Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

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Los objetivos del tratamiento en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son cuidados de soporte y una estrategia de protección de la ventilación pulmonar mediante bajos volúmenes corrientes para limitar la presión meseta teleinspiratoria.[58] Si la causa subyacente sospechada de SDRA es una infección, entonces se debe identificar y controlar la fuente y empezar un tratamiento con antibióticos de inmediato. De lo contrario, los objetivos inmediatos son los cuidados de soporte y la prevención de complicaciones.

En general, la mortalidad de los pacientes con SDRA no se debe principalmente a insuficiencia respiratoria. La mayoría de los pacientes muere a consecuencia de la causa subyacente de SDRA, de infecciones secundarias, de otras disfunciones orgánicas, de comorbilidades subyacentes, o fruto de las complicaciones derivadas de un ingreso hospitalario prolongado.

Oxigenación y ventilación

Aunque el ensayo original de bajo volumen corriente de la Red SDRA se centró en una saturación de oxígeno entre el 88% y el 95%, dos ensayos clínicos posteriores sugieren que objetivos de oxigenación mayor pueden estar asociados con mejores resultados clínicos. Un ensayo aleatorizado francés con un objetivo de saturación de oxigenación del 88% al 92% frente a ≥96% en pacientes con SDRA se detuvo antes de tiempo por motivos de seguridad, con una mortalidad numéricamente mayor en el grupo con objetivo de baja saturación de oxígeno, en comparación con el grupo de mayor saturación tanto en el día 28 como en el día 90.[59] Sin embargo, una revisión de la Cochrane de los objetivos de oxígeno en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante la ventilación mecánica para el SDRA, que incluyó solo este ensayo, concluyó que la evidencia de administrar más o menos oxígeno a pacientes con SDRA sigue siendo muy incierta debido al alto riesgo de sesgo (debido a una falta de cegamiento, al número reducido de participantes y al hecho de terminar el ensayo prematuramente).[60] [ ] Un ensayo australiano y neozelandés con objetivos de oxigenación más bajos frente a más altos en pacientes críticamente enfermos ventilados mecánicamente mostró tendencias no significativas hacia peores resultados en el grupo con objetivo de oxigenación menor.[61]

Basándose en estos hallazgos, parece prudente apuntar a una saturación de oxígeno del ≥92%.[62]

Con la creciente disponibilidad de oxígeno nasal de alto flujo (HFNO, por sus siglas en inglés), ha aumentado el número de pacientes con SDRA que pueden ser tratados con HFNO o ventilación no invasiva. Sin embargo, la tasa de fracaso es alta y muchos pacientes con SDRA requerirán intubación endotraqueal y ventilación mecánica.[63] La American Thoracic Society (ATS) brinda orientación sobre cómo facilitar la comunicación con pacientes con ventilación mecánica como un componente clave de la evaluación de los síntomas.[64] La lesión pulmonar asociada al ventilador se puede limitar por el uso de una estrategia de ventilación protectora limitada por presión meseta de bajo volumen corriente. Se ha demostrado que esta terapia reduce la mortalidad.[65][66][67][68]

Urgencias con ventilador: hipoxia y presión elevada en las vías respiratorias

Cómo tratar la hipoxia y el aumento de la presión en las vías respiratorias en pacientes ventilados

Un volumen corriente de 4-8 mL/kg de peso corporal previsto debe utilizarse para mantener una presión meseta inspiratoria <30 cm H₂O.[69] El peso corporal previsto para los hombres se calcula como 50 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4), y para las mujeres es de 45.5 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4).[65] Si la presión meseta es >30 cm H₂O, entonces el volumen corriente se debe reducir a 5 mL/kg o hasta 4 mL/kg si es necesario.

Utilizar tablas de titulación de presión positiva al final de la espiración (PEEP)

La PEEP y el FiO₂ deben ajustarse utilizando las tablas de ajuste de la PEEP establecidas.[65][70] Los datos disponibles sugieren que los niveles más altos de PEEP son seguros y pueden mejorar la oxigenación en algunos pacientes.[69][71][72] En un metanálisis de los ensayos disponibles, no hubo una reducción general de la mortalidad con una PEEP más alta.[73] Un metanálisis anterior sugirió que una PEEP más alta reduce la mortalidad en los pacientes que responden con una mejor oxigenación.[74]

En los pacientes con SDRA se han evaluado la titulación de PEEP individualizada (en lugar de utilizar una tabla de titulación de PEEP), las maniobras de reclutamiento pulmonar en conjunción con niveles más altos de PEEP, y la titulación de PEEP basada en la clasificación radiográfica del SDRA (como difusa o focal).[75][76][77][78] Sin embargo, no se han demostrado beneficios clínicos consistentes con estos enfoques.

Manejo de la acidosis respiratoria

La acidosis respiratoria, una complicación común de la ventilación de bajo volumen corriente, se trata mediante el aumento de la frecuencia respiratoria. Aunque no se sabe qué nivel de acidosis respiratoria es perjudicial en pacientes con SDRA, la hipercapnia permisiva a menudo se tolera debido a la ventilación de bajo volumen corriente. Sin embargo, la hipercapnia grave se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad en la UCI.[79] Con frecuencia, no se puede alcanzar la normocapnia (y no debería ser un objetivo).

Las guías de práctica clínica recomiendan que se mantenga un pH arterial de 7.30 a 7.45, pero los estudios sugieren que los pacientes que se someten a hipercapnia permisiva pueden tolerar un pH sanguíneo tan bajo como 7.15. Se pueden administrar infusiones de bicarbonato cuando el pH cae por debajo de 7.15.

Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Posición en decúbito prono

La posición en decúbito prono puede mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA y se ha demostrado que reduce la mortalidad en pacientes con SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150).[69][83][84][85][86][87]

Una revisión sistemática encontró que la reducción de la mortalidad dependía de que los pacientes permanecieran en posición de decúbito prono durante al menos 12 horas al día.[88] Teniendo en cuenta las complicaciones potenciales de la posición en decúbito prono, incluso edema facial, úlceras por presión, y el desplazamiento de catéteres y tubos endotraqueales, la posición en decúbito prono solo se debe considerar en pacientes con SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150).[69]

La pronación en medicina intensiva

Este vídeo describe el papel de la pronación en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria grave, las indicaciones y contraindicaciones de la pronación de un paciente y las listas de comprobación para realizar el procedimiento de pronación con seguridad.

Manejo conservador de la fluidoterapia intravenosa

El equilibrio hidroelectrolítico del paciente se debe mantener ligeramente negativo o neutro (siempre que el paciente no se encuentre en shock).[62] Se recomienda una vía central para medir la presión venosa central (PVC), con evaluaciones regulares del estado del líquido. El objetivo es mantener la PVC <4 cm H₂O. No se recomienda el uso rutinario de un catéter en la arteria pulmonar (para medir la presión de oclusión de la arteria pulmonar), ya que la inserción se asocia con más complicaciones que una línea central.[47]

Una estrategia de líquido conservadora redujo la duración de la ventilación mecánica, pero no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad en un gran ensayo clínico en pacientes con SDRA que no estaban en shock.[89] Unos resultados similares se reportaron en una revisión sistemática y un metanálisis de adultos y niños con SDRA, sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.[90]

Demostración animada de la inserción de un catéter venoso central

Inserción guiada por ultrasonido de un catéter venoso central (CVC) no tunelizado en la vena yugular interna derecha utilizando la técnica de inserción de Seldinger.

Antimicrobianos

En los pacientes que presentan una causa infecciosa para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (p. ej. neumonía o sepsis), es importante iniciar rápidamente el tratamiento con antibióticos.[101][102]

Se deben utilizar tan pronto como sea posible los antibióticos empíricos dirigidos a la infección subyacente sospechada, después de obtener los cultivos adecuados, incluido los hemocultivos y cultivos de esputo y orina. Los antivirales o antifúngicos pueden ser adecuados en pacientes con infecciones virales o micóticas sospechadas o confirmadas. Una vez que los resultados del cultivo están disponibles, el régimen antimicrobiano puede adaptarse al organismo identificado. No hay ningún dato para apoyar el uso de antibióticos en pacientes que presentan SDRA sin infección.

Cuidados de soporte

Entre los cuidados de soporte estándar de los pacientes en estado crítico se encuentran la prevención de la trombosis venosa profunda, control glucémico, profilaxis contra sangrado gastrointestinal inducido por estrés, soporte hemodinámico para mantener una presión arterial media >60 mmHg y la transfusión de eritrocitos concentrados en pacientes con hemoglobina <70 g/L (<7 g/dl).[103][104] Cuando sea posible, la nutrición se debe proporcionar por vía enteral.[105] En un gran ensayo aleatorizado de 1000 pacientes con SDRA, una dosis baja de alimentación enteral durante los primeros 5 días de SDRA tuvo resultados clínicos similares en comparación con la alimentación calórica completa.[106] No se recomienda la nutrición suplementaria con ácidos grasos omega 3 y antioxidantes.[107]

No se recomiendan los agonistas beta adrenérgicos inhalados o por vía intravenosa para fomentar la eliminación de líquido alveolar y la resolución del edema pulmonar.[108][109] Ni la administración temprana ni tardía de corticosteroides ha demostrado mejorar la mortalidad en pacientes con SDRA que no tienen COVID-19, y no se recomienda su uso rutinario.[110][111]

Hipoxemia refractaria

En los pacientes con hipoxemia refractaria a pesar de FiO₂de 1.0 y niveles altos de la PEEP, se deben considerar las terapias de rescate para la oxigenación.[62]

Parálisis neuromuscular

La parálisis neuromuscular mejora la sincronía ventilador-paciente y, a menudo, mejora la oxigenación.
Se pueden utilizar dosis intermitentes de bloqueantes neuromusculares que son tan eficaces como una infusión intravenosa continua. Si un paciente recibe una infusión intravenosa continua de un bloqueante neuromuscular, se debe usar una serie de cuatro dispositivos de vigilancia para monitorizar la respuesta de contracción de la fibra muscular al fármaco.
Aunque un ensayo clínico aleatorizado mostró un beneficio de mortalidad de 28 días con el uso de parálisis neuromuscular con besilato de cisatracurio durante las primeras 48 horas en el SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150), un estudio posterior con un enfoque similar al bloqueo neuromuscular temprano en el SDRA se detuvo anticipadamente por su falta de utilidad.[112][113]
Dado estos hallazgos, el bloqueo neuromuscular debe reservarse para los pacientes con SDRA e hipoxemia refractaria a pesar de la ventilación de bajo volumen corriente y la sedación adecuada, en particular si todavía hay pruebas de disincronía entre el ventilador y el paciente.[62] La ATS sugiere el uso de bloqueadores neuromusculares en pacientes con SDRA grave temprano.[69]

Óxido nítrico inhalado y prostaciclina inhalada

El óxido nítrico inhalado puede mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA, pero no mejora la mortalidad y se ha asociado con daño renal agudo.[114][115][116] [ ] Por ello solo se debe usar como una terapia de rescate para la hipoxemia refractaria.[62]
La prostaciclina inhalada es más fácil de administrar que el óxido nítrico inhalado y también tiene el potencial de mejorar la oxigenación en el SDRA mediante una mejor concordancia entre ventilación y perfusión. Sin embargo, actualmente no existen grandes ensayos aleatorizados controlados publicados sobre prostaciclina inhalada; por lo tanto, se debe utilizar con precaución y solo como terapia de rescate.[117]

Oxigenación por membrana extracorpórea

Donde esté disponible, se debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (en combinación con ventilación mecánica de bajo volumen corriente) en pacientes seleccionados con SDRA grave en los que estén fracasando los tratamientos estándar (es decir, pacientes con hipoxemia refractaria profunda).[69][118]
Un ensayo multicéntrico mostró que los pacientes con SDRA grave aleatorizados para transferencia a un centro de atención terciario para considerar el uso de OMEC (el 75% [n = 68] de ellos acabó recibiendo OMEC) tenían más probabilidad de sobrevivir durante 6 meses sin discapacidad que los pacientes aleatorizados a seguir con el manejo convencional continuo (RR 0.69, IC del 95% 0.05 a 0.97, P = 0.03).[119] Un ensayo multicéntrico aleatorizado posterior (n=249) no demostró una mortalidad a 60 días significativamente menor en el grupo de tratamiento de la OMEC en comparación con la atención estándar (35% frente a 46%, respectivamente; p=0,09); sin embargo, un metanálisis que combinó los datos de ambos ensayos reportó una mortalidad a los 60 días significativamente inferior en el grupo de OMEC venovenosa en comparación con el grupo de control (RR 0.73; IC del 95%: 0.58 a 0.92; p = 0.008) a pesar de un riesgo moderado de sangrado grave en el grupo de OMEC.[120][121] Un metanálisis adicional que incluyó ensayos en pacientes críticamente enfermos con indicaciones distintas del SDRA encontró que la OMEC se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas del día 90 a un año, junto con un riesgo tres veces mayor de hemorragia.[122]

Ventilación oscilatoria de alta frecuencia

El uso rutinario de ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF) en el SDRA moderado a grave no es beneficioso y puede ser perjudicial.[123][124][125][126][127]

Coronavirus 2019 (COVID-19)

El SDRA es uno de los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de la enfermedad COVID-19 crítica.[128] Los pacientes con COVID-19 y SDRA se deben tratar de acuerdo con las recomendaciones estándar de manejo del SDRA, con las siguientes consideraciones adicionales:

Medidas adecuadas de aislamiento y prevención y control de infecciones.
Los corticosteroides (dosis bajas de dexametasona intravenosa u oral, o un corticosteroide alternativo) se recomiendan encarecidamente para los adultos con enfermedad COVID-19 grave o crítica, incluidos los que presentan SDRA, sobre la base de varios ensayos clínicos grandes aleatorizado. La duración recomendada del tratamiento es de 7 a 10 días.[129][130]
Se debe considerar la posibilidad de realizar un ensayo de oxígeno nasal de alto flujo, o de ventilación no invasiva en pacientes seleccionados con COVID-19 y SDRA leve. Si no se produce una mejora tras un ensayo breve (1 hora), no debe retrasarse la intubación endotraqueal.[128]
Se recomienda la posición en decúbito prono durante 12 a 16 horas al día para los pacientes con COVID-19 y SDRA grave.[128] La posición en decúbito prono despierta puede considerarse para los pacientes con COVID-19 que reciben oxígeno nasal de alto flujo o ventilación no invasiva.[128][131] En dos pequeñas series de casos se comprobó que muchas personas toleraron la posición en decúbito prono mientras están despiertas, respiran espontáneamente o reciben ventilación no invasiva; estos pacientes experimentaron una mejoría en la oxigenación y una disminución de la frecuencia respiratoria.[132][133] En un metanálisis de 17 ensayos, la pronación despierta redujo el riesgo de intubación endotraqueal.[134]
Existen recomendaciones contradictorias en las guías de práctica clínica internacionales sobre el uso del antiviral remdesivir en pacientes con COVID-19. Debe consultarse la guía y los protocolos locales. La OMS recomienda que no se utilice el remdesivir en pacientes hospitalizados además de la atención estándar, independientemente de la gravedad de la enfermedad, basándose en una revisión sistemática y un metanálisis en red de cuatro ensayos aleatorizados.[130] Sin embargo, el remdesivir está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. para el tratamiento de la COVID-19 en pacientes adultos hospitalizados y pediátricos (con 12 años de edad y un peso ≥40 kg), en base a los datos de un ensayo clínico aleatorizado grande que mostró mejoras en el tiempo de recuperación con el tratamiento con remdesivir. Su uso en pacientes seleccionados está respaldado por varias guías de práctica clínica de los Estados Unidos.[131][135][136][137][138]
Existe una fuerte recomendación de que los pacientes con SDRA debido a COVID-19 deben ser tratados con inhibidores de la IL-6 (tocilizumab o sarilumab) y el inhibidor de la quinasa Janus (JAK) baricitinib.[139] BMJ: a living WHO guideline on drugs for Covid-19 Opens in new window

Consulte nuestro tema Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) para obtener más información sobre el manejo del COVID-19.

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