Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

úlcera con sangrado activo

Primera línea – endoscopía ± transfusión de sangre

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Agudo
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úlcera con sangrado activo
Primera línea – 

endoscopía ± transfusión de sangre

El sangrado gastrointestinal activo requiere una evaluación urgente.[57]​ La mayoría de los sangrados pueden tratarse por vía endoscópica.

Los antiinflamatorio no esteroideo (AINE), incluida el ácido acetilsalicílico, deben suspenderse antes del tratamiento. Sin embargo, si un paciente está tomando ácido acetilsalicílico para la prevención cardiovascular secundaria, se debe continuar con el tratamiento de ácido acetilsalicílico en la fase aguda.[57][66] Si hay una hemorragia importante, debe solicitarse el asesoramiento de un especialista en hematología. Si se interrumpe el tratamiento cardioprotector con ácido acetilsalicílico, debe reiniciarse lo antes posible (idealmente en las 24 horas siguientes) tras la hemostasia endoscópica satisfactoria.[66] Un estudio observacional en pacientes con infarto agudo de miocardio que desarrollaron un sangrado por úlcera péptica demostró que la mortalidad ​​en aquellos que continuaron el tratamiento con el ácido acetilsalicílico.[67] En otro estudio, en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, la reanudación del tratamiento con ácido acetilsalicílico en dosis bajas (tras el control endoscópico del sangrado de la úlcera) redujo la mortalidad general, pero se asoció a un aumento de los sangrados recurrentes.[68]

La endoscopia ayuda a confirmar el diagnóstico y a identificar la causa del sangrado, así como también a detener el sangrado. Se inyecta adrenalina (epinefrina) en el lugar del sangrado, junto con la cauterización y/o la aplicación de clips.

Se puede considerar una transfusión de sangre para reponer la pérdida aguda de volumen, y se ha demostrado que una estrategia de transfusión más restrictiva (transfusión únicamente para hemoglobina <70 g/L [7 g/dL]) mejora significativamente los resultados en pacientes.[69]

Después del tratamiento, se debe evaluar la presencia de Helicobacter pylori y se debe tratar al paciente según las guías de práctica clínica para pacientes que no presentan sangrado activo.

Los pacientes con sangrados recurrentes después de una terapia endoscópica para una úlcera sangrante deben someterse a una nueva endoscopia y a una terapia endoscópica, en lugar de someterse a una cirugía o a una embolización arterial transcatéter. La repetición de la endoscopia y la terapia endoscópica evitan con éxito nuevos sangrados en aproximadamente tres cuartas partes de estos pacientes, con menos complicaciones que la terapia quirúrgica.[59]

más – inhibidor de la bomba de protones (IBP)

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úlcera con sangrado activo
más – 

inhibidor de la bomba de protones (IBP)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El papel del tratamiento preendoscópico con IBP en pacientes que presentan hemorragia ulcerosa sigue siendo un tema de debate.​[64]​ ​Las recomendaciones internacionales consensuadas recomiendan que el tratamiento preendoscópico con IBP puede considerarse porque puede reducir el tamaño de la lesión o la necesidad de tratamiento hemostático endoscópico, aunque no debe retrasar la endoscopia.[64][65]​​

Tras la hemostasia endoscópica, se recomienda un tratamiento con IBP en dosis altas, administrado de forma continua o intermitente durante 3 días.[57][59][60]​​​ Después de 72 horas, se recomienda un tratamiento oral dos veces al día con un IBP, durante las dos primeras semanas.[57][59]​​​ Estas recomendaciones se basan en evidencias de alta calidad que documentan una gran reducción del riesgo relativo de nuevos sangrados y de la mortalidad con los IBP tras la endoscopia en comparación con el placebo/no tratamiento.[59][61][62][63]

La continuación de la terapia oral con IBP más allá de estos plazos depende de la naturaleza de la úlcera sangrante.[60]

Opciones primarias

esomeprazol: régimen continuo: 80 mg en bolo intravenoso administrados durante 30 minutos inicialmente, seguidos de una infusión de 8 mg/hora durante 72 horas, después cambiar a la dosis oral y continuar según las guías de práctica clínica locales

Más

O

pantoprazol: régimen continuo: 80 mg en bolo intravenoso administrados durante 30 minutos inicialmente, seguidos de una infusión de 8 mg/hora durante 72 horas, después cambiar a la dosis oral y continuar según las guías de práctica clínica locales

Más

Segunda línea – embolización arterial transcatéter (EAT) o cirugía

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úlcera con sangrado activo
Segunda línea – 

embolización arterial transcatéter (EAT) o cirugía

Según las guía de práctica clínica del American College of Gastroenterology, a los pacientes con úlceras sangrantes con los que se haya fracasado en la terapia endoscópica se les debe tratar con EAT.[59] El fracaso de la terapia endoscópica puede definirse de varias maneras, incluyendo la hemorragia persistente tras la terapia endoscópica inicial o posterior y el sangrado recurrente tras la repetición de la terapia endoscópica.[59] Aunque la cirugía es más eficaz para reducir los sangrados posteriores, la embolización arterial transcatéter (EAT) se asocia a un número notablemente menor de complicaciones y no se asocia a un aumento de la mortalidad. En la práctica clínica, la cirugía puede ser una mejor opción para el paciente individual si se tienen en cuenta las comorbilidades y el estado médico actual, así como la experiencia local y la disponibilidad de procedimientos (p. ej. la experiencia de los radiólogos intervencionistas locales en la EAT para el sangrado en el tracto gastrointestinal superior y la experiencia de los cirujanos locales en la cirugía de úlceras).[59]

Después del tratamiento, se debe evaluar la presencia de Helicobacter pylori y se debe tratar al paciente según las guías de práctica clínica para pacientes que no presentan sangrado activo.

sin sangrado activo: negativo para Helicobacter pylori

Primera línea – tratar la causa subyacente + IBP

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sin sangrado activo: negativo para Helicobacter pylori
Primera línea – 

tratar la causa subyacente + IBP

Se debe suspender el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluido el ácido acetilsalicílico, dado que es la causa más probable de úlcera péptica en estos pacientes. Si eso no es posible, o si el paciente toma aspirina en dosis bajas para la profilaxis de enfermedad cardiovascular, se debe iniciar un tratamiento profiláctico de inhibición de ácido a largo plazo.[71]

Se puede considerar preferible un inhibidor de la ciclooxigenasa (COX-2) a un AINE para reducir el riesgo de toxicidad gastroduodenal, incluida la ulceración. Un ensayo clínico aleatorizado de gran tamaño muestral encontró que el celecoxib, en dosis moderadas, no era inferior al ibuprofeno y al naproxeno con respecto a la seguridad cardiovascular en pacientes con artritis.[72]

Se debe implementar en seguida un tratamiento para curar la úlcera, generalmente con un IBP.

Los efectos adversos del tratamiento con IBP incluyen náuseas, diarrea y modestos aumentos en los niveles de gastrina.

Ciclo de tratamiento: 4-8 semanas.

Opciones primarias

omeprazol: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

lansoprazol: 15-30 mg por vía oral una vez al día

O

rabeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

esomeprazol: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

omeprazol/bicarbonato sódico: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Más

O

dexlansoprazol: 30-60 mg por vía oral una vez al día

Segunda línea – Antagonistas de los receptores H2 o misoprostol

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sin sangrado activo: negativo para Helicobacter pylori
Segunda línea – 

Antagonistas de los receptores H2 o misoprostol

Los antagonistas H2 (p. ej., famotidina, nizatidina) son menos eficaces que los inhibidores de la bomba de protones, pero inducen la curación en la mayoría de los pacientes.[73]

El misoprostol es una opción para la prevención de úlceras gástricas inducidas por AINE en pacientes que necesitan continuar el tratamiento con AINE.[74]

Ciclo de tratamiento: 4-8 semanas.

Opciones primarias

famotidina: 20 mg por vía oral dos veces al día

O

nizatidina: 150 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

misoprostol: 100-200 microgramos por vía oral cuatro veces al día

sin sangrado activo: positivo para Helicobacter pylori

Primera línea – tratamiento de erradicación de H pylori

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sin sangrado activo: positivo para Helicobacter pylori
Primera línea – 

tratamiento de erradicación de H pylori

No se debe prescribir la terapia de erradicación sin una infección documentada. Si el paciente está tomando antiinflamatorios no esteroideos (AINE), (incluido el ácido acetilsalicílico), se deben suspender. Las guías de práctica clínica recomiendan que se ofrezca a los pacientes H pylori positivos que toman ácido acetilsalicílico de baja dosis a largo plazo, o un AINE a largo plazo para la artritis, una terapia de erradicación.[39][50]​​​​[51]

El American College of Gastroenterology (ACG) recomienda regímenes empíricos de primera línea para los pacientes con infección por H. pylori que nunca han recibido tratamiento. La terapia cuádruple optimizada con bismuto, que consiste en una dosis estándar de IBP más bismuto más tetraciclina más metronidazol durante 14 días, es el régimen de primera línea preferido cuando se desconoce la susceptibilidad a los antibióticos. Este régimen se puede usar en pacientes con o sin alergia a la penicilina.[51]

Otros regímenes que pueden considerarse de primera línea para los pacientes sin alergia a la penicilina incluyen: terapia triple con rifabutina (omeprazol más amoxicilina más rifabutina) durante 14 días; o terapia dual con bloqueadores de ácido competitivos con potasio (vonoprazan más amoxicilina) durante 14 días. La terapia triple con bloqueadores de ácido competitivos con potasio (vonoprazán más claritromicina más amoxicilina) es otra opción, pero debe evitarse en pacientes con exposición previa a antibióticos macrólidos.[49][51]

Las guías de práctica clínica europeas recomiendan la terapia cuádruple con bismuto como tratamiento inicial en ambas zonas con tasas de resistencia a la claritromicina superiores o inferiores al 15%. Si este tratamiento fracasa, se recomienda una terapia triple o cuádruple con levofloxacino, seguida de una terapia triple o cuádruple con claritromicina y, si ésta fracasa, se recomienda una terapia triple con rifabutina. En las zonas donde se sabe que la tasa de resistencia a la claritromicina es del 15%, el tratamiento inicial puede iniciarse alternativamente con una terapia triple de claritromicina y, si fracasa, se sigue la secuencia de terapia cuádruple de bismuto, terapia triple o cuádruple de levofloxacino y terapia triple de rifabutina. Se recomiendan 14 días de tratamiento.[52]​

Todos los regímenes contienen antibióticos, por lo tanto, pueden causar diarrea, promover infecciones oportunistas e interferir con la absorción de muchos otros fármacos, incluidos los anticonceptivos orales.

Verifique la erradicación de H. pylori con una prueba del aliento con urea, una prueba de antígeno fecal o una prueba basada en biopsia 1 mes después del final del tratamiento.[51]​​​[52]​ En la mayoría de los casos, no es necesario continuar con la terapia supresora del ácido después del tratamiento de la infección.

Para optimizar el manejo de la infección por H pylori, la terapia de erradicación debería basarse en pautas de resistencia antimicrobiana local e individual, de ser posible.[77][76]​​​​ Sin embargo, el cultivo de H Pylori y las pruebas moleculares no están ampliamente disponibles en todos los países.[79]

Cursos de tratamiento: 14 días

Aquí se ofrecen ejemplos de regímenes de erradicación. Es posible que haya regímenes específicos disponibles como formulaciones de combinación patentadas. Sin embargo, deben consultarse las guías de práctica clínica locales para ayudar a seleccionar un régimen adecuado y determinar los cursos de tratamiento.

Opciones primarias

Terapia cuádruple de bismuto

omeprazol: 20 mg por vía oral dos veces al día

o

lansoprazol: 30 mg por vía oral dos veces al día

o

rabeprazol: 20 mg por vía oral dos veces al día

o

esomeprazol: 40 mg por vía oral dos veces al día

--Y--

subsalicilato de bismuto: 300 mg por vía oral cuatro veces al día

Más

--Y--

metronidazol: 250 mg por vía oral cuatro veces al día o 500 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día

--Y--

tetraciclina: 500 mg por vía oral cuatro veces al día

O

Terapia triple de rifabutina en dosis baja

omeprazol/amoxicilina/rifabutina: (10 mg de omeprazol/250 mg de amoxicilina/12,5 mg de rifabutina por cápsula) 4 cápsulas por vía oral cada 8 horas durante 14 días

O

Terapia dual con bloqueador de ácido competitivos con potasio

vonoprazan y amoxicilina: 20 mg (vonoprazan) por vía oral dos veces al día y 1000 mg (amoxicilina) por vía oral tres veces al día durante 14 días

O

Terapia triple con bloqueador de ácido competitivos con potasio

vonoprazan, amoxicilina y claritromicina: 20 mg (vonoprazan) por vía oral dos veces al día y 1000 mg (amoxicilina) por vía oral dos veces al día y 500 mg (claritromicina) por vía oral dos veces al día durante 14 días

Segunda línea – régimen alternativo

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sin sangrado activo: positivo para Helicobacter pylori
Segunda línea – 

régimen alternativo

Si el primer tratamiento fracasa, se debe intentar aplicar al menos un régimen alternativo. Los regímenes de segunda línea deben evitar los antibióticos que se administraron en el régimen de primera línea.[49][50]​

Tercera línea – terapia de supresión de ácido

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sin sangrado activo: positivo para Helicobacter pylori
Tercera línea – 

terapia de supresión de ácido

Si no se puede erradicar el organismo a pesar de los intentos reiterados, posiblemente sea necesaria la terapia de supresión de ácido a largo plazo para controlar los síntomas.

Los IBP solo deben prescribirse para las indicaciones adecuadas y deben limitarse a la duración terapéutica justificada del tratamiento. Sobre la base de los datos actuales, los beneficios generales del tratamiento con IBP superan de forma significativa los posibles riesgos en la mayoría de los pacientes.[90]

Opciones primarias

omeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

lansoprazol: 15 mg por vía oral una vez al día

O

rabeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

esomeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

omeprazol/bicarbonato sódico: 20 mg por vía oral una vez al día

Más

O

dexlansoprazol: 30 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

famotidina: 20 mg por vía oral dos veces al día

O

nizatidina: 150 mg por vía oral una vez al día

En curso

recurrencias frecuentes, úlceras grandes o refractarias

Primera línea – terapia de supresión de ácido

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En curso
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recurrencias frecuentes, úlceras grandes o refractarias
Primera línea – 

terapia de supresión de ácido

Se puede utilizar una terapia de mantenimiento a largo plazo de supresión de ácido en determinados pacientes de alto riesgo (p. ej., aquellos que presenten recurrencias frecuentes, úlceras de gran tamaño o refractarias), con o sin infección por H pylori.[80]

Se desconoce cuál es el mejor régimen y la mejor duración del tratamiento, aunque la mayoría de los médicos usan un inhibidor de la bomba de protones.

Los IBP solo deben prescribirse para las indicaciones adecuadas y deben limitarse a la duración terapéutica justificada del tratamiento. Sobre la base de los datos actuales, los beneficios generales del tratamiento con IBP superan de forma significativa los posibles riesgos en la mayoría de los pacientes.[90]

Opciones primarias

omeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

lansoprazol: 15 mg por vía oral una vez al día

O

rabeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

esomeprazol: 20 mg por vía oral una vez al día

O

omeprazol/bicarbonato sódico: 20 mg por vía oral una vez al día

Más

O

dexlansoprazol: 30 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

famotidina: 20 mg por vía oral dos veces al día

O

nizatidina: 150 mg por vía oral una vez al día

Úlcera asociada a los AINE refractaria al tratamiento de supresión de ácido

Primera línea – misoprostol

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Úlcera asociada a los AINE refractaria al tratamiento de supresión de ácido
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misoprostol

Indicado específica y únicamente para las úlceras asociadas a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).[74]

En las dosis eficaces, se suele presentar diarrea, y el fármaco no ofrece ninguna ventaja sobre los inhibidores de la bomba de protones, que generalmente se toleran mucho mejor.

Se debe comprobar el uso desconocido o continuado de la aspirina o de los AINE.

Se debe evitar el uso en el embarazo; puede causar aborto, nacimiento prematuro, rotura uterina y defectos de nacimiento.

Opciones primarias

misoprostol: 100-200 microgramos por vía oral cuatro veces al día

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