Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva

Primera línea – observación con monitorización o budesonida

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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ligeramente activa
Primera línea – 

observación con monitorización o budesonida

Una opción para ciertos pacientes que solo tienen síntomas leves es no administrar ningún tratamiento activo, siempre que se les vigile estrechamente para detectar complicaciones y la progresión de la enfermedad.

La budesonida oral (un corticoide de liberación modificada, que es activo sobre todo en el íleon terminal) es el tratamiento de elección para inducir la remisión en la EC ileocecal localizada de leve a moderadamente activa.[89] La dosis de budesonida puede disminuirse gradualmente cuando se haya alcanzado la respuesta clínica. Se ha demostrado que es superior tanto al placebo como a los aminosalicilatos.[88][111]

La eficacia a corto plazo de la budesonida es menor que la de los corticosteroides convencionales y por lo tanto tiene un rol limitado para aquellos con enfermedad grave o con afectación cólica más extensa. La budesonida ofrece una menor probabilidad de eventos adversos y supresión suprarrenal en comparación con otros corticosteroides.[89][112][113] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Opciones primarias

budesónida: 9 mg por vía oral (recubrimiento entérico) una vez al día por la mañana durante 8 semanas; puede reducirse gradualmente a 6 mg una vez al día durante 2 semanas antes del cese del tratamiento

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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ligeramente activa
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico individualizado.[77]

Primera línea – budesonida o corticoesteroides orales convencionales (utilizan un tratamiento previamente eficaz para la recidiva)

Back
Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Primera línea – 

budesonida o corticoesteroides orales convencionales (utilizan un tratamiento previamente eficaz para la recidiva)

Se ha demostrado que la budesonida oral presenta más probabilidades de inducir la remisión que los aminosalicilatos o el placebo, y debe utilizarse con preferencia a los corticosteroides sistémicos (p. ej., la prednisolona) para la EC ileal terminal/colónica ascendente limitada.[88][89][116]

Los corticoides sistémicos orales han demostrado su eficacia para inducir la remisión.[117] Sin embargo, los corticosteroides tienen un importante perfil de efectos adversos y pueden predisponer a la aparición de infecciones graves, sobre todo en pacientes de edad avanzada que están hospitalizados.[118][119][120]

Los corticosteroides orales pueden causar efectos metabólicos profundos y diversos, incluida la retención de sales y líquidos, osteoporosis e hiperglucemia. Además, el uso prolongado conduce a inmunosupresión.

Opciones primarias

budesónida: 9 mg por vía oral (recubrimiento entérico) una vez al día por la mañana durante 8 semanas; puede reducirse gradualmente a 6 mg una vez al día durante 2 semanas antes del cese del tratamiento

Opciones secundarias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/día por vía oral, disminuir gradualmente según la respuesta

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Segunda línea – terapia inmunomoduladora + reducción gradual de corticosteroides orales

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Segunda línea – 

terapia inmunomoduladora + reducción gradual de corticosteroides orales

Los inmunomoduladores (p. ej., azatioprina, mercaptopurina, metotrexato) se utilizan habitualmente en combinación con corticosteroides como fármacos ahorradores de corticosteroides para ayudar a inducir la remisión en la EC activa, aunque las evidencias clínicas de su eficacia han sido contradictorias y controvertidas.[121] La dosis de corticosteroide puede disminuirse gradualmente.

Los inmunomoduladores no se recomiendan como monoterapia para inducir la remisión.[89][117] El metotrexato puede considerarse en pacientes dependientes de los corticosteroides que no presentan opciones alternativas, aunque las evidencias relativas a la inducción de la remisión son débiles.[89][122] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

El metotrexato es un agente inmunosupresor de primera línea para pacientes con artropatía asociada a EC. Cuando se ha logrado una respuesta clínica con metotrexato intramuscular, puede cambiarse a metotrexato oral.

Los médicos deben consultar las precauciones específicas relativas al uso de inmunomoduladores.

Opciones primarias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

O

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/día por vía oral

Opciones secundarias

metotrexato: 25 mg por vía oral/subcutánea/intramuscular una vez a la semana

y

ácido fólico: 1 mg por vía oral una vez al día

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Tercera línea – tratamiento biológico ± azatioprina + reducción gradual de los corticosteroides orales

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Tercera línea – 

tratamiento biológico ± azatioprina + reducción gradual de los corticosteroides orales

La exposición a los corticosteroides debe minimizarse en los pacientes con EC. Un enfoque eficaz es la introducción temprana de fármacos biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa (p. ej., infliximab, adalimumab, certolizumab pegol).[89][117]

Los inhibidores del TNF alfa infliximab y adalimumab han demostrado resultados beneficiosos en el tratamiento de la EC.[126][127][128][129][130]

El perfil de seguridad del fármaco a largo plazo no está claro. Pueden causar una inmunodeficiencia grave que dé lugar a superinfecciones, a la reactivación de la tuberculosis y al desarrollo de linfomas.[132] Los anticuerpos frente a estas terapias son una preocupación potencial, ya que pueden conducir a la pérdida de la respuesta clínica y a la disminución de los niveles séricos.[133][134]

El efecto de este tratamiento puede durar hasta 54 semanas y reduce los requerimientos de corticosteroides.[1]​​[135] La dosis de corticosteroide puede disminuirse gradualmente.

Durante la administración y durante 30 minutos después, el paciente puede experimentar fiebre, escalofríos, prurito, urticaria, dolor torácico, hipotensión, hipertensión y disnea.

Se recomienda el tratamiento combinado con infliximab y una tiopurina para inducir la remisión en pacientes con EC moderada o grave que hayan tenido una respuesta inadecuada al tratamiento convencional.[128]

Los ensayos han demostrado beneficios de la terapia de combinación inmunomoduladora.[127][129][130][136][137]​​

Un metaanálisis ha demostrado que infliximab es superior al inmunomodulador azatioprina al inducir la remisión sin corticosteroides, pero lo importante es que la combinación de infliximab y azatioprina es superior a infliximab solo.[122] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Los metanálisis han demostrado que el adalimumab y la combinación de infliximab y azatioprina son las terapias más eficaces para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la EC.[129][130]

El tratamiento combinado se asocia a un alto grado de inmunosupresión y a un mayor riesgo de linfoma, por lo que se debe tener especial precaución.[128]

Las guías de práctica clínica europeas no recomiendan el tratamiento combinado con adalimumab en lugar de la monoterapia con adalimumab.[128] La American Gastroenterology Association recomienda el tratamiento combinado en lugar de la monoterapia con adalimumab.[117]

Las evidencias de las revisiones de la Cochrane respaldan el uso de adalimumab o certolizumab pegol como tratamientos eficaces para la inducción de la remisión y la respuesta clínica en personas con EC moderada a gravemente activa.[128][131]

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del TNF-alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

El vedolizumab (un antagonista del receptor de la integrina) y el ustekinumab (un antagonista de la interleucina [IL]-12 e IL-23) pueden utilizarse en lugar de los tratamientos con inhibidores del TNF alfa para inducir la remisión de la EC en pacientes seleccionados o cuando el tratamiento con inhibidores del TNF alfa haya fracasado.[89][117][138][139][140][141][142][145]

El vedolizumab está recomendado para pacientes con EC moderada o grave que no pueden recibir o que han fracasado previamente el tratamiento con inhibidores del TNF alfa.[60][89][139][143] Ha demostrado tener un buen perfil de seguridad, aunque los ensayos están en curso.[104][143][144]

El ustekinumab se ha aprobado en Europa y el Reino Unido para el tratamiento de pacientes con EC de moderada a gravemente activa que presentan una respuesta inadecuada o perdida, son intolerantes o están contraindicados a la terapia convencional o a la terapia con inhibidores del TNF alfa.[89][145] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. aprueba el ustekinumab para el tratamiento de la EC moderada a severamente activa en adultos que presentan una respuesta inadecuada o son intolerantes a los inmunomoduladores o corticosteroides, o que fracasaron o fueron intolerantes al tratamiento con uno o más inhibidores del TNF-alfa.

Los datos de nuevos estudios biológicos muestran que el vedolizumab y el ustekinumab tienen perfiles de seguridad favorables con baja incidencia de eventos adversos.[103][104][143][144]

Sin embargo, se toman las mismas precauciones que con los inhibidores del TNF alfa hasta que se conozcan los resultados de los datos a más largo plazo.

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

y

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

O

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

certolizumab pegol: 400 mg por vía subcutánea administrados las semanas 0, 2 y 4, seguidos de 400 mg cada 4 semanas empezando la semana 8

Opciones secundarias

vedolizumab: 300 mg por vía intravenosa administrado en la semanas 0, 2 y 6 inicialmente, después cada 8 semanas.

O

ustekinumab: régimen de inducción: peso corporal ≤ 55 kg: 260 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg de infusión intravenosa en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; régimen de mantenimiento: 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (comenzando 8 semanas después del régimen de inducción)

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Primera línea – planteamiento para el inicio temprano de terapias biológicas + reducción gradual de corticosteroides orales

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Primera línea – 

planteamiento para el inicio temprano de terapias biológicas + reducción gradual de corticosteroides orales

La exposición a los corticosteroides debe minimizarse en los pacientes con EC. Un enfoque eficaz es la introducción temprana de fármacos biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, en particular en los pacientes dependientes de corticosteroides, refractarios a ellos o intolerantes a los mismos.[89][117]

Los inhibidores del TNF alfa infliximab y adalimumab han demostrado resultados beneficiosos en el tratamiento de la EC.[126][127][128][129][130]

Las evidencias de las revisiones de la Cochrane respaldan el uso de adalimumab o certolizumab pegol como tratamientos eficaces para la inducción de la remisión y la respuesta clínica en personas con EC moderada a gravemente activa.[128][131]

El perfil de seguridad del fármaco a largo plazo no está claro. Pueden causar una inmunodeficiencia grave que dé lugar a superinfecciones, a la reactivación de la tuberculosis y al desarrollo de linfomas.[132] Los anticuerpos frente a estas terapias son una preocupación potencial, ya que pueden conducir a la pérdida de la respuesta clínica y a la disminución de los niveles séricos.[133][134] El efecto de este tratamiento puede durar hasta 54 semanas y reducir los requerimientos de corticosteroides.[1]​[135]

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del TNF-alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

El vedolizumab (un antagonista del receptor de la integrina) y el ustekinumab (un antagonista de la interleucina [IL]-12 e IL-23) pueden utilizarse en lugar de los tratamientos con inhibidores del TNF alfa en pacientes seleccionados o cuando el tratamiento con inhibidores del TNF alfa haya fracasado.[89][117][138][139][140][141][142][145]

El vedolizumab está recomendado para pacientes con EC moderada o grave que no pueden recibir o que han fracasado previamente el tratamiento con inhibidores del TNF alfa.[60][89][139][143] Ha demostrado tener un buen perfil de seguridad, aunque los ensayos están en curso.[104][143][144]

El ustekinumab se ha aprobado en Europa y el Reino Unido para el tratamiento de pacientes con EC de moderada a gravemente activa que presentan una respuesta inadecuada o perdida, son intolerantes o están contraindicados a la terapia convencional o a la terapia con inhibidores del TNF alfa.[89][145] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. aprueba el ustekinumab para el tratamiento de la EC moderada a severamente activa en adultos que presentan una respuesta inadecuada o son intolerantes a los inmunomoduladores o corticosteroides, o que fracasaron o fueron intolerantes al tratamiento con uno o más inhibidores del TNF-alfa.

Los datos de nuevos estudios biológicos muestran que el vedolizumab y el ustekinumab tienen perfiles de seguridad favorables con baja incidencia de eventos adversos.[103][104][143][144]

Sin embargo, en la actualidad se toman las mismas precauciones que con los inhibidores del TNF alfa hasta que se conozcan los resultados de los datos a más largo plazo.

La dosis de corticosteroide puede disminuirse gradualmente.

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

O

certolizumab pegol: 400 mg por vía subcutánea administrados las semanas 0, 2 y 4, seguidos de 400 mg cada 4 semanas empezando la semana 8

Opciones secundarias

vedolizumab: 300 mg por vía intravenosa administrado en la semanas 0, 2 y 6 inicialmente, después cada 8 semanas.

O

ustekinumab: régimen de inducción: peso corporal ≤ 55 kg: 260 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg de infusión intravenosa en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; régimen de mantenimiento: 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (comenzando 8 semanas después del régimen de inducción)

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Segunda línea – metotrexato

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Segunda línea – 

metotrexato

El metotrexato puede considerarse en pacientes dependientes de corticosteroides que no presentan opciones alternativas si no se utilizó inicialmente, aunque las evidencias relativas a la inducción para la remisión son débiles.[89][122] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

El tratamiento con metotrexato debe suspenderse en mujeres que estén planeando un embarazo.[89]

Los médicos deben consultar las precauciones específicas relativas al uso de inmunomoduladores.

Opciones primarias

metotrexato: 25 mg por vía oral/subcutánea/intramuscular una vez a la semana

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Tercera línea – cirugía

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Tercera línea – 

cirugía

La falta de respuesta ante el tratamiento médico o el empeoramiento de los síntomas son indicaciones para realizar una intervención quirúrgica urgente.[60] Si existen síntomas obstructivos, se puede considerar una cirugía temprana.

A pesar de que los pacientes pueden responder a los corticosteroides orales, el 80% necesitará cirugía a los 5 años después del diagnóstico.

La resección ileocecal limitada ha mostrado una tasa de recurrencia de 35% a 40% en 10 años con un 50% que no tienen síntomas de similar gravedad a los 15 años. No existen datos similares disponibles para el tratamiento médico.[148][149][150][151]

Debido a la alta tasa de éxito de la resección ileocecal limitada en pacientes con EC limitada a esta zona, se recomienda la cirugía como una alternativa razonable al tratamiento con infliximab en este grupo de pacientes.[90]

La optimización preoperatoria es un elemento fundamental para el éxito del manejo de situaciones complejas y enfermedades crónicas. Muchos aspectos de los cuidados perioperatorios son comunes a todos los procedimientos abdominales, aunque algunos son especialmente importantes en el contexto de la EC.[90] La reducción preoperatoria de las dosis de corticosteroides puede reducir las complicaciones postoperatorias, pero debe monitorizarse cuidadosamente para evitar el aumento de la carga de la enfermedad.[90] Se recomienda la optimización nutricional antes de la cirugía, con nutrición enteral o parenteral, para aquellos pacientes con deficiencias nutricionales.[90] La evidencia sugiere que el tratamiento preoperatorio con el inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, vedolizumab o ustekinumab no aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias en pacientes con EC sometidos a cirugía abdominal.[90][108][109]

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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moderadamente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Primera línea – hospitalización + corticosteroides convencionales orales o intravenosos + planteamiento para realizar cirugía

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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Primera línea – 

hospitalización + corticosteroides convencionales orales o intravenosos + planteamiento para realizar cirugía

La hospitalización, reanimación y revisión quirúrgica urgente son necesarias en pacientes con los siguientes signos y síntomas: fiebre alta; masa abdominal; signos de obstrucción intestinal; vómitos frecuentes. La posibilidad de un absceso intraabdominal requiere la exclusión.

Se debe tratar inicialmente a los pacientes con enfermedad gravemente activa con corticoides orales o intravenosos.[60]

Opciones primarias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/día por vía oral, disminuir gradualmente según la respuesta

O

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por vía intravenosa cada 8 horas

O

metilprednisolona: 12-15 mg por vía intravenosa cada 6 horas

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Considerar – terapia inmunomoduladora + reducción gradual de corticosteroides orales

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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

terapia inmunomoduladora + reducción gradual de corticosteroides orales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los corticosteroides orales son un tratamiento eficaz, con la adición de inmunomoduladores, tales como azatioprina, mercaptopurina o metotrexato, para pacientes con recidivas.[121][134]

Los inmunomoduladores inhiben la síntesis de ADN y ARN, lo que provoca que la proliferación celular se detenga. Esto provoca la supresión del sistema inmune.

El metotrexato es un agente inmunosupresor de primera línea para pacientes con artropatía asociada a EC. Cuando se ha logrado una respuesta clínica con metotrexato intramuscular, puede cambiarse a metotrexato oral.

El médico debe consultar las precauciones específicas relativas al uso de inmunomoduladores.

La dosis de corticosteroide puede disminuirse gradualmente.

Opciones primarias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

O

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/día por vía oral

Opciones secundarias

metotrexato: 25 mg por vía oral/subcutánea/intramuscular una vez a la semana

y

ácido fólico: 1 mg por vía oral una vez al día

Segunda línea – terapia biológica o cirugía

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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Segunda línea – 

terapia biológica o cirugía

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, con o sin un inmunomodulador, son una opción adecuada para los pacientes con enfermedad gravemente activa, con evidencia objetiva de enfermedad activa que ha presentado recidiva, o para las personas que no responden al tratamiento inicial.[60][89][117][134][136][137]

El tratamiento combinado se asocia con un alto grado de inmunosupresión, y un mayor riesgo de linfoma; por lo tanto, solo deben utilizarlo expertos con experiencia en el manejo de este grupo de pacientes.[128]

Se recomienda el tratamiento combinado con infliximab y una tiopurina para inducir la remisión en pacientes con EC moderada o grave que hayan tenido una respuesta inadecuada al tratamiento convencional.[128] Esta combinación es una opción para pacientes con evidencia objetiva de enfermedad activa que ha presentado recidiva, o para personas que no responden al tratamiento inicial.[134][136][137]

La guía de práctica clínica de la European Crohn's and Colitis Organisation sobre la EC no recomienda el tratamiento combinado con adalimumab frente a la monoterapia con adalimumab.[128] Sin embargo, la American Gastroenterological Association recomienda el tratamiento combinado en lugar de la monoterapia con adalimumab.[117]

Los metanálisis han demostrado que el adalimumab y la combinación de infliximab y azatioprina son las terapias más eficaces para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la EC.[129][130]

Las evidencias de las revisiones de la Cochrane respaldan el uso de adalimumab o certolizumab pegol como tratamientos eficaces para la inducción de la remisión y la respuesta clínica en personas con EC moderada a gravemente activa.[128][131]

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del TNF-alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

El vedolizumab (un antagonista de los receptores de integrinas) y el ustekinumab (un antagonista de la interleucina [IL]-12 e IL-23) pueden utilizarse en lugar de los tratamientos con inhibidores del TNF alfa para inducir la remisión de la EC en pacientes seleccionados, o cuando el tratamiento convencional y/o el tratamiento con inhibidores del TNF alfa hayan fracasado.[89][117][138][139][140][141][142]

Se toman las mismas precauciones que con los inhibidores del TNF alfa hasta que se conozcan los resultados de los datos a más largo plazo.

La cirugía es una alternativa razonable para algunos pacientes en lugar de los agentes biológicos, aunque las opiniones difieren en cuanto al momento óptimo. Algunos expertos recomiendan la cirugía después de 2 a 6 semanas de un tratamiento médico ineficaz, mientras que otros expertos abogan por la cirugía inmediata. Los pacientes con síntomas graves, a pesar del tratamiento con corticosteroides o la terapia biológica, necesitan un tratamiento práctico e individualizado según la presentación.

La optimización preoperatoria es un elemento fundamental para el éxito del manejo de situaciones complejas y enfermedades crónicas. Muchos aspectos de los cuidados perioperatorios son comunes a todos los procedimientos abdominales, aunque algunos son especialmente importantes en el contexto de la EC.[90] La reducción preoperatoria de las dosis de corticosteroides puede reducir las complicaciones postoperatorias, pero debe monitorizarse cuidadosamente para evitar el aumento de la carga de la enfermedad.[90] Se recomienda la optimización nutricional antes de la cirugía, con nutrición enteral o parenteral, para aquellos pacientes con deficiencias nutricionales.[90] La evidencia sugiere que el tratamiento preoperatorio con un inhibidor del TNF alfa, vedolizumab o ustekinumab no aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias en pacientes con EC sometidos a cirugía abdominal.[90][108][109]

La hospitalización, reanimación y revisión quirúrgica urgente son necesarias en pacientes con los siguientes signos y síntomas: fiebre alta; masa abdominal; signos de obstrucción intestinal; vómitos frecuentes. La posibilidad de un absceso intraabdominal requiere la exclusión.

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

o

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

--Y--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

O

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

O

certolizumab pegol: 400 mg por vía subcutánea administrados las semanas 0, 2 y 4, seguidos de 400 mg cada 4 semanas empezando la semana 8

Opciones secundarias

vedolizumab: 300 mg por vía intravenosa administrado en la semanas 0, 2 y 6 inicialmente, después cada 8 semanas.

O

ustekinumab: régimen de inducción: peso corporal ≤ 55 kg: 260 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg de infusión intravenosa en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; régimen de mantenimiento: 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (comenzando 8 semanas después del régimen de inducción)

Considerar – reducción gradual de la dosis de corticosteroides

Back
Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

reducción gradual de la dosis de corticosteroides

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los corticosteroides pueden disminuirse gradualmente.

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

Back
Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: presentación inicial o con recidiva no dependiente, ni refractaria a corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Primera línea – hospitalización + planteamiento para el inicio temprano de la terapia biológica o cirugía

Back
Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Primera línea – 

hospitalización + planteamiento para el inicio temprano de la terapia biológica o cirugía

Los pacientes con síntomas graves requieren hospitalización.

La hospitalización, reanimación y revisión quirúrgica urgente son necesarias en pacientes con los siguientes signos y síntomas: fiebre alta; masa abdominal; signos de obstrucción intestinal; vómitos frecuentes. La posibilidad de un absceso intraabdominal requiere la exclusión.

Cada vez se aboga más por un enfoque de tratamiento de arriba abajo. Esta estrategia consiste en iniciar tratamientos más potentes (p. ej., terapias con inhibidores del factor de necrosis tumoral [TNF] alfa) en las primeras fases del proceso de la enfermedad. Las ventajas potenciales de este enfoque son una reducción en la necesidad de ciclos repetidos de corticoesteroides, evitando así los efectos secundarios y los riesgos de la dependencia de corticosteroides. Se ha sugerido que un enfoque más agresivo puede reducir la necesidad de cirugía en el futuro. Los criterios clínicos y los factores del paciente se utilizan paciente por paciente para determinar el umbral a partir del cual se inicia el tratamiento con inhibidores del FNT alfa o con inmunomoduladores, en función de la evolución pronosticada de la enfermedad.[88]

Los inhibidores del TNF-alfa, con o sin un inmunomodulador, son una opción adecuada para los pacientes con enfermedad gravemente activa, con evidencia objetiva de enfermedad activa que ha presentado recidiva, o para las personas que no responden a la terapia inicial.[60][89][117][134][136][137]

Se recomienda el tratamiento combinado con infliximab y una tiopurina para inducir la remisión en pacientes con EC moderada o grave que hayan tenido una respuesta inadecuada al tratamiento convencional.[128] Esta combinación es una opción para pacientes con evidencia objetiva de enfermedad activa que ha presentado recidiva, o para personas que no responden al tratamiento inicial.[134][136][137]

La guía de práctica clínica de la European Crohn's and Colitis Organisation sobre la EC no recomienda el tratamiento combinado con adalimumab frente a la monoterapia con adalimumab.[128] Sin embargo, la American Gastroenterological Association recomienda el tratamiento combinado en lugar de la monoterapia con adalimumab.[117]

Los metanálisis han demostrado que el adalimumab y la combinación de infliximab y azatioprina son las terapias más eficaces para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la EC.[129][130]

Las evidencias de las revisiones de la Cochrane respaldan el uso de adalimumab o certolizumab pegol como tratamientos eficaces para la inducción de la remisión y la respuesta clínica en personas con EC moderada a gravemente activa.[128][131]

El tratamiento combinado se asocia con un alto grado de inmunosupresión, y un mayor riesgo de linfoma; por lo tanto, solo deben utilizarlo expertos con experiencia en el manejo de este grupo de pacientes.[128]

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del TNF-alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

El vedolizumab (un antagonista de los receptores de la integrina) y el ustekinumab (un antagonista de la interleucina [IL]-12 e IL-23) pueden utilizarse en quienes hayan presentado recidiva con otro tratamiento, que puede incluir la terapia con inhibidores del TNF alfa.[138][139][140][145] Los datos de nuevos estudios biológicos muestran que el vedolizumab y el ustekinumab tienen perfiles de seguridad favorables con baja incidencia de eventos adversos.[103][104][144]

Se toman las mismas precauciones que con los inhibidores del TNF alfa hasta que se conozcan los resultados de los datos a más largo plazo.

La cirugía es una alternativa razonable para algunos pacientes en lugar de la terapia biológica, aunque las opiniones difieren en cuanto al momento óptimo. Algunos expertos recomiendan la cirugía después de 2 a 6 semanas de un tratamiento médico ineficaz, mientras que otros expertos abogan por la cirugía inmediata.

La optimización preoperatoria es un elemento fundamental para el éxito del manejo de situaciones complejas y enfermedades crónicas. Muchos aspectos de los cuidados perioperatorios son comunes a todos los procedimientos abdominales, aunque algunos son especialmente importantes en el contexto de la EC.[90] La reducción preoperatoria de las dosis de corticosteroides puede reducir las complicaciones postoperatorias, pero debe monitorizarse cuidadosamente para evitar el aumento de la carga de la enfermedad.[90] Se recomienda la optimización nutricional antes de la cirugía, con nutrición enteral o parenteral, para aquellos pacientes con deficiencias nutricionales.[90] La evidencia sugiere que el tratamiento preoperatorio con un inhibidor del TNF alfa, vedolizumab o ustekinumab no aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias en pacientes con EC sometidos a cirugía abdominal.[90][108][109]

Los pacientes con síntomas graves, a pesar del tratamiento con corticosteroides o la terapia biológica, necesitan un tratamiento práctico e individualizado según la presentación.

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

o

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

--Y--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

O

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

O

certolizumab pegol: 400 mg por vía subcutánea administrados las semanas 0, 2 y 4, seguidos de 400 mg cada 4 semanas empezando la semana 8

Opciones secundarias

vedolizumab: 300 mg por vía intravenosa administrado en la semanas 0, 2 y 6 inicialmente, después cada 8 semanas.

O

ustekinumab: régimen de inducción: peso corporal ≤ 55 kg: 260 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg de infusión intravenosa en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; régimen de mantenimiento: 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (comenzando 8 semanas después del régimen de inducción)

Considerar – reducción gradual de la dosis de corticosteroides

Back
Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

reducción gradual de la dosis de corticosteroides

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si el paciente ya está en un tratamiento con corticosteroides existente, puede disminuirse la dosis gradualmente en función de la respuesta clínica.

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

Back
Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

Back
Agudo
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enfermedad ileocecal sin fístulas con <100 cm del intestino afectado: presentación inicial o recidiva
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gravemente activa: recidiva dependiente o refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva

Primera línea – corticosteroides orales

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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ligeramente activa
Primera línea – 

corticosteroides orales

Se recomiendan los corticoides orales como tratamiento inicial. Sin embargo, la budesonida no se recomienda a menos que la enfermedad afecte principalmente al íleon o al colon ascendente.[89]

Los corticosteroides pueden causar efectos metabólicos profundos y diversos, incluida la retención de sales y líquidos, osteoporosis e hiperglucemia. Además, el uso prolongado conduce a inmunosupresión.

Opciones primarias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/día por vía oral, disminuir gradualmente según la respuesta

Considerar – terapia inmunomoduladora

Back
Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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ligeramente activa
Considerar – 

terapia inmunomoduladora

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato) se utilizan comúnmente en combinación con corticosteroides para ayudar a inducir la remisión en casos de enfermedad de Crohn (EC) activa, a pesar de que la evidencia clínica que indica su eficacia ha sido contradictoria y controvertida.[121]

Los inmunomoduladores inhiben la síntesis de ADN y ARN, lo que provoca que la proliferación celular se detenga. Esto provoca la supresión del sistema inmune. Nunca debe iniciarse la administración de inmunomoduladores si existe alguna indicación de sepsis.

Los inmunomoduladores no se recomiendan como monoterapia para inducir la remisión.[89] En los pacientes dependientes de los corticosteroides que no tienen opciones alternativas, puede considerarse el metotrexato como monoterapia, aunque las evidencias para la inducción de la remisión son débiles.[89][122] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Los médicos deben consultar las precauciones específicas relativas al uso de inmunomoduladores. Al iniciarse, la respuesta terapéutica a los inmunosupresores es lenta, y generalmente se observa mejoría en 3 a 6 meses, tiempo durante el cual se deben disminuir de forma gradual y lenta los corticosteroides.[1]​[122][123][124][125]

El tratamiento con metotrexato debe suspenderse en mujeres que estén planeando un embarazo.[89]

Opciones primarias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

O

metotrexato: 25 mg por vía oral/subcutánea/intramuscular una vez a la semana

y

ácido fólico: 1 mg por vía oral una vez al día

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

Back
Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
|
ligeramente activa
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

Back
Agudo
|
enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
|
ligeramente activa
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Segunda línea – cirugía

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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ligeramente activa
Segunda línea – 

cirugía

Se debe plantear la posibilidad de realizar cirugía temprana en caso de enfermedad cólica si no existe mejoría con los tratamientos iniciales; un equipo interdisciplinario debe tratar a los pacientes de forma individual.

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

Back
Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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ligeramente activa
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

Back
Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
|
ligeramente activa
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Primera línea – corticosteroides orales o intravenosos + terapia inmunomoduladora + planteamiento para realizar cirugía

Back
Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Primera línea – 

corticosteroides orales o intravenosos + terapia inmunomoduladora + planteamiento para realizar cirugía

Los inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato) se utilizan por lo general en combinación con corticosteroides para ayudar a inducir la remisión en casos de enfermedad de Crohn (EC) activa, a pesar de que la evidencia clínica que indica su eficacia ha sido contradictoria y controvertida.[121] Esta combinación también es eficaz para los pacientes que han recidivido.[121]

Los inmunomoduladores inhiben la síntesis de ADN y ARN, lo que provoca que la proliferación celular se detenga. Esto provoca la supresión del sistema inmune. El médico debe consultar las precauciones específicas sobre el uso de inmunomoduladores.

El metotrexato es un agente inmunosupresor de primera línea para pacientes con artropatía asociada a EC. Cuando se ha logrado una respuesta clínica con metotrexato intramuscular, puede cambiarse a metotrexato oral.

Los médicos deben consultar las precauciones específicas relativas al uso de inmunomoduladores.

Debe plantearse la posibilidad de realizar cirugía y un equipo interdisciplinario debe tratar a los pacientes de forma individual. La optimización preoperatoria del uso de corticosteroides, la nutrición y la terapia biológica debe considerarse en todos los pacientes que se someten a cirugía.[90][108][109]

La hospitalización, reanimación y revisión quirúrgica urgente son necesarias en pacientes con los siguientes signos y síntomas: fiebre alta; masa abdominal; signos de obstrucción intestinal; vómitos frecuentes. La posibilidad de un absceso intraabdominal requiere la exclusión.

Opciones primarias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/día por vía oral, disminuir gradualmente según la respuesta

o

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por vía intravenosa cada 8 horas

o

metilprednisolona: 12-15 mg por vía intravenosa cada 6 horas

--Y--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

o

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/día por vía oral

Opciones secundarias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/día por vía oral, disminuir gradualmente según la respuesta

o

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por vía intravenosa cada 8 horas

o

metilprednisolona: 12-15 mg por vía intravenosa cada 6 horas

--Y--

metotrexato: 25 mg por vía oral/subcutánea/intramuscular una vez a la semana

--Y--

ácido fólico: 1 mg por vía oral una vez al día

Considerar – hidrocortisona rectal tópica

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

hidrocortisona rectal tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

No existen datos obtenidos de ensayos aleatorizados controlados sobre el tratamiento por vía tópica para la enfermedad de Crohn (EC) lateral izquierda, aunque a menudo se recomienda el uso de enemas o supositorios de hidrocortisona.

Opciones primarias

hidrocortisona rectal: 100 mg/60 mL en enema dos veces al día

O

hidrocortisona rectal: 90 mg (una aplicación completa) una o dos veces al día

O

hidrocortisona rectal: 25-30 mg en supositorio dos veces al día

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

Back
Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Segunda línea – terapia biológica + valoración quirúrgica

Back
Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Segunda línea – 

terapia biológica + valoración quirúrgica

Debe plantearse la posibilidad de realizar cirugía y un equipo interdisciplinario debe tratar a los pacientes de forma individual. La optimización preoperatoria del uso de corticosteroides, la nutrición y la terapia biológica debe considerarse en todos los pacientes que se someten a cirugía.[90][108][109]

La hospitalización, reanimación y revisión quirúrgica urgente son necesarias en pacientes con los siguientes signos y síntomas: fiebre alta; masa abdominal; signos de obstrucción intestinal; vómitos frecuentes. La posibilidad de un absceso intraabdominal requiere la exclusión.

En algunos pacientes con enfermedad colónica grave y agresiva (a menudo cuando se combina con una infección perianal asociada a signos sistémicos [sepsis]) puede ser indicado descansar el intestino con un estoma desviador, antes de que se pueda utilizar con seguridad el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) alfa.

Los inhibidores del TNF alfa (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) pueden considerarse para tratar la EC gravemente activa con o sin un inmunomodulador como la azatioprina.[60][89][117][130] El tratamiento combinado se asocia con un alto grado de inmunosupresión y un mayor riesgo de linfoma; por lo tanto, solo deben utilizarlo los expertos con experiencia en el manejo de este grupo de pacientes.[128]

Se recomienda el tratamiento combinado con infliximab y una tiopurina para inducir la remisión en pacientes con EC moderada o grave que hayan tenido una respuesta inadecuada al tratamiento convencional.[128] Esta combinación es una opción para pacientes con evidencia objetiva de enfermedad activa que ha presentado recidiva, o para personas que no responden al tratamiento inicial.[134][136][137]

La guía de práctica clínica de la European Crohn's and Colitis Organisation sobre la EC no recomienda el tratamiento combinado con adalimumab frente a la monoterapia con adalimumab.[128] Sin embargo, la American Gastroenterology Association recomienda el tratamiento combinado en lugar de la monoterapia con adalimumab.[117]

Los metanálisis han demostrado que el adalimumab y la combinación de infliximab y azatioprina son las terapias más eficaces para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la EC.[129][130]

Las evidencias de las revisiones de la Cochrane respaldan el uso de adalimumab o certolizumab pegol como tratamientos eficaces para la inducción de la remisión y la respuesta clínica en personas con EC moderada a gravemente activa.[128][131]

El perfil de seguridad a largo plazo de las terapias con inhibidores del TNF alfa no está claro. Pueden causar una inmunodeficiencia grave que dé lugar a superinfecciones, a la reactivación de la tuberculosis y al desarrollo de linfomas.[132] Además, los anticuerpos para estas terapias son una posible preocupación, ya que pueden causar la pérdida de la respuesta clínica y reducir los niveles séricos.[133][134] El efecto de este tratamiento puede durar hasta 54 semanas y reduce los requerimientos de corticosteroides.[1]​[135]

Los pacientes pueden disminuir gradualmente la dosis de cualquier tratamiento con corticosteroides existente.

