Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
terlipresina o noradrenalina + albúmina
La terapia combinada con un vasoconstrictor más albúmina es el tratamiento recomendado para la SHR-DRA. Los criterios diagnósticos actualizados, con la eliminación de la concentración sérica mínima de creatinina, permiten un tratamiento farmacológico inmediato después de una sobrecarga líquida infructuosa (en comparación con los criterios anteriores). Es probable que el tratamiento temprano dé lugar a tasas de reversión más altas y mejores resultados, dado que la respuesta a los vasoconstrictores depende de la concentración de creatinina sérica al inicio del tratamiento.[2][8][29][31][32]
El vasoconstrictor preferido es la terlipresina, un análogo de la vasopresina con mayor selectividad para el receptor V1, que se administra como una infusión intravenosa continua o como un bolo intravenoso. Aunque la administración de bolo intravenoso es el método aprobado en los EE. UU., se puede considerar la infusión continua para reducir el riesgo de eventos adversos.[2] Si no se dispone de terlipresina, debe administrarse noradrenalina (norepinefrina).[2] En general, la terlipresina puede administrarse en salas médicas, mientras que la noradrenalina se administra preferentemente en la unidad de cuidados intensivos.
Un metanálisis de 16 estudios no informó diferencias significativas en la reversión del SHR, los eventos adversos graves y la supervivencia de los pacientes sin trasplante de hígado con terlipresina en comparación con noradrenalina.[33] Se encontró que tanto la terlipresina como la noradrenalina fueron superiores a la combinación de midodrina más octreotida en la reversión del SHR.[33]
Las evidencias sugieren que la terlipresina puede reducir la incidencia de la SHR persistente, en comparación con la farmacoterapia vasoactiva alternativa, y puede mejorar la función renal en pacientes con SHR-DRA.[34][35][36][37][38]
[ 
]
Sin embargo, la terlipresina se asocia más frecuentemente con efectos adversos, como diarrea/dolor abdominal, cianosis periférica, eventos cardiovasculares menores e insuficiencia respiratoria.
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido recomiendan varias medidas de seguridad al utilizar terlipresina, tras una revisión de la seguridad de la terlipresina basada en los resultados de un gran ensayo controlado aleatorizado en pacientes con IRA-HS.[37][39][40] Los resultados del ensayo sugieren que los pacientes tratados con terlipresina tienen más probabilidades de sufrir trastornos respiratorios (p. ej., insuficiencia respiratoria) en los 90 días siguientes a la primera dosis, en comparación con el placebo, e identificaron un riesgo de sepsis no comunicado anteriormente.[37] Los trastornos respiratorios son un riesgo conocido de la terlipresina; sin embargo, la frecuencia de insuficiencia respiratoria observada en este estudio (11%) fue superior a la comunicada anteriormente. A menos que los beneficios superen los riesgos, la EMA recomienda evitar la terlipresina en pacientes que presenten una disfunción renal avanzada (creatinina sérica ≥442 micromol/L [5 mg/dL]), y en pacientes que presenten una enfermedad hepática aguda-crónica de grado 3 y/o una puntuación del modelo de enfermedad hepática terminal (MELD) ≥39.[39] Cualquier síntoma respiratorio de inicio reciente o que empeore debe ser tratado y estabilizado antes de iniciar la terlipresina, y se debe monitorizar a los pacientes durante y después del tratamiento. Si se desarrollan síntomas respiratorios durante el tratamiento, debe considerarse una reducción de la dosis de albúmina humana, y debe suspenderse la terlipresina si los síntomas respiratorios son graves o no se resuelven. También se debe monitorizar a los pacientes para detectar síntomas de infección. La infusión continua de terlipresina puede considerarse una alternativa a la inyección en bolo, ya que puede reducir el riesgo de eventos adversos graves.[39] Además, la MHRA recomienda asesorar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos de la terlipresina, preferiblemente antes del tratamiento.[40] En determinadas circunstancias, también se puede asesorar a los pacientes tras el tratamiento con terlipresina. La MHRA afirma además que estas recomendaciones no son pertinentes cuando la terlipresina se utiliza para el tratamiento de varices esofágicas sangrantes. Deben notificarse las sospechas de reacciones adversas asociadas a la terlipresina.[40]
La terlipresina está aprobada y disponible en muchos países, y ahora ha sido aprobada en Estados Unidos por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA).[41] La aprobación por parte de la FDA de la terlipresina para los pacientes con SHR-DRA también incluye recomendaciones de seguridad relativas al potencial de insuficiencia respiratoria grave o mortal, en particular para los pacientes con sobrecarga de volumen o insuficiencia hepática aguda-crónica de grado 3. Recomiendan evaluar la saturación de oxígeno mediante la oximetría de pulso antes de iniciar la terlipresina. El tratamiento está contraindicado en pacientes con hipoxia (SpO₂ <90%) hasta que sus niveles de oxigenación mejoren, o si presentan síntomas respiratorios que están empeorando. Debe utilizarse la oximetría de pulso continua para monitorizar a los pacientes durante el tratamiento, y éste debe interrumpirse si se produce hipoxia o un aumento de los síntomas respiratorios. La sobrecarga de volumen intravascular debe tratarse mediante la interrupción de la albúmina y/u otros líquidos con el uso de furosemida intravenosa; la terlipresina debe pausarse, reducirse o suspenderse hasta que el estado del volumen haya mejorado. El tratamiento también está contraindicado en pacientes con isquemia coronaria, periférica o mesentérica en curso y debe interrumpirse en cualquier paciente que muestre signos o síntomas de una reacción adversa isquémica.[41]
La noradrenalina más albúmina es una alternativa a la terlipresina. Se asoció con la reversión del SHR en un metanálisis en red, y puede asociarse con menos efectos adversos que la terlipresina más albúmina.[34][35]
[ ]
La dosis de noradrenalina debe ajustarse para lograr un aumento de 10 mmHg en la presión arterial media desde el inicio.
La respuesta a la terlipresina o a la noradrenalina se define por la disminución de la creatinina a >133 micromol/L (>1.5 mg/dL), o por el retorno a un nivel de ≥26.5 micromol/L (≥0.3 mg/dL) del valor inicial durante un máximo de 14 días. En los pacientes que mantienen un nivel de creatinina igual o superior al nivel previo al tratamiento durante 4 días, con las dosis máximas toleradas del vasoconstrictor, se puede interrumpir el tratamiento.[2]
Antes de iniciar el tratamiento vasopresor, debe evaluarse el riesgo de eventos isquémicos o cardiovasculares del paciente. Esto debería incluir un electrocardiograma.[8] Durante el tratamiento con vasopresores, se debe monitorizar a los pacientes estrechamente por el posible desarrollo de efectos adversos de los vasoconstrictores y la albúmina, incluyendo complicaciones isquémicas y edema pulmonar.[2]
Opciones primarias
terlipresina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
noradrenalina (norepinefrina): consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
--Y--
albúmina (humana): véase el protocolo local para consultar las pautas de administración
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad