Monitorización

Un gastroenterólogo debe examinar a los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) de forma rutinaria para monitorizar las complicaciones y reagudizaciones de la enfermedad y ajustar el tratamiento debidamente. Los pacientes con casos de EC sin complicaciones necesitan realizar visitas de seguimiento cada 6 meses, mientras que los que toman azatioprina o mercaptopurina deben realizarlas cada 3 meses. También se ha demostrado que la telemedicina es un método seguro de seguimiento, que puede minimizar la necesidad de consultas ambulatorias y ayudar a reducir los ingresos hospitalarios.[246]

Para reducir al máximo el riesgo de complicaciones iatrogénicas, las directrices recomiendan un cribado mediante un análisis de sangre en la línea basal antes de iniciar todos los tratamientos no nutricionales, y monitorización regular para excluir sepsis e insuficiencias renales o hepáticas preexistentes.[89] Los medicamentos pueden causar nefrotoxicidad o hepatotoxicidad.

Cabe mencionar en particular los inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato y fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral [TNF] alfa), que pueden tener consecuencias mortales si se inician sin la debida precaución.

Monitorización de los pacientes tratados con inmunomoduladores

Nunca debe iniciarse la administración de inmunomoduladores si existe alguna indicación de sepsis. Antes de iniciar el tratamiento con azatioprina o mercaptopurina, es importante medir el nivel de tiopurina S-metiltransferasa en la sangre del paciente a fin de evaluar la susceptibilidad a la toxicidad. Durante el tratamiento, los hemogramas y las pruebas de función hepática requieren una monitorización estrecha. Puede comprobarse la exposición previa a virus frecuentes, como el virus varicela-zóster (varicela), mediante pruebas para anticuerpos antes de iniciar el tratamiento con azatioprina.[95] Antes de comenzar el metotrexato, es importante medir el recuento sanguíneo completo y la función renal y hepática, que deben vigilarse regularmente durante el tratamiento.

En los pacientes que recaen en el tratamiento de mantenimiento con tiopurina, las pruebas de metabolitos de tiopurina (nucleótido de 6-tioguanina [6-TGN] y 6-metilmercaptopurina [6-MMP]) pueden orientar la optimización de la dosis y la probabilidad de efectos secundarios.[182]

Los metabolitos de la tiopurina también pueden utilizarse para:[183]

  • Evalúe el cumplimiento de la terapia

  • Detecte dosis sub/supra terapéuticas

  • Identifique la resistencia a las tiopurinas o la necesidad de añadir alopurinol (en pacientes hipermetiladores de tiopurinas), o

  • Investigue los posibles efectos secundarios de la tiopurina.

La British Society of Gastroenterology sugiere que se comprueben los metabolitos en pacientes con nuevas pruebas de función hepática anormales o mielotoxicidad, y utilizar los resultados para modificar la dosis (o suspender el fármaco) según sea necesario.[59] Sin embargo, la medición rutinaria de los metabolitos no ha demostrado ser beneficiosa, debido a las amplias variaciones en los niveles informados.[184] Los estudios prospectivos muestran una falta de beneficio clínico.[185][186][187]

Monitorización de los pacientes tratados con inhibidores del TNF alfa

Los agentes inhibidores del FNT alfa se asocian con un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis (TB).[96][247] Se debería evaluar a los pacientes con una combinación de anamnesis, radiografía de tórax, un análisis de sangre para determinar la liberación de interferón gamma y/o una prueba cutánea de tuberculina si se considera de alto riesgo. Se ha notificado la reactivación de la hepatitis B, con un riesgo teórico de reactivación de la hepatitis C; los pacientes con EC deben someterse a pruebas de marcadores serológicos de hepatitis B y hepatitis C antes de iniciar el tratamiento.[99][100] En la práctica clínica, se toman las mismas precauciones contra la tuberculosis para los que inician los nuevos fármacos biológicos que para los que inician las terapias con inhibidores del TNF alfa. Esto es así a pesar de que los datos sugieren que los fármacos biológicos presentan perfiles de seguridad favorables con bajo riesgo de eventos adversos.[89]

Los anticuerpos de las terapias de inhibidores del FNT alfa son una preocupación potencial, ya que pueden provocar la pérdida de la respuesta clínica y una reducción en los niveles séricos.[133][134]

La monitorización terapéutica de los inhibidores del TNF-alfa se puede realizar mediante la prueba del nivel sérico del fármaco circulante (valor mínimo, tomado antes de aplicar la siguiente dosis). Esto puede permitir ajustar la dosis si los niveles son demasiado altos. Si los niveles son demasiado bajos, se pueden realizar pruebas adicionales para detectar los niveles de anticuerpos anti-TNF, donde su presencia puede hacer que el aumento de la dosis sea inútil y desaconsejable y puede propiciar el cambio a un agente alternativo. Esto se puede hacer en dos grupos de pacientes, los que pierden la respuesta al tratamiento con inhibidores del TNF-alfa y los que se mantienen en el tratamiento y podrían beneficiarse del tratamiento sostenido.

Las guías de práctica clínica no recomiendan la monitorización terapéutica proactiva de los pacientes en remisión clínica ni de los que han perdido la respuesta a un fármaco del TNF alfa.[89][200] Es necesario seguir investigando sobre el mejor método para medir los niveles de inhibidores del TNF alfa, los estándares de referencia, la precisión para predecir el estado clínico y los umbrales clínicamente significativos.[201] Un ensayo comparó la monitorización proactiva de fármacos terapéuticos (monitorización individualizada y programada de los niveles de fármacos en suero) con la terapia estándar de infliximab en pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas, incluida la EC. Los pacientes que recibieron la monitorización terapéutica de fármacos presentaron más probabilidades de mantener la remisión de la enfermedad en comparación con los pacientes que recibieron la atención estándar (73.6% frente al 55.9%).[202] El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido ha evaluado un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) disponible en el mercado como tecnología para este fin para los centros en los que se realizan niveles de TNF y de anticuerpos.[203]

Monitorización de los pacientes tratados con inmunosupresores y corticosteroides

Los pacientes que reciben la administración de inmunosupresores y corticosteroides deben recibir evaluaciones y pruebas de rutina relativas a los niveles del fármaco y a las complicaciones del tratamiento. Debe considerarse la opción de realizar una densitometría ósea (absorciometría de rayos X de doble energía) en todos los pacientes con EC, debido al mayor riesgo de osteoporosis. Los pacientes con un riesgo particularmente alto se clasifican en los dos grupos siguientes:

  • Pacientes <65 años de edad que reciben ciclos prolongados de corticosteroides (>3 meses al año)

  • Pacientes con enfermedad activa continuada, con bajo peso (índice de masa corporal <20 kg/m²), mayores de 75 años o con una pérdida de peso >10% respecto al inicio.

Monitorización de la malabsorción

Se debe monitorizar a los pacientes en busca de signos de malabsorción, con los ajustes necesarios en la dieta y los complementos adecuados. Deben monitorizarse los niveles de B12 en suero en pacientes con EC ileal y en aquellos con resección ileal.

Vigilancia del cáncer

Los pacientes con EC presentan un riesgo 2.59 veces superior de desarrollar cáncer de colon. Los pacientes que han padecido la enfermedad durante más de 8 años, o que presentan mayormente enfermedad cólica, tienen mayor riesgo. Se recomienda un cribado mediante colonoscopia de control para pacientes con EC; aquellos con enfermedad cólica sean probablemente los que más se beneficien del control.[248][249][250][251][252] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Los pacientes con EC también presentan mayor riesgo de desarrollar un carcinoma de células escamosas del ano, neoplasia duodenal y linfoma.

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