Complicaciones
Aparece como consecuencia del engrosamiento de la pared intestinal mediante inflamación aguda. Aparece con dolor abdominal, náuseas, vómitos, distensión abdominal y asas intestinales dilatadas; también se observan niveles hidroaéreos en los estudios radiológicos.
El tratamiento implica reposo intestinal con succión nasogástrica y puede ser necesario administrar tratamiento con corticosteroides. Los pacientes que no respondan a estas medidas requieren una resección quirúrgica; o para estenosis de segmentos cortos de ≤4 cm, se puede intentar realizar una dilatación endoscópica. La dilatación endoscópica con balón tiene una eficacia significativa tanto a corto como a largo plazo y una tasa de complicaciones aceptable.[233][234]
Las estenosis del intestino delgado pueden tratarse mediante resección o estricturoplastia. Se ha observado que la estricturoplastia constituye una alternativa segura a la resección cuando las estenosis son de <10 cm de largo.[155][156] En algunos centros, las estenosis de mayor longitud se tratan con estricturoplastia no convencional.[157] Existe una incidencia de carcinoma en los sitios donde se realiza la estricturoplastia.[158] En los casos de segmentos de mayor longitud, múltiples estenosis en segmentos cortos y pacientes con una longitud suficiente del intestino para evitar el síndrome del intestino corto puede ser mejor realizar una resección.
En el caso de enfermedad localizada, las estenosis cólicas se tratan mediante resección segmentaria. Las estenosis en cualquier extremo del colon pueden tratarse mediante resecciones segmentarias y dos anastomosis para evitar la formación de un estoma. Si existen múltiples estenosis, puede ser necesario realizar una proctocolectomía subtotal o total. La proctocolectomía presenta una tasa de recurrencia inferior en comparación con la resección segmentaria, pero es necesario un estoma en el extremo.
Se está investigando el tratamiento de las estenosis con fármacos inmunomoduladores.[93]
En general, el tratamiento médico con inmunosupresores para la enfermedad de Crohn (EC) debe continuar durante el embarazo, ya que los beneficios superan los riesgos del medicamento.
La principal excepción para ello es el metotrexato, ya que es teratógeno y puede conducir a alteraciones esqueléticas e incluso a un aborto espontáneo. Si la paciente se está planteando la posibilidad de un embarazo, se necesita un período de reposo farmacológico de 6 semanas en las que deben tomarse dosis elevadas de ácido fólico. Lo mismo se aplica a futuros padres, para que la espermatogénesis pueda volver a los valores normales.[162]
Los pacientes inmunosuprimidos pueden presentar riesgo de padecer colitis infecciosa superpuesta a la colitis de Crohn o una infección por Clostridium difficile asociada al uso de antibióticos.
El intestino inflamado u obstruido es frágil y puede perforarse. Puede presentarse como un absceso localizado pericólico o paracólico con dolor abdominal severo y fiebre, o con signos y síntomas de peritonitis si existe una perforación libre.
El absceso localizado puede tratarse con antibióticos y drenaje guiado mediante radiología. Es probable que se forme una fístula enterocutánea, pero se debe evitar la cirugía en el contexto de urgencias.
La perforación libre es una urgencia quirúrgica que requiere desbridamiento abdominal, antibióticos intravenosos para cubrir los agentes patógenos del intestino y derivación o resección.
Los conductos sinusales aparecen como consecuencia de la inflamación que afecta toda la pared intestinal. A diferencia de las fístulas, los sinus no terminan en otros órganos con revestimiento epitelial y pueden complicarse si existe un flemón o un absceso.
Los sinus pueden requerir manejo quirúrgico.[160]
Se trata de una complicación potencialmente mortal de la colitis que se caracteriza por una dilatación cólica no obstructiva segmentaria o total asociada a toxicidad sistémica. Se produce como consecuencia de un exceso de mediadores de inflamación y toxinas bacterianas que libera el colon afectado.
El objetivo principal del tratamiento del megacolon tóxico es reducir la gravedad de la colitis mediante el tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC) subyacente. Esto implica utilizar corticosteroides, antibióticos y/o fármacos inmunosupresores (ciclosporina).
Un equipo quirúrgico debe evaluar a todos los pacientes para detectar una posible necesidad de realizar colectomía.
Se produce como consecuencia de malabsorción, deficiencias de vitaminas y pérdida de sangre.
Cuando queda <100 cm de intestino delgado en condiciones adecuadas, habitualmente tras una resección quirúrgica pero también con una fístula intestinal alta, es probable que la capacidad de absorción resulte insuficiente para los requisitos del paciente sin nutrición parenteral. La pérdida de líquidos y de electrolitos puede ser alarmante. El estómago y el duodeno secretan 7 litros por día, de los cuales 6 se reabsorben en el intestino delgado en un mecanismo vinculado al transporte de sodio.
Los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) presentan mayor riesgo global de desarrollar cáncer y mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de colon. Estos pacientes también presentan mayor incidencia de carcinoma de células escamosas del ano, cánceres del intestino delgado, cáncer de pulmón y linfoma.[236][237][238][239][240][241][242][243]
Existe una incidencia de carcinoma en los sitios donde se realiza la estricturoplastia.[158]
Se forman en pacientes con enfermedad grave como consecuencia de un aumento de la absorción de oxalato, digestión deficiente de lípidos, acidosis y deshidratación.
Las complicaciones de la terapia con metotrexato incluyen hepatotoxicidad a largo plazo.[245]
Antes de comenzar el metotrexato, es importante medir el recuento sanguíneo completo y la función renal y hepática, que deben vigilarse regularmente durante el tratamiento.
Las complicaciones de la terapia con metotrexato incluyen el desarrollo de fibrosis pulmonar.
La reducción de la absorción de los ácidos biliares causa diarrea secretora. Además, la disminución de la reserva de sales biliares conduce a la malabsorción de lípidos, esteatorrea y un mayor riesgo de formación de cálculos biliares. La absorción insuficiente de lípidos conduce a una deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
La esteatorrea y la diarrea pueden estimular el desarrollo tanto de oxalato cálcico como de cálculos de ácido úrico.
La enfermedad ileal o las resecciones ileales graves pueden conducir a la malabsorción y deficiencia de vitamina B12 que requiere complementos.[45]
Los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) poseen un mayor riesgo de presentar osteoporosis como consecuencia del tratamiento con corticosteroides, malabsorción e inflamación relacionada con la enfermedad. A pesar de la deficiencia de vitamina D como consecuencia de malabsorción y la potencial elusión dietética de productos lácteos diarios, la osteomalacia es mucho menos frecuente que la osteoporosis en pacientes con EC.
Debe evaluarse el riesgo de fractura en todos los pacientes a los que se les prescriban corticosteroides orales, y considerar la posibilidad de realizar una absorciometría de rayos X de doble energía.[235]
Deben administrarse suplementos de calcio y de vitamina D a los pacientes en tratamiento con corticosteroides o a aquellos con reducción de la densidad ósea.
Se recomienda realizar ejercicio y abandonar el hábito de fumar.
Los pacientes con fracturas confirmadas deben tratarse con bisfosfonato.[162]
Los eventos adversos graves de los inmunomoduladores incluyen sepsis fulminante. Nunca debe iniciarse la administración de inmunomoduladores si existe alguna indicación de sepsis. Ciertos virus pueden ser mortales en pacientes que reciben administración de azatioprina debido a los efectos inmunosupresores del fármaco. Puede comprobarse la exposición previa a virus frecuentes, como el virus varicela-zóster (varicela), mediante pruebas para anticuerpos antes de iniciar el tratamiento con azatioprina. Se debe instruir a los pacientes para que eviten la vacunación en vivo (por ejemplo, la rubéola, el bacilo de Calmette-Guérin y la fiebre amarilla).
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa se asocian a un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis y los pacientes deben ser examinados con una combinación de anamnesis, radiografías de tórax, un análisis de sangre de la determinación de la liberación de interferón gamma, y/o una prueba cutánea de tuberculina si se considera de alto riesgo.[96] En algunos pacientes que toman infliximab se ha observado un aumento de las complicaciones perioperatorias.[244] Se ha informado la reactivación de la hepatitis B, con un riesgo teórico de reactivación de la hepatitis C; los pacientes con EC deben someterse a pruebas de marcadores serológicos de hepatitis B y hepatitis C antes de iniciar el tratamiento.[99][100]
Las complicaciones sépticas, incluidas las infecciones oportunistas, aumentan hasta 15 veces si se utilizan los inhibidores del FNT alfa, en combinación con otros inmunosupresores.
Las complicaciones que se dan como resultado del metotrexato pueden ser graves, ya que pueden causar mielodepresión profunda.
Antes de comenzar el metotrexato, es importante medir el recuento sanguíneo completo y la función renal y hepática, que deben vigilarse regularmente durante el tratamiento.
La afectación hepática puede manifestarse como colangitis esclerosante primaria (CEP).
La colangitis esclerosante primaria (CEP) asociada a la EC por lo general no responde al tratamiento de la EC, en cuyo caso el ácido ursodesoxicólico presenta un beneficio controvertido.
La hepatopatía esteatótica es causada por la desnutrición y los corticosteroides.
Los síntomas iniciales de un absceso hepático son fiebre, dolor abdominal e ictericia. No se ha esclarecido el mecanismo por el que se forman los abscesos. Puede producirse como consecuencia de la extensión directa de una infección intraabdominal o una piemia portal con diseminación en el hígado.
La hepatitis granulomatosa es una complicación infrecuente.
La artritis periférica afecta las grandes articulaciones. Además, los pacientes pueden presentar artritis central o axial (sacroileítis o espondilitis anquilosante) o espondiloartropatía indiferenciada.
El tratamiento de la artropatía asociada a la enfermedad de Crohn (EC) es compatible con el uso a corto plazo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inyecciones locales de corticosteroides y fisioterapia para la artritis periférica, a pesar de que el énfasis debe estar en tratar la EC subyacente.[162]
Debe plantearse la posibilidad de tratar con metotrexato a los pacientes con artropatía asociada a la EC. El tratamiento se inicia por vía intramuscular, disminuyendo gradualmente el corticosteroide de solapamiento. Una vez que se ha alcanzado una respuesta clínica, se puede administrar metotrexato por vía oral intentando reducir la dosis de forma gradual durante varios meses. Además, los pacientes deben tomar 1 mg de folato al día para reducir al máximo los efectos adversos del metotrexato.[122][124][135]
En casos de artropatía axial asociada a la EC, se ha observado que el infliximab resulta eficaz en pacientes con espondilitis anquilosante refractaria a los AINE o con intolerancia a ellos.[207]
La afectación ocular incluye uveítis, iritis y epiescleritis.
Cuando se sospecha el diagnóstico de uveítis es necesario el diagnóstico por parte de un oftalmólogo. Puede que sea necesario tratar con corticosteroides tópicos y sistémicos.
La epiescleritis puede ser autolimitada, aunque generalmente responde a los corticosteroides tópicos.
Los trastornos cutáneos incluyen el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Se observa la presencia de eritema nodoso en los brazos y las manos de un pacienteCDC/ Margaret Renz [Citation ends].
El tratamiento del eritema nodoso se basa en el tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC) subyacente.
Por lo tanto, se recomienda infliximab en pacientes que no responden de forma rápida a los corticosteroides.[89][209]
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