მიდგომა

მკურნალობის მიზანია რეგიონული პერფუზიის აღდგენა და ჟანგბადის მიწოდების გაუმჯობესება ჰიპოტენზიის უკუგანვითარების და ჰიპოპერფუზის გამო ორგანოთა დაზიანების პრევენციისთვის. შოკის დროს მოცულობის აღდგენა, როგორც წესი, მიჩნეულია პირველი რიგის თერაპიად, ანაფილაქსიის შემთხვევის გარდა (რაც საჭიროებს ინტრამუსკულარულად ადრენალინის (ეპინეფრინის) დაუყოვნებლივ შეყვანას)).[61][62][63] შემდგომი ჩარევები მიმართულია ინტრავენურ სითხეებზე პასუხისა და სავარაუდო ეტიოლოგიის მიხედვით. მტკიცებულებებზე დაფუძნებული გაიდლაინები გამოქვეყნებულია შოკის სხვადასხვა ქვეტიპისთვის, მათ შორის, სეპტიკური შოკისა და გულის მწვავე უკმარისობის ჩათვლით, თუმცა არ არის არადიფერენცირებული შოკის დაუყოვნებელი მართვისთვის.[2][3][64][65]  კრიტიკული მედიცინის გუნდის ადრეული ჩართულობა მნიშვნელოვანია შოკის მქონე პაციენტის ოპტიმალური მართვისთვის.

სასუნთქი გზები, სუნთქვა და ცირკულაცია

ისევე, როგორც ნებისმიერი კრიტიკული მდგომარეობის დროს, სასუნთქი გზების განვლადობის შენარჩუნება უპირველესი პრიორიტეტია, ამიტომ რეკომენდებულია ამ მაჩვენებლის ხშირი განმეორებითი შეფასება. მას შემდეგ რაც დავრწმუნდებით, რომ სასუნთქი გზები გამავალია, საჭიროებისამებრ ხდება მაღალი ნაკადის ჟანგბადის მიწოდება ნიღბით ან ნაზალური კანულით, რათა მივაღწიოთ ჟანგბადის სატურაციის 94%-დან 98%-მდე მაჩვენებელს.[34] სატურაციის უფრო მაღალი მაჩვენებლის მისაღწევად დამატებით ჟანგბადის რუტინული მიწოდება დაკავშირებულია კორონარული და ფილტვის არტერიების ვაზოკონსტრიქციასთან მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის დროს.[66][67] მიზანია ადეკვატური, მაგრამ არა რუტინული ჭარბი ოქსიგენაცია. შოკის მკურნალობისას დადებითი წნევით ვენტილაციის ან არაინვაზიური ვენტილაციის (NIV) (მუდმივი დადებითი წნევა სასუნთქი გზებში უწყვეტი უწყვეტი და ორდონიანი მიწოდების რეჟიმით) გამოყენება საკამათოა, არაინვაზიური ვენტილაციით გამოწვეული ინტრათორაკალური წნევის ზრდის გამო, რამაც შეიძლება შეამციროს გულის პრედატვირთვა ფილტვის მიმოქცევიდან. NIV კარგად არის მხარდაჭერილი ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობის დროს.[68] თუმცა, სამეცნიერო ლიტერატურაში არაინვაზიური ვენტილაციის გამოყენება შოკის ფონზე სათანადოდ არ არის მხარდაჭერილი და კლინიკურად ასოცირდება ჰიპოტენზიის და პერფუზიის გაუარესებასთან. თუ NIV გამოიყენება შოკის მქონე პაციენტებში, უნდა შენარჩუნდეს არტერიული წნევის მკაცრი მონიტორინგი და სასიცოცხლო ორგანოების პერფუზია. სეფსისით გამოწვეული ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის არაინვაზიურ ვენტილაციაზე მეტად რეკომენდებულია ნაზალურად მიწოდებული მაღალი ნაკადის ჟანგბადი.[2]

ინტრავენური სითხეების შეყვანის მიზანია ინტრავასკულური მოცულობისა და პრედატვირთვის გაზრდით პერფუზიის გაუმჯობესება. უმეტეს შემთხვევაში სარგებელი აღემატება რისკს, გამონაკლისია ფილტვის მწვავე შეშუპება. თუ სავარაუდოა აორტის ანევრიზმის გაგლეჯა, სისტოლური არტერიული წნევა უნდა შენარჩუნდეს არაუმეტეს 100 მმ ვწყ.სვ.-ის დონეზე. თუ არ არსებობს ნიშნები ან ეჭვი ფილტვის შეშუპებაზე, რომელიც გამოწვეულია გულის უკმარისობით, სითხის ადრეული მიწოდება უფრო მნიშვნელოვანია, ვიდრე სითხის ტიპი (კრისტალოიდური ან კოლოიდური).[69][70][71] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [მტკიცებულების დონე B] არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ ინტენსიური თერაპიის განყოფილების კრიტიკული მდგომარეობის მქონე პაციენტებისთვის შეიძლება უმჯობესი იყოს ბალანსირებული კრისტალოიდების ხსნარი, ვიდრე ნორმალური ფიზიოლოგიურ ხსნარი და ის რეკომენდებულია სეფსისის ან სეპტიკური შოკის დროს.[2][74] სითხეების მიწოდება საჭიროა დიდი დიამეტრის პერიფერული კანულით. თუ ვლინდება მწვავე ქვედა (მარჯვენა კორონარული არტერიის) ოკლუზია, ან მარჯვენა პარკუჭის ინფარქტი, (თრომბექტომიამდე) თავდაპირველად ჰიპოტენზია კორეგირდება სითხის ფრთხილად შეყვანით, მარჯვენა პარკუჭის ავსების და გულის საერთო წუთმოცულობის გაუმჯობესებისთვის.[75] სისხლის პროდუქტების გადასხმა გამოიყენება სისხლის მწვავე დაკარგვის (ჰემორაგიის) ან ერითროციტების ქრონიკული კარგვით განპირობებული მძიმე ფორმის ანემიის მქონე პაციენტებში.[76] თუ საეჭვოა კარდიოგენული შოკი, საჭიროა სიფრთხილე; ინტრავენური სითხეების შეყვანა უნდა მოხდეს ფრთხილად, სითხით გადატვირთვის ნიშნების არარსებობის პირობებში (კლინიკურად განისაზღვრება ფილტვის აუსკულტაციით-ხიხინის შესაფასებლად ან გულმკერდის რენტგენით).

მონიტორინგი

უწყვეტი მონიტორინგი აუცილებელია მკურნალობაზე პასუხის შემოწმებისა და მისი სწორად წარმართვისთვის. ეს მოიცავს კლინიკურ დაკვირვებას, არტერიული წნევის განმეორებითი გაზომვის მაჩვენებლებს, სუნთქვის სიხშირის, სატურაციის, პულსის, ცნობიერების დონის შეფასებას, შარდის გამოყოფის მონიტორინგს რეჰიდრატაციასთან ან ვაზოაქტიური აგენტების გამოყენებასთან მიმართებით და ეკგ მონიტორინგს. რუტინულ სფიგმომანომეტრიასთან შედარებით უპირატესია არტერიული წნევის პირდაპირი გაზომვა ავტომატური მანჟეტიანი მოწყობილობებით ან არტერიული კათეტერით, რადგან ის უფრო ზუსტია და იძლევა უწყვეტი მონიტორინგის საშუალებას. არტერიული კათეტერის გამოყენება უზრუნველყოფს არტერიული სისხლის ნიმუშებთან წვდომას.[77] მკურნალობაზე პასუხის შესაფასებლად შესაძლებელია ლაქტატის დონის მონიტორინგი. კრიტიკული თერაპიის პირობებში შოკის შეფასებისთვის დამხმარეა უწყვეტი კაპნოგრაფია.[36] გვერდითი ნაკადის ან პირდაპირი კაპნოგრაფია (ენდოტრაქეული ინტუბაციისას) შეიძლება სასარგებლო იყოს ფილტვის ვენტილაცია/პერფუზიის შეუსაბამობის/დისბალანსის შესაფასებლად.[36] ლაქტატის დონე უნდა შემცირდეს პაციენტის მდგომარეობის კლინიკური გაუმჯობესებისას.[2] მკურნალობა დამოკიდებულია ამ ცვალებადი მონაცემების უწყვეტ მონიტორინგზე და თერაპია კორეგირდება მათი მკურნალობაზე პასუხის შესაბამისად. პაციენტებს, რომელთაც სჭირდებათ ვაზოაქტიური პრეპარატები (ვაზოპრესორი/ინოტროპული საშუალება), ესაჭიროებათ უწყვეტი მონიტორინგი კრიტიკული თერაპიის პირობებში.

