Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
dolor abdominal
La mayoría de los pacientes con intestino isquémico presentan dolor, que está mal localizado y puede variar según el tipo y el segmento de intestino afectado. La presentación clásica de la isquemia mesentérica aguda es un dolor abdominal desproporcionado con respecto a la exploración.[17] El dolor también puede ser difuso y tener un inicio repentino.[17] Los síntomas crónicos de dolor abdominal difuso y vago pueden ser indicativos de isquemia mesentérica crónica.[31] Los pacientes también pueden referir dolor abdominal postprandial de larga duración y miedo a comer.[17][31] La "tríada clásica" de la isquemia mesentérica crónica es el dolor postprandial, la pérdida de peso y un soplo abdominal; sin embargo, esto solo se presenta en una minoría (en torno al 20%) de pacientes.[31]
abdomen doloroso a la palpación
En la isquemia colónica, la sensibilidad a la palpación en el intestino afectado puede observarse desde las primeras fases de la isquemia, a diferencia de la isquemia mesentérica aguda, en la que la sensibilidad es un signo relativamente tardío.
En la isquemia mesentérica aguda, el dolor percibido puede ser desproporcionado con respecto a la sensibilidad apreciada en la exploración física.[17]
Otros factores de diagnóstico
común
hematoquecia/melena
La isquemia intestinal conduce a un desprendimiento de la mucosa que puede provocar pérdida de sangre hacia la luz intestinal.
Dependiendo del tamaño de los vasos implicados y de su posición dentro del intestino, esta pérdida de sangre puede manifestarse como cualquier cosa en el espectro desde sangre fresca o parcialmente alterada (sangrado colónico o proximal rápido) hasta melena (intestino delgado proximal).
Si el sangrado es grave, ello puede causar una mayor hipoperfusión y empeoramiento de la isquemia.
diarrea
El desprendimiento de la mucosa que se produce debido a la isquemia intestinal provoca con frecuencia episodios de diarrea.
pérdida de peso
Se trata de una característica notable de la isquemia mesentérica crónica (IMC) y generalmente está relacionada con la sitofobia (miedo a ingerir alimentos) de estos pacientes[23] La "tríada clásica" de la isquemia mesentérica crónica es el dolor postprandial, la pérdida de peso y un soplo abdominal; sin embargo, esto solo se presenta en una minoría (en torno al 20%) de pacientes.[31]
soplo abdominal
La exploración física del abdomen puede revelar un soplo epigástrico en el 48% al 63% de los pacientes con enfermedad isquémica intestinal, que indica un flujo turbulento a través de una zona de estrechamiento vascular.[23] La "tríada clásica" de la isquemia mesentérica crónica es el dolor postprandial, la pérdida de peso y un soplo abdominal; sin embargo, esto solo se presenta en una minoría (en torno al 20%) de pacientes.[31]
infrecuente
vasculitis
La artritis reumatoide, la poliarteritis nudosa, el lupus eritematoso sistémico (LES), la dermatomiositis, la arteritis de Takayasu y la tromboangeítis obliterante pueden producir isquemia intestinal. El cuadro clínico exacto puede variar en función del tamaño del vaso mesentérico afectado.
aturdimiento, palidez, disnea
Se puede producir anemia como resultado de episodios repetidos de melena.
miedo a ingerir alimentos (sitofobia)
Factores de riesgo
Fuerte
edad avanzada
antecedentes de tabaquismo
También suele haber presentes antecedentes de tabaquismo, a menudo combinados con enfermedad vascular periférica e hipertensión.[23]
estados de hipercoagulabilidad
Es un factor de riesgo mayor de trombosis venosa mesentérica (TVM). El diagnóstico de la TVM debe sospecharse especialmente en los pacientes que presentan un dolor abdominal intenso de aparición repentina y un alto riesgo de tromboembolia; aproximadamente el 50% de los pacientes que presentan una TVM han tenido una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar en el pasado.[18][23] Generalmente, se asocia a cirrosis o hipertensión portal; otras posibles asociaciones son estados hereditarios de hipercoagulabilidad (p. ej., factor V de Leiden, deficiencia de proteína C, mutación del gen G20210A de la protrombina), pancreatitis, neoplasia maligna, uso de anticonceptivos orales y cirugía reciente.[23]
fibrilación auricular
Si no se trata, la fibrilación auricular puede causar la formación de trombos dentro del corazón, que después embolizan hacia la vasculatura mesentérica.[21]
infarto de miocardio
Una contractilidad defectuosa secundaria al infarto de miocardio (IM) puede actuar como un foco para la formación de trombos, que después embolizan hacia los vasos mesentéricos.
defectos estructurales del corazón
Ciertos defectos, como derivaciones de derecha a izquierda, pueden aumentar el riesgo de émbolos hacia los vasos mesentéricos.
antecedentes de vasculitis
La artritis reumatoide, la poliarteritis nudosa, el lupus eritematoso sistémico (LES), la dermatomiositis, la arteritis de Takayasu y la tromboangeítis obliterante pueden producir isquemia del intestino. El cuadro clínico exacto varía según factores tales como el tamaño del vaso mesentérico afectado.
aterosclerosis
La isquemia mesentérica crónica se produce con mayor frecuencia en pacientes con aterosclerosis oclusiva grave que afecta al tronco celíaco y a las arterias mesentéricas.[17] La aterosclerosis puede conducir directamente a hipoperfusión e isquemia intestinales debido a la oclusión parcial o completa de los vasos que irrigan el intestino. Cuando la aterosclerosis se produce en vasos más distantes, puede actuar como fuente de émbolos.
La aterosclerosis grave de los vasos que irrigan el intestino también hace que los individuos sean más vulnerables a la isquemia intestinal que surge de la reducción de la perfusión debida a una insuficiencia cardíaca congestiva o un shock.
Débil
cirugía cardiovascular reciente
Entre el 0.6% y el 6.7% de los pacientes que han sido sometidos recientemente a procedimientos cardíacos o vasculares mayores desarrollan isquemia colónica; la mortalidad puede alcanzar el 80% en esta población.[2][3] El tratamiento quirúrgico de los aneurismas aórticos torácicos y abdominales (AAA) está estrechamente relacionado con la isquemia intestinal; la prevalencia tras la reparación de un AAA roto es de hasta el 10% y tras la reparación endovascular electiva la incidencia es de hasta el 2.8%.[3][4] Entre los factores que pueden sustentar estas cifras se incluyen émbolos procedentes del pinzamiento transversal de la aorta, un riesgo de hipoperfusión intestinal en el periodo postoperatorio y una incidencia relativamente alta de insuficiencia cardíaca en estos pacientes. Entre los factores de riesgo significativos de isquemia mesentérica tras cirugía cardiaca se incluyen la edad avanzada (>70 años), el tiempo de bypass prolongado, la cirugía de urgencia, el mayor volumen de pérdida de sangre y otros indicios de disfunción orgánica postoperatoria, como el aumento del lactato, las transaminasas y la creatinina.[5][6]
shock
La hipoperfusión debida a un shock puede exacerbar hasta un nivel crítico cualquier estado de bajo flujo intestinal subyacente que pueda haber presente debido a la aterosclerosis. Incluso en ausencia de un estado de bajo flujo existente, un shock grave puede provocar isquemia del intestino.
insuficiencia cardíaca congestiva
La insuficiencia cardíaca puede exacerbar estados de bajo flujo intestinal subyacentes que pueda haber presentes debido a la aterosclerosis. Incluso en ausencia de un estado de bajo flujo existente, una insuficiencia cardíaca grave puede conducir directamente a isquemia del intestino.
síndrome del intestino irritable
carcinoma colónico
Aproximadamente el 20% de los pacientes de edad avanzada con isquemia colónica presentan una obstrucción distal debida a un carcinoma, estenosis, impactación fecal, o enfermedad diverticular. La distensión colónica proximal conduce a una dilatación intraluminal y a un aumento de la presión, que pueden derivar en una disminución de la perfusión de la mucosa.
estreñimiento
El estreñimiento y los esfuerzos prolongados durante la defecación provocan una disminución transitoria del flujo sanguíneo en el colon que, en pacientes con estados de flujo bajo, puede ser un factor desencadenante de isquemia.
uso de laxantes a largo plazo
uso de vasopresores, digitalina, cocaína
Especialmente en situaciones de aterosclerosis grave, el uso de vasopresores, digitalina y cocaína demostró exacerbar la isquemia mesentérica no oclusiva.[23]
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