Síndrome hepatorrenal

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La recuperación renal rara vez ocurre en ausencia de recuperación hepática. El objetivo del tratamiento es apoyar al paciente y revertir los cambios hemodinámicos hasta que se corrijan las causas desencadenantes de la insuficiencia renal o se supere la exacerbación hepática (por ejemplo, la descompensación debida al exceso de alcohol), o se disponga de un trasplante de hígado. Las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares no deben utilizarse como tratamiento específico del SHR-DRA y actualmente no se pueden recomendar para el tratamiento específico del SHR-DRA en ausencia de datos que respalden su uso.

Terapia inicial

Se recomienda la expansión del volumen intravascular con albúmina para tratar la hipovolemia.[25][29] Los pacientes con sospecha de SHR deben recibir una sobrecarga líquida con albúmina intravenosa durante 2 días, y se deben suspender los diuréticos. Esto ayuda a descartar la azotumemia prerrenal y permite una expansión temprana del volumen.[25] La expansión debe monitorearse estrechamente para evitar una expansión excesiva.[29] Si la insuficiencia renal se debe a hipovolemia (la mitad de los casos de DRA en la cirrosis), mejorará tras la sobrecarga con albúmina y la interrupción de los diuréticos. No habrá mejoría en pacientes con SHR-DRA.[20]

Se deben mantener diuréticos.[15] Los betabloqueantes no selectivos también deben suspenderse temporalmente para evitar una reducción del gasto cardíaco debido a su efecto inotrópico negativo.[30]

La paracentesis diagnóstica debe realizarse en las 12 horas posteriores a la presentación para descartar peritonitis bacteriana espontánea.[1]

Peritonitis bacteriana espontánea: prevención del síndrome hepatorrenal y daño renal agudo (SHR-DRA)

La cefotaxima es el antibiótico de preferencia para tratar la PBE.[2] Se administra según el nivel de creatinina sérica y se continúa durante 5 días. Sin embargo, en un tercio de los pacientes con PBE, la insuficiencia renal se desarrolla a pesar del tratamiento.

El tratamiento combinado con albúmina y antibióticos disminuye la incidencia de insuficiencia renal y muerte.[2][22][23]

Pacientes que cumplen los criterios de diagnóstico de SHR-DRA

La terapia combinada con un vasoconstrictor más albúmina es el tratamiento recomendado para la SHR-DRA. Los criterios diagnósticos actualizados, con la eliminación de la concentración sérica mínima de creatinina, permiten un tratamiento farmacológico inmediato después de una sobrecarga líquida infructuosa (en comparación con los criterios anteriores). Es probable que el tratamiento temprano dé lugar a tasas de reversión más altas y mejores resultados, dado que la respuesta a los vasoconstrictores depende de la concentración de creatinina sérica al inicio del tratamiento.[2][8][29][31][32]

El vasoconstrictor preferido es la terlipresina, un análogo de la vasopresina con mayor selectividad para el receptor V1, que se administra como una infusión intravenosa continua o como un bolo intravenoso. Aunque la administración de bolo intravenoso es el método aprobado en los EE. UU., se puede considerar la infusión continua para reducir el riesgo de eventos adversos.[2] Si no se dispone de terlipresina, debe administrarse noradrenalina (norepinefrina). En general, la terlipresina puede administrarse en salas médicas, mientras que la noradrenalina se administra preferentemente en la unidad de cuidados intensivos. Si no están disponibles, ni terlipresina, ni noradrenalina, se puede considerar un ensayo de midodrina oral en combinación con octreotida, pero es menos eficaz.[2]

Un metanálisis de 16 estudios no informó diferencias significativas en la reversión del SHR, los eventos adversos graves y la supervivencia de los pacientes sin trasplante de hígado con terlipresina en comparación con noradrenalina.[33] Se encontró que tanto la terlipresina como la noradrenalina fueron superiores a la combinación de midodrina más octreotida en la reversión del SHR.[33]

Las evidencias sugieren que la terlipresina puede reducir la incidencia de la SHR persistente, en comparación con la farmacoterapia vasoactiva alternativa, y puede mejorar la función renal en pacientes con SHR-DRA.[34][35][36][37][38] [ ] Sin embargo, la terlipresina se asocia más frecuentemente con efectos adversos, como diarrea/dolor abdominal, cianosis periférica, eventos cardiovasculares menores e insuficiencia respiratoria.

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido recomiendan varias medidas de seguridad al utilizar terlipresina, tras una revisión de la seguridad basada en los resultados de un gran ensayo controlado aleatorizado en pacientes con IRA-HSR.[37][39][40] Los resultados del ensayo sugieren que los pacientes tratados con terlipresina tienen más probabilidades de sufrir trastornos respiratorios (p. ej., insuficiencia respiratoria) en los 90 días siguientes a la primera dosis, en comparación con el placebo, e identificaron un riesgo de sepsis no comunicado anteriormente.[37] Los trastornos respiratorios son un riesgo conocido de la terlipresina; sin embargo, la frecuencia de insuficiencia respiratoria observada en este estudio (11%) fue superior a la comunicada anteriormente. A menos que los beneficios superen los riesgos, la EMA recomienda evitar la terlipresina en pacientes que presenten una disfunción renal avanzada (creatinina sérica ≥442 micromol/L [5 mg/dL]), y en pacientes que presenten una enfermedad hepática aguda-crónica de grado 3 y/o una puntuación del modelo de enfermedad hepática terminal (MELD) ≥39.[39] Cualquier síntoma respiratorio de inicio reciente o que empeore debe ser tratado y estabilizado antes de iniciar la terlipresina, y se debe monitorizar a los pacientes durante y después del tratamiento. Si se desarrollan síntomas respiratorios durante el tratamiento, debe considerarse una reducción de la dosis de albúmina humana, y debe suspenderse la terlipresina si los síntomas respiratorios son graves o no se resuelven. También se debe monitorizar a los pacientes para detectar síntomas de infección. La infusión continua de terlipresina puede considerarse una alternativa a la inyección en bolo, ya que puede reducir el riesgo de eventos adversos graves.[39] Además, la MHRA recomienda asesorar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos de la terlipresina, preferiblemente antes del tratamiento. En determinadas circunstancias, también se puede asesorar a los pacientes tras el tratamiento con terlipresina.[40] La MHRA afirma además que estas recomendaciones no son pertinentes cuando la terlipresina se utiliza para el tratamiento de varices esofágicas sangrantes. Deben notificarse las sospechas de reacciones adversas asociadas a la terlipresina.[40]

La terlipresina está aprobada y disponible en muchos países, y ahora ha sido aprobada en Estados Unidos por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA).[41] La aprobación por parte de la FDA de la terlipresina para los pacientes con SHR-DRA también incluye recomendaciones de seguridad relativas al potencial de insuficiencia respiratoria grave o mortal, en particular para los pacientes con sobrecarga de volumen o insuficiencia hepática aguda-crónica de grado 3. Recomiendan evaluar la saturación de oxígeno mediante la oximetría de pulso antes de iniciar la terlipresina. El tratamiento está contraindicado en pacientes con hipoxia (SpO₂ <90%) hasta que sus niveles de oxigenación mejoren, o si presentan síntomas respiratorios que están empeorando. Debe utilizarse la oximetría de pulso continua para monitorizar a los pacientes durante el tratamiento, y éste debe interrumpirse si se produce hipoxia o un aumento de los síntomas respiratorios. La sobrecarga de volumen intravascular debe tratarse mediante la interrupción de la albúmina y/u otros líquidos con el uso de furosemida intravenosa; la terlipresina debe pausarse, reducirse o suspenderse hasta que el estado del volumen haya mejorado. El tratamiento también está contraindicado en pacientes con isquemia coronaria, periférica o mesentérica en curso y debe interrumpirse en cualquier paciente que muestre signos o síntomas de una reacción adversa isquémica.[41]

La noradrenalina más albúmina es una alternativa a la terlipresina. Se asoció con la reversión del SHR en un metanálisis en red, y puede asociarse con menos efectos adversos que la terlipresina más albúmina.[34][35] [ ] La dosis de noradrenalina debe ajustarse para lograr un aumento de 10 mmHg en la presión arterial media desde el inicio.

La respuesta a la terlipresina o a la noradrenalina se define por la disminución de la creatinina a >133 micromol/L (>1.5 mg/dL), o por el retorno a un nivel de ≥26.5 micromol/L (≥0.3 mg/dL) del valor inicial durante un máximo de 14 días. En los pacientes que mantienen un nivel de creatinina igual o superior al nivel previo al tratamiento durante 4 días, con las dosis máximas toleradas del vasoconstrictor, se puede interrumpir el tratamiento.[2]

La midodrina (un agonista del receptor alfa-1) más la octreotida (un análogo de la somatostatina que inhibe la liberación de glucagón) actúan sinérgicamente para mejorar la hemodinámica renal. Aunque bien se tolera bien, la combinación de midodrina más octreotida es significativamente menos eficaz que la terlipresina y debe reservarse para pacientes con contraindicaciones tanto para la terlipresina como para la noradrenalina.[42]

Antes de iniciar el tratamiento vasopresor, debe evaluarse el riesgo de eventos isquémicos o cardiovasculares del paciente. Esto debería incluir un electrocardiograma.[8] Durante el tratamiento con vasopresores, se debe monitorizar a los pacientes estrechamente por el posible desarrollo de efectos adversos de los vasoconstrictores y la albúmina, incluyendo complicaciones isquémicas y edema pulmonar.[2]

Diálisis

La diálisis puede estar indicada en pacientes con SHR-DRA que no responden a la farmacoterapia y con sobrecarga de volumen/edema pulmonar, acidosis metabólica grave, uremia o alteraciones electrolíticas.[5][21][29] La diálisis puede proporcionar a los pacientes un puente hacia el trasplante de hígado con una supervivencia de >70% un año después del trasplante.[43] Sin embargo, los pacientes que requieren diálisis generalmente tienen un pronóstico más desfavorable, y la American Gastroenterological Association (AGA) no recomienda esta medida en pacientes no elegibles para trasplante de hígado.[21][44]

El hecho de que el candidato requiera un trasplante de hígado o un trasplante simultáneo de hígado y riñón puede decidirse en función de la duración de la lesión renal. Se prevé una lesión renal estructural e irreversible en pacientes que requieren diálisis durante más de 6-8 semanas.[29]

Trasplante de hígado

El trasplante de hígado es el tratamiento óptimo para la SHR-DRA, con la diálisis como puente.[2][5][21] La decisión para el trasplante de un recurso limitado es compleja y depende de la gravedad de la enfermedad y del pronóstico probable. La edad avanzada, las comorbilidades graves, el trastorno por consumo de alcohol y las infecciones pueden representar barreras para el trasplante de hígado.[20]

El trasplante simultáneo de hígado y riñón puede ser una opción en casos seleccionados y se recomienda para pacientes con DRA prolongado, enfermedad renal crónica subyacente o con afecciones renales hereditarias.[5][8] El equipo de trasplantes evaluará la idoneidad de cada paciente.

Terapias de soporte

Se debe vigilar estrechamente el estado de los líquidos, la diuresis y los electrolitos séricos de los pacientes. En particular, es importante evitar que los pacientes desarrollen hiponatremia grave.

La paracentesis terapéutica se indica en caso de haber una acumulación sintomática de ascitis.

Es posible que los pacientes necesiten una hemofiltración continua en caso de complicaciones de la insuficiencia renal, como alteraciones graves de los electrolitos, sobrecarga de volumen o acidosis metabólica.[8]

Es importante la inmunización con vacunas antigripales, COVID-19 y antineumocócicas puesto que se trata de pacientes inmunocomprometidos.

Se ha investigado el soporte hepático extracorpóreo en pacientes con SHR-DRA, pero no mostró beneficio en la supervivencia.[45]

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