ვაზოაქტიური მედიკამენტები

პაციენტები სისტოლური არტერიული წნევის მქონე <90მმ ვწყ სვ-ით, გულის წუთმოცულობის კრიტიკული შემცირებით და სამიზნე ორგანოს ჰიპოპერფუზიით განისაზღვრება როგორც კარდიოგენური შოკი.[4]

მოკლევადიანი ინტრავნური ინფუზია ვაზოაქტიური პრეპარატის (ვაზოპრესორი და/ან ინოტროპული საშუალება ) უნდა განიხილებოდეს ჰიპოტენზიის მქონე პაციენტებში (სისტოლური არტერიული წნევა <90 მმ ვწყ სვ ) და/ან ჰიპოპერფუზიის ნიშნები ან სიმპტომებით, მიუხედავად ადეკვატური შევსების სტატუსისა.[3][4] ვაზოაქტიურმა პრეპარატებმა შეიძლება გამოიწვიოს ტაქიკარდია ,არითმიები და მიოკარდიუმის იშემია.[3][4]

ინტრავენურ ინოტროპულ მხარდაჭერას შეუძლია გაზარდოს გულის წუთ მოცულობა და გააუმჯობესოს ჰემოდინამიკა პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ კარდიოგენური შოკი.[4] არ არსებობს მყარი მტკიცებულება, რომელიც მიუთითებს ერთი ინოტროპული პრეპარატის აშკარა სარგებელს სხვებთან შედარებით კარდიოგენური შოკის დროს.[78] ზოგადად, კონკრეტული ინოტროპული პრეპარატის არჩევა დამოკიდებულია არტერიული წნევაზე, თანმხლებ არითმიაზე და პრეპარატის ხელმისაწვდომობაზე .[4] ინოტროპული საშუალებები სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული, რადგან არსებობს მტკიცებულება, რომ ისინი იწვევს სიკვდილიანობის გაზრდას.[3][4][79] ინოტროპული საშუალებების მიღება უნდა შეწყდეს, თუ არსებობს მუდმივი არითმიები ან სიმპტომატური კორონარული იშემია. ინოტროპული საშუალებების ინფუზიის დროს რეკომენდებულია გულის რითმის უწყვეტი მონიტორინგი.

ვაზოპრესორები ხშირად რეკომენდებულია მოცულობის აღდგენისადმი რეფრაქტორული ჰიპოტენზიის სამკურნალოდ. ვაზოპრესორები რეკომენდებულია მხოლოდ ადეკვატური მოცულობის აღდგენის შემდეგ.[2][3] თერაპიული ვაზოკონსტრიქციის მიზანია სისხლძარღვების ტონუსსა და ინტრავასკულარულ მოცულობას შორის შეუსაბამობის უკუგანვითარება. ჩვეულებრივ, დოზის ტიტრაცია ხდება მანამდე, სანამ არ მიიღწევა არტერიული წნევის საშუალო არითმეტიკული დონე ≥65 მმ ვწყ.სვ. ან სისტოლური არტერიული წნევა ≥90 მმ ვწყ.სვ.[2][77][80] ვაზოპრესორები დოზისგან დამოკიდებულებით ზრდის ქსოვილის იშემიისა და ნეკროზის რისკს.

გაიარეთ კონსულტაცია სპეციალისტთან ვაზოპრესორული/ინოტროპის შესაბამისი რეჟიმების შესახებ. შესაბამისი ვაზოაქტიური აგენტების შერჩევა უნდა მოხდეს მხოლოდ რეანიმატოლოგის მეთვალყურეობის ქვეშ და შეიძლება განსხვავდებოდეს შოკის ტიპის, ექიმის უპირატესობისა და ადგილობრივი პრაქტიკის გაიდლაინების მიხედვით.

სისხლის მიმოქცევის მექანიკური მხარდაჭერა

დროებითი მექანიკური სისხლის მიმოქცევის მხარდაჭერის მოწყობილობები (მაგ., ექსტრაკორპორალური მემბრანის ოქსიგენაცია ან ინტრააორტული ბალონური ტუმბო) გასათვალისწინებელია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუდმივი კარდიოგენური შოკი ინოტროპული თერაპიის მიუხედავად.[3]​[4]​[81]

დროებითი MCS სწორად შერჩეულ კანდიდატებში უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება მალე, საკმარისი მხარდაჭერით, რათა სრულად შეცვალოს შოკის პოტენციური ჰემომეტაბოლური შედეგები. თუ დროებითი MCS-ით საკმარისი ადრეული მხარდაჭერა დაგვიანებულია, სამიზნე ორგანოს პერფუზია და მეტაბოლური დარღვევების გაუარესებამ შეიძლება გაართულოს მომავალი მცდელობები.[81] კონკრეტული ინსტრუმენტების ჰემოდინამიკური სარგებელი განსხვავებულია და არსებობს ცოტა პირდაპირი რანდომიზებული შედარება. სისხლძარღვთა, სისხლდენის და ნევროლოგიური გართულებები საერთოა MCS ინსტრუმენტისთვის და ასეთი გართულებების რისკი ზოგადად უნდა იქნას გათვალისწინებული გაანგარიშებისას, რომ გააგრძელოთ ასეთი მხარდაჭერა.[4] MCS მოითხოვს სპეციალიზებულ მულტიდისციპლინურ გამოცდილებას იმპლანტაციისა და მართვისთვის.[3][81]

ფარმაკოლოგიური და მექანიკური თერაპიის ფართო გამოყენება უნდა განიხილებოდეს მრავალდისციპლინური გუნდის კონტექსტში ,გულის უკმარისობისა და კრიტიკული მედიცინის სპეციალისტების, ინტერვენციული კარდიოლოგების და კარდიოქირურგების[4][81]

ფონური მიზეზის მკურნალობა

შოკში მყოფი პაციენტთა უმრავლესობისთვის მოცულობის აღდგენა და ვაზოაქტიური აგენტები მხოლოდ დროის დამზოგველია. შოკის წარმატებული უკუგანვითარება მოითხოვს სპეციფიკურად მისი ძირითადი გამომწვევი მიზეზის (მაგ., კარდიოგენური შოკის, გულის ტამპონადის, ფილტვის ემბოლიის, ანაფილაქსიის, სეფსისის, ტრავმით გამოწვეული ჰემორაგიული შოკის, დაჭიმული პნევმოთორაქსის) მკურნალობას. სპეციფიკური მკურნალობის შერჩევა პაციენტის უწყვეტი და განმეორებითი შეფასების ინდივიდუალურ შედეგებს ეფუძნება.

კარდიოგენური შოკი (განვითარებული მიოკარდიუმის მასიური ინფარქტის შემდეგ) საჭიროებს კორონარული არტერიების ურგენტულ რევასკულარიზაციას, პერკუტანული კორონარული ჩარევით, თრომბოლიზურების პირდაპირი კორონარული ინფუზიით ან კარდიოვასკულარული ქირურგიით.[54][82] შესაძლოა ასევე ნაჩვენები იყოს ინტრააორტული ბალონური ტუმბოთი (IABP) მექანიკური მხარდაჭერა.[54] თუმცა, ინტრააორტული ბალონური ტუმბოს (IABP) გამოყენების თაობაზე ჩატარებულმა ბევრმა კვლევამ არ აჩვენა გაუმჯობესება სიკვდილობის მაჩვენებლის მხრივ. ევროპული გაიდლაინებით კარდიოგენური შოკის დროს არ არის რეკომენდებული მექანიკური მხარდაჭერის სახით IABP-ს რუტინული გამოყენება.[54][83][84][85][86] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

რითმის მძიმე დარღვევები ურგენტულად უნდა კორეგირდეს პაციენტებში, რომელთაც აქვთ გულის მწვავე უკმარისობა და არასტაბილური მდგომარეობები, სამედიცინო თერაპიის, ელექტროკარდიოვერსიის ან დროებითი პეისინგის გამოყენებით.[3] გულის ტამპონადა მოითხოვს ურგენტულ დრენაჟს პერიკარდიოცენტეზით ეკგ მონიტორინგის ქვეშ.[87] ეფექტი მიიღწევა თუნდაც 30 მლ სისხლის ამოღებისას, თუმცა შედედებული სისხლის არსებობისას პროცედურა შეიძლება წარუმატებელი იყოს. შესაძლოა საჭირო გახდეს პერიკარდიული დრენირება ან ქირურგიული პერიკარდიული ფენესტრაცია, სისხლდენის ფონური მიზეზის შეფასებითა და მკურნალობით.

ფილტვის ემბოლიას შესაძლოა დასჭირდეს თრომბოლიზისი, ანტიკოაგულაცია და იშვიათად ოპერაცია, თუ მასიური არის.

ანაფილაქსიური შოკი საჭიროებს ინტრამუსკულარული ადრენალინის შეყვანას და დამხმარე თერაპიას.

სეპტიკური შოკის ადრეული ამოცნობა და მკურნალობა უმნიშვნელოვანესია გამოსავლების გაუმჯობესებისთვის. სეფსისის დაძლევის კამპანიის (The Surviving Sepsis Campaign) მკურნალობის გაიდლაინები კვლავ ყველაზე ფართოდ აღიარებული სტანდარტებია.[2] არსებული საუკეთესო პრაქტიკა სეფსისის მკურნალობის მონაცემებს ეფუძნება.[2][88][89][90] SSC კამპანიის გაიდლაინებით რეკომენდებულია:

  • ანტიბიოტიკოთერაპიამდე სისხლის კულტურის მიღება

  • ანტიმიკრობული საშუალებების დაუყოვნებლივ შეყვანა, საუკეთესო შემთხვევაში, ამოცნობიდან 1 საათის განმავლობაში (მოზარდებში, შესაძლო სეპტიკური შოკით ან სეფსისის მაღალი ალბათობით)

  • ემპირიული ანტიმიკრობული საშუალებების (MRSA-ის გადაფარვით) დანიშვნა პაციენტებში, სეფსისით ან სეპტიკური შოკით, MRSA-ის მაღალი რისკით

  • 30 მლ/კგ კრისტალოიდის გადასხმა ჰიპოტენზიის სამკურნალოდ, რეანიმაციული ღონისძიებებიდან პირველი 3 საათის განმავლობაში

  • სისხლში ლაქტატის სერიული განსაზღვრა

  • არტერიული წნევის საშუალო არითმეტიკული დონის (MAP) სამიზნე მაჩვენებელი ≥65 მმ ვწყ.სვ. სეპტიკური შოკის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ვაზოპრესორებს.

მოზრდილებში, სეფსისის ან სეპტიკური შოკის საწყისი დიაგნოზით, ინფექციის წყაროს ადეკვატური კონტროლით, როცა თერაპიის ოპტიმალური ხანგრძლივობა გაურკვეველია, ანტიმიკრობული პრეპარატების შეწყვეტის თაობაზე გადაწყვეტილების მისაღებად, კლინიკურ შეფასებასთან ერთად რეკომენდებულია პროკალციტონინის გამოყენება.[2]

რეანიმაციული ღონისძიებები სეფსისის დროს უნდა წარიმართოს დინამიკური მაჩვენებლებით და არა მხოლოდ გასინჯვით ან სტატიკურ მონაცემებზე დაყრდნობით. დინამიკური პარამეტრებია: პასუხი ქვედა კიდურის პასიურ აწევაზე ან სითხის ბოლუსზე, დარტყმითი მოცულობა, მისი ცვალებადობა, პულსური წნევის ცვალებადობა ან ექოკარდიოგრაფიის გამოყენება, სადაც ეს შესაძლებელია. სეპტიკური შოკის მქონე პაციენტებში, რომელთაც სჭირდებათ უწყვეტი ვაზოპრესორული თერაპია, SSC მკურნალობის გაიდლაინებით რეკომენდებულია ინტრავენური კორტიკოსტეროიდები.[2]

