწოდებლის მიერ.[9][116] რეკომენდირებულია ადრეული შეფასება დისფაგიის სკრინინგის ფორმალური ინსტრუმენტით.[9]

პაციენტები, რომლებიიც საკვებს ვერ იღებენ პერორალურად, უსხამენ იზოტონურ სითხეებს (რათა შემცირდეს ტვინის შეშუპების რისკი) და იღებენ ენტერულ კვებას ნაზოგასტრული, ნაზოდუოდენური, ან პერსკუტანური გასტროტომური მილის საშუალებით. [ ] თუმცა, მაშინაც კი, როდესაც პაციენტის კვება მიმდინარეობს ნაზოგასტრული მილებით, მათ აქვთ ქვედა ეზოფაგური დისფუნქციის, კუჭის რეფლუქსის და ნაზოგასტრული მილის არსებობით მიკროასპირაციის გამწვავების მეორეულად პნევმონიის განვითარების რისკი.[115]

გულყრის მართვა

ანტიკონვულსანტები გამოიყენება კლინიკური გულყრების სამკურნალოდ და შეცვლილი ფსიქიკური სტატუსის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც ეეგ-ზე ელექტროგრაფიული გულყრები აქვთ.[9]

სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის კონტექსტში ახლად დაწყებული კრუნჩხვები შედარებით ხშირია (2.8%-დან 28%-მდე), და ამ კრუნჩხვების უმეტესობა ვლინდება სისხლდენის პირველი 24 საათის განმავლობაში.[9]

კავშირი კლინიკურ კრუნჩხვებს,ნევროლოგიურ შედეგსა და სიკვდილიანობას შორის გაურკვეველია.[9]

ანტიკონვულსანტების პროფილაქტიკურ გამოყენებას არ გამოუვლენია სარგებელი და შესაბამისად ის არ არის რეკომენდებული.[9][117]

არტერიული წნევის მართვა

ჰიპერტენზია წარმოდგენილია იმ პაციენტთა >70%-ში, რომლებიც წარმოდგენილია მწვავე იშემიური ან ჰემორაგიული ინსულტით და შესაძლოა ასახავდეს ცერებრალურ დაზიანებაზე პასუხს.[118] მუდმივი არტერიული მონიტორინგი სასარგებლოა, როდესაც ამ პაციენტებში არტერიული წნევა მომატებულია. არტერიული წნევის დაქვეითება ჰიპოთეზაა ჰემატომის გაფართოების შესამცირებლად, მაგრამ ასევე პოტენციურად ამცირებს ცერებრალური პერფუზიის წნევას (CPP) და ხელს უწყობს იშემიას.[119]

AHA/ASA-ს რეკომენდაციები მოიცავს შემდეგს:[9]

სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ არტერიული წნევის მკვეთრი დაქვეითება, ფრთხილად ტიტრირება არტერიული წნევის მუდმივი გლუვი და მდგრადი კონტროლის უზრუნველსაყოფად, მწვერვალებისა და დიდი სისტოლური BP (SBP) ცვალებადობის თავიდან აცილების მიზნით, შეიძლება სასარგებლო იყოს ფუნქციური შედეგის გასაუმჯობესებლად.
არტერიული წნევის მკურნალობა ინტრაცერებრული სისხლდენის დაწყებიდან 2 საათის განმავლობაში და მიზნის მიღწევა 1 საათის განმავლობაში შეიძლება სასარგებლო იყოს ჰემატომის გაფართოების რისკის შესამცირებლად და ფუნქციური შედეგის გასაუმჯობესებლად.
პაციენტებში მსუბუქი და ზომიერი სიმძიმის სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, რომლებსაც აქვთ SBP 150-დან 220 mmHg-მდე, SBP-ის მწვავე დაქვეითება 140 mmHg-მდე სამიზნეზე 130-დან 150 mmHg-მდე შენარჩუნების მიზნით უსაფრთხოა და შეიძლება იყოს გონივრული ფუნქციური შედეგების გასაუმჯობესებლად. SBP-ის მწვავე დაქვეითება <130 mmHg-მდე პოტენციურად საზიანოა ამ პაციენტებში.
პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, რომლებსაც აღენიშნებათ დიდი ან მძიმე ინტრაცერებრალური სისხლდენა ან მათ, ვისაც ესაჭიროება ქირურგიული დეკომპრესია, არტერიული წნევის ინტენსიური შემცირების უსაფრთხოება და ეფექტურობა კარგად არ არის დადგენილი.

ეს რეკომენდაციები ეფუძნება ორ უდიდეს კვლევას ადრეული ინტენსიური არტერიული წნევის დაქვეითებისთვის ინტრაცერებრალური სისხლდენის შემდეგ (INTERACT2 [ინტენსიური არტერიული წნევის შემცირება მწვავე ცერებრალური სისხლდენის კვლევაში] და ATACH-2 [ცერებრალური მწვავე სისხლდენის ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობა II]), მეტა-ანალიზები და INTERACT2 და ATACH-2 კვლევების რამდენიმე პოსტ-ჰოკ ანალიზი.[9]

ერთი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის პოსტ-ჰოკ ანალიზმა აჩვენა, რომ დაბალი CPP <60 და <70 mmHg ასოცირდება გაზრდილ სიკვდილიანობასთან და ცუდ ფუნქციურ შედეგებთან, შესაბამისად, ვარაუდობს, რომ არტერიული წნევის ცვლილებები მორგებული უნდა იყოს CPP 60-დან ≥70 mmHg-მდე. პაციენტებში დიდი ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ICP-ის მომატებით ან დაქვეითებული CPP.[9][120]

კოაგულოპათიის შესწორება

ანტიკოაგულანტებთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში ანტიკოაგულაციის მიღება დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს და ანტიკოაგულაციის სწრაფი უკუქცევა უნდა მოხდეს რაც შეიძლება მალე. ეს მნიშვნელოვანი ქმედებები აუმჯობესებს გადარჩენას.[9] ჩარევები, რომელიც ასწორებს ჰიპერკოაგულაციურ მდგომარეობას არის განლეული შედედების ფაქტორების ან თრომბოციტების აღდგენა და სპეციფიკური ფარმაკოლოგიური თერაპიების ანტიდოტები.[9] თითოეული ანტიკოაგულანტი აგენტისთვის შესაძლოა ხელმისაწვდომი არ იყოს სპეციფიკური ანტიდოტი; ასეთ დროს, უნდა შეწყდეს მდგომარეობის გამომწვევი აგენტის გამოყენება.

K ვიტამინის ანტაგონისტზე მყოფი პაციენტები (VKA; მაგ., ვარფარინი)

VKA-სთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, რომელთა საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა (INR) არის ≥2.0, რეკომენდებულია 4-ფაქტორიანი პროთრომბინის კომპლექსური კონცენტრატი (PCC) უპირატესობას ანიჭებს ახალ გაყინულ პლაზმას INR-ის სწრაფი კორექციის მისაღწევად და ჰემატომის გაფართოების შეზღუდვის მიზნით.[9]

პაციენტებში VKA-სთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით INR 1.3-დან 1.9-მდე, შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს 4-ფაქტორიანი PCC-ის გამოყენება INR-ის სწრაფი კორექციის მისაღწევად და ჰემატომის გაფართოების შესაზღუდად.[9]

ყველა პაციენტს, რომელსაც აქვს ინტრაკრანიალური სისხლდენა, უნდა მიეცეს K ვიტამინი ინტრავენურად უშუალოდ კოაგულაციის ფაქტორის ჩანაცვლების შემდეგ (PCC ან სხვა), რათა თავიდან აიცილოს INR-ის შემდგომი ზრდა და შემდგომი ჰემატომის გაფართოება.[9]

ფაქტორების კონცენტრატებთან ან რეკომბინანტულ აქტივირებულ VII ფაქტორთან შედარებით, ახლად გაყინული პლაზმა ახდენს INR-ის ნორმალიზებას უფრო ნელა, უფრო ნელა შეჰყავთ და საჭიროებს ინფუზიის უფრო დიდ მოცულობას.[121] INR უნდა შემოწმდეს ინფუზიის შემდეგ.

ადამიანის 4-ფაქტორიანი პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატი შეიცავს K ვიტამინზე დამოკიდებულ შედედების II, VII, IX და X ფაქტორებს. აღნიშნული იწვევს საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების უფრო სწრაფ აღდგენას მნიშვნელოვნად ნაკლები ინტრავენური მოცულობის ინფუზიით. INR უნდა შემოწმდეს 15-60 წუთის შემდეგ, შემდეგ ყოველ 6-8 საათში პირველი 24-48 საათის განმავლობაში მისი ეფექტის შესაძლო აღდგენის გამო.[122] თუ INR რჩება მომატებული,უნდა მოიძიოთ სპეციალისტის რჩევა შემდგომი მენეჯმენტის შესახებ. შეიძლება მითითებული იყოს ადამიანისგან მიღებული 4-ფაქტორიანი PCC.

ჰეპარინზე მყოფი პაციენტები

პირველადი ვარიანტი ჰიპოკოაგულაციისთვის, რაც გამოწვეულია ინტრავენურად არაფრაქციული ჰეპარინით არის პროტამინი.[9][123] პროტამინის გამოყენება შესაძლებელია დაბალმოლეულური ჰეპარინით გამოწვეული ჰიპოკოაგულაციის აღდგენისთვისაც.[9] გაიდლაინებში სპეციფიკური რეკომენდაციები გაწერილია დაბალმოლეკულური ჰეპარინის გამოყენებიდან გასული დროის მიხედვით.[9][123] თევზზე ალერგიის ან ვაზექტომიის ან პროტამინის შემცველი ინსულინის ინექციის ანამნეზის მქონე პაციენტებს ანაფილაქსიის რისკი აქვთ და საჭიროა მათი ფრთხილი მონიტორინგი.

თრომბინის პირდაპირი ინჰიბიტორებით მომკურნალე პაციენტები

დაბიგატრანთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, იდარუციზუმაბს შეუძლია შეცვალოს დაბიგატრანის ანტიკოაგულაციური ეფექტი.[9] იდარუკიზუმაბი არის მონოკლონური ანტისხეულის ფრაგმენტი, რომელიც უკავშირდება დაბიგატრანს და სწრაფად და სრულად ახერხებს დაბიგატრანის ეფექტის უკუქცევას კვლევაში მონაწილე პაციენტთა 88-დან-90%-ში.[124] როდესაც იდარუციზუმაბი არ არის ხელმისაწვდომი, გააქტიურებული PCC ან PCC შეიძლება ჩაითვალოს ჰემოსტაზის გასაუმჯობესებლად.[9] პაციენტებში დაბიგატრან- ან Xa ფაქტორის ინჰიბიტორთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, თუ პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტი მიღებულ იქნა წინა რამდენიმე საათის განმავლობაში, გააქტიურებული ნახშირი შეიძლება იყოს გონივრული შეწოვის თავიდან ასაცილებლად.[9]

არსებობს დავა საუკეთესო მიდგომასთნ დაკავშირებით ინტრაკრანიული ჰემორაგიის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ თრომბინის პირდაპირ ინჰიბიტორს სპეციფიკური ანტიდოტის გარეშე. შემოთავაზებულია არაერთი სტრატეგია, მათ შორის გააქტიურებული ნახშირის გამოყენება პაციენტებში, რომლებსაც ვსინჯავთ თრომბინის პირდაპირი პერორალური ინჰიბიტორის მიღებიდან 2 საათის ფარგლებში. სხვა რეკომენდაციებია: პროთრომბინის კომპლექსის კონცენტრატის, მისი გააქტიურებული ფორმის და გადაუდებელი ჰემოდიალიზის შესრულება.[122]

Xa ფაქტორის ინჰიბიტორებით მომკურნალე პაციენტები

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ უშუალოდ Xa ფაქტორის ინჰიბიტორთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრული სისხლდენა, AHA/ASA რეკომენდაციას იძლევა, რომ რეკომბინანტული კოაგულაციის ფაქტორი Xa (ანდექსანატ ალფა) გონივრულია Xa ფაქტორის ინჰიბიტორების ანტიკოაგულანტული ეფექტის შესაცვლელად.[9] ანდექსანეტ ალფა არის ადამიანის ფაქტორის მოდიფიცირებული Xa ცილა, რომელიც წარმოადგენს Xa ფაქტორის ინჰიბიტორების აპიქსაბანის და რივაროქსაბანის შებრუნებულ აგენტს. ზოგიერთ ქვეყანაში ის შეიძლება გამოყენებულ იქნას Xa ფაქტორის სხვა ინჰიბიტორებისთვის, როგორიცაა ედოქსაბანი და ბეტრიქსაბანი. მულტიცენტრულმა, პროსპექტულმა, ღია ეტიკეტის, ერთი ჯგუფის კვლევამ აჩვენა, რომ ანდექსანეტ ალფათი მკურნალობა ამცირებს ანტი-ფაქტორ Xa-ს აქტივობას მძიმე მწვავე სისხლდენის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იყენებენ Xa ფაქტორის ინჰიბიტორს; პაციენტთა 82%-ს ჰქონდა შესანიშნავი ან კარგი ჰემოსტატური ეფექტურობა 12 საათის განმავლობაში.[125]

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ უშუალოდ Xa ფაქტორის ინჰიბიტორთან ასოცირებული სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენა, AHA/ASA რეკომენდაციას იძლევა, რომ 4-ფაქტორიანი PCC ან გააქტიურებული PCC ასევე შეიძლება ჩაითვალოს ჰემოსტაზის გასაუმჯობესებლად.[9]

თრომბოლიტიკურ თერაპიაზე მყოფი პაციენტები

იშემიური ინსულტის დროს ალტეპლაზას ინტრავენური შეყვანიდან 24 საათის განმავლობაში სიმპტომატური ინტრაკრანიალური სისხლდენის მქონე პაციენტებში, ალტეპლაზას ინფუზია უნდა შეწყდეს.[116] კრიოპრეციპიტატი (რომელიც მოიცავს VIII ფაქტორს) უნდა შეიყვანოთ 10-30 წუთის განმავლობაში.[116] დამატებითი დოზა უნდა დაინიშნოს, თუ ფიბრინოგენის დონე დაბალია (<150 მგ/დლ).[116] ტრანექსამინის მჟავა ან ამინოკაპრონის მჟავა შეიძლება სასარგებლო იყოს ზოგიერთი პაციენტისთვის, მაგრამ განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც სისხლის პროდუქტები უკუნაჩვენებია ან უარყოფილია პაციენტის/ოჯახის მიერ ან თუ კრიოპრეციპიტატი დროულად არ არის ხელმისაწვდომი.[116] გასათვალისწინებელია ჰემატოლოგისა და ნეიროქირურგის კონსულტაციები.[116]

ქსოვილის პლაზმინოგენის აქტივატორთან დაკავშირებული ჰემორაგიის პროგნოზი არაკეთილსაიმედოა, ხოლო ამ შემთხვევაში კოაგულაციის წარმართვის შესახებ მონაცემები არასაკმარისია. კოაგულოპათიის კომპლექსური ბუნებიდან გამომდინარე განსახილველია ჰემატოლოგთან კონსულტაცია.

თრომბოციტების ტრანსფუზია

სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც მკურნალობენ ასპირინით და საჭიროებენ გადაუდებელ ნეიროქირურგიას, AHA/ASA რეკომენდაციას იძლევა, რომ თრომბოციტების გადასხმა შეიძლება სასარგებლო იყოს პოსტოპერაციული სისხლდენისა და სიკვდილიანობის შესამცირებლად.[9]

თრომბოციტების ინფუზია რეკომენდებულია თრომბოციტოპენიისთვის, რათა თრომბოციტების დონემ სისხლში მიაღწიოს >100000 მიკროლიტრზე. არ არსებობს მონაცემები, რომელიც მიუთითებს ინტრაცერებრული ჰემორაგიის შემდეგ თრომბოციტების ოპტიმალურ მინიმალურ დონეზე, მაგრამ გონივრულია, რომ სისხლში დონემ მიაღწიოს >100000-ს მიკროლიტრზე გამოვლინებიდან პირველი 24 საათის განმავლობაში, როდესაც ჰემორაგიის გაფართოების რისკი მაღალია.

სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც მკურნალობენ ასპირინით და არ არის დაგეგმილი სასწრაფო ოპერაციისთვის, თრომბოციტების გადასხმა პოტენციურად საზიანოა და არ უნდა ჩატარდეს.[9][126] ანტიაგრეგანტული მედიკამენტები ამცირებენ თრომბოციტების აქტივობას და პაციენტებს ხდიან მიდრეკილს სისხლჩაქცევების და სისხლდენის გართულებების მიმართ. ეს ფუნქციური შემცირება დაკავშირებულია ადრეული კოლტის ზრდასთან და ინტრაცერებრული ჰემორაგიის შემდეგ 3 თვიანი შედეგის გაუარესებასთან.[127][128] ანტიაგრეგანტული თერაპიის ეფექტების გაზრდის და ინტრაცერებრული ჰემორაგიის გაფართოების მინიმიზაციის მიზნით თრომბოციტების ინფუზია იწვევს სიკვდილის ან ქმედუუნარობის უფრო მეტ რისკს, ვიდრე სტანდარტული მკურნალობა (ერთ-ერთი რანდომიზებული კონტროლორებული კვლევის მიხედვით).[126][129]

ცხელების მართვა.

ინტრაცერებრული ჰემორაგიის შემდეგ ცხელება ხშირია, განსაკუთრებით პარკუჭშიდა ჰემორაგიის დროს. ცხელების ხანგრძლივი მიმდინარეობა დაკავშირებულია უარეს კლინიკურ შედეგებთან და მიჩნეულია დამოუკიდებელ პროგნოზულ ფაქტორად.[9] მწვავე იშემიური ინსულტის ან ინტრაცერებრული ჰემორაგიის მქონე პაციენტებზე ჩატარებული რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების მონაცემთა შეგროვების შემდგომმა ანალიზმა აჩვენა, რომ პარაცეტამოლით მკურნალობა კლინიკურ შედეგებს აუმჯობესებს პაციენტებში, რომელთა სხეულის საბაზისო ტემპერატურა არის 37°C - 39°C.[130] მულტიცენტრული, რანდომიზებული, ორმაგი ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებული კლინიკური კვლევა შეწყდა ნაადრევად, ვინაიდან მონაწილეების ჩართვა მიმდინარეობდა ნელა და დაფინანსება საკმარისი არ იყო.[131] მიუხედავად საბოლოო მტკიცებულების ნაკლებობისა, ცხელების შესამცირებლად მკურნალობა გონივრულია.[9]

გლუკოზის კონტროლი

პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, AHA/ASA რეკომენდაციას უწევს ჰიპოგლიკემიის (<2,2-3,3 მმოლ/ლ [<40-60 მგ/დლ]) მკურნალობას სიკვდილიანობის შესამცირებლად. პაციენტებში სპონტანური ინტრაცერებრალური სისხლდენით, ზომიერი და მძიმე ჰიპერგლიკემიის მკურნალობა (>10.0-11.1 მმოლ/ლ [>180-200 მგ/დლ]) მიზანშეწონილია შედეგების გასაუმჯობესებლად.[9]

კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუდმივი ჰიპერგლიკემია (≥10.0 მმოლ/ლ [≥180 მგ/დლ] დადასტურებული ორჯერ 24 საათის განმავლობაში), უნდა დაიწყოს ცვლადი სიჩქარის ინტრავენური ინსულინის ინფუზია. გლუკოზის სამიზნე დიაპაზონი 7,8-დან 10,0 მმოლ/ლ-მდე (140-დან 180 მგ/დლ-მდე) რეკომენდებულია ჰიპერგლიკემიის მქონე კრიტიკულად დაავადებული პაციენტების უმეტესობისთვის.[132] გლუკოზის სამიზნე დიაპაზონი 6,1-დან 7,8 მმოლ/ლ-მდე (110-დან 140 მგ/დლ-მდე) შეიძლება იყოს შესაბამისი და მისაღები შერჩეულ პაციენტებში (მაგ., კრიტიკულად დაავადებული პოსტოპერაციული პაციენტები), თუ ამის მიღწევა შესაძლებელია მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის გარეშე.[132] ICU-ში შეყვანილი პაციენტებისთვის, რომლებსაც აღენიშნებათ მაღალი გლუკოზა, ასევე შეიძლება განიხილებოდეს ინტრავენური ინსულინის პროტოკოლი. იხილეთ ადგილობრივი სპეციალისტის პროტოკოლი ინსულინის დოზირების გაიდლაინებისთვის.

არანამკურნალები ჰიპერგლიკემია დამოუკიდებლად არის დაკავშირებული არაკეთილსაიმედო პროგნოზთან ინტრაცერებრული ჰემორაგიის მქონე პაციენტებში.[133][134] შესაბამისად, გლუკოზის სწრაფი კორექცია რეკომენდებულია შედეგების გასაუმჯობესებლად მტკიცებულებების ნაკლებობის მიუხედავად.[9]

ფიქრობენ, რომ გლუკოზის კონტროლმა შესაძლოა გაზარდოს ჰიპოგლიკემიის ინციდონტობა, რამაც შესაძლოა გამოიწვიოს უარესი შედეგები. ამიტომ საჭიროა გლუკოზის მჭიდრო მონიტორინგი და თავიდან უნდა იქნას აცილებული ჰიპერგლიკემია და ჰიპოგლიკემია.[9]

ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT) პროფილაქტიკა

ვენური თრომბოემბოლიზმის რისკი იშემიურ ინსულტთან შედარებით შესაძლოა მაღალი იყოს ჰემორაგიული ინსულტის მქონე პაციენტებში.[135] ინტრაცერებრული ჰემორაგიის არსებობა ართულებს ღრმა ვენების თრომბოზის და/ან ფილტვის ემბოლიის პროფილაქტიკისთვის საუკეთესო მიდგომის შერჩევას.

ხანგამოშვებითი პნევმატური კომპრესია მნიშვნელოვნად ამცირებს DVT-ის რისკს ჰემორაგიული ინსულტის შემდეგ და უნდა დაიწყოს ინტრაკრანიალური სისხლდენის მქონე პაციენტებისთვის ჰოსპიტალიზაციისას.[9][136][137][138] მხოლოდ მუხლამდე ან ბარძაყამდე სიგრძის კომპრესიული წინდები არ არის სასარგებლო ამ პაციენტებში ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისთვის.[9]

რეკომენდებულია პაციენტის ადრეული მობილიზაცია, მაგრამ ეფექტურობა არ არის დამტკიცებული რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში.[9]

განსახილველია დაბალი დოზის არაფრაქციული ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინი , იმ შემთხვევაში თუ არ არსებობს სისხლდენის გაგრძელების საშიშროება[9][136][139]

თუ პაციენტს განუვითარდა ღრმა ვენების თრომბოზი ან ფილტვის ემბოლია, განსახილველია სისტემური ანტიკოაგულაცია ან ქვედა ღრუ ვენის ფილტრის მოთავსება. ჯერჯერობით რისკებისა და სარგებლის მაჩვენებლები დასადგენია. გადაწყვეტილების მიღებისთვის მნიშვნელოვანი ფაქტორებია ჰემორაგიის შემდეგ გასული დრო, ჰემატომის სტაბილურობა, ჰემორაგიის გამომწვევი მიზეზი და პაციენტის კლინიკური ნიშნები.[9]

რეაბილიტაცია

მრავალი პაციენტი განიცდის გადაადგილების და მობილობის შეზღუდვას, რაც ამცირებს მათი სიცოცხლის ხარისხს. გარდა ამისა, ინსულტის შემდეგ მალე შეიძლება განვითარდეს უძრაობასთან დაკავშირებული გართულებები (მაგ.ღრმა ვენების თრომბოზი, ფილტვის ემბოლია, ასპირაციული პნევმონია).[140]

რეაბილიტაციის მიზანია, რომ პაციენტი დაუბრუნდეს მისაღებ სოციალურ და/ან პროფესიულ ცხოვრების წესს. ინსულტის შემდეგ რეკომენდებულია ადრეული რეაბილიტაცია.[9][140] თუმცა, ერთ-ერთმა კვლევამ ვერ აღმოაჩინა ძალიან ადრეული, ინტენსიური მობილიზაციის მეტი სარგებელი (მაგ. საწოლიდან ადგომის და მობილობის მრავლობითი სესიები) ინსულტის განვითარებიდან 24 საათის ფარგლებში (იშემიური ან ჰემორაგიული), სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით.[141] [ ] [მტკიცებულების დონე B] სხვა პატარა კვლევებმა დაადგინა, რომ რეაბილიტაციის დაწყება ინტრაცერებრული ჰემორაგიის გამოვლინებიდან 24-48 საათში აუმჯობესებს გადარჩენადობას და ფუნქციურ შედეგებს შემდგომი მეთვალყრეობისას 3-6 თვის შემდეგ.[142]

ინსულტის მულტიდისციპლინური რეაბილიტაცია

არსებობს მტკიცებულებები, რომ რეაბილიტაციის შედეგები უკეთესია, როდესაც ჩართულია მულტიდისციპლინური გუნდი, რომელსაც გამოცდილება აქვს ინსულტის რეაბილიტაციაში.[143][144] პრაქტიკის გაიდლაინები მოიცავს რეკომენდაციებს ინსულტის რეაბილიტაციის ყველა ასპექტის შესახებ, ადრეული მწვავე თერაპიიდან საზოგადოებაში რეინტეგრაციამდე.[9][140][144]

ინსულტის შემდეგ პაციენტების დაახლოებით ერთი მესამედი უჩივის აფაზიას. საუბრისა და ენის თერაპია მნიშვნელოვანია იმისთვის, რომ გაიზარდოს კომუნიკაციის ხარისხი. განსხვავებები ფუნქციურ შედეგებში, როდესაც ადარებენ სპეციფიკურ თერაპიულ რეჟიმებს (მაგ. ინტენსივობა, დოზირება და ხანგრძლივობა) კვლავ გამოკვლევის პროცესშია.

ჩარევები მოტორული ფუნქციის გასაუმჯობესებლად

მენტალური პრაქტიკა აღწერს სასწავლო მეთოდს, რომელიც იყენებს აქტივობების კოგნიტიურ რეპეტიციას ამ აქტივობების შესრულების გასაუმჯობესებლად; ინდივიდი არაერთხელ გონებრივად იმეორებს მოქმედებას ან დავალებას თავის წარმოსახვაში (მაგ., ჭიქის აღება ან ხელის გაწვდენა) მოქმედების ან დავალების ფიზიკური შესრულების გარეშე. რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები მხარს უჭერს მენტალური პრაქტიკის გამოყენებას, გარდა ჩვეულებრივი ფიზიკური სარეაბილიტაციო მკურნალობისა, ინსულტის შემდეგ ზედა კიდურების უკმარისობის გასაუმჯობესებლად.[145]

რამდენიმე კვლევამ შეაფასა ფარმაკოთერაპიის გამოყენება მოტორიკის აღდგენის გასაუმჯობესებლად. ყველაზე ფართოდ იქნა შესწავლილი ამფეტამინები, ლევოდოპა და სეროტონინის უკუმიტაცების შერჩევითი ინჰიბიტორები (SSRI). ფლუოქსეტინი, SSRI, არ აუმჯობესებდა ფუნქციურ შედეგებს რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში და მეტა-ანალიზებში პაციენტების მწვავე ინსულტით, მათ შორის ჰემორაგიული ინსულტით.[146][147][148]

ვირტუალური რეალობა ინსულტის შემდგომ პაციენტებს საშუალებას აძლევს შეასრულონ კონკრეტული დავალებები კომპიუტერში წარმოქმნილ ვიზუალურ გარემოში. არსებობს გარკვეული მტკიცებულებები, რომ ვირტუალური რეალობის გამოყენებამ შეიძლება გააუმჯობესოს ფუნქციური ბალანსი, სიარულის სხვადასხვა ასპექტი და სხვა ფუნქციები.[149][150]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას