Abordaje
El tratamiento de la enfermedad isquémica intestinal depende de la ubicación anatómica y la gravedad de la isquemia, su fisiopatología subyacente y la evolución en el tiempo. Para aliviar los síntomas y mejorar el desenlace, es esencial llevar a cabo una evaluación minuciosa y una intervención rápida y adecuada.[46] La consulta quirúrgica no se debe retrasar si se sospecha o confirma la isquemia del intestino.
Isquemia mesentérica aguda
Medidas de soporte y reanimación
Para optimizar la perfusión y oxigenación de los tejidos, se deben administrar una reposición de líquidos y oxigenoterapia adecuados.[37]
Puede ser necesario el soporte inotrópico. Consulte a un especialista para que le oriente sobre los regímenes de tratamiento inotrópico adecuados.
La selección de los fármacos vasoactivos adecuados solo debe realizarse bajo la supervisión de medicina intensiva y puede variar según el tipo de shock, la preferencia del clínico y las guías de práctica clínica de la práctica local.
Se recomienda llevar a cabo una monitorización continua del ritmo cardíaco durante la infusión de inotrópicos.
La reanimación inicial también debe ir encaminada a aliviar una posible insuficiencia cardíaca aguda y corregir posibles arritmias cardíacas. La monitorización invasiva puede ser adecuada. Debe reforzarse el planteamiento de "nada por boca", con descompresión mediante sonda nasogástrica para el alivio sintomático.[11]
Antibióticos
Deben administrarse antibióticos empíricos de espectro adecuado para la cobertura entérica (p. ej., una cefalosporina de tercera generación o fluoroquinolona más metronidazol) a todos los pacientes, dado que la isquemia puede conducir a una translocación bacteriana significativa debido al daño sufrido por la barrera mucosa normal del intestino.[11] Tenga en cuenta que las fluoroquinolonas se han asociado a efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, como tendinitis, rotura de tendones, artralgias, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o sobre el sistema nervioso.[47] También se han emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos sobre la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[48][49]
Revascularización
Con la aparición de la radiología intervencionista, se puede considerar el tratamiento endovascular para los pacientes hemodinámicamente estables cuando esté disponible. Las investigaciones sugieren que los resultados del tratamiento endovascular son favorables.[50] Las opciones dependen de la causa subyacente de la isquemia e incluyen la embolectomía por aspiración, la trombólisis transcatéter, la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) y la trombectomía.[11][12][17][24] Se ha demostrado que el tratamiento endovascular de la isquemia mesentérica aguda se asocia a una reducción de la mortalidad y del riesgo de resección del intestino delgado.[17][51][52][53][54]
Si hay signos clínicos de peritonitis, o pruebas radiológicas o de laboratorio que sugieran un infarto o una perforación, la revascularización debe ser el objetivo principal, seguido de una intervención quirúrgica urgente para evaluar la extensión y la gravedad de la isquemia y la necesidad de resección y reconstrucción.[17][37] Si es posible, se deben completar los procedimientos de revascularización antes de toda resección del intestino, ya que el intestino isquémico limítrofe puede recuperarse satisfactoriamente tras la revascularización. Pueden ser necesarias operaciones de revisión para evaluar el avance de la isquemia o de la lesión por reperfusión que resultan en aumento del segmento de intestino no viable y que requiere resección. A veces, la anastomosis puede retrasarse hasta la laparotomía de revisión, sobre todo si el paciente se encuentra clínicamente inestable.
Dependiendo de la patología subyacente y de los hallazgos en la cirugía, pueden ser apropiadas varias intervenciones:
Un embolismo proximal puede ser susceptible de revascularización con embolectomía a nivel de la oclusión arterial.[17] Esto puede realizarse con una intervención quirúrgica o endovascular.[12][17][24]
La trombosis aguda de la arteria mesentérica superior puede tratarse mediante una intervención endovascular.[17][53] Sin embargo, si la oclusión arterial se debe a una enfermedad aterosclerótica grave y generalizada y el paciente está lo suficientemente estable como para tolerar una cirugía de mayor duración, puede considerarse la posibilidad de realizar un bypass sistémico-mesentérico.
La isquemia mesentérica no oclusiva puede tratarse con una infusión transcatéter de papaverina.[55] Además, debe corregirse la causa médica subyacente. En la práctica, también puede considerarse el uso de alprostadil (prostaglandina E1). El American College of Radiology recomienda el alprostadil para pacientes sin evidencia de signos de peritonismo.[17] Sin embargo, en la práctica también se utiliza si existe evidencia de infarto, perforación o peritonitis. Otros agentes vasodilatadores a tener en cuenta en el tratamiento de la isquemia mesentérica no oclusiva son el trinitrato de glicerilo.[56][57][58]
Si se identifica una trombosis venosa mesentérica, la anticoagulación es el tratamiento de primera línea.[17][59] Si la anticoagulación no tiene éxito, puede utilizarse el tratamiento endovascular.[17][60] La cirugía solo está indicada si existen signos de infarto o peritonitis.[60]
La compresión externa de la arteria celíaca proximal por el ligamento arcuato medio (LAM) suele tratarse con la liberación quirúrgica del LAM.[17] Puede ser necesaria una intervención posterior con la colocación de un stent endovascular o un bypass quirúrgico para la reconstrucción de la arteria celíaca; se requiere un enfoque multidisciplinar.[17] Sin embargo, se puede tratar a algunos pacientes únicamente con medidas de soporte, que incluyen asesoramiento, analgesia y modificaciones dietéticas.[17]
Si se detecta una fuente de sepsis, los exudados y cultivos adecuados permiten identificar los microorganismos causales para poder dirigir la antibioticoterapia.
Si se detecta vasculitis como factor contribuyente (p. ej., por engrosamiento de los vasos sanguíneos en la exploración por tomografía computarizada [TC], la presencia de otros síntomas vasculíticos o un diagnóstico previo), cabe considerar recurrir a una terapia corticosteroide tras la operación.
Las infusiones papaverinas se pueden utilizar como complemento de la cirugía en pacientes con isquemia mesentérica aguda, más comúnmente durante una angiografía mesentérica selectiva en caso de isquemia mesentérica no oclusiva.[61] La infusión de papaverina se administra antes, durante y después de la cirugía hasta que deje de haber evidencia clínica o angiográfica de vasoconstricción persistente.
En general, también se reconoce que la anticoagulación es beneficiosa, aunque el momento del tratamiento es controvertido. Algunas autoridades recomiendan un retraso de 48 horas tras la intervención debido al riesgo de sangrado intraluminal del intestino dañado, mientras que otras abogan por la anticoagulación inmediata. Otro método sugerido es el de la anticoagulación inmediata si no hay infarto presente en la cirugía, pero retrasarla si se encuentra un infarto intestinal. Faltan datos de buena calidad que respalden cualquiera de estos métodos.[32]
En los pacientes con un émbolo de la arteria mesentérica superior (AMS) en los que no hay evidencia de infarto, perforación o peritonitis que requieran una intervención quirúrgica urgente, debe realizarse una intervención endovascular.[17]
La intervención endovascular incluye la embolectomía por aspiración y la trombólisis transcatéter; la elección de la intervención se basa en la preferencia local.[17] La trombólisis transcatéter puede utilizarse en lugar o además de la embolectomía por aspiración.[12][17][62][63][64] También debe iniciarse el procedimiento de anticoagulación.[17]
Si la intervención endovascular no tiene éxito, los pacientes deben someterse a una embolectomía quirúrgica.[17] Las indicaciones de que la intervención endovascular no ha tenido éxito incluyen la no demonstración de la lisis del émbolo en 4 horas y la evidencia de avance de la isquemia.
Se debe tratar a los pacientes con una trombosis de la arteria mesentérica superior y sin evidencia de infarto, perforación o peritonitis con una intervención endovascular (que puede incluir trombólisis, angioplastia o colocación de un stent) como tratamiento de primera línea.[17] Debe administrarse anticoagulación antes, durante y después de este procedimiento para evitar la propagación del coágulo.[17] La intervención quirúrgica (con endarterectomía o bypass) puede utilizarse en determinadas circunstancias, pero generalmente se ha sustituido por el tratamiento endovascular.[17]
Isquemia mesentérica crónica
Si la isquemia mesentérica crónica se debe a una enfermedad aterosclerótica, la revascularización endovascular es el principal tratamiento de elección.[17] Se puede considerar un bypass quirúrgico o la endarterectomía, pero generalmente se prefiere el tratamiento endovascular para el manejo inicial.[17]
La revascularización endovascular ha sustituido en gran medida a la revascularización quirúrgica abierta porque se asocia a un menor riesgo perioperatorio, especialmente en pacientes con desnutrición grave.[17][65][66][67][68]
Sin embargo, el tratamiento endovascular se asocia a un mayor riesgo de complicaciones vasculares periféricas, reestenosis, síntomas recurrentes y necesidad de intervenciones adicionales.[17]
Si la isquemia mesentérica crónica se debe al síndrome de compresión celíaca (compresión externa de la arteria celíaca proximal por el ligamento arcuato medio), suele tratarse inicialmente con la liberación quirúrgica del LAM.[17]
Puede ser necesaria una intervención posterior con la colocación de un stent endovascular o un bypass quirúrgico para la reconstrucción de la arteria celíaca; se requiere un enfoque multidisciplinar.[17]
Sin embargo, se puede tratar a algunos pacientes solo con medidas de soporte (en lugar de la cirugía), que incluyen asesoramiento, analgesia y modificaciones dietéticas.[17] En particular, un estudio retrospectivo demostró que los pacientes con red de colateralidad mesentérica en la angiografía mesentérica tenían menos probabilidades de beneficiarse de la liberación quirúrgica del LAM que los que no presentaban red de colateralidad mesentérica.[69]
Isquemia colónica
Es la forma más común de isquemia intestinal y abarca distintas afecciones:[70]
Colonopatía reversible
Isquemia colónica transitoria
Isquemia colónica crónica
Estenosis
Gangrena
Pancolitis fulminante.
La mayoría de los pacientes con isquemia colónica no tienen ningún factor identificable, específico y desencadenante y el tratamiento varía según la gravedad de la presentación.[7] La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente (colonopatía isquémica reversible o cambios isquémicos colónicos transitorios). Los síntomas graves o continuados exigen hospitalización, medidas de soporte, reposo intestinal e investigación y corrección de los factores desencadenantes.
Los pacientes con presentaciones agudas moderadas o graves de isquemia colónica reciben antibioticoterapia como rutina, aunque falta evidencia de buena calidad sobre sus ventajas. La práctica se basa en varios estudios antiguos y la teórica protección que ofrece frente a la translocación bacteriana que se produce con la pérdida de la integridad de la mucosa.[11]
Entre las indicaciones para cirugía en pacientes con isquemia colónica se incluyen las siguientes:[7]
Indicaciones agudas:
Signos peritoneales que sugieran necrosis o perforación
Sangrado masivo (poco frecuente): puede requerir colectomía subtotal
Colitis fulminante universal con o sin megacolon tóxico.
Indicaciones subagudas:
Falta de respuesta de una colitis isquémica segmentaria aguda en un plazo de 2 a 3 semanas, con continuación de los síntomas o colonopatía con pérdida de proteínas
Curación aparente pero con brotes recurrentes de sepsis.
Indicaciones crónicas:
Estenosis sintomática de colon: se puede tratar con dilatación transendoscópica o resección segmentaria
Colitis isquémica segmentaria sintomática.
Isquemia transitoria o leve sin evidencia de infarto, perforación o peritonitis
Los pacientes con isquemia aguda transitoria o leve presentan hallazgos físicos sin peritonitis, una exploración por TC o angiografía mesentérica que demuestren perfusión a los intestinos y sin evidencia de necrosis en el grosor completo. Si la colonoscopia y los estudios por imágenes sugieren solo afectación en la mucosa o la submucosa, se pueden aplicar medidas conservadoras. Entre estas se incluyen los siguientes:[11]
Estado de nada por boca (NPB)
Reposición de líquidos y posible soporte inotrópico
Antibióticos para cobertura entérica
Descompresión mediante sonda nasogástrica para el alivio sintomático.
Dado que la translocación bacteriana puede ser importante debido a la pérdida de la barrera mucosa normal del intestino, se deben administrar antibióticos aptos para cobertura entérica (como cefalosporina de tercera generación o quinolona más metronidazol) a todos los pacientes.[11]
La causa subyacente debe ser tratada rápidamente. El manejo inicial debe incluir:
Corrección de la causa médica subyacente e infusión de papaverina para la isquemia mesentérica no oclusiva[61]
Anticoagulación en la trombosis venosa mesentérica.[17][60]
Antibioticoterapia dirigida cuando se identifique una causa infecciosa.
Corticosteroides para la vasculitis
Reposición de líquidos y optimización cardiaca para el shock.
Se debe llevar a cabo una reevaluación diligente y frecuente del paciente para detectar a aquellos en los que el manejo conservador no funcione y, por lo tanto, necesiten una intervención quirúrgica por la evidencia de peritonitis o infarto.
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