Abordaje

Una vez que se sospecha el diagnóstico de colangitis, el tratamiento inicial consiste en la administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro e hidratación intravenosa. La obtención de hemocultivos, la estabilización de los parámetros hemodinámicos, la corrección de las alteraciones electrolíticas y de coagulación y la administración de analgesia para el control del dolor son también otras intervenciones prioritarias para estos pacientes.[30]

A continuación, se realiza una descompresión biliar, que se lleva a cabo de forma urgente o en un plazo menos urgente, dependiendo de la gravedad de la enfermedad[30][39] Los cuidados se prestan generalmente en un contexto con capacidades de monitorización médica intensiva.

Manejo de la sepsis

La colangitis se puede convertir rápidamente en una infección aguda, séptica y potencialmente mortal si no se la identifica y trata rápidamente. Considerar la sepsis si se presenta un deterioro agudo en un paciente en el que hay evidencia clínica o fuerte sospecha de infección.[22]​

El tratamiento debe iniciarse inmediatamente si el responsable senior de la decisión clínica emite un diagnóstico de sospecha de sepsis.​[27]

Siga los protocolos locales para la prueba diagnóstica y el tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis, o aquellos en riesgo, en el plazo de 1 hora.[27][28][29]

Para obtener más detalles sobre cuándo sospechar de una sepsis y sobre su manejo, consulte Sepsis en adultos.

Tratamiento antibiótico

La antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro se inicia en el momento del ingreso, con un tratamiento más específico determinado por los resultados de los hemocultivos y los cultivos biliares. Aunque las bacterias son generalmente gramnegativas, en la colangitis también intervienen bacterias grampositivas y anaerobios.

Piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina o cefepima más metronidazol son opciones iniciales razonables. El metronidazol más ciprofloxacino o levofloxacino, o la gentamicina más metronidazol son regímenes alternativos para los pacientes alérgicos a la penicilina. Las fluoroquinolonas se han asociado a efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, como la tendinitis, la ruptura de tendones, la artralgia, las neuropatías y otros efectos sobre el sistema musculoesquelético o nervioso.[40] La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[41][42]

Una vez que se ha logrado el drenaje biliar y el paciente muestra mejoría clínica, se debe considerar la opción de cambiar a antibióticos orales durante el resto del ciclo de tratamiento con antibióticos.

Manejo médico

Requiere que se preste atención a una serie de factores críticos.[30][39] Estos pacientes a menudo necesitan administración de solución salina normal en bolo seguida de fluidoterapia de mantenimiento con monitorización de los signos de sobrecarga de líquidos. Además, es posible que necesiten potasio y/o magnesio intravenoso, según determinen los resultados de las pruebas de laboratorio.

Los pacientes con parámetros de coagulación anómalos (plaquetas bajas y tiempo de protrombina elevado) pueden necesitar reposición de factores de coagulación con plasma fresco congelado y plaquetas.

Algunos analgésicos adecuados para el manejo del dolor son morfina, petidina y fentanilo.

Descompresión biliar: no quirúrgica

La descompresión y el drenaje biliares son necesarios para la mejoría clínica.[30][43]

Los plazos recomendados varían según la gravedad:

  • Dentro de las 12 horas siguientes al ingreso: para pacientes con un estado de deterioro (con dolor abdominal persistente, hipotensión a pesar de la administración de fluidoterapia intravenosa, fiebre >39 °C [>102 °F], empeoramiento del estado de confusión).[30][33]​​​ 

  • Dentro de las 24 a 72 horas posteriores al ingreso: aquellos a quienes el tratamiento antibiótico y el manejo médico les brindan estabilidad.​[30][31][33]​​​​​[39]​

​La CPRE realizada dentro de las 48 horas posteriores al ingreso se asocia con una menor mortalidad a los 30 días y estancias hospitalarias más cortas que la CPRE realizada después de las 48 horas.[35]

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)C

En caso de cálculos en el conducto biliar grandes o difíciles de extraer, se puede realizar una litotricia endoscópica con el fin de fragmentar los cálculos durante la endoscopia y, así, facilitar la extracción endoscópica.[33][44]​

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con o sin esfinterotomía y la colocación de un stent de drenaje permite la descompresión del árbol biliar y la extracción de cálculos, y es el tratamiento de primera línea para la colangitis aguda.​[33][35][43]

  • La CPRE de emergencia realizada dentro de las 48 horas posteriores al ingreso puede mejorar los resultados.[45][46]​​​ Algunos estudios observacionales y los metanálisis posteriores han demostrado que los pacientes con colangitis que se sometieron a una CPRE temprana tienen un menor riesgo de mortalidad hospitalaria, menos reingresos en el hospital y una menor duración de la estancia hospitalaria, en comparación con los pacientes que se sometieron a una CPRE tardía, reconociendo que algunos pacientes requieren estabilización antes de la CPRE y que esto también lleva tiempo.[45][46]​​​[47][48]​​​​

  • Históricamente, todos los pacientes con colangitis ingresaban en el hospital tras someterse a una CPRE. No obstante, puede recibir tratamiento ambulatorio tras la CPRE un número significativo de pacientes, una vez logrado el drenaje e iniciado el tratamiento antibiótico.[49]

Colangiografía transhepática percutánea (CTP)

Puede realizarse la colangiografía transhepática percutánea (CTP) inicialmente para aquellos pacientes que son malos candidatos a la CPRE (p. ej., estado posterior al bypass gástrico en Y de Roux, presencia de estenosis esofágica) o para aquellos que no obtienen alivio de la obstrucción de la vía biliar con la CPRE.[35][43]​​​ Tanto la CPRE como la CTP se pueden utilizar para la extracción de cálculos del conducto biliar común y la colocación de un stent.[35]​

No candidatos a intervenciones iniciales o drenaje biliar inadecuado

La inserción de un stent endoscópico mediante CPRE con descompresión por aspiración, es una opción para los pacientes demasiado enfermos como para someterse a una CPRE con esfinterectomía o a una CTP, o para aquellos que no logran un drenaje adecuado luego de la realización de uno u otro de estos procedimientos.

Los drenajes nasobiliares también pueden usarse en este contexto, pero son difíciles de colocar y a menudo se desplazan espontáneamente.[43] Si bien es eficaz, este procedimiento rara vez se realiza en la práctica (ya que estos pacientes por lo general recurren a la colocación de stents endoscópicos).

Descompresión biliar: quirúrgica

Los procedimientos no quirúrgicos han sustituido ampliamente a la cirugía de urgencia para lograr la descompresión biliar, debido a su mejor relación riesgo-beneficio.[43]

Si la descompresión/drenaje biliar adecuados no se consiguen por medios no quirúrgicos, puede ser necesario realizar una coledocotomía con colocación de un tubo de drenaje en T o una colecistectomía con exploración del conducto biliar común.​[43] Los pacientes con colangitis aguda con empeoramiento presentan un riesgo significativo de morbilidad quirúrgica (sangrado, infección tisular, formación de abscesos de forma aguda y, más remotamente, formación de adherencias y obstrucción del intestino delgado) y de mortalidad. La cirugía electiva en pacientes estabilizados conlleva un riesgo de morbilidad y de mortalidad mucho menor comparada con la cirugía de urgencia.

Atención médica y quirúrgica posteriores

Los pacientes que desarrollan colangitis a causa de una coledocolitiasis y que se someten a la extracción de cálculos del árbol biliar, deben someterse a una colecistectomía posterior si se presenta una colelitiasis.[33]​ Los pacientes sin colelitiasis o con colecistectomía previa que presentan un bajo riesgo de colangitis recurrente se pueden seguir con conducta expectante. Los pacientes que parecen estar bien (es decir, que no presentan signos sistémicos de sepsis) pueden ser tratados y manejados como pacientes ambulatorios después de la descompresión del conducto mediante CPRE.

Si presente, la colangitis esclerosante primaria (CEP) casi siempre se puede identificar en la colangiografía (obtenida mediante CPRE o colangiografía transhepática percutánea [CTP]). Los pacientes con CEP se deben derivar al hepatólogo para una evaluación formal y la posible consideración de un trasplante de hígado, en función de la gravedad de la enfermedad y de la puntuación del modelo de hepatopatía terminal. El manejo endoscópico a largo plazo de la CEP es complejo e individualizado, pero a menudo incluye frecuentes CPRE con muestreo de tejidos para descartar colangiocarcinoma y el uso de dilataciones con balón y de stents para el manejo de las estenosis obstructivas sintomáticas del conducto biliar.[50] Los pacientes con colangiopatía asociada al VIH que se someten a una esfinterectomía se deben seguir para comprobar la mejoría de los síntomas y los análisis bioquímicos hepáticos, y se deben derivar al especialista en VIH para la atención a largo plazo.

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