Abordaje

El diagnóstico de SMD requiere una historia clínica y una exploración física detalladas, y una evaluación patológica de la sangre periférica y la médula ósea.

Los SMD son una enfermedad heterogénea con presentaciones variables. Los pacientes suelen estar asintomáticos en el momento de la presentación y se sospecha SMD después de un análisis de sangre de rutina que muestra citopenia (más comúnmente anemia).[47]​ Algunos pacientes presentan síntomas relacionados con la citopenia (p. ej., fatiga, infecciones, hematomas).

Anamnesis y exploración física

La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 70 a 75 años, pero la enfermedad puede ocurrir a cualquier edad y debe considerarse en pacientes más jóvenes que hayan estado expuestos previamente a quimioterapia o radioterapia, o que tengan un trastorno congénito (p. ej., síndrome de Fanconi, síndrome de Bloom, Síndrome de Down).[9][10]​​​​[15]​​[16]​​​[18][26][27][36]​​​​[37][48][49]

Los antecedentes deben incluir una evaluación detallada de la exposición previa a quimioterapia y/o radioterapia; infecciones previas o episodios de sangrado; presencia de comorbilidades; antecedentes familiares de trastornos hematológicos; estado nutricional (deficiencias de nutrientes); consumo de alcohol; y exposición a sustancias químicas tóxicas.[11][15]​​​

Se requiere una exploración física detallada que pueda identificar signos y síntomas relacionados con las citopenias, como palidez, fatiga, intolerancia al ejercicio, infecciones (generalmente bacterianas), hematomas y sangrado (petequias, púrpura).

Se informan trastornos autoinmunitarios (p. ej., vasculitis, enfermedad del tejido conjuntivo, artritis inflamatoria) en aproximadamente el 25% de los pacientes con SMD.[6][7][8]

En los SMD rara vez se presentan esplenomegalia, hepatomegalia y linfadenopatía. Pueden aparecer en la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), una neoplasia mieloide con características patológicas y moleculares que se solapan con los SMD.[1]

Pruebas iniciales

Las pruebas iniciales deben ser un hemograma completo (HC) con diferencial y un frotis de sangre periférica. El HC mostrará una o más citopenias (más comúnmente anemia) que son sostenidas (p. ej., >4 meses).[11][15]​​​[16]​​​ El frotis de sangre periférica mostrará citopenias y displasia (p. ej., granulocitos hipogranulares e hipolobulados [anomalía pseudo-Pelger-Huet]).[16] 

Los análisis clínicos adicionales incluyen recuento de reticulocitos, folato de eritrocitos, vitamina B12 sérica y análisis de hierro (hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro, ferritina).[11][15]​​​[16]​​ Deben realizarse para descartar otras causas de citopenias. El recuento de reticulocitos suele ser bajo en los SMD.[50]

Se pueden realizar pruebas de infección viral (p. ej., VIH; hepatitis B, C y E; citomegalovirus; parvovirus) si existen factores de riesgo de exposición previa.[11][15]​​​[16]​​​ La infección por VIH puede causar cambios displásicos en la médula ósea similares a los observados en los SMD.[51]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Película de sangre que muestra neutrófilos normales (derecha) y neutrófilos displásicos con citoplasma agranular y núcleo hipolobadoImagen usada con permiso de BMJ 1997;314:883 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@10216b07

Evaluación de la médula ósea

Se requieren aspiración de médula ósea (con tinción de hierro) y biopsia con aguja gruesa para análisis morfológicos, citogenéticos, mutacionales y de citometría de flujo.[15][47]​​​​ Estas pruebas diagnósticas confirman el diagnóstico de SMD y guían la estratificación y el manejo del riesgo.[15][47][52]​​​​​

Se puede realizar un diagnóstico de SMD en un paciente con citopenia persistente en presencia de uno de los tres criterios siguientes: displasia significativa de la médula ósea (≥10% en uno o más de los tres linajes principales de la médula ósea); blastos en sangre periférica y/o médula ósea (<20%); o una anomalía citogenética clonal o una mutación somática.[1][2]​​​​[11] Las características biológicas son más importantes que un valor límite estricto de blastos.[15]

Los pacientes con blastos ≥20% deben ser evaluados para detectar leucemia mieloide aguda. (Ver Leucemia mieloide aguda).

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Megacariocito mononuclear grande en la médula ósea de un paciente con SMD-del(5q)Imagen usada con permiso de BMJ 1997;314:883 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@19232aae

Pruebas genéticas

Pruebas genéticas para detectar anomalías citogenéticas asociadas a SMD (p. ej., -5, del(5q), -7, del(7q), del(11q), del(12p), -17, del(17p), del(20q)) y las mutaciones somáticas (p. ej., DNMT3A, TET2, ASXL1, TP53, SF3B1) informan el diagnóstico y la estratificación del riesgo pronóstico.[11][15]​​​​ La presencia de determinadas anomalías citogenéticas o mutaciones somáticas (p. ej., -7/del(7q), del(5q) y SF3B1) puede establecer un diagnóstico sin displasia.[1][2]​​​​

Se pueden realizar pruebas genéticas en sangre periférica si no es posible realizar pruebas de médula ósea.

Los pacientes con displasia significativa que no tienen una anomalía citogenética clonal o una mutación somática deben someterse a una evaluación adicional para descartar una causa no maligna de displasia.

Pruebas subsiguientes

Una vez que se haya establecido el diagnóstico, en algunas situaciones pueden resultar útiles las siguientes pruebas adicionales.

  • Niveles de eritropoyetina sérica: se pueden medir para guiar el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis.[15][16][53]​ La eritropoyetina sérica suele estar elevada en los SMD, excepto en caso de insuficiencia renal concurrente, en cuyo caso es baja.

  • Lactato deshidrogenasa: tiene valor pronóstico y puede medirse para informar la estratificación y el manejo del riesgo.[15][16] La lactato deshidrogenasa elevada se asocia con desenlaces más desfavorables.[54][55]

  • La tipificación de HLA: es útil si el paciente es candidato para un trasplante de células madre hematopoyéticas o si se necesitan o anticipan transfusiones de plaquetas frecuentes.[53]

  • Citometría de flujo: puede contribuir al diagnóstico (identificando características displásicas y blastos) y pronóstico. Puede usarse (junto con la prueba de mutación STAT3) para la evaluación de un clon de hemoglobinuria paroxística nocturna concurrente y una posible leucemia de linfocitos grandes granulares.[3][15]

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad