Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
oxigenación y ventilación
Aunque el ensayo original de bajo volumen de marea de la Red SDRA se centró en una saturación de oxígeno entre el 88% y el 95%, dos ensayos clínicos posteriores sugieren que los objetivos de mayor oxigenación pueden estar asociados con mejores resultados clínicos.[59][61] Basándose en los hallazgos de estos estudios, parece prudente apuntar a una saturación de oxígeno del ≥92%.[62]
Con la creciente disponibilidad de oxígeno nasal de alto flujo (HFNO, por sus siglas en inglés), ha aumentado el número de pacientes con SDRA que pueden ser tratados con HFNO o ventilación no invasiva. Sin embargo, la tasa de fracaso es alta y muchos pacientes con SDRA requerirán intubación endotraqueal y ventilación mecánica.[63] La American Thoracic Society (ATS) brinda orientación sobre cómo facilitar la comunicación con pacientes con ventilación mecánica como un componente clave de la evaluación de los síntomas.[64]
La lesión pulmonar asociada al ventilador se puede limitar por el uso de una estrategia de ventilación protectora limitada por presión meseta de bajo volumen corriente. Se ha demostrado que esta terapia reduce la mortalidad.[65][66][67][68]
Se debe utilizar un volumen corriente de 4-8 mL/kg de peso corporal previsto para mantener una presión de la meseta inspiratoria <30 cm H₂O con un ajuste inicial de 6 mL/kg.[69] El peso corporal previsto para los hombres se calcula como 50 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4), y para las mujeres es de 45.5 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4).[65] Si la presión meseta es >30 cm H₂O, entonces el volumen corriente se debe reducir a 5 mL/kg o hasta 4 mL/kg si es necesario.
La presión positiva al final de la espiración (PEEP) y FiO₂ se deben ajustar utilizando las tablas de ajuste de la PEEP establecidas.[65][70] Los datos disponibles sugieren que los niveles más altos de PEEP son seguros y pueden mejorar la oxigenación en algunos pacientes.[69][71][72] En un metanálisis de los ensayos disponibles, no hubo una reducción general de la mortalidad con una PEEP más alta.[73] Un metanálisis anterior sugirió que una PEEP más alta reduce la mortalidad en los pacientes que responden con una mejor oxigenación.[74]
La acidosis respiratoria, una complicación común de la ventilación de bajo volumen corriente, se trata mediante el aumento de la frecuencia respiratoria. Aunque no se sabe qué nivel de acidosis respiratoria es perjudicial en pacientes con SDRA, la hipercapnia permisiva a menudo se tolera debido a la ventilación de bajo volumen corriente. Sin embargo, la hipercapnia severa se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI).[79] Con frecuencia, no se puede alcanzar la normocapnia (y no debería ser un objetivo). Las guías de práctica clínica recomiendan que se mantenga un pH arterial de 7.30 a 7.45, pero los estudios sugieren que los pacientes que se someten a hipercapnia permisiva pueden tolerar un pH sanguíneo tan bajo como 7.15. Se pueden administrar infusiones de bicarbonato cuando el pH cae por debajo de 7.15.
Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.
Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.
Se pueden considerar pacientes seleccionados con COVID-19 y SDRA leve para un ensayo de oxígeno nasal de alto flujo o ventilación no invasiva. Si no se produce una mejora tras un ensayo breve (1 hora), no debe retrasarse la intubación endotraqueal.[128]
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terapias de rescate
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes con hipoxemia refractaria a pesar de una fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) de 1.0 y altos niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP), se debe considerar el uso de terapias de rescate para la oxigenación.[62]
La parálisis neuromuscular mejora la sincronía ventilador-paciente y, a menudo, mejora la oxigenación. Se pueden utilizar dosis intermitentes de bloqueantes neuromusculares que son tan eficaces como una infusión intravenosa continua. Si un paciente recibe una infusión intravenosa continua de un bloqueante neuromuscular, se debe usar una serie de cuatro dispositivos de vigilancia para monitorizar la respuesta de contracción de la fibra muscular al fármaco. Dado los hallazgos de los ensayos aleatorizados controlados, el bloqueo neuromuscular debe reservarse para los pacientes con SDRA grave e hipoxemia refractaria a pesar de la ventilación de bajo volumen corriente y la sedación adecuada, en particular si todavía hay pruebas de disincronía entre el ventilador y el paciente.[62][112][113] La ATS sugiere el uso de bloqueadores neuromusculares en pacientes con SDRA grave temprano.[69]
El óxido nítrico inhalado puede mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA, pero no mejora la mortalidad y se ha asociado con daño renal agudo.[114][115][116]
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Por ello solo se debe usar como una terapia de rescate para la hipoxemia refractaria.[62] La prostaciclina inhalada es más fácil de administrar que el óxido nítrico inhalado y también tiene el potencial de mejorar la oxigenación en el SDRA mediante una mejor concordancia entre ventilación y perfusión. Sin embargo, actualmente no existen ensayos aleatorizados controlados grandes publicados sobre prostaciclina inhalada; por lo tanto, se debe utilizar con precaución y solo como terapia de rescate.[117]
Donde esté disponible, se debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (en combinación con ventilación mecánica de bajo volumen corriente) en pacientes seleccionados con SDRA grave en los que estén fracasando los tratamientos estándar (es decir, pacientes con hipoxemia refractaria profunda).[69][118] Un ensayo multicéntrico mostró que los pacientes con SDRA grave aleatorizados para transferencia a un centro de atención terciario para considerar el uso de OMEC (el 75% [n = 68] de ellos acabó recibiendo OMEC) tenían más probabilidad de sobrevivir durante 6 meses sin discapacidad que los pacientes aleatorizados a seguir con el manejo convencional continuo (RR 0.69, IC del 95% 0.05 a 0.97, P = 0.03).[119] Un ensayo multicéntrico aleatorizado posterior (n=249) no demostró una mortalidad a 60 días significativamente menor en el grupo de tratamiento de la OMEC en comparación con la atención estándar (35% frente a 46%, respectivamente; p=0,09); sin embargo, un metanálisis que combinó los datos de ambos ensayos reportó una mortalidad a los 60 días significativamente inferior en el grupo de OMEC venovenosa en comparación con el grupo de control (RR 0.73; IC del 95%: 0.58 a 0.92; p = 0.008) a pesar de un riesgo moderado de sangrado grave en el grupo de OMEC.[120][121] Un metanálisis adicional que incluyó ensayos en pacientes críticamente enfermos con indicaciones distintas del SDRA encontró que la OMEC se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas del día 90 a un año, junto con un riesgo tres veces mayor de hemorragia.[122]
El uso rutinario de ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF) en el SDRA moderado a grave no es beneficioso y puede ser perjudicial.[123][124][125][126][127]
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