ტრავმით განპირობებული ჰემორაგიული შოკი საჭიროებს გუნდურ მიდგომას, ყურადღებას რაც შეიძლება მალე, სისხლდენის მიზეზის დადგენისა და კონტროლისთვის. ტრავმით გამო მასიური ჰემორაგია ხშირად დაკავშირებულია ფიბრინოლიზთან, რომელიც შემდგომში კოლტის შედედების დათრგუნვით ამწვავებს ჰემორაგიას. ტრავმული შოკის მქონე პაციენტებში სტაბილური მდგომარეობისთვის, სითხის და სისხლის გადასხმასთან ერთად, შეიძლება სასარგებლო ეფექტი ჰქონდეს ანტიფიბრინოლიზურ პრეპარატებს.[91] ჰემორაგიული შოკის დროს სითხეების ზედმეტად აგრესიულმა ინფუზიამ შესაძლოა გაზარდოს სისხლდენის სიხშირე: კერძოდ, როცა MAP >40 მმ.ვწყ.სვ.[77]

დაჭიმული პნევმოთორაქსის დროს საჭიროა ურგენტული დეკომპრესია თორაკოცენტეზით.

საეჭვო კარდიოგენული შოკის სპეციალური საკითხები

კარდიოგენული შოკის დროს სითხის აგრესიულმა შეყვანამ შესაძლოა გააუარესოს შოკური მდგომარეობა და გამოიწვიოს (ან დაამძიმოს) ფილტვის მწვავე შეშუპება. ამ პაციენტების მართვისთვის შეიძლება სასარგებლო იყოს სპეციალური მკურნალობა გლიცერილტრინიტატითა და ინოტროპული დობუტამინით პოსტდატვირთვის შესამცირებლად.[92] კარდიოგენული შოკი კლასიკურად განიხილება, როგორც მდგომარეობა, კარდიული ინდექსის დაქვეითებით, სისხლძარღვების მომატებული რეზისტენტობით და ფილტვის არტერიაში წნევის მომატებით (ხშირად ამას უწოდებენ "სველ კარდიოგენულ შოკს", როცა სახეზეა სისხლძარღვოვანი მოცულობის გადატვირთვა); ეუვოლემიურ კარდიოგენულ შოკს ახასიათებს კარდიული ინდექსის დაქვეითება, სისხლძარღვების რეზისტენტობის მომატება და ფილტვის არტერიაში წნევის ნორმალური დონე ("მშრალი კარდიოგენული შოკი"). პოსტდატვირთვის შემცირება კარდიოგენული შოკის ორივე ფორმის მკურნალობის მნიშვნელოვანი საწყისი ნაბიჯია.[54]

დაძაბულობის პნევმოთორაქსის ნემსით დეკომრესიის ანიმაციური ჩვენება
დაძაბულობის პნევმოთორაქსის ნემსით დეკომრესიის ანიმაციური ჩვენება

როგორ მოვახდინოთ დაჭიმული პნევმოთორაქსის დეკომპრესია. გვიჩვენებს მოზრდილი ადამიანის მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცეში მსხვილი კალიბრის ინტრავენური კანულის შეყვანას.

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაცია
ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაცია

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა ულტრაბგერითი კონტროლით მარჯვენა შიდა საუღლე ვენაში, სელდინგერის ჩადგმის მეთოდის გამოყენებით.

პერიფერიული ვენის კანულაცია - ანიმაციური დემონსტრაცია
პერიფერიული ვენის კანულაცია - ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ შევიყვანოთ პერიფერიული ვენური კანულა ხელში.

შარდსადინრის კათეტერიზაცია ქალებში: ანიმაციური დემონსტრაცია
შარდსადინრის კათეტერიზაცია ქალებში: ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ ჩავდგათ ურეთრალური კათეტერი მდედრობითი სქესის პაციენტში სტერილური ტექნიკით.

შარდსადინრის კათეტერიზაცია მამაკაცებში: ანიმაციური დემონსტრაცია
შარდსადინრის კათეტერიზაცია მამაკაცებში: ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ ჩავდოთ ურეთრალური კათეტერი მამრობითი სქესის პაციენტში სტერილური ტექნიკით.

ჯიბის ნიღბით ვენტილაციის ანიმაციური დემონსტრაცია
ჯიბის ნიღბით ვენტილაციის ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ გამოვიყენოთ ჯიბის ნიღაბი მოზრდილი პაციენტისთვის სავენტილაციო სუნთქვისთვის.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას