Abordaje
El diagnóstico depende de la realización de una prueba para detectar la presencia de Helicobacter pylori y de la confección de una anamnesis con referencia específica al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y a la presencia de dolor abdominal superior.
En los pacientes de edad ≥60 años (≥55 años con pérdida de peso asociada en el Reino Unido) que presenten dispepsia, debe solicitarse una endoscopia.[46] La endoscopia es diagnóstica y puede mostrar una úlcera en el estómago o en el duodeno proximal. Los pacientes menores de 60 años con síntomas dispépticos se deben someter a la prueba del H pylori.[47][Evidencia A]
Antecedentes
Los principales factores de riesgo son el uso de AINE, la infección por H pylori, el tabaquismo, la edad avanzada, los antecedentes personales o familiares de enfermedad ulcerosa péptica y una estancia en cuidados intensivos.
Una característica clínica frecuente es la dispepsia, que es una molestia o dolor abdominal crónico o recurrente centrado en el abdomen superior.[47] Este síntoma a menudo está relacionado con la ingesta de alimentos y suele ser nocturno. Sin embargo, la ausencia de dolor epigástrico no descarta el diagnóstico. En los pacientes con úlceras duodenales, el dolor abdominal puede ser severo e irradiarse a la espalda como resultado de la posterior penetración de la úlcera en el páncreas.
Las náuseas y vómitos son infrecuentes; lo primero puede disminuir al comer. Los vómitos generalmente se presentan después de comer. También puede haber anorexia y pérdida de peso.
Los antecedentes de AINE y el alivio del malestar con el uso de antiácidos pueden apoyar el diagnóstico. Sin embargo, no son indicadores sensibles ni específicos. Cabe destacar que la mayoría de las personas con dispepsia no presenta enfermedad ulcerosa péptica.[47]
Si también está presente diarrea, puede indicar síndrome de Zollinger-Ellison. En raras ocasiones, las náuseas, los vómitos y la saciedad temprana indican estenosis pilórica (una complicación de la enfermedad ulcerosa péptica).
Es importante destacar que las úlceras pépticas no siempre causan síntomas, sobre todo en las personas de edad avanzada y en quienes utilizan AINE.
Examen físico
Puede observarse sensibilidad a la palpación en epigastrio, pero a menudo no existen otros signos en la exploración física. Por lo general, el paciente puede señalar con el dedo el sitio donde siente dolor ("signo indicador").
También ocurren presentaciones atípicas de la enfermedad ulcerosa péptica. Las úlceras gástricas y duodenales pueden causar pérdida de sangre oculta y anemia ferropénica. Sin embargo, pueden presentarse de manera repentina, con los signos de sangrado (hematemesis y/o melena y shock) o perforación con peritonitis.
En raras ocasiones, puede oírse ruido de sucusión en pacientes con estenosis pilórica (causada por la obstrucción de la salida gástrica).
Endoscopia
Las guías de práctica clínica que ayudan en la evaluación de los pacientes con dispepsia deberán aplicarse a los pacientes con sospecha de enfermedad ulcerosa péptica.[47][48][49] Si el paciente tiene una edad ≥60 años (≥55 años con pérdida de peso asociada en el Reino Unido) con síntomas dispépticos, está indicada una rápida endoscopia.[46][47] Es la prueba diagnóstica definitiva para la enfermedad ulcerosa péptica y las neoplasias del tracto gastrointestinal superior (GI). Continúa el debate sobre si los pacientes menores de 60 años con síntomas de alarma de dispepsia (p. ej., pérdida de peso, anemia, vómitos, saciedad temprana o disfagia) necesitan una endoscopia para excluir la neoplasia del tracto gastrointestinal superior; la necesidad de una endoscopia se debe evaluar caso por caso.[47]
La endoscopia se encuentra ampliamente disponible y es más sensible y específica para la enfermedad ulcerosa péptica que la radiografía con bario. Además, permite realizar una biopsia (para diagnosticar neoplasia maligna y para detectar H pylori).
La radiografía con bario se debe reservar para los pacientes que no pueden o no desean someterse a la endoscopia, y no se recomienda como procedimiento de rutina.
Prueba de detección de H pylori
La orientación en práctica clínica de los Estados Unidos recomienda realizar pruebas no invasivas para detectar el H pylori (es decir, pruebas de aliento con urea o de antígenos en heces) en pacientes con dispepsia con menos de 60 años de edad.[47][50][51] Las pruebas serológicas (de anticuerpos) dan resultados menos precisos y no pueden distinguir entre la infección activa y la histórica.[50][52][53][54]
Las pruebas de histología y biopsia de la ureasa (prueba rápida de ureasa) son invasivas y se reservan para los pacientes en los que está indicada la endoscopia. Ambas pruebas pueden detectar H pylori; sin embargo, la histología determina si la úlcera es neoplásica (con poca frecuencia) y/o si existe evidencia de que la causa probable son los AINE.
Los inhibidores de la bomba de protones, el bismuto u otros medicamentos pueden interferir con el resultado de las pruebas diagnósticas para H pylori. Una alternativa podría ser cambiar a un antagonista de los receptores H2 durante 2 semanas antes de la endoscopia, sobre todo en los pacientes sin signos de alarma.
Otras pruebas diagnósticas
Se debe solicitar un hemograma completo si el paciente aparenta estar anémico clínicamente o si presenta evidencia de hemorragia digestiva.
Si el paciente presenta sangrado en el tracto GI superior, la endoscopía suele realizarse en primera línea; sin embargo, si la endoscopía no es posible, la angiografía por tomografía computarizada (ATC) de abdomen y pelvis o la angiografía visceral son alternativas que se pueden considerar dependiendo de la estabilidad del paciente para someterse a estos procedimientos.[55][56]
Se debe considerar el síndrome de Zollinger-Ellison en pacientes con úlceras múltiples o refractarias, diarrea, úlceras distales al duodeno o antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple tipo 1. En esos pacientes, se debe solicitar un nivel de gastrina sérica en ayunas a fin de buscar evidencia de hipersecreción de gastrina. El paciente debe dejar de tomar la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) antes de la prueba.
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad