Abordaje
El objetivo del tratamiento consiste en tratar las complicaciones (p. ej., sangrado activo), eliminar la causa subyacente cuando sea posible, aliviar los síntomas y curar las úlceras.
Úlcera con sangrado activo
El sangrado gastrointestinal activo requiere una evaluación urgente.[57] La mayoría de los sangrados pueden tratarse por vía endoscópica.
La endoscopia ayuda a confirmar el diagnóstico y a identificar la causa del sangrado, así como también a detener el sangrado. Para detener el sangrado pueden utilizarse diversas herramientas endoscópicas, como clips mecánicos, cauterización térmica y aerosoles hemostáticos.[58] La inyección de adrenalina (epinefrina) ya no se utiliza como tratamiento único, sino en combinación con otras modalidades endoscópicas.
Tras la hemostasia endoscópica, se recomienda un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis altas, administrado de forma continua o intermitente durante 3 días.[57][59][60] Después de 72 horas, se recomienda un tratamiento oral dos veces al día con un IBP, durante las dos primeras semanas.[57][59] Estas recomendaciones se basan en evidencias de alta calidad que documentan una gran reducción del riesgo relativo de nuevos sangrados y de la mortalidad con los IBP tras la endoscopia en comparación con el placebo/no tratamiento.[59][61][62][63] La continuación de la terapia oral con IBP más allá de estos plazos depende de la naturaleza de la úlcera sangrante.[60]
El papel del tratamiento preendoscópico con IBP en pacientes que presentan hemorragia ulcerosa sigue siendo un tema de debate.[64] Las recomendaciones internacionales consensuadas recomiendan que el tratamiento preendoscópico con IBP puede considerarse porque puede reducir el tamaño de la lesión o la necesidad de tratamiento hemostático endoscópico, aunque no debe retrasar la endoscopia.[64][65]
Los pacientes con sangrados recurrentes después de una terapia endoscópica para una úlcera sangrante deben someterse a una nueva endoscopia y a una terapia endoscópica, en lugar de someterse a una cirugía o a una embolización arterial transcatéter. La repetición de la endoscopia y la terapia endoscópica evitan con éxito nuevos sangrados en aproximadamente tres cuartas partes de estos pacientes, con menos complicaciones que la terapia quirúrgica.[59]
Según las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology (ACG), se debe tratar a continuación a los pacientes con úlceras sangrantes que hayan fracasado en la terapia endoscópica con embolización arterial transcatéter (EAT).[59] El fracaso de la terapia endoscópica puede definirse de varias maneras, incluyendo la hemorragia persistente tras la terapia endoscópica inicial o posterior y el sangrado recurrente tras la repetición de la terapia endoscópica.[59] Aunque la cirugía es más eficaz para reducir los sangrados posteriores, la embolización arterial transcatéter (EAT) se asocia a un número notablemente menor de complicaciones y no se asocia a un aumento de la mortalidad. En la práctica clínica, la cirugía puede ser una mejor opción para el paciente individual si se tienen en cuenta las comorbilidades y el estado médico actual, así como la experiencia local y la disponibilidad de procedimientos (p. ej. la experiencia de los radiólogos intervencionistas locales en la EAT para el sangrado en el tracto gastrointestinal superior y la experiencia de los cirujanos locales en la cirugía de úlceras).[59]
Los antiinflamatorio no esteroideo (AINE), incluida el ácido acetilsalicílico, deben suspenderse antes del tratamiento. Sin embargo, si un paciente está tomando ácido acetilsalicílico para la prevención cardiovascular secundaria, se debe continuar con el tratamiento de ácido acetilsalicílico en la fase aguda.[57][66] Si hay una hemorragia importante, debe solicitarse el asesoramiento de un especialista en hematología.
Si se interrumpe el tratamiento cardioprotector con ácido acetilsalicílico, debe reiniciarse lo antes posible (idealmente en las 24 horas siguientes) tras una hemostasia endoscópica satisfactoria.[57][66]
Un estudio observacional en pacientes con infarto agudo de miocardio que desarrollaron un sangrado por úlcera péptica demostró que la mortalidad en aquellos que continuaron el tratamiento con el ácido acetilsalicílico.[67] En otro estudio, en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, la reanudación de dosis bajas del ácido acetilsalicílico en dosis bajas (tras el control endoscópico de la hemorragia de la úlcera) redujo la mortalidad general, pero se asoció a un aumento de los sangrados recurrentes.[68]
Se puede considerar una transfusión de sangre para reponer la pérdida aguda de volumen, y se ha demostrado que una estrategia de transfusión más restrictiva (transfusión únicamente para hemoglobina <70 g/L [7 g/dL]) mejora significativamente los resultados en pacientes.[69]
Después del tratamiento, se debe evaluar la presencia de Helicobacter pylori y tratar al paciente según las guías de práctica clínica para pacientes que no presentan sangrado activo. No abordar y tratar la infección por H pylori se asocia a hemorragias recurrentes.[70]
Sin sangrado activo
El primer paso es eliminar la causa subyacente, seguido de un tratamiento para curar la úlcera. Los principales factores etiológicos responsables de la ulceración péptica son el uso de AINE y la infección por H pylori. Se debe evaluar la presencia de H pylori, ya que el tratamiento se basa en su presencia o ausencia.
Prueba de detección de H pylori negativa:
Se debe suspender el uso de AINE, (incluido el ácido acetilsalicílico) dado que es la causa más probable de úlcera péptica en estos pacientes. Si eso no es posible, o si el paciente toma aspirina en dosis bajas para la profilaxis de enfermedad cardiovascular, se debe iniciar un tratamiento profiláctico de inhibición de ácido a largo plazo.[71] Se puede considerar preferible un inhibidor de la ciclooxigenasa (COX-2) a un AINE para reducir el riesgo de toxicidad gastroduodenal, incluida la ulceración. Un ensayo clínico aleatorizado de gran tamaño muestral encontró que el celecoxib, en dosis moderadas, no era inferior al ibuprofeno y al naproxeno con respecto a la seguridad cardiovascular en pacientes con artritis.[72]
Se debe implementar un tratamiento para curar la úlcera. En general, los IBP son el fármaco de elección para curar las úlceras, dada la simplicidad de su esquema de dosificación y su eficacia. Tanto los IBP como los antagonistas de los receptores H2 inhiben en gran medida la secreción de ácido y curan las úlceras pépticas con mayor rapidez.[73] Sin embargo, se pueden utilizar antagonistas de los receptores H2 si el paciente es resistente a los IBP.
Los antiácidos son relativamente ineficaces y demoran en producir la curación; tampoco se recomiendan.
El misoprostol es otra opción para la prevención de úlceras gástricas inducidas por AINE en pacientes que necesitan continuar el tratamiento con AINE.[74]
Prueba de detección de H pylori positiva:
Si el paciente está tomando un AINE, (incluido el ácido acetilsalicílico), debe suspenderlo si es posible. Las guías de práctica clínica recomiendan que se ofrezca a los pacientes H pylori positivos que toman ácido acetilsalicílico de baja dosis a largo plazo, o un AINE a largo plazo para la artritis, una terapia de erradicación.[39][50][51]
El tratamiento de erradicación conduce a la curación de la úlcera y a una pronunciada disminución de la recurrencia de la úlcera.[75] [
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La mayoría de los regímenes tienen una eficacia del 70% al 90% en la práctica, y están limitados principalmente por la resistencia a los antibióticos y el cumplimiento del régimen por parte del paciente. No se debe indicar ningún tratamiento sin que se haya documentado la infección.El ACG recomienda regímenes empíricos de primera línea para los pacientes con infección por H. pylori que no han recibido tratamiento previo. La terapia cuádruple optimizada con bismuto, que consiste en una dosis estándar de IBP más bismuto más tetraciclina más metronidazol durante 14 días, es el régimen de primera línea preferido cuando se desconoce la susceptibilidad a los antibióticos. Este régimen se puede usar en pacientes con o sin alergia a la penicilina.[51]
Otros regímenes que pueden considerarse de primera línea para los pacientes sin alergia a la penicilina incluyen: terapia triple con rifabutina (omeprazol más amoxicilina más rifabutina) durante 14 días; o terapia dual con bloqueadores de ácido competitivos con potasio (vonoprazan más amoxicilina) durante 14 días. La terapia triple con bloqueadores de ácido competitivos con potasio (vonoprazán más claritromicina más amoxicilina) es otra opción, pero debe evitarse en pacientes con exposición previa a antibióticos macrólidos.[49][51]
Las guías de práctica clínica europeas también recomiendan la terapia cuádruple con bismuto como tratamiento inicial en ambas zonas con tasas de resistencia a la claritromicina superiores o inferiores al 15%. Si este tratamiento fracasa, se recomienda una terapia triple o cuádruple con levofloxacino, seguida de una terapia triple o cuádruple con claritromicina y, si ésta fracasa, se recomienda una terapia triple con rifabutina. En las zonas donde se sabe que la tasa de resistencia a la claritromicina es <15%, el tratamiento inicial puede iniciarse alternativamente con una terapia triple de claritromicina y, si fracasa, se sigue la secuencia de terapia cuádruple de bismuto, terapia triple o cuádruple de levofloxacino y terapia triple de rifabutina. Se recomiendan 14 días de tratamiento.[52]
Todos los regímenes contienen antibióticos, por lo tanto, pueden causar diarrea, promover infecciones oportunistas e interferir con la absorción de muchos otros fármacos, incluidos los anticonceptivos orales.
No hay pruebas suficientes para sugerir que el uso del tratamiento con probióticos mejora la eficacia o tolerabilidad del tratamiento de erradicación de H. pylori.[51]
Verifique la erradicación de H. pylori al menos 1 mes después del final del tratamiento con una prueba del aliento con urea, una prueba de antígeno fecal o una prueba basada en biopsia realizadas adecuadamente.[51][52] En la mayoría de los casos, no es necesario continuar con la terapia supresora del ácido después del tratamiento de la infección.
Si el primer tratamiento fracasa, se debe intentar aplicar al menos un régimen alternativo. Los regímenes de segunda línea deben evitar los antibióticos que se administraron en el régimen de primera línea.[49][50] Si no se puede erradicar el organismo a pesar de los intentos reiterados, posiblemente sea necesaria la terapia de supresión de ácido a largo plazo para controlar los síntomas.
En los pacientes que tienen una infección persistente por H. pylori a pesar de haber recibido un ciclo previo de tratamiento de erradicación, cualquier tratamiento posterior se considera de segunda línea (o de tercera línea si han tenido dos ciclos previos).[51] La elección del régimen dependerá de los tratamientos previos. El ACG proporciona orientación sobre los regímenes sugeridos y también sería aconsejable consultar la orientación local.[51]
Para optimizar el manejo de la infección por H pylori, la terapia de erradicación debería basarse en pautas de resistencia antimicrobiana local e individual, de ser posible.[76][77] Se ha demostrado que la secuenciación de próxima generación en biopsias gástricas para determinar la susceptibilidad antimicrobiana aumenta la probabilidad de éxito del tratamiento en comparación con la terapia empírica convencional.[78] Sin embargo, el cultivo de H pylori y las pruebas moleculares no están ampliamente disponibles en todos los países.[79]
Úlceras recurrentes o refractarias
Puede utilizarse la supresión de ácido como terapia de mantenimiento a largo plazo en determinados pacientes de alto riesgo (p. ej., que presenten recurrencias frecuentes, úlceras grandes o refractarias) con o sin infección por H pylori.[80] El régimen preferido y la duración del tratamiento son inciertos, aunque la mayoría de los clínicos utilizan un IBP.
Se debe usar un análogo de la prostaglandina como el misoprostol en pacientes con úlceras asociadas con AINE refractarias a la terapia de supresión de ácido.[74] Antes de embarcarse en este curso, se debe comprobar el cumplimiento de la terapia y el uso inconsciente o continuado de ácido acetilsalicílico o AINE.
Seguridad del tratamiento crónico con inhibidores de la bomba de protones
Los IBP son un tratamiento eficaz para la enfermedad ulcerosa péptica.[45] Sin embargo, existen preocupaciones sobre su uso a largo plazo.
Los análisis retrospectivos sugieren una asociación entre el uso de IBP y la osteoporosis, la neumonía, la demencia, el ictus y la mortalidad por cualquier causa.[81][82][83][84][85][86][87] Pero estos estudios no pueden establecer una relación causal.[88]
Un análisis prospectivo de más de 200,000 participantes en tres grandes estudios, sobre un total de 2.1 millones de personas-año de seguimiento, encontró que el uso regular de IBP estaba asociado con un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (CRI 1.24, 95% CI 1.17 a 1.31). El riesgo de diabetes aumentó con la duración del uso de IBP.[89]
En el que posiblemente sea el mayor ensayo prospectivo aleatorio de IBP para cualquier indicación (n = 17,958 pacientes con enfermedades cardiovasculares), no se reportó de ninguna diferencia significativa en los efectos adversos entre el pantoprazol y el placebo a los 3 años (53,000 años de pacientes del seguimiento), aparte de un posible aumento de la infección entérica.[90]
Un estudio doble ciego prospectivo y multicéntrico de menor tamaño, que incluye 115 mujeres posmenopáusicas saludables, descubrió que 26 semanas de tratamiento con un IBP no presenta efectos clínicamente significativos en la homeostasis ósea.[91]
Una revisión sistemática y un metaanálisis que incluyeron a más de 600,000 pacientes no hallaron relación alguna entre el uso de IBP y un mayor riesgo de demencia.[92] Esta fue también la conclusión de otro metaanálisis de algo más de 200,000 pacientes, en el que no se encontraron pruebas claras que sugirieran una asociación entre el uso de IBP y el riesgo de demencia.[93]
Un estudio de cohortes de más de 700,000 pacientes en el Reino Unido mostró una asociación entre el uso de IBP y la mortalidad por cualquier causa.[94] Sin embargo, la existencia de efectos de confusión significativos impide extraer conclusiones sobre la causalidad.[94]
Los IBP se asocian a cambios en el microbioma. La importancia clínica de estos cambios es incierta.[95]
Los IBP solo deben prescribirse para las indicaciones adecuadas y deben limitarse a la duración terapéutica justificada del tratamiento. Sobre la base de los datos actuales, los beneficios generales del tratamiento con IBP superan los posibles riesgos en la mayoría de los pacientes.
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