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del TNF-alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

El vedolizumab (un antagonista de los receptores de la integrina) y el ustekinumab (un antagonista de la interleucina [IL]-12 e IL-23) pueden utilizarse en quienes hayan presentado recidiva con otro tratamiento, que puede incluir la terapia con inhibidores del TNF alfa.[138][139][140][145]

Los datos de nuevos estudios biológicos muestran que el vedolizumab y el ustekinumab tienen perfiles de seguridad favorables con baja incidencia de eventos adversos.[103][104][144]

Se toman las mismas precauciones que con los inhibidores del TNF alfa hasta que se conozcan los resultados de los datos a más largo plazo.

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

o

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

--Y--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

O

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

O

certolizumab pegol: 400 mg por vía subcutánea administrados las semanas 0, 2 y 4, seguidos de 400 mg cada 4 semanas empezando la semana 8

Opciones secundarias

vedolizumab: 300 mg por vía intravenosa administrado en la semanas 0, 2 y 6 inicialmente, después cada 8 semanas.

O

ustekinumab: régimen de inducción: peso corporal ≤ 55 kg: 260 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg de infusión intravenosa en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; régimen de mantenimiento: 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (comenzando 8 semanas después del régimen de inducción)

Considerar – hidrocortisona rectal tópica

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
|
moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

hidrocortisona rectal tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

No existen datos obtenidos de ensayos aleatorizados controlados sobre el tratamiento por vía tópica para la enfermedad de Crohn (EC) lateral izquierda, aunque a menudo se recomienda el uso de enemas o supositorios de hidrocortisona.

Opciones primarias

hidrocortisona rectal: 100 mg/60 mL en enema dos veces al día

O

hidrocortisona rectal: 90 mg (una aplicación completa) una o dos veces al día

O

hidrocortisona rectal: 25-30 mg en supositorio dos veces al día

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

Back
Agudo
|
enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
|
moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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Agudo
|
enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
|
moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Tercera línea – cirugía

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Tercera línea – 

cirugía

Puede ser necesario realizar cirugía. Existe riesgo de perforación, obstrucción y desarrollo de un megacolon tóxico.

La hospitalización, reanimación y revisión quirúrgica urgente son necesarias en pacientes con los siguientes signos y síntomas: fiebre alta; masa abdominal; signos de obstrucción intestinal; vómitos frecuentes. La posibilidad de un absceso intraabdominal requiere la exclusión.

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: presentación inicial o recidiva no dependiente, ni refractaria a los corticosteroides
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Primera línea – inicio temprano de la terapia biológica o consideración de cirugía

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Agudo
|
enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
|
moderada o gravemente activa: recidiva dependiente de corticosteroides/refractaria
Primera línea – 

inicio temprano de la terapia biológica o consideración de cirugía

Cada vez se aboga más por un enfoque de tratamiento de arriba abajo. Esta estrategia consiste en iniciar tratamientos más potentes (p. ej., terapias con inhibidores del factor de necrosis tumoral [TNF] alfa) en las primeras fases del proceso de la enfermedad. Las ventajas potenciales de este enfoque son una reducción en la necesidad de ciclos repetidos de corticoesteroides, evitando así los efectos secundarios y los riesgos de la dependencia de corticosteroides. Se ha sugerido que un enfoque más agresivo puede reducir la necesidad de cirugía en el futuro. Los beneficios de este enfoque en comparación con uno estándar no se han estudiado extensivamente.

El tratamiento con fármacos inhibidores del TNF alfa, con o sin un inmunomodulador, es una opción adecuada para los pacientes con enfermedad gravemente activa, con evidencia objetiva de enfermedad activa que ha presentado una recidiva, o para las personas que no responden al tratamiento inicial.[60][89][117][134][136][137]

Se recomienda el tratamiento combinado con infliximab y una tiopurina para inducir la remisión en pacientes con EC moderada o grave que hayan tenido una respuesta inadecuada al tratamiento convencional.[128] Esta combinación es una opción para pacientes con evidencia objetiva de enfermedad activa que ha presentado recidiva, o para personas que no responden al tratamiento inicial.[134][136][137]

La guía de práctica clínica de la European Crohn's and Colitis Organisation sobre la EC no recomienda el tratamiento combinado con adalimumab frente a la monoterapia con adalimumab.[128] Sin embargo, la American Gastroenterology Association recomienda el tratamiento combinado en lugar de la monoterapia con adalimumab.[117]

Los metanálisis han demostrado que el adalimumab y la combinación de infliximab y azatioprina son las terapias más eficaces para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la EC.[129][130]

Las evidencias de las revisiones de la Cochrane respaldan el uso de adalimumab o certolizumab pegol como tratamientos eficaces para la inducción de la remisión y la respuesta clínica en personas con EC moderada a gravemente activa.[128][131]

El tratamiento combinado se asocia con un alto grado de inmunosupresión, y un mayor riesgo de linfoma; por lo tanto, solo deben utilizarlo expertos con experiencia en el manejo de este grupo de pacientes.[128]

El perfil de seguridad a largo plazo de las terapias con inhibidores del TNF alfa no está claro. Pueden causar una inmunodeficiencia grave que dé lugar a superinfecciones, a la reactivación de la tuberculosis y al desarrollo de linfomas.[132] Además, los anticuerpos para estas terapias son una posible preocupación, ya que pueden causar la pérdida de la respuesta clínica y reducir los niveles séricos.[133][134] El efecto de este tratamiento puede durar hasta 54 semanas y reduce los requerimientos de corticosteroides.[1]​[135]

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del TNF-alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

El vedolizumab (un antagonista de los receptores de la integrina) y el ustekinumab (un antagonista de la interleucina [IL]-12 e IL-23) pueden utilizarse en quienes hayan presentado recidiva con otro tratamiento, que puede incluir la terapia con inhibidores del TNF alfa.[138][139][140][145]

Los datos de nuevos estudios biológicos muestran que el vedolizumab y el ustekinumab tienen perfiles de seguridad favorables con baja incidencia de eventos adversos.[103][104][144]

Se toman las mismas precauciones que con los inhibidores del TNF alfa hasta que se conozcan los resultados de los datos a más largo plazo.

En algunos pacientes con enfermedad colónica grave y agresiva (a menudo cuando se combina con una infección perianal asociada con signos sistémicos [sepsis]) puede ser indicado descansar el intestino con un estoma desviador antes de que se pueda utilizar con seguridad el tratamiento con inhibidores del FNT alfa.

Debe plantearse la posibilidad de realizar cirugía y un equipo interdisciplinario debe tratar a los pacientes de forma individual. La optimización preoperatoria del uso de corticosteroides, la nutrición y la terapia biológica debe considerarse en todos los pacientes que se someten a cirugía.[90][108][109]

Existe riesgo de perforación, obstrucción y desarrollo de un megacolon tóxico.

La hospitalización, reanimación y revisión quirúrgica urgente son necesarias en pacientes con los siguientes signos y síntomas: fiebre alta; masa abdominal; signos de obstrucción intestinal; vómitos frecuentes. La posibilidad de un absceso intraabdominal requiere la exclusión.

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

o

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

--Y--

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

O

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

O

certolizumab pegol: 400 mg por vía subcutánea administrados las semanas 0, 2 y 4, seguidos de 400 mg cada 4 semanas empezando la semana 8

Opciones secundarias

vedolizumab: 300 mg por vía intravenosa administrado en la semanas 0, 2 y 6 inicialmente, después cada 8 semanas.

O

ustekinumab: régimen de inducción: peso corporal ≤ 55 kg: 260 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg de infusión intravenosa en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; régimen de mantenimiento: 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (comenzando 8 semanas después del régimen de inducción)

Considerar – hidrocortisona rectal tópica

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: recidiva dependiente de corticosteroides/refractaria
Considerar – 

hidrocortisona rectal tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

No existen datos obtenidos de ensayos aleatorizados controlados sobre el tratamiento por vía tópica para la enfermedad de Crohn (EC) lateral izquierda, aunque a menudo se recomienda el uso de enemas o supositorios de hidrocortisona.

Opciones primarias

hidrocortisona rectal: 100 mg/60 mL en enema dos veces al día

O

hidrocortisona rectal: 90 mg (una aplicación completa) una o dos veces al día

O

hidrocortisona rectal: 25-30 mg en supositorio dos veces al día

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: recidiva dependiente de corticosteroides/refractaria
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: recidiva dependiente de corticosteroides/refractaria
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

Segunda línea – cirugía

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Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: recidiva dependiente de corticosteroides/refractaria
Segunda línea – 

cirugía

Puede ser necesario realizar cirugía. Existe riesgo de perforación, obstrucción y desarrollo de un megacolon tóxico.

La hospitalización, reanimación y revisión quirúrgica urgente son necesarias en pacientes con los siguientes signos y síntomas: fiebre alta; masa abdominal; signos de obstrucción intestinal; vómitos frecuentes. La posibilidad de un absceso intraabdominal requiere la exclusión.

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

Back
Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: recidiva dependiente de corticosteroides/refractaria
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Considerar – antibióticos

Back
Agudo
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enfermedad colónica sin fístulas: presentación inicial o recidiva
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moderada o gravemente activa: recidiva dependiente de corticosteroides/refractaria
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Pueden añadirse antibióticos si se sospechan complicaciones sépticas.[89][117]

El uso rutinario de antibióticos cuando no existe sospecha de sepsis no está respaldado por evidencia consistente obtenida a partir de ensayos clínicos.[60][89][117][147]

enfermedad extensa del intestino delgado (>100 cm del intestino afectado) sin fístulas: presentación inicial o recidiva

Primera línea – corticosteroides orales + administración temprana de inmunomoduladores

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Agudo
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enfermedad extensa del intestino delgado (>100 cm del intestino afectado) sin fístulas: presentación inicial o recidiva
Primera línea – 

corticosteroides orales + administración temprana de inmunomoduladores

El tratamiento con corticosteroides y la administración temprana de los inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina y metotrexato) para su efecto ahorrador de corticosteroides se consideran adecuados como tratamientos de primera línea en este grupo.

Los inmunomoduladores inhiben la síntesis de ADN y ARN, lo que provoca que la proliferación celular se detenga. Esto provoca la supresión del sistema inmune. Nunca debe iniciarse la administración de inmunomoduladores si existe alguna indicación de sepsis. El médico debe consultar las precauciones específicas sobre el uso de inmunomoduladores.

El metotrexato es un agente inmunosupresor de primera línea para pacientes con artropatía asociada a EC. Cuando se ha logrado una respuesta clínica con metotrexato intramuscular, puede cambiarse a metotrexato oral.

Los médicos deben consultar las precauciones específicas relativas al uso de inmunomoduladores.

Opciones primarias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

o

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/día por vía oral

--Y--

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/día por vía oral, disminuir gradualmente según la respuesta

Opciones secundarias

metotrexato: 25 mg por vía oral/subcutánea/intramuscular una vez a la semana

y

ácido fólico: 1 mg por vía oral una vez al día

--Y--

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/día por vía oral, disminuir gradualmente según la respuesta

Considerar – terapia nutricional

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Agudo
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enfermedad extensa del intestino delgado (>100 cm del intestino afectado) sin fístulas: presentación inicial o recidiva
Considerar – 

terapia nutricional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En el caso de la enfermedad extensa (>100 cm de intestino afectado), existe una mayor carga inflamatoria y los pacientes presentan riesgo de deficiencias nutricionales. La terapia nutricional puede considerarse tanto un complemento como una terapia primaria en pacientes con enfermedad leve.[114] Los enfoques nutricionales incluyen un ensayo de alimentación enteral exclusiva con una dieta elemental o polimérica. El objetivo de ésta es suprimir la inflamación intestinal y estimular la cicatrización de la mucosa. Los ensayos de alimentación enteral a menudo están limitados debido a la pobre tolerancia de los pacientes.

Considerar – consideración temprana de la terapia biológica

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Agudo
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enfermedad extensa del intestino delgado (>100 cm del intestino afectado) sin fístulas: presentación inicial o recidiva
Considerar – 

consideración temprana de la terapia biológica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El tratamiento biológico con la terapia con inhibidores de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa debe considerarse en una etapa temprana, ya que las evidencias han demostrado que la intervención temprana es beneficiosa en estos pacientes, que tienen un peor pronóstico a largo plazo, en comparación con las personas con una enfermedad más localizada.[153][154] Sin embargo, el perfil de seguridad a largo plazo de los inhibidores del FNT alfa no está claro. Además, los anticuerpos para estas terapias son una posible preocupación, ya que pueden causar la pérdida de la respuesta clínica y reducir los niveles séricos.[133][134]

Se ha aprobado el uso de certolizumab pegol en caso de EC en EE.UU. y otros países, pero la Agencia Europea del Medicamento ha rechazado una autorización de comercialización para esta indicación.

Las evidencias de las revisiones de la Cochrane respaldan el uso de adalimumab o certolizumab pegol como tratamientos eficaces para la inducción de la remisión y la respuesta clínica en personas con EC moderada a gravemente activa.[128][131]

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del TNF-alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

El vedolizumab (un antagonista de los receptores de integrinas) y el ustekinumab (un antagonista de la interleucina [IL]-12 e IL-23) pueden utilizarse en lugar de los tratamientos con inhibidores del TNF alfa para inducir la remisión de la EC en pacientes seleccionados, o cuando el tratamiento convencional y/o el tratamiento con inhibidores del TNF alfa hayan fracasado.[89][117][138][139][140][141][142]

Los datos de nuevos estudios biológicos muestran que el vedolizumab y el ustekinumab tienen perfiles de seguridad favorables con baja incidencia de eventos adversos.[103][104][144]

Se toman las mismas precauciones que con los inhibidores del TNF alfa hasta que se conozcan los resultados de los datos a más largo plazo.

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

O

certolizumab pegol: 400 mg por vía subcutánea administrados las semanas 0, 2 y 4, seguidos de 400 mg cada 4 semanas empezando la semana 8

Opciones secundarias

vedolizumab: 300 mg por vía intravenosa administrado en la semanas 0, 2 y 6 inicialmente, después cada 8 semanas.

O

ustekinumab: régimen de inducción: peso corporal ≤ 55 kg: 260 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal 56-85 kg: 390 mg en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; peso corporal >85 kg: 520 mg de infusión intravenosa en dosis única por infusión intravenosa durante 1 hora; régimen de mantenimiento: 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (comenzando 8 semanas después del régimen de inducción)

Considerar – planteamiento de realizar resección quirúrgica

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Agudo
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enfermedad extensa del intestino delgado (>100 cm del intestino afectado) sin fístulas: presentación inicial o recidiva
Considerar – 

planteamiento de realizar resección quirúrgica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La resección quirúrgica debe ser considerada cuidadosamente en este grupo de pacientes ya que existe el riesgo de desarrollar síndrome del intestino corto.

La estricturoplastia para los segmentos estenosados de <10 cm es considerada segura, pero en casos de enfermedad extensa el riesgo de perforación y sangrado está aumentado.

Se han tratado segmentos mayores con resultados satisfactorios mediante estricturoplastia no convencional, en especial en casos en que es probable que el síndrome del intestino corto se convierta en un problema.[157]

Siguen sin esclarecerse las tasas de recurrencia a largo plazo y existen reportes de carcinomas en los sitios donde se realizó la estricturoplastia.

La cirugía diferida es la opción preferida en pacientes adultos con EC que presentan una obstrucción aguda del intestino delgado sin isquemia intestinal, ni peritonitis.[90]

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad extensa del intestino delgado (>100 cm del intestino afectado) sin fístulas: presentación inicial o recidiva
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

enfermedad del tracto gastrointestinal superior (enfermedad esofágica y/o gastroduodenal) no fistulante: presentación inicial o recaída

Primera línea – inhibidor de la bomba de protones

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enfermedad del tracto gastrointestinal superior (enfermedad esofágica y/o gastroduodenal) no fistulante: presentación inicial o recaída
Primera línea – 

inhibidor de la bomba de protones

Este subtipo particular de EC se está diagnosticando cada vez más en la endoscopia gastrointestinal superior.

Las evidencias para el tratamiento se basan principalmente en series de casos, pero la mayoría de los expertos están de acuerdo en que es necesario un inhibidor de la bomba de protones.[159]

Opciones primarias

lansoprazol: 30 mg por vía oral una vez al día

O

omeprazol: 40 mg por vía oral una vez al día

Considerar – corticosteroides orales

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Agudo
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enfermedad del tracto gastrointestinal superior (enfermedad esofágica y/o gastroduodenal) no fistulante: presentación inicial o recaída
Considerar – 

corticosteroides orales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La mayoría de los expertos coincide en que las dosis terapéuticas de corticosteroides sistémicos deben combinarse con inhibidores de la bomba de protones y metotrexato, azatioprina o mercaptopurina, tal como se describe en otros fenotipos de la enfermedad.[159]

Opciones primarias

prednisolona: 0.5 a 0.75 mg/kg/día por vía oral, disminuir gradualmente según la respuesta

Considerar – terapia inmunomoduladora

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Agudo
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enfermedad del tracto gastrointestinal superior (enfermedad esofágica y/o gastroduodenal) no fistulante: presentación inicial o recaída
Considerar – 

terapia inmunomoduladora

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La mayoría de los expertos coincide en que las dosis terapéuticas de corticosteroides sistémicos deben combinarse con inhibidores de la bomba de protones y metotrexato, azatioprina o mercaptopurina, tal como se describe en otros fenotipos de la enfermedad.[159]

Los corticosteroides orales son un tratamiento eficaz, con la adición de inmunomoduladores, tales como azatioprina, mercaptopurina o metotrexato, para pacientes con recidivas.

Los inmunomoduladores inhiben la síntesis de ADN y ARN, lo que provoca que la proliferación celular se detenga. Esto provoca la supresión del sistema inmune.

El metotrexato es un agente inmunosupresor de primera línea para pacientes con artropatía asociada a EC. Cuando se ha logrado una respuesta clínica con metotrexato intramuscular, puede cambiarse a metotrexato oral.

Los médicos deben consultar las precauciones específicas relativas al uso de inmunomoduladores.

Opciones primarias

azatioprina: 1 a 2.5 mg/kg/dosis por vía oral una vez al día

O

mercaptopurina: 0.75 a 1.5 mg/kg/día por vía oral

Opciones secundarias

metotrexato: 25 mg por vía oral/subcutánea/intramuscular una vez a la semana

y

ácido fólico: 1 mg por vía oral una vez al día

Considerar – la consideración temprana del tratamiento con inhibidores del FNT alfa

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Agudo
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enfermedad del tracto gastrointestinal superior (enfermedad esofágica y/o gastroduodenal) no fistulante: presentación inicial o recaída
Considerar – 

la consideración temprana del tratamiento con inhibidores del FNT alfa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se cree que la EC del tracto gastrointestinal superior se asocia a un peor pronóstico. Por lo tanto, los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa deben considerarse de forma temprana.[89]

Se ha observado en las pruebas que la intervención temprana resulta beneficiosa en pacientes con un peor pronóstico a largo plazo en comparación con los pacientes cuya enfermedad es más localizada.[153][154] Sin embargo, el perfil de seguridad a largo plazo de los inhibidores del FNT alfa no está claro. Además, los anticuerpos para estas terapias son una posible preocupación, ya que pueden causar la pérdida de la respuesta clínica y reducir los niveles séricos.[133][134]

Las evidencias de las revisiones de la Cochrane respaldan el uso de adalimumab y certolizumab pegol como tratamientos eficaces para la inducción de la remisión y la respuesta clínica en personas con EC moderada a gravemente activa.[128][131]

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del TNF-alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

O

certolizumab pegol: 400 mg por vía subcutánea administrados las semanas 0, 2 y 4, seguidos de 400 mg cada 4 semanas empezando la semana 8

Considerar – cirugía o dilatación

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Agudo
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enfermedad del tracto gastrointestinal superior (enfermedad esofágica y/o gastroduodenal) no fistulante: presentación inicial o recaída
Considerar – 

cirugía o dilatación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La cirugía o la dilatación son un tratamiento adecuado para pacientes con síntomas obstructivos.

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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Agudo
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enfermedad del tracto gastrointestinal superior (enfermedad esofágica y/o gastroduodenal) no fistulante: presentación inicial o recaída
Considerar – 

manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

enfermedad perianal o con fístulas: presentación inicial o recidiva

Primera línea – colocación de setones + drenaje del absceso perianal si está presente

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Agudo
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enfermedad perianal o con fístulas: presentación inicial o recidiva
|
fístulas perianales
Primera línea – 

colocación de setones + drenaje del absceso perianal si está presente

Se debe excluir clínicamente un absceso perianal o intrabdominal. Si existe la sospecha clínica de un absceso, será necesario realizar imágenes con tomografía computarizada para la sepsis intraabdominal, o con resonancia magnética para la sepsis pélvica/perianal. Cualquier absceso se debe tratar quirúrgicamente o drenar radiológicamente antes del inicio de la terapia inmunosupresora o inmunomoduladora.

Se recomienda la colocación de setones junto con antibióticos e inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa como tratamiento inicial.[89][117][161]

Considerar – antibióticos

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Agudo
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enfermedad perianal o con fístulas: presentación inicial o recidiva
|
fístulas perianales
Considerar – 

antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los antibióticos deben añadirse como tratamiento médico inicial si hay evidencia de infección perianal.[89][117][161][167] Los protocolos sobre antibióticos varían localmente.

Opciones primarias

metronidazol: 500 mg por vía oral tres veces al día

y

ciprofloxacino: 500 mg por vía oral dos veces al día

Considerar – Tratamiento con inhibidores del FNT alfa

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Agudo
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enfermedad perianal o con fístulas: presentación inicial o recidiva
|
fístulas perianales
Considerar – 

Tratamiento con inhibidores del FNT alfa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda el uso de infliximab o adalimumab para tratar las fístulas perianales.[89] En un ensayo aleatorizado controlado se observó que la cicatrización de la fístula se mantuvo durante hasta 2 años en un estudio abierto de extensión con adalimumab.[165] La conclusión de un estudio sugiere que el tratamiento combinado de adalimumab y ciprofloxacina puede ser más eficaz que el adalimumab solo para lograr el cierre de la fístula en la EC, aunque al interrumpir el tratamiento antibiótico no se mantuvo el beneficio inicial.[166]

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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enfermedad perianal o con fístulas: presentación inicial o recidiva
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fístulas perianales
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manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

Primera línea – aporte interdisciplinario + cuidados de soporte

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aporte interdisciplinario + cuidados de soporte

Las fístulas enterocutáneas y las fístulas ano y rectogenitales relacionadas con la EC son muy complejas y poco frecuentes; deben ser tratadas por un equipo multidisciplinar experimentado.[90] Se necesitan estudios para evaluar la eficacia del tratamiento quirúrgico y médico combinado para lograr una mejor respuesta completa en este difícil grupo de pacientes.

Hay que optimizar el estado nutricional del paciente y controlar cualquier sepsis con antibióticos. Un equipo interdisciplinario de cirujanos colorrectales y gastroenterólogos debe tomar la decisión de operar.[162]

Considerar – cirugía

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cirugía

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Un equipo interdisciplinario de cirujanos colorrectales y gastroenterólogos debe tomar la decisión de operar.[162]

Es posible que en el caso de manejo de fístulas que comunican con otros órganos sea necesario realizar una derivación quirúrgica del intestino mediante ostomía; cualquier inflamación intestinal activa debe tratarse antes de la cirugía.

Considerar – antibiótico

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antibiótico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En el manejo de las fístulas enterocutáneas, cualquier sepsis debe ser controlada con antibióticos según las guías de práctica clínica del hospital.

Considerar – Tratamiento con inhibidores del FNT alfa

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Tratamiento con inhibidores del FNT alfa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

No está bien establecida la función del infliximab en el tratamiento de fístulas no perianales. En algunos estudios se ha sugerido que es menos probable que se produzca el cierre de las fístulas o el cese completo del drenaje de las fístulas tras la administración de infliximab en pacientes con fístulas no perianales (rectovaginales o mixtas) en comparación con fístulas perianales.[168][169]

Sin embargo, el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa se sigue utilizando para la EC no fistulosa, y se recomienda para controlar la inflamación o mantener la remisión.[59][163]

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg/dosis por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg/dosis cada 8 semanas

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

Considerar – manejo de las manifestaciones extraintestinales

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manejo de las manifestaciones extraintestinales

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las complicaciones extraintestinales incluyen artropatías y manifestaciones cutáneas y oculares. Estas complicaciones requieren un manejo específico e individualizado; la mejor forma de ofrecerlo es con un equipo interdisciplinario.[77]

En curso

en remisión

Primera línea – tratamiento de mantenimiento

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tratamiento de mantenimiento

Las consideraciones que deben plantearse para elegir el tratamiento a largo plazo para la remisión incluyen: evolución y alcance de la enfermedad de Crohn (EC); eficacia y tolerancia de tratamientos administrados previamente; presencia de signos biológicos o endoscópicos de inflamación y complicaciones potenciales.

En el caso de la EC ileocecal o colónica localizada, la azatioprina es el inmunomodulador preferido para los pacientes que han presentado una remisión inducida por corticosteroides. Puede probarse la administración de mercaptopurina en pacientes intolerantes a la azatioprina (salvo en casos de pancreatitis o citopenias). La dosis de corticosteroides puede disminuirse gradualmente y, posteriormente, suspenderse cuando se hayan establecido en estos tratamientos.[89]

El metotrexato parenteral se recomienda para el mantenimiento de la remisión en pacientes con EC dependiente de corticoides.[89] Administrado por vía oral, una dosis baja de metotrexato no parece ser eficaz para mantener la remisión, y se necesitan otros estudios a gran escala para respaldar el uso del metotrexato administrado por vía oral en dosis más altas.[175]

Los médicos deben consultar las precauciones específicas relativas al uso de inmunomoduladores.

Los pacientes que alcanzan la remisión con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, vedolizumab o ustekinumab deben continuar con el mismo fármaco para el mantenimiento de la remisión.[89][117][143][176]

El infliximab y el adalimumab han demostrado ser eficaces para mantener la remisión, aunque se necesitan estudios más amplios y períodos de seguimiento más largos para evaluar su perfil de seguridad a largo plazo.[127][136][177][178][179] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

El metanálisis ha demostrado que el tratamiento combinado de infliximab e inmunosupresores es más eficaz que la monoterapia en el mantenimiento de la remisión de la EC. Sin embargo, quedan justificados ensayos clínicos de mayor escala con períodos de seguimiento más prolongados a fin de evaluar con más detalles la eficacia y el perfil de seguridad del tratamiento combinado.[180]

Los anticuerpos a las terapias con inhibidores del TNF alfa pueden conducir a la pérdida de la respuesta clínica y a la disminución de los niveles séricos.[133][134] La monitorización terapéutica de los inhibidores del TNF alfa se puede realizar mediante la prueba del nivel sérico del fármaco circulante (valor mínimo, tomado antes de aplicar la siguiente dosis). En la actualidad, las guías de práctica clínica no recomiendan el seguimiento terapéutico proactivo de los pacientes en remisión clínica ni de los que han perdido la respuesta a un inhibidor del TNF alfa.[89][200]

Se debe tratar a los pacientes dependientes de corticosteroides con tiopurinas o metotrexato, aunque si padecen enfermedad ileocecal limitada, puede resultar útil realizar una resección ileal. Una vez se hayan establecido en estos tratamientos, los corticosteroides pueden disminuirse gradualmente o suspenderse.[89]

El uso temprano de terapias biológicas como los inhibidores del TNF alfa en pacientes con dependencia de corticosteroides puede ser útil para mantener la remisión en función de la exposición previa a otros medicamentos, como los inmunomoduladores.[89]

Se ha establecido que un tratamiento combinado de infliximab y azatioprina puede tener mayor eficacia que el infliximab por sí solo para mantener la remisión sin corticosteroides.[136][137] Sin embargo, este enfoque combinado solo deben usarlo expertos con experiencia en el tratamiento de estos pacientes. Se debe prestar especial atención dados los riesgos asociados del elevado grado de inmunosupresión que se produce con la combinación de estos dos medicamentos.

En los pacientes que recaen en el tratamiento de mantenimiento con tiopurina, las pruebas de metabolitos de tiopurina (nucleótido de 6-tioguanina [6-TGN] y 6-metilmercaptopurina [6-MMP]) pueden orientar la optimización de la dosis y la probabilidad de efectos secundarios.[182]

Si la optimización de la dosis de tiopurina no mantiene la remisión, el metotrexato es una opción alternativa.

La evidencia de un ensayo aleatorizado grande único sugiere que el metotrexato intramuscular es beneficioso para inducir la remisión y completar la retirada de corticosteroides en pacientes con EC refractaria.[121]

El uso de inhibidores del TNF alfa también debe considerarse en los pacientes que presentan recidiva en el mantenimiento con tiopurina, o en la cirugía si la enfermedad está localizada.[60]

Tras la resección intestinal, las tasas de recurrencia postoperatorias son significativas y se recomienda la profilaxis médica.[188][189][190]

Existe evidencia para el uso de masalazina en el contexto postoperatorio para prevenir la recurrencia de la enfermedad de Crohn (EC). Sin embargo, dado que la evidencia es de baja calidad, la American Association of Gastroenterology no recomienda su uso.[191]

La azatioprina ha demostrado ser más eficaz que la mesalazina para prevenir la recurrencia postoperatoria.[191] Sin embargo, es menos bien tolerada y tiene un mayor perfil de efectos secundarios.[192] Para mantener la remisión en las personas con la EC ileocolónica que se han sometido a una resección macroscópica completa en los últimos 3 meses, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que se considere el uso de azatioprina con hasta 3 meses de metronidazol postoperatorio.[194]

Se ha demostrado que el metronidazol es más eficaz que el placebo para prevenir la recurrencia postoperatoria de la EC, pero su uso a largo plazo es limitado debido a los efectos secundarios (es decir, la neuropatía periférica).[191][192]​​ Si no se tolera el metronidazol, el NICE recomienda la azatioprina en monoterapia después de la resección ileocecal.[194]

Existe alguna evidencia que demuestra que infliximab y adalimumab son más eficaces que la azatioprina y mesalazina en prevenir la recurrencia endoscópica y clínica de la EC.[195][196] Se ha demostrado que ambos regímenes de tratamiento ayudan a mantener la remisión después de la operación.[197][198] Sin embargo, estas evidencias no son suficientes para sacar conclusiones firmes; por lo tanto, la elección entre los inhibidores del FNT alfa y las tiopurinas debe ser una decisión de riesgo frente a beneficio basada en el paciente individual y su riesgo de recurrencia de la enfermedad.[191]

Si el paciente ya se encuentra en tratamiento biológico, la orientación sugiere que se continúe el tratamiento hasta que sea adecuado detenerlo; sin embargo, no se recomienda iniciar como rutina una nueva terapia biológica en los casos de resección macroscópica completa de la enfermedad de Crohn (EC) ileocolónica.[194]

Se han comercializado varios biosimilares de los inhibidores del TNF-alfa (p. ej., el anticuerpo monoclonal biosimilar de infliximab, el anticuerpo monoclonal biosimilar de adalimumab); sin embargo, la disponibilidad y el uso varían según el lugar. Un fármaco biosimilar es altamente similar, pero no idéntico, al fármaco biológico original. Los fármacos biosimilares son comparables al fármaco de referencia en términos de calidad, seguridad y eficacia.[105][106][107]

más – consejo para abandonar el hábito de fumar

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consejo para abandonar el hábito de fumar

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Dejar de fumar reduce el riesgo de recurrencia de la enfermedad.[170][171]

Considerar – fármacos antiespasmódicos

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fármacos antiespasmódicos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se utiliza en el tratamiento del dolor causado por espasmos del tracto gastrointestinal (GI).

Estos medicamentos bloquean la acción de la acetilcolina en las glándulas secretoras, el músculo liso y el sistema nervioso central.

Se debe tener precaución al administrarlos a pacientes con insuficiencia hepática o renal, enfermedad cardiovascular, obstrucción de las vías urinarias o hipertensión.

No se deben administrar a pacientes con una posible obstrucción GI.

Opciones primarias

dicicloverina: 20-40 mg por vía oral tres veces al día cuando sea necesario

O

hiosciamina: 0.125 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo de 1.5 mg/día

Considerar – fármacos antidiarreicos

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fármacos antidiarreicos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Puede iniciarse el tratamiento en cualquier momento cuando los pacientes presenten diarrea sintomática, salvo en casos de colitis activa, dado que aumenta el riesgo de desarrollar megacolon tóxico.

Reduce la frecuencia de la diarrea al inhibir peristaltismo y reducir la velocidad de la motilidad intestinal. De esta forma, aumenta el tiempo de tránsito de los electrolitos y los líquidos a través del intestino, lo que aumenta su absorción.

La colestiramina forma un complejo no absorbible con ácidos biliares y puede resultar útil en pacientes con enfermedad del íleon terminal.

Opciones primarias

loperamida: 4 mg por vía oral inicialmente, seguidos por 2 mg después de cada deposición con heces amorfas, máximo de 16 mg/día

O

difenoxilato/atropina: 5/0.05 mg por vía oral tres a cuatro veces al día inicialmente, reducidos a 2.5/0.025 mg dos a tres veces al día si es necesario, máximo de 20/0.20 mg/día

O

colestiramina: 4 g por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 4 g cada semana hasta 12-24 g al día en un líquido adecuado administrado en 1-4 tomas fraccionadas según la respuesta, máximo de 36 g/